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1、第十章第十章 局部麻醉方法局部麻醉方法Local anesthetic techniques泸州医学院附属医院麻醉科泸州医学院附属医院麻醉科 欧册华欧册华神经及神经丛阻滞神经及神经丛阻滞Nerve Block教学目的和要求熟悉颈颈丛丛阻阻滞滞和和臂臂丛丛阻阻滞滞的常用方法、适应证和禁忌证，掌握其定位方法和主要并发症的预防及处理。了解上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞和常用颅神经阻滞方法。 概述概述 outline1、概念、概念 concept神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射至神经干射至神经干(丛丛)旁，暂时地阻滞神经的传导功能，旁，暂时地阻滞神
2、经的传导功能，达到手术无痛的方法。达到手术无痛的方法。Nerve block is a term that denotes the anesthesia or analgesia established when local anesthetic is injected in the vicinity of peripheral major nerve trunks or nerve plexus to prevent their conduction of electric impulses transiently and reversibly. 阻滞的程度不同，临床效果也不同，如果阻滞的程
3、度不同，临床效果也不同，如果只有感觉神经受到阻滞，只能产生镇痛只有感觉神经受到阻滞，只能产生镇痛或无痛效果；如果感觉与运动神经都完或无痛效果；如果感觉与运动神经都完全阻滞，则产生无痛和运动麻痹。全阻滞，则产生无痛和运动麻痹。Sensory block to produce analgesia or painless.Sensory and motor block to produce analgesia and paralysis.2、适应证适应证 Indications取决于手术范围、手术时间、病人的精神状态及合作程度，取决于手术范围、手术时间、病人的精神状态及合作程度，只要手术部位局限于某
4、一或某些神经干只要手术部位局限于某一或某些神经干(丛丛)所支配范围，所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可。并且阻滞时间能满足手术需要者均可。The range of procedure, duration of operation, patients condition and cooperation, and operation site is supplied by one or several nerve trunks/plexus , and the duration of local anesthesia can meet the operation.神经阻滞可单独应用，亦可
5、与其他麻醉方法复合应用。神经阻滞可单独应用，亦可与其他麻醉方法复合应用。Nerve block can be applied alone or with other anesthesia.3、禁忌证禁忌证Contraindications 禁忌证：病人拒绝神经阻滯或麻醉影响手术操作，禁忌证：病人拒绝神经阻滯或麻醉影响手术操作，穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者、凝血障碍等。过敏者、凝血障碍等。Bleeding diathesis, sepsis or tumor close to site of puncture, severe defo
6、rmity, allergic reaction to local anesthetic, patient refusal , influence of operation or patient cant cooperate. 4、注意事项、注意事项 （1）神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合作能说出异感并能辨别异感放射的部位。作能说出异感并能辨别异感放射的部位。Most of nerve blocks are blind puncture, and require preservaion of consciousness and cooperation
7、 so that patients can tell paresthesia and the site of its radiations. （2）神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，）神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，所以必须熟悉解剖和定位的标志。所以必须熟悉解剖和定位的标志。 Successful nerve blocks rely on right approaches, so regional anatomy and landmarks must be mastered.（3）操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，）操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附
8、近可能有体腔穿刺针经过的组织附近可能有体腔(如胸膜腔等如胸膜腔等)或或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。Exact and gentle operation(puncture) can avoid injury to the organs and tissues(eg. blood vessels, pleura, etc) close to the nerve，and then to avoid severe complicaions and sequelae.（4）某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，）某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，一般宜采用
9、简便、安全和易于成功的方法，但一般宜采用简便、安全和易于成功的方法，但遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路。则需变换入路。Some nerve blocks have several approaches and methods, commonly applly the simple, secure and easy to succeed ones. Approaches must be changed when sepsis, tumor and informity are close to the site of puncture.5
10、、麻醉前准备、麻醉前准备（1）根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决）根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滯方法。定是否采用神经阻滞及阻滯方法。 （2）术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、）术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备。体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备。 （3）熟悉病史和必要的体检，注意解剖标志。）熟悉病史和必要的体检，注意解剖标志。（4）术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不）术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜，可用哌替啶能过量，以保持病人清醒为宜，可用哌
11、替啶50mg、地西泮地西泮10mg或苯巴比妥钠或苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。肌肉注射。颈神经丛阻滯颈神经丛阻滯Cervical plexus block1、解剖：、解剖：颈神经丛由颈神经丛由C 14脊神经的前支组成脊神经的前支组成颈神经浅丛颈神经浅丛颈神经深丛颈神经深丛 2、适应证、适应证 Indications适用于颈部浅表、较深部位和肩部手术：适用于颈部浅表、较深部位和肩部手术： 甲状腺大部分切除术；甲状腺大部分切除术； 颈淋巴结活检或切除；颈淋巴结活检或切除； 颈动脉内膜切除术；颈动脉内膜切除术； 气管造口术（并用气道表面麻醉）。气管造口术（并用气道表面麻醉）。 禁忌证禁忌证 contr
12、aindications难以保持上呼吸道通畅者。难以保持上呼吸道通畅者。双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧迷走双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧迷走神经或喉返神经而引起呼吸抑制，尤以神经或喉返神经而引起呼吸抑制，尤以年迈体弱者为甚，因此双侧颈深丛阻滞年迈体弱者为甚，因此双侧颈深丛阻滞应慎用或禁用。应慎用或禁用。其它其它 3、颈浅丛神经阻滞方法颈浅丛神经阻滞方法1、体位、体位2、穿刺点、穿刺点3、一点法和三点法、一点法和三点法4、根据手术选择局麻药：、根据手术选择局麻药： 1利多卡因利多卡因5ml+0.25布比卡因布比卡因5ml及及1:20万万的肾上腺素，于两侧各注的肾上腺素，于两侧各注5ml； 1
13、利多卡因利多卡因5ml0.20.25%丁卡因等。丁卡因等。 4、颈深丛神经阻滞方法、颈深丛神经阻滞方法1、体位、体位2、穿刺点、穿刺点3、一点法和三点法、一点法和三点法4、根据手术选择局麻药：、根据手术选择局麻药： 1利多卡因利多卡因+0.25布比卡因及布比卡因及1:20万的肾上腺万的肾上腺素；素； 1利多卡因利多卡因0.20.25%丁卡因等。丁卡因等。 一点法一点法：改良颈丛阻滞技术已为临：改良颈丛阻滞技术已为临床广泛应用，即以第床广泛应用，即以第4颈椎横突作穿刺点，颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注颈椎横突后，一次性注入局麻药入局麻药1015ml，可阻滞整
14、个颈丛，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。满足颈部手术需要。 5、 颈神经丛阻滞的并发症颈神经丛阻滞的并发症（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞）喉返神经阻滞（5）霍纳综合征）霍纳综合征(Horners syndrome)（6）椎动脉损伤引起血肿）椎动脉损伤引起血肿（7）其它：局麻药过敏反应、局部神经毒性、）其它：局麻药过敏反应、局部神经毒性、神经损伤、感染、肾素反应等。神经损伤、感染、肾素反应等。（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻）高位硬膜外阻滞或全脊麻High epidural block or T
15、otal spinal anesthesia/block原因原因：进针过深；进针过深；进针方向偏内向后，注射过程中针头固定欠佳而进针方向偏内向后，注射过程中针头固定欠佳而逐渐推进进入椎管。逐渐推进进入椎管。预防预防：用短针，进针切勿过深，反复回抽。用短针，进针切勿过深，反复回抽。注药注药23ml后观察无呼吸困难即无脊麻反应，然后观察无呼吸困难即无脊麻反应，然后再注入余药。后再注入余药。全脊麻全脊麻Total spinal aensthesia/block概念概念：超超过过腰麻数倍的局麻腰麻数倍的局麻药误药误入蛛网膜下入蛛网膜下腔导腔导致致全部脊全部脊神经神经甚至甚至颅颅神经神经被阻滞被阻滞，称
16、全脊麻称全脊麻。临床表现临床表现：Central nervous systemCardiovascular systemRespiratory system处理处理：对对症症处处理理心肺复心肺复苏苏Cardiopulmonary resucitation(CPR)。（2） 局麻药毒性反应局麻药毒性反应 Toxic reaction原因原因 要警锡布比卡因的心脏毒性。要警锡布比卡因的心脏毒性。临床表现临床表现 CNS CVS RS处理：对症处理处理：对症处理/CPR。（3）膈神经阻滞）膈神经阻滞 Phrenic nerve block解剖解剖：膈神经主要由第：膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受
17、第颈神经组成，同时接受第3及第及第5颈神经的小分支。颈神经的小分支。表现表现：颈深丛阻滞可阻滞膈神经，出现呼吸困难及：颈深丛阻滞可阻滞膈神经，出现呼吸困难及胸闷，吸氧可缓解。胸闷，吸氧可缓解。处理处理：若双侧膈神经麻痹，必须人工辅助呼吸。因：若双侧膈神经麻痹，必须人工辅助呼吸。因此，应避免双侧颈深丛阻滞。此，应避免双侧颈深丛阻滞。（4）喉返神经阻滞）喉返神经阻滞Recurrent laryngeal nerve block 针刺太深，注药压力太大使迷走神经阻滞。针刺太深，注药压力太大使迷走神经阻滞。病人发音嘶哑或失音，甚至呼吸因难，单侧病人发音嘶哑或失音，甚至呼吸因难，单侧喉返神经阻滞者症状在
18、喉返神经阻滞者症状在0.51h内大多缓解。内大多缓解。（5）霍纳综合征）霍纳综合征Horners syndrome 原因：颈交感神经被阻滞所致，原因：颈交感神经被阻滞所致， 表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗。短期内可充血、鼻塞、面微红及无汗。短期内可自行消失。自行消失。（6）椎动脉损伤引起血肿。）椎动脉损伤引起血肿。 臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞Brachial plexus block 臂神经丛主要由臂神经丛主要由C58及及T1脊神经前支脊神经前支组成，有时组成，有时C58及及T2脊神经前支分出的小脊神经前支分出的小分支也参与。分支
19、也参与。一、臂神经丛解剖一、臂神经丛解剖臂神经丛解剖示意图臂神经丛解剖示意图 二、适应证二、适应证 Indications上肢及肩关节手术或上肢关节复位。上肢及肩关节手术或上肢关节复位。 三、臂神经丛阻滞方法三、臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法；肌间沟阻滞法；腋路阻滞法；腋路阻滞法；锁骨上阻滞法；锁骨上阻滞法；锁骨下血管旁阻滞法。锁骨下血管旁阻滞法。 （一）肌间沟阻滞法（一）肌间沟阻滞法Interscalene block1、体位、体位 Positioning2、体表标志及穿刺点、体表标志及穿刺点 Landmarks and the site of puncture 3、操作方法、操作方法Meth
20、od穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，成人一次注穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，成人一次注入局麻药液入局麻药液2025ml： 1利多卡因利多卡因+0.25布比卡因布比卡因+ 1:20万的肾上腺素；万的肾上腺素； 1利多卡因利多卡因5ml0.20.25%丁卡因等。丁卡因等。肌间沟入路体表标志及穿刺点肌间沟入路体表标志及穿刺点肌间沟入路肌间沟入路4、advantage：易于掌握；易于掌握；小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部；小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部；不引起气胸。不引起气胸。disadvantage：尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；有损伤椎
21、动脉的可能；有损伤椎动脉的可能；有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险；有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险；不宜同时进行两侧阻滞；不宜同时进行两侧阻滞；低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。 （二）锁骨上阻滞法（二）锁骨上阻滞法 Supraclavicular block1、体位、体位Positioning：病人平卧，患侧肩垫：病人平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。以锁骨中点上方以锁骨中点上方11.5cm处为穿刺点。处为穿刺点。2、操作方法、操作方法Method3、优缺点、优缺点Advantages and disadvan
22、tages：定位简便，气胸发生率高，临床少用。定位简便，气胸发生率高，临床少用。（三）腋路臂丛阻滞法（三）腋路臂丛阻滞法Axillary block1、体位与体表标志、体位与体表标志 Positioning and lanmarks 2、操作方法、操作方法 Method3、腋路臂丛阻滞成功的标志、腋路臂丛阻滞成功的标志针随腋动脉搏动而摆动；针随腋动脉搏动而摆动；回抽无血；回抽无血；注药后呈梭形扩散；注药后呈梭形扩散；同时病人可诉上肢发麻；同时病人可诉上肢发麻；上肢尤其前臂不能抬起；上肢尤其前臂不能抬起；皮肤表面血管扩张。皮肤表面血管扩张。 4、Advantages（1）臂丛神经易于阻滞；）臂丛
23、神经易于阻滞；（2）并发症较少。）并发症较少。 Disadvantages（1）上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨）上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法；折无法移位病人不能应用此法；（2）局麻药毒性反应发生率较高；）局麻药毒性反应发生率较高；（3）上臂阻滞效果较差，不适用于肩关节手术及）上臂阻滞效果较差，不适用于肩关节手术及肱骨骨折复位。肱骨骨折复位。 （四）锁骨下血管旁阻滞法（四）锁骨下血管旁阻滞法Infraclavicular block1、体位、体位Positioning：关键是触及锁骨下动脉关键是触及锁骨下动脉搏动搏动2、操作方法、操作方法Method可
24、发生气胸，不能行双侧阻滞，如无异感，可发生气胸，不能行双侧阻滞，如无异感，失败率高达失败率高达50% 。 3、优缺点、优缺点Advantages and ：用较小剂量可得到较高水平的臂丛阻滞；用较小剂量可得到较高水平的臂丛阻滞；并存上肢及肩部疼痛者，穿刺中不必移动上肢；并存上肢及肩部疼痛者，穿刺中不必移动上肢；局麻药误注血管的可能性很小；局麻药误注血管的可能性很小；不致发生误注硬膜外间隙或蛛网膜下隙的意外。不致发生误注硬膜外间隙或蛛网膜下隙的意外。Disadvantages有气胸的可能性有气胸的可能性不能同时进行双侧阻滞；不能同时进行双侧阻滞；穿刺时若无异感，失败率达穿刺时若无异感，失败率达5
25、0。 四、并发症并发症Complications1、气胸气胸 Pneumothorax2、出血及血肿、出血及血肿 Hemorrhage & Hematoma3、局麻药毒性反应、局麻药毒性反应 Toxic reaction4、膈神经阻滞、膈神经阻滞 Phrenic nerve block 5、高位硬膜外阻滞或全脊麻、高位硬膜外阻滞或全脊麻High epidural block or Total spinal anesthesia/block 6、霍纳综合征、霍纳综合征 Horners syndrome7、喉返神经阻滞、喉返神经阻滞Recurrent laryngeal nerve block其它神经阻滞其它神经阻滞 1、喉上神经阻滞、喉上神经阻滞 2、指神经阻滞、指神经阻滞 3、肋间神经阻滞、肋间神经阻滞 4、椎旁阻滞等、椎旁阻滞等
