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1、多重耐药菌感染的预防与控制医院感染管理科医院感染管理科1.美国美国联联邦医邦医疗疗保保险险与医与医疗疗救助服救助服务务中心中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染停止支付部分医院感染诊疗费诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出日后出院的病人，如出现现以下八以下八类类情况，情况，CMS将不再支付将不再支付给给医院相关医院相关费费用，用，2009年年还还将增加将增加项项目目1.Object left in surgery,手手术术留下异物留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompati
2、bility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥褥疮疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手手术术部位感染冠状部位感染冠状动动脉搭脉搭桥术桥术后的后的纵纵隔炎隔炎8.Hospital
3、-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内医院内获获得的外得的外伤伤骨折，脱臼，骨折，脱臼，颅颅内内损伤损伤，挤挤压伤压伤，烧伤烧伤，其他外源性的影响，其他外源性的影响2.什么是多重耐什么是多重耐药药菌？菌？（MDRO）3.耐耐药药分分类类v1、天然耐药性：细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对青
4、霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。v2、获得性耐药性：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生-内酰胺酶类抗生素耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。 4.耐耐药药分分类类v非多重耐非多重耐药药v多重耐多重耐药药3种？种？3类类？vMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌vMRSCON（耐甲氧西林凝固（耐甲氧西林凝固酶酶阴性葡萄球菌）阴性葡萄球菌）vVRE耐万古霉素耐万古霉素肠肠球菌球菌vESBL 超广超广谱谱 内内酰酰胺胺酶酶 v
5、PDR-AB泛耐泛耐药鲍药鲍曼不曼不动动杆菌杆菌 vMDR/XDR-TB(广泛耐广泛耐药药的的结结核菌）核菌）vP.Aeruginosa铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌vPRSP抗耐青霉素肺炎抗耐青霉素肺炎链链球菌球菌 v5.多重耐多重耐药药菌菌Multi Drug Resistant Organism v是指一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药(而不是同一类三种抗生素耐药的多重耐药性的病原菌 )。 v最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以
6、外的全部抗菌药耐药。6.产产生多重耐生多重耐药药性的意性的意义义vMDR的出现决定了联合用药的必然; MDR菌株的高频率出现, 意味着抗微生物药物时代即将结束。7.7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟8.13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟9.1040910409株株金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌对对常用常用抗菌抗菌药药物的耐物的耐药药率率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢
7、呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素10.医院内医院内对对万古霉素耐万古霉素耐药药的的肠肠球菌球菌检检出率出率*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.11.医院感染中医院感染中MRSA的的检检出率出率: 1975 - 1997YearSource: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP programSource: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, M
8、D at CDC, HIP programMRSA % 12.MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）methicillin-resistant Staphylococcus aureus 13.MRSA超超级细级细菌？菌？v2007年年11月：美国政府月：美国政府调查报调查报告，称告，称“超超级级病菌病菌” MRSA正在美国国内正在美国国内蔓延，每年蔓延，每年预计预计有超有超过过9万人感染万人感染这这一病菌，被列一病菌，被列为为世界三大最世界三大最难难解决解决感染性疾患第感染性疾患第1位，位，年致死的人数可能超年致死的人数可能超过过艾滋病艾滋病v2007年年11月：新月：新华华社社记记者内参者内
9、参报报告，上海告，上海发现发现“超超级细级细菌菌”感染患者感染患者 v2007年年11月：北京市月：北京市卫卫生局关于印生局关于印发对发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例病例监测监测与控制方案的通知与控制方案的通知v2007年年12月：月：卫卫生部生部组织组织召开召开专专家研家研讨讨会会v中国中国MRSA的流行和危害可能超的流行和危害可能超过过美国美国14.CA-MRSA问题问题：情况更加：情况更加严严重重vMRSAMRSA已已经扩经扩散到散到监狱监狱 、体育、体育馆馆等医院以外地方。等医院以外地方。15.对对超超级细级细菌菌MRSAMRSA感染感染的的“零零宽宽容容”主主
10、动筛查动筛查：快速：快速监测监测积积极隔离：包括疑似病例的隔离极隔离：包括疑似病例的隔离就地消就地消灭灭：包括：包括环环境消毒境消毒16.为为什么什么MRSA等多重耐等多重耐药药菌菌受到关注？受到关注？17.耐耐药药菌增加的原因菌增加的原因v自身自身产产生增加生增加（抗生素（抗生素选择选择性性压压力）：由于医生力）：由于医生过过多地使用抗生素，造成多地使用抗生素，造成对对基因突基因突变变及耐及耐药药基因基因转转移移的耐的耐药药菌菌进进行了行了筛选筛选v耐耐药药菌菌传传播增加播增加：通：通过过医医护护人人员员尤其手的接触，尤其手的接触，细细菌在病人菌在病人间间交叉寄生造成耐交叉寄生造成耐药药菌株
11、在医院内的菌株在医院内的传传播，播，以及随后通以及随后通过过宿主病人的宿主病人的转转移，耐移，耐药药菌在医院菌在医院间间甚甚至社区至社区进进行行传传播播18. 预预防防传传播播合理合理应应用抗菌用抗菌药药物物有效的有效的诊诊断和治断和治疗疗预预防感染防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医遏制医务务工作者工作者传传播播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严严格掌握抗菌素格掌握抗菌素应应用指用指证证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除拔除导导管管6 6 专专家会家会诊诊7 7 治
12、治疗疗感染，而非感染，而非污污染染3 3 针对针对性病原治性病原治疗疗8 8 治治疗疗感染，而非寄殖感染，而非寄殖4 4 控制抗菌控制抗菌药药物物应应用用5 5 应应用当地用当地资资料料10 10 及及时时停用抗菌停用抗菌药药物物预预防抗菌防抗菌药药物耐物耐药药的的12项项措施措施耐耐药药菌愈演愈烈，菌愈演愈烈， 感染感染预预防的价防的价值值越来越大！越来越大！19.多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献极少数文献报报道道哌哌拉西林拉
13、西林/ /他他唑唑巴坦的使用与上述耐巴坦的使用与上述耐药药菌株的菌株的发发生相关生相关20.v用机关用机关枪枪打打鸟鸟或用牛刀或用牛刀杀鸡杀鸡的的时时代已代已经过经过去去v抗感染需要：瞄准器、激光制抗感染需要：瞄准器、激光制导导炸炸弹弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？白念？曲霉？21.卫卫生部生部办办公公厅厅关于加关于加强强多重耐多重耐药药菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知卫办卫办医医发发 2008 130号号一、一、重重视视和加和加强强多重耐多重耐药药菌的医院感染管理菌的医院感染管理二、建立和完善二、建立和完善对对多重耐多重耐药药菌的菌的监测监测MRSA、
14、VRE、ESBLs、多重耐、多重耐药药的的鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌三、三、预预防和控制多重耐防和控制多重耐药药菌的菌的传传播播（一）加（一）加强强医医务务人人员员的手的手卫卫生生（二）（二）严严格格实实施隔离措施施隔离措施（三）切（三）切实实遵守无菌技遵守无菌技术术操作操作规规程程（四）加（四）加强强医院医院环环境境卫卫生管理生管理四、加四、加强强抗菌抗菌药药物的合理物的合理应应用用五、加五、加强强对对医医务务人人员员的教育和培的教育和培训训六、加六、加强强对对医医疗疗机构的机构的监监管管二八年六月二十七日二八年六月二十七日22.综综合医院合医院评审标评审标准准二二级级以上医院必以上医院必须须
15、开展开展细细菌耐菌耐药药性性监测监测重点重点监测监测：1 1、VREVRE（耐万古霉素（耐万古霉素肠肠球菌）球菌）2 2、MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）3 3、MRSCONMRSCON（耐甲氧西林凝固（耐甲氧西林凝固酶酶阴性葡萄球菌）阴性葡萄球菌）4 4、多重耐、多重耐药药G-G-杆菌。杆菌。23.如何如何监测监测、控制多重耐、控制多重耐药药菌？菌？24.报报告及告及处处理流程理流程25.微生物室微生物室报报告流程告流程1、微生物室、微生物室发现发现MRSA、VRE、产产超广超广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶(ESBLs)的的细细菌、多重耐菌、多重耐药药的的鲍
16、鲍曼不曼不动动杆菌（杆菌（MDR-AB)等多重耐等多重耐药药菌株菌株时时，应应登登记记多重耐多重耐药药菌菌监测报监测报告表，告表，2、立即、立即报报告医院感染管理科、医告医院感染管理科、医务务部及主管医生。部及主管医生。3、同、同时时在在报报告告单单上上标标注注“多重耐多重耐药药菌菌”提示。提示。26.医院感染管理科医院感染管理科处处理流程理流程1、院感、院感专职专职人人员员每天到微生物每天到微生物实验实验室了解多重耐室了解多重耐药药菌菌检测检测情况情况2、接到、接到报报告后，立即到达告后，立即到达现场现场，进进行消毒隔离及防行消毒隔离及防护护措施指措施指导导。3、如有暴、如有暴发发流行或流行
17、流行或流行趋势趋势，应进应进行流行病学行流行病学调查调查，了解感染耐，了解感染耐药药菌株的病人病史、病情及疾病的菌株的病人病史、病情及疾病的发发展展变变化，感染化，感染发发生生时间时间，使用，使用抗生素的情况等。抗生素的情况等。对对与其有密切接触史者与其有密切接触史者进进行行严严密密观观察，察，对对可疑可疑的物品及的物品及环环境境进进行生物学采行生物学采样样培养，培养，调查调查是否存在是否存在环环境境污污染等情染等情况。况。27.临临床科室床科室 报报告流程告流程1、接、接诊诊可疑或明确感染者可疑或明确感染者时时，应应立即送病原学立即送病原学检验检验，并追踪，并追踪检验结检验结果，及果，及时发
18、现时发现、早期、早期诊诊断多重耐断多重耐药药菌感染患者和定植患者。菌感染患者和定植患者。 24小小时时内内报报告医院感染管理科，同告医院感染管理科，同时时网上填写网上填写MRSA病例病例报报告（告（监测监测）表。（漏表。（漏报报、迟报迟报均与均与质质量及晋升等挂量及晋升等挂钩钩）2、医院感染突、医院感染突发发事件：事件： 短短时间发时间发生生3例例以上特殊病原体或者新以上特殊病原体或者新发发病病原体原体,可能造成重大公共影响或者可能造成重大公共影响或者严严重后果的医院感染，重后果的医院感染，应应立即立即电电话报话报告医告医务务科、院感科，科、院感科，节节假日向院假日向院值值班班报报告，医院告，
19、医院组织专组织专家家组组进进行行调查调查，同，同时时向上向上级级相关部相关部门报门报告。告。3、分管医生、分管医生应应立即立即向科主任及向科主任及护护士士长报长报告，由科主任及告，由科主任及护护士士长长通知通知全体医全体医护护人人员员,做到人人知做到人人知晓晓。28.预预防和控制措施防和控制措施29.（一）患者的隔离（一）患者的隔离预预防防v首首选选单间单间隔离，隔离，也可以将同也可以将同类类多重耐多重耐药药菌感染者或定植者安置菌感染者或定植者安置在同一房在同一房间间。v隔离病房不足隔离病房不足时时才考才考虑进虑进行床行床边边隔离，不能与气管插管、深静隔离，不能与气管插管、深静脉留置脉留置导导
20、管、有开放管、有开放伤伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间间。v当感染者当感染者较较多多时时，应应保保护护性隔离未感染者。性隔离未感染者。设设置隔离病房置隔离病房时时，应应在在门门上粘上粘贴贴接触隔离接触隔离标识标识，防止无关人，防止无关人员进员进入。入。v减少工作人减少工作人员员和病人病房的流和病人病房的流动动，限制陪，限制陪护护和探和探视视。30.v在在实实施施诊疗护诊疗护理操作中，有可能接触患者的理操作中，有可能接触患者的伤伤口、口、溃烂溃烂面、面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时时，应应当戴手套。当戴手套。v预计
21、预计与病人或其与病人或其环环境有明境有明显显接触接触时时，需要加穿隔离衣。，需要加穿隔离衣。v离开病人床旁或房离开病人床旁或房间时间时，须须把防把防护护用品脱下，并洗手或用快用品脱下，并洗手或用快速手消毒速手消毒剂剂擦手。擦手。 31.v做好隔离做好隔离标标示：病示：病历历上、床上、床边边v实实施床旁隔离施床旁隔离时时，应应先先诊疗护诊疗护理其他病人，理其他病人，MDRO感染病人安排在感染病人安排在最后最后 v如病人需离开隔离室如病人需离开隔离室进进行行诊诊断、治断、治疗疗，都，都应应先先电话电话通知相关科室，通知相关科室，以便其它科室作好准以便其它科室作好准备备，防止感染的，防止感染的扩扩散
22、。散。v在在该该病人病人转转送去其他科室送去其他科室时时，必，必须须由一名工作人由一名工作人员员陪同，并向接收陪同，并向接收方方说说明明对该对该病人病人应应使用接触使用接触传传播播预预防措施。接收部防措施。接收部门门的器械的器械设备设备在在病人使用或病人使用或污污染后染后进进行清行清洁洁消毒。消毒。 32.v垃圾垃圾处处理：病人的血液、体液和被血液、体液理：病人的血液、体液和被血液、体液污污染的敷染的敷料或一次性用品及隔离病室料或一次性用品及隔离病室产产生的生活垃圾等所有生的生活垃圾等所有废废弃弃物，均按照医物，均按照医疗废疗废物物处处理，套双理，套双层层黄色垃圾袋，袋口扎黄色垃圾袋，袋口扎紧
23、紧，统统一回收。一回收。33.（二） 控制医院感染控制医院感染最最简单简单, 最有效最有效, 最方便最方便, 最最经济经济方法方法 洗洗 手手34.手卫生重要吗？！v洗手可降低30%的医院感染率35.WHO关于手关于手卫卫生的六个指征生的六个指征v接触病人前后接触病人前后v摘除手套后摘除手套后v进进行侵入性操作前行侵入性操作前v接触病人体液、排泄物、粘膜、破接触病人体液、排泄物、粘膜、破损损的皮肤或者的皮肤或者伤伤口敷料后口敷料后v从病人从病人“脏脏”的身体部位到的身体部位到“干干净净”的身体部位的身体部位v直接接触病人接触直接接触病人接触过过的的环环境（包括医境（包括医疗疗器械）后器械）后3
24、6.洗手的依从性研究洗手的依从性研究“在接触所有病人的粘膜或者破在接触所有病人的粘膜或者破损损皮肤前必皮肤前必须须洗手洗手”：研：研究究发现发现依从性依从性 40%“在接触所有病人的粘膜或者破在接触所有病人的粘膜或者破损损皮肤前必皮肤前必须须戴手套戴手套”：观观察研究察研究结结果果 依从性达到依从性达到80-90%37.（三）加（三）加强强环环境境卫卫生管理生管理v保持病室内空气新保持病室内空气新鲜鲜，定，定时时通通风换风换气气 38.v保持病房清保持病房清洁洁，每日定，每日定时时用含用含氯氯消毒消毒剂剂擦拭擦拭门门把手、把手、电话电话机、床机、床头头、水、水龙头龙头等；等；v非急非急诊诊用用
25、仪仪器（如血器（如血压计压计、听、听诊诊器、体温表、器、体温表、输输液架）等液架）等应专应专用。其他用。其他不能不能专专人人专专用的物品（如用的物品（如轮轮椅、担架），在每次使用后必椅、担架），在每次使用后必须须用用500mg/l有效有效氯氯溶液消毒；溶液消毒；v 呼吸机、呼吸机、雾雾化器、化器、监护仪监护仪、听、听诊诊器等医器等医疗疗器具器具应进应进行高水平消毒；行高水平消毒；v床床单单、被褥等使用床、被褥等使用床单单位消毒机或紫外位消毒机或紫外线线照射。照射。39.v 进进行床旁行床旁诊诊断（如拍片、心断（如拍片、心电图电图）的）的仪仪器器必必须须在在检查检查完成后用完成后用75%酒精酒精
26、进进行擦拭三遍行擦拭三遍消毒。消毒。 40.v病房病房应应当使用当使用专专用的清用的清洁洁和消毒用品；和消毒用品；v对对患者患者经经常接触的物体表面、常接触的物体表面、设备设设备设施表面，施表面，应应当当每天每天进进行清行清洁洁和和1000mg/l有效有效氯氯溶液擦拭消毒。溶液擦拭消毒。v使用使用过过的抹布、拖布必的抹布、拖布必须须用用1000mg/l有效有效氯氯溶液浸泡消毒溶液浸泡消毒处处理。理。41.（四）推行有效的干（四）推行有效的干预预措施措施1 1重症或其他原因不能下床活重症或其他原因不能下床活动动的病人，尽量采取的病人，尽量采取半卧位半卧位2 2正确的口腔正确的口腔护护理理3 3尽
27、量使用尽量使用锁锁骨下静脉留置骨下静脉留置4 4对对留置留置导导尿的病人，不常尿的病人，不常规规使用抗菌使用抗菌药药物冲洗膀胱物冲洗膀胱预预防感染防感染5 5设计评设计评价表，价表，对对于建立人工气道于建立人工气道/ /机械通气超机械通气超过过7272小小时时的患者，从的患者，从第第4 4天开始，每天天开始，每天评评估是否可以撤除人工气道估是否可以撤除人工气道42.（四）推行有效的干（四）推行有效的干预预措施措施6 6设计评设计评价表，价表，对对于留置深静脉超于留置深静脉超过过7272小小时时的患者，从第的患者，从第4 4天天开始，每天开始，每天评评估是否可以拔除估是否可以拔除导导管管7 7设
28、计评设计评价表，价表，对对于留置于留置导导尿管超尿管超过过7272小小时时的患者，从第的患者，从第4 4天天开始，每天开始，每天评评估是否可以拔除估是否可以拔除导导管管8 8避免不必要的避免不必要的术术前前备备皮，若必皮，若必须备须备皮，皮，则则在手在手术术当天当天备备皮，皮，并提倡使用不并提倡使用不损伤损伤皮肤的脱毛方法皮肤的脱毛方法9 9对对MRSAMRSA应应有隔离制度和措施，隔离有隔离制度和措施，隔离标识标识清楚清楚43.（五）遵从无菌操作原（五）遵从无菌操作原则则v实实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作引流
29、管等操作时时，应应当避免当避免污污染，减少感染的危染，减少感染的危险险因素。因素。v对对于于怀怀疑有感染或置管超疑有感染或置管超过过3天天的病人的病人应应及及时进时进行病原微生行病原微生物的培养。物的培养。44.（六）加（六）加强强抗菌抗菌药药物的合理物的合理应应用用v认认真落真落实实抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则和和卫卫生部生部办办公公厅厅关于关于进进一步加一步加强强抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理的通知用管理的通知（卫办卫办医医发发 2008 48号）号）要求，要求，严严格格执执行抗菌行抗菌药药物物临临床床应应用的基本原用的基本原则则，正确、合理地，正确、合理地实实施施
30、抗菌抗菌药药物物给药给药方案，加方案，加强强抗菌抗菌药药物物临临床合理床合理应应用的管理，减少或者用的管理，减少或者延延缓缓多重耐多重耐药药菌的菌的产产生。生。 45.v重重视视病原学病原学检查检查：尽早准确、确定致病菌，依照：尽早准确、确定致病菌，依照药药敏敏试验结试验结果合理果合理选选用抗菌用抗菌药药物，根据物，根据药动药动学、学、药药效学参效学参数数对时间对时间/浓浓度依度依赖赖型的型的药药物物执执行不同的行不同的给药给药方案，方案，规规范范给药给药:剂剂量、途径、量、途径、间间隔和隔和疗疗程程。46.v推行推行优优化抗菌治化抗菌治疗疗策略：策略：严严重感染患者初期宜重感染患者初期宜选选
31、择择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药谱药物物实实施施“猛猛击击”疗疗法，确保法，确保杀灭杀灭致病菌，然后尽早根据致病菌，然后尽早根据药药敏敏结结果果选选用用针对针对性性强强，尽量窄，尽量窄谱谱的的药药物物实实施施“降降阶阶梯梯”治治疗疗。47.（七）隔离解除（七）隔离解除标标准准v临临床症状好床症状好转转或治愈，或治愈，连续连续、隔日、三次、隔日、三次培养阴性，培养阴性，方可解除隔离。方可解除隔离。v解除隔离解除隔离时应对时应对房房间进间进行行彻彻底底终终末消毒。末消毒。 48.医院感染的医院感染的过过程程监监控比控比结结果果监监控更重要控更重要49.50.
