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1、心脏检查 -视触叩诊概概 述述 运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方 法,每个医学生必须熟练掌握。检查的注意事项一般采取仰卧位或坐位；环境应安静，光线最好是来源于左侧； 受检者应充分坦露胸部； 检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。心脏视诊lnspection of the heart心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷心尖搏动心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动心脏视诊lnspection of the heart心脏视诊
2、要点：检查者站在病人右侧，观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下，两眼与病人胸廓同高，两眼视线应与心前区呈切线方向。(一)心前区隆起与凹陷：正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。心前区隆起常见于：儿童时期患器质性心脏病,如先天性心脏病,或风湿性心脏瓣膜病,或心肌炎后心肌病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸畸形伴心前区隆起，提示可能合并先天性心脏病等。MitralMitral StenosisStenosis(二)心尖搏动心尖搏动的定义：心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心
3、前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apical impulse)。正常心尖搏动：正常心尖搏动的位置在第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。 (一般可见,肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见)心尖搏动改变:主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变 (1)心尖搏动位置的改变:生理条件，如体型、年龄、体位、呼吸及妊娠等皆可影响心尖搏动的位置。 (2) (2) 病理条件下，心尖搏动位置病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因（心脏病及心外因可由以下原因（心脏病及心外因素）发生改变：素）发生改变： 1)1)心脏疾病：心脏疾病： 左室增大左室增大, ,心尖搏
4、动向左下移位心尖搏动向左下移位; ; 右室增大右室增大, ,心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位, ,甚甚至可稍向上，但不向下移位至可稍向上，但不向下移位; ; 左右室皆增大左右室皆增大, ,心尖搏动向左下心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大移位，并可伴有心界向两侧扩大; ; 右位心右位心, ,心尖搏动位于右侧与正心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的位置，即正常心尖搏动相对应的位置，即正常心尖搏动的镜相位置。常心尖搏动的镜相位置。 2)2)胸部疾病：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺胸部疾病：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位部疾患，均可使心尖搏动移位 一侧胸腔积液或
5、积气，可将纵隔推向健侧，心尖一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。动亦相应移位。 3)3)腹部疾病：腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。位置上移。(2)心尖搏动强度及范围的变化： 1)1
6、)生理条件下的变化：生理条件下的变化： 胸壁增厚胸壁增厚( (肥胖、乳房大肥胖、乳房大) )或肋间隙变窄时，心尖或肋间隙变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；搏动减弱，搏动范围也减小； 胸壁薄胸壁薄( (消瘦、儿童消瘦、儿童) )或肋间隙增宽时，心尖搏动或肋间隙增宽时，心尖搏动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力时，由于心搏有力, ,心尖搏动也可增强。心尖搏动也可增强。 (2)心尖搏动强度及范围的变化： 2)2)病理条件下的变化病理条件下的变化：心尖搏动增强心尖搏动增强：见于：见于左室肥大（抬举性心尖搏动）左室肥大（抬举性心尖搏动
7、）、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围也较大，尤其是左室肥大心尖搏动明显强，范围也较大，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。增强。心尖搏动减弱心尖搏动减弱：心肌病变心肌病变( (急性心肌梗死、扩张型急性心肌梗死、扩张型心肌病等心肌病等) )心尖搏动减弱；心包积液心尖搏动减弱；心包积液, ,心尖搏动减心尖搏动减弱或消失弱或消失; ;左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。心尖搏动减弱或消失。AMI (acute myocardial infarction)AMI (acute myocardial
8、 infarction)二个概念负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(inward impulse)，见于粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。此现象又称Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。抬举性心尖搏动：当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动。(三)心前区异常搏动 1.胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压或肺动脉扩张，有时也可见于正常青年人。 2.胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤等。 3.胸骨左缘第34肋间搏动：见于右心室肥大
9、等。 4.剑突下搏动：可为右心室的搏动（右心室肥大或心脏悬垂）,亦可见于腹主动脉搏动(正常腹主动脉腹主动脉瘤)。心脏触诊Palpation of the heart examination心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感心脏触诊Palpation of the heart examination心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用食指及中指指腹。 ( (一一) )心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围
10、，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。况下，必须进行触诊方能确定。 由于心尖搏动外由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，故可以此来帮助确定向运动标志着心室收缩期，故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。位的搏动。 ( (二二) )震颤的定义震颤的定义 震颤震颤(thrill)(thrill)是指用手触诊是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸振动与猫在
11、安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称震颤相似。故又称猫喘猫喘，是器，是器质性心血管病的特征性体征之质性心血管病的特征性体征之一。一。 其产生机制与杂音相同，系其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或循由于血流经狭窄的瓣膜口或循异常方向流动产生异常方向流动产生涡流涡流，使瓣，使瓣膜、心腔壁或血管壁产生振动膜、心腔壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和两侧的压力阶差呈血流速度和两侧的压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。但过度狭窄则无震颤。震颤的临床意义不同
12、类型的病变，震颤出现的部位及时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。 震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。按震颤部位和时期而不同震颤的临床意义震颤与杂音震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤(三)心包摩擦感这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。
13、 触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显;收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及;坐位前倾或呼气末明显;如心包渗液增多，则摩擦感消失。心脏叩诊Percussion of the heart心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸廓内的位置的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。相对浊音界：叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。叩诊正常心脏浊音界叩诊方法（先左后右、自下而上、由外向内）体位体位：左界叩诊左界叩诊的具体方法是
14、从心尖搏动最强点外的具体方法是从心尖搏动最强点外2 23cm3cm处开处开始始( (一般为第一般为第5 5肋间左锁骨中线稍外肋间左锁骨中线稍外) )，内外向内，叩至由，内外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第直至第2 2肋间。肋间。 右界叩诊右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间时先叩出肝上界，于其上一肋间( (通常为第通常为第4 4助间助间) )由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2 2肋间，分别肋间，分别作标记。作标记。 用硬尺用硬尺测量测量前正中线至各标记点的垂直距离，
15、再测量左锁前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。骨中线至前正中线的距离。 正常人心左界在第正常人心左界在第2 2肋间肋间几乎与胸骨左缘一致，第几乎与胸骨左缘一致，第3 3肋间以下心界逐渐向外肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第形成一外凸弧形，达第5 5肋间。肋间。 右界除第右界除第4 4肋间处稍偏离肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。间几乎与胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为正中线的距离为810cm810cm。正常心浊音界。正常心浊音界 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心浊音界各
16、部的组成心浊音界各部的组成 第第2 2肋间以上为肋间以上为心底部浊音心底部浊音区区，相当于主动脉、肺动脉，相当于主动脉、肺动脉段；段； 主动脉与左室交接处向内凹主动脉与左室交接处向内凹陷，称为陷，称为心腰心腰。 下界由右室及左室心尖部组下界由右室及左室心尖部组成。成。心界改变-靴型心1.1.心脏本身因素心脏本身因素： (1)(1)左心室增大：左心室增大：心左心左界向左下扩大，心腰界向左下扩大，心腰加深近似直角加深近似直角，心浊，心浊音界呈音界呈靴形靴形。见于主。见于主动脉瓣关闭不全、高动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又血压性心脏病，故又称主动脉型心。称主动脉型心。心浊音界改变及其临床意义心浊
17、音界改变及其临床意义心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化。而发生变化。(2)右心室增大 ：轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时相对浊音界向左右扩大，团心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。(3)双心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。(4)左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间心浊音界向外扩大，心腰部肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如饱满或膨出
18、，心浊音界如梨形梨形，因常见于二尖瓣，因常见于二尖瓣狭窄，故又称狭窄，故又称二尖瓣型心。二尖瓣型心。(5)(5)心包积液：心界心包积液：心界向两侧扩大，极似向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三位时心浊音界呈三角烧瓶形。仰卧位角烧瓶形。仰卧位时心底部浊音区增时心底部浊音区增宽，这种宽，这种心浊音界心浊音界随体位改变随体位改变而变化而变化是心包积液的特征。是心包积液的特征。2心外因素心浊音界改变(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。 (2)心脏临近存在可产生浊音的病变时，如肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。 (
19、3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界向左扩大。左侧液气胸检查发现异常心脏叩诊异常心脏叩诊第7.8周心脏听诊预习内容：自学：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。自学：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。自学：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。自学：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期奔马律、开瓣音、收缩中晚期喀喇音及心脏杂音。奔马律、开瓣音、收缩中晚期喀喇音及心脏杂音。奔马律、开瓣音、收缩中晚期喀喇音及心脏杂音。奔马律、开瓣音、收缩中晚期喀喇音及心脏杂音。思考题：思考题：思考题：思考题：生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？
