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1、连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) San Diego San Diego19951995年，召开年，召开第一届国际第一届国际CRRTCRRT会会议，此后每年召开议，此后每年召开一次一次CRRTCRRT采用任何一种替代采用任何一种替代受损的肾功能而进行的受损的肾功能而进行的每天持续每天持续24h24h或接近或接近24h24h的一种长时间连续的体的一种长时间连续的体外血液净化治疗技术外血液净化治疗技术主要内容主要内容lCRRTCRRT的基础知识的基础知识lCRRTCRRT的临床应用的临床应用CRRTCRRT基础知识基础知识l
2、CRRTCRRT的特点的特点lCRRTCRRT的模式与原理的模式与原理lCRRTCRRT的设备特点的设备特点lCRRTCRRT的操作要求的操作要求CRRTCRRT的特点的特点溶质清除：溶质清除：对中、大分子溶质清除效果较好对中、大分子溶质清除效果较好容量控制：容量控制：缓慢超滤，血流动力学稳定缓慢超滤，血流动力学稳定电解质紊乱：电解质紊乱：缓慢纠正、稳定缓慢纠正、稳定酸碱失衡：酸碱失衡：缓慢纠正、稳定缓慢纠正、稳定清除水分：清除水分：缓慢有效缓慢有效CRRTCRRT的特点的特点营养补充：营养补充：充分充分膜材料：膜材料：生物相容性好、通透性高生物相容性好、通透性高置换液：置换液：个体化个体化维
3、持内环境：维持内环境：稳定稳定维持肾灌注量，促进肾功能恢复维持肾灌注量，促进肾功能恢复专用设备，持续治疗时间长l 有效维护“内环境平衡”l 血流动力学稳定l 溶质清除率高l 营养支持l 降低氧耗l 清除炎性介质及重建机体免疫内稳状态CRRT强大的治疗作用强大的治疗作用连续连续24h24h以上以上单位时间超滤量减少单位时间超滤量减少血液动力学稳定血液动力学稳定采用对流方式采用对流方式不影响循环血液的渗透压不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质利于清除大分子物质采用高效滤器采用高效滤器清除炎性介质清除炎性介质调节机体内皮和调节机体内皮和免疫功能免疫功能危危重重患患者者的的抢抢救救CRRTCRRT
4、的特点的特点 需要连续抗凝；需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效；间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建以建 立每种药物的应用指南；立每种药物的应用指南； 费用较高；费用较高； 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。塞等。CRRT的缺点的缺点主要内容主要内容lCRR
5、TCRRT的特点的特点lCRRTCRRT的模式与原理的模式与原理lCRRTCRRT的设备特点的设备特点lCRRTCRRT的操作要求的操作要求CRRTCRRT主要治疗模式主要治疗模式MODALITIES AVAILABLE TODAY FOR CRRT SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（ml/min） 有限 1236 1436 2040超滤率（ml/min） 25 10 24 812中分子清除力 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置换液 无 需要 无
6、 需要溶质转运方式 无 对流为主 弥散 对流弥散有效性 清除液体 清除中小分子 清除小分子 清除中小分子常用的治疗模式l缓慢连续超滤缓慢连续超滤l动脉静脉或静脉静脉动脉静脉或静脉静脉l缓慢对流缓慢对流l超滤率超滤率5ml/min(3L/d)5ml/min(10ml/min(14-10ml/min(14-24L/d)24L/d) l需要血泵（流量需要血泵（流量=50-150ml/min=50-150ml/min） l需要超滤泵需要超滤泵 l需要置换液泵（需要置换液泵（10-30ml/min10-30ml/min）l需要透析液泵（需要透析液泵（10-30ml/min10-30ml/min）CVVH
7、DFCVVHDF基本原理基本原理弥散和对流弥散和对流-溶质清除多，超滤量大溶质清除多，超滤量大CVVHDFCVVHDF适应证适应证有高分解代谢患者有高分解代谢患者CPFA 连续性血浆滤过吸附 血浆滤过器 血浆吸附器 血滤器 血流量100200ml/min 血浆流量20ml/min 透析液30ml/min基本原理 吸吸 附附CPFACPFA适应证适应证全身性炎症全身性炎症反应综合征反应综合征 重症脓毒症重症脓毒症Hybrid CRRTHybrid CRRT血液灌流器血液灌流器血滤器血滤器透析透析 +UFBlood杂合式CRRT采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或多种血液净化模式的联合基本原理
8、基本原理 弥散弥散对流对流超滤超滤吸附吸附+ + + +主要内容主要内容lCRRTCRRT的特点的特点lCRRTCRRT的模式与原理的模式与原理lCRRTCRRT的设备特点的设备特点lCRRTCRRT的操作要求的操作要求人性化的界面操控系统人性化的界面操控系统高能的泵动力系统高能的泵动力系统 精密的液体平衡系统精密的液体平衡系统 强大的滤器清除系统强大的滤器清除系统主要内容主要内容lCRRTCRRT的特点的特点lCRRTCRRT的模式与原理的模式与原理lCRRTCRRT的设备特点的设备特点lCRRTCRRT的操作要求的操作要求血管通路血管通路CRRTCRRT时血管通路的建立时血管通路的建立1.
9、1.良好的血管通路良好的血管通路提供充足的血流提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) CRRT 150-200ml/min) 中等的压力差（低阻力）中等的压力差（低阻力）持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）血管内膜损伤最小血管内膜损伤最小( (减少静脉血栓和狭窄减少静脉血栓和狭窄) )颈静脉颈静脉：操作简单操作简单、并发症少并发症少、不适合气不适合气管切开病人使用管切开病人使用锁骨下静脉锁骨下静脉：置管技术要求高置管技术要求高、易出现并易出现并发症发症股静脉股静脉：操作简
10、单血流量充分并发症少适操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人用于气管切开病人2 2. .导管并发症导管并发症 出血出血/ /血肿血肿 气胸气胸/ /血胸血胸 神经、淋巴管损伤神经、淋巴管损伤 血栓血栓 感染感染CRRTCRRT机器机器1.1.置换液分类置换液分类 （1 1）乳酸盐缓冲液配方：）乳酸盐缓冲液配方： 优点：性质稳定，可以较长时间存储。优点：性质稳定，可以较长时间存储。 缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人，缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人，如：如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人
11、，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。 （2 2）碳酸盐缓冲液配方：）碳酸盐缓冲液配方： 优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少，优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。 缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。CRRTCRRT的的置换液配置置换液配置2.2.置换液来源置换液来源 （1 1 1 1）成品药液：）成品药液：）成品药液：）成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为优点：无菌袋装，有
12、效期相对较长（一般为优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6 6 6 6个月）。个月）。个月）。个月）。 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。毒的的患者。毒的的患者。毒的的患者。 （2 2）自行配制药液：）自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。优点：碳酸盐配
13、方，方便随病人病情变化随时调整配方。 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制。国家政策限制。国家政策限制。国家政策限制。置换液的处方置换液的处方 南京军区总医院的改良配方南京军区总医院的改良配方 A A液：液：NS:3000ml 5%GS:170ml NS:3000ml 5%GS:170ml 注射用水：注射用水：820ml 25%Mgso4:3.2ml 820ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCL10%K
14、CL示病人的情况，用时在加入示病人的情况，用时在加入 B B液：液：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml。以上。以上2 2组液体不同通道同步输入，组液体不同通道同步输入，B B液不加入液不加入A A液中，以免离子沉淀。液中，以免离子沉淀。 原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调整。化指标监测结果进行动态调整。 合适的抗凝技术合适的抗凝技术1.1.抗凝目的与凝血状态评估抗凝目的与凝血状态评
15、估 抗凝目的：抗凝目的： 维持体外循环，延长滤器寿命和保证维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRTCRRT顺利实施，预防顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DICDIC和炎症反应。和炎症反应。 凝血状态评估：凝血状态评估： CRRT CRRT前应常规检查血小板数量前应常规检查血小板数量(Plt)(Plt)、血浆抗凝血酶、血浆抗凝血酶(AT)(AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)(APTT)、凝血酶原、凝血酶原时间时间(PT)(PT)、国际标准化比值、国际标准化比值(INR)(INR)、D-D-双聚体以及纤维
16、蛋白原双聚体以及纤维蛋白原(FIB)(FIB)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。2.2.抗凝方案抗凝方案 （1 1）临床上没有出血性疾病的发生和风险临床上没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血，血浆抗凝血酶酶(AT) (AT) 活性活性50%50%以上，血小板数量以上，血小板数量(Plt)(Plt)、血浆部分活化、血浆部分活化凝血酶原时间凝血酶原时间 (APTT) (APTT)、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT)(PT)、国际标准化比值、国际标准化比值(INR)(INR)、D-D-双聚体以及纤维蛋白原双聚体以及纤维蛋白原(FIB)(FIB)定量正常
17、患者。定量正常患者。 选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量202040u/kg40u/kg体重，追体重，追加剂量加剂量5 515u/h/kg15u/h/kg体重。体重。可引起出血和血小板减少，监测可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACTAPTT/ACT。 （2 2）临床上临床上没有出血性疾病的发生没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶，血浆抗凝血酶(AT)(AT)活性在活性在50%50%以上，血小板数量基本正常以上，血小板数量基本正常(Plt)(Plt)；但血；但血浆部分活化凝血酶原时间浆部分活化凝血酶原时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT
18、)(PT)和国际和国际标准化比值标准化比值(INR)(INR)轻度延长具有潜在出血风险的患者轻度延长具有潜在出血风险的患者。 选择低分子肝素作为抗凝药物，选择低分子肝素作为抗凝药物，606080IU/kg80IU/kg体重静脉注体重静脉注射，每射，每4 46 6小时追加小时追加30-4030-40IUIU/Kg/Kg静脉注射，随静脉注射，随CRRTCRRT时间的延时间的延长而减少追加剂量。长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗可引起出血，监测抗XaXa活性。活性。 （3 3）临床上存在临床上存在明显出血性疾病或出血倾向明显出血性疾病或出血倾向：如进行性出：如进行性出血、血、48h48h内大出血史
19、、内大出血史、24h24h内手术史或血小板计数内手术史或血小板计数(Plt)6010(Plt)60s(APTT)60s、国际标准化比值国际标准化比值(INR)2(INR)2和凝血酶原时间明显延长的患者。和凝血酶原时间明显延长的患者。 阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，）作为抗凝药物，采用前稀释，一般一般首剂首剂250ug250ug/kg/kg，追加剂量，追加剂量2ug/min/kg2ug/min/kg，或或1-2ug/min/kg1-2ug/min/kg持续滤持续滤器前输注，器前输注，CRRTCRRT结束前结束前2020分钟停止追加。分钟停止
20、追加。 局部枸橼酸钠抗凝局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。4%4%枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h180ml/h滤器前滤器前持续输注，控制滤器后游离钙离子浓度持续输注，控制滤器后游离钙离子浓度0.250.250.35mmol/L0.35mmol/L；静；静脉端给予氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度脉端给予氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0-1.0-1.35mmol/L1.35mmol/L，直至血液净化治疗结束，直至血液净化治疗结束。 抗凝方案抗凝方案（3 3） 无抗
21、凝策略无抗凝策略: CRRT: CRRT前给与前给与4mg/dL4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注路和滤器灌注2020分钟后，分钟后，500ml500ml生理盐水冲洗；生理盐水冲洗；CRRTCRRT过程中不用过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)(24h)，应当考虑给予，应当考虑给予抗凝治疗。抗凝治疗。 肝素和鱼精蛋白局部抗凝肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为精蛋白，比例为1 1：1 1，监测体外和体内，监测体外和体内ACTACT变化。变化。抗凝
22、剂的使用禁忌肝素或低分子肝素 1.患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2.患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症 3.合并明显的出血性疾病枸橼酸钠 1.严重肝功能障碍 2.低氧血症（动脉氧分压31.5mmol/L代谢性酸中毒 ：pH7.15/治疗后pH 6.5mmol/L或血钾为5.56.5mmol/L，伴有高钾血症的心电图改变容量超负荷：容量超负荷而利尿剂治疗无效，特别是合并肺水肿时少尿：12h尿量200ml无尿：12h尿量155 mmol/L或120 mmol/LCRRT主要治疗模式MODALITIES AVAILABLE TODAY FOR CRRTCRRTCRRT的临床应用的临床应用l
23、急性重症肾损伤急性重症肾损伤l非肾病领域应用非肾病领域应用败血症、严重感染1SIRS2CRRTCRRT非肾病领域应用指征非肾病领域应用指征重症胰腺炎3严重烧伤、复合创伤4感染性休克5多脏器功能衰竭6充血性心衰伴严重水肿7肝功能衰竭伴严重水肿8CRRTCRRT非肾领域应用指征非肾领域应用指征急性肺水肿9ARDS10心脏体外循环手术防止水负荷11药物中毒12羊水栓塞 CRRTCRRT非肾领域应用指征非肾领域应用指征毒蛇咬伤，蜂螯伤鱼胆中毒，毒蕈中毒131415重度血钠异常（160mmol/L）16高钾血症（6.5mmol/L）CRRTCRRT非肾领域应用指征非肾领域应用指征重度酸中毒（PH7.1）
24、高热、中暑171819急慢性肝功能衰竭20肝移植围手术期处理21CRRTCRRT非肾领域应用指征非肾领域应用指征肝肾综合征22甲亢危象23难治性红斑狼疮24CRRTCRRT非肾领域应用指征非肾领域应用指征类风湿性关节炎25重症药疹26清除毒素溶血性贫血横纹肌溶解肝肾功能损害溶血毒肽、磷脂酶A、透明质酸、多肽等血液灌流持续清除毒素、水份， 纠正高钾、 维持内环境稳定、 改善营养、清除炎性介质CRRT溶血性贫血、横纹肌溶解肝肾功能损害治 疗顽固性心衰C R R T缓慢连续性超滤血流动力学 稳定清除细胞因子和神经体液介质治 疗 ARDS纠正肺水肿 清除炎症介质调整水电解质酸碱平衡降低氧耗C R R
25、THPCRRT先采用血液灌流迅速降低血药浓度先采用血液灌流迅速降低血药浓度再采用再采用CVVHCVVH持续不断清除毒物，避免血药浓度反跳，持续不断清除毒物，避免血药浓度反跳，并能纠正机体同时存在的多种内环境紊乱并能纠正机体同时存在的多种内环境紊乱 序贯性血液净化治疗急性中毒序贯性血液净化治疗急性中毒重重 症症 药药 疹疹也称中毒性表皮坏死松解症是一种威胁生命的皮肤病死亡率达61%表皮大片脱落留下广泛的裸露区域最常发生于成人快速及持续清除体内残余药物治疗重症药疹清除炎性介质纠正内环境紊乱营养支持CRRT 总总 结结 CRRT CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的是现代危重病领域内的重大
26、进展，与传统的IHDIHD相比具相比具 有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICUICU中中 的危重病人。的危重病人。 CRRT CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学 不稳定的患者。不稳定的患者。 CRRT CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、 全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综 合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中合征、挤压综合症、
27、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中 毒等危重症。毒等危重症。 CRRTCRRT作为一种多器官功能支持作为一种多器官功能支持治疗治疗技术已经在危重病救治技术已经在危重病救治 中显示出其独特疗效，当单一的器官支持治疗不能满足临床中显示出其独特疗效，当单一的器官支持治疗不能满足临床 救治需救治需要要时，时，CRRTCRRT通过对机体内环境的多渠道干预，支持重通过对机体内环境的多渠道干预，支持重 要要脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。 CRRTCRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学 而言，是一项不亚于机械通气、营养支持等的革命性技术而言，是一项不亚于机械通气、营养支持等的革命性技术。 CRRT CRRT并发症少，方便管理并发症少，方便管理。
