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1、 乳腺癌的辅助化疗与乳腺癌的辅助化疗与内分泌治疗内分泌治疗 郭书坤 德州市第二人民医院乳腺科陈晓旭（1965.10.292007.5.13）红颜薄命。Company Logo 阿桑阿桑 19751975年年2 2月月20092009年年4 4月月Company Logo 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤Company Logo 乳腺癌的预防乳腺癌的预防123减少致癌因素加强高危人群的预防重视肿瘤筛查Company Logo 乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗Breast Cancer TreatmentBreast Cancer Treatment手术治疗 Surgical Trea
2、tment化疗Chemotherapy放疗Radiation 内分泌治疗Endocrine靶向治疗Target Treatment其他治疗OthersCompany Logo Guideline Development ComparisonGuideline Development ComparisonNCCN GuidelineASCO GuidelineSt Gallen ConsensusMethodologyEvidence-based consensusEvidence-based (consensus)(Evidence-based) consensusCoverageCompre
3、hensiveFocusedEarly diseaseCOI disclosureYesYesNoFrequency of updates YearlyAs neededEvery 2 yearsAdvocate representativeYesUsuallyNoCompany Logo Company Logo 乳腺癌的外科治疗乳腺癌的外科治疗Surgical Treatment扩大根治术 Extensive Mastectomy乳癌根治术 Radical Mastectomy保乳手术 Breast Conservation前哨淋巴结活检 Sentinel Lymph Node Biops
4、y改良根治术 Modified MastectomyCompany Logo 乳腺癌辅助治疗的进展乳腺癌辅助治疗的进展 1960s 1970s 1980s 1990s 2000 2002 1960s 1970s 1980s 1990s 2000 2002 2003 2003SurgeryCMF1AnthracyclinesAC2, CAF3,FEC4Dose5,6CEF1207, 15FEC1008EC9Meta-analysis12Taxanes10,11,13DI14 Sequence Biologics 1 Bonadonna 1976 2 B-15, B-23 1990, 2000 3
5、 SECSG 1994 4 Coombes 1996 5 Bonadonna 1995 6 Wood 1994 7 MA-05 1998 8 FASG 2001 9 Belgium 2001 10 CALGB 200011 B-28 200012 EBCTCG 1998, 200013 TAC vs FAC14 CALGB 974115 MA.05 10 years!Company Logo 哪些病人需要化疗？哪些病人需要化疗？1990-2005 1990-2005 复发转移风险决定辅助治疗选择复发转移风险决定辅助治疗选择2005-2010 2005-2010 治疗反应性决定辅助治疗选择治疗反
6、应性决定辅助治疗选择20102010以后以后 肿瘤分子特性决定辅助治疗选择肿瘤分子特性决定辅助治疗选择Company Logo 危险分类危险分类u低度危险u 淋巴结阴性并且包含以下所有特征淋巴结阴性并且包含以下所有特征pT2cm，并且，并且（组织学和（组织学和/或核分级）或核分级）I级，并且级，并且无肿瘤周围无肿瘤周围广泛广泛脉管浸润，并且脉管浸润，并且ER和和/或或PR表达，表达，并且并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且基因既不过表达也不扩增，并且年龄年龄35岁岁Company Logo 危险分类危险分类n中度危险u淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征淋巴结阴性并且包含最少以下一项
7、特征PT2cm，或，或（组织学和（组织学和/或核分级）或核分级）2-3级，或级，或肿瘤周围肿瘤周围广泛广泛脉管浸润，或脉管浸润，或ER和和PR表达缺失，表达缺失，或或HER2/neu基因过表达或扩增，或基因过表达或扩增，或年龄年龄35岁岁u淋巴结淋巴结1-3个阳性，并且个阳性，并且ER和和/或或PR表达，并且表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增基因既不过表达也不扩增Company Logo 危险分类危险分类n高度危险u淋巴结淋巴结1-3个阳性，个阳性，并且并且ER和和PR表达缺失，表达缺失，或或HER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增u淋巴结淋巴结4个以上阳性个以上阳性Co
8、mpany Logo St. Gallen 2007 Risk CategorySt. Gallen 2007 Risk CategoryLowIntermediateHighT2 & G1 &ER a/o PR+ & T2 or G23 orER&PR- or Node+(13) &ER & PR- & HER2+Node + 4HER2+ orAge1.0cm 化疗（管状癌和粘液癌3 cm） Her-2(-) 肿瘤 0.6-1.0cm 不良预后、肿瘤1.0cm考虑化疗 21基因检测决定是否化疗 若激素受体阴性 肿瘤1.0cm 化疗 肿瘤 0.6-1.0cm 或肿瘤0.5cm伴淋巴结微浸润考
9、虑化疗Company Logo 3 3大乳腺癌研究被用于选择大乳腺癌研究被用于选择2121基因组基因组16 种肿瘤相关基因和种肿瘤相关基因和5 种参照基因种参照基因RT-PCR检测效果最佳、预测能力最强增殖增殖Ki-67Ki-67STK15STK15SurvivinSurvivinCyclinCyclin B1 B1MYBL2MYBL2雌激素雌激素ERERPRPRBcl2Bcl2SCUBE2SCUBE2侵袭性侵袭性StromolysinStromolysin 3 3CathepsinCathepsin L2 L2HER2HER2GRB7GRB7HER2HER2BAG1BAG1GSTM1GSTM
10、1参照基因参照基因Beta-Beta-actinactinGAPDHGAPDHRPLPORPLPOGUSGUSTFRCTFRCCD68CD68Company Logo 复发评分复发评分 (RS) 计算法计算法范围: 0-100RS= + 0.47 x HER2 RS= + 0.47 x HER2 组评分组评分 - 0.34 x ER - 0.34 x ER 组评分组评分 + 1.04 x + 1.04 x 增殖组评分增殖组评分 + 0.10 x + 0.10 x 侵袭组评分侵袭组评分 + 0.05 x CD68+ 0.05 x CD68 - 0.08 x GSTM1 - 0.08 x GSTM
11、1 - 0.07 x BAG1 - 0.07 x BAG1分类分类复发评分（复发评分（RSRS）低危低危 1818中危中危 18 18 且且 3131高危高危 3131Company Logo 化疗的最大获益见于高危复发评分组化疗的最大获益见于高危复发评分组Company Logo 乳腺癌辅助化疗方案乳腺癌辅助化疗方案非赫赛汀联合方案非赫赛汀联合方案FAC/CAF FEC/CEFACECTACA CMFE CMFAC4+P4A TCFEC TTC赫赛汀联合方案赫赛汀联合方案AC THDH FECTCH化疗化疗HAC DHCompany Logo 注意事项注意事项不建议减少化疗周期数调整剂量时一
12、般不得低于推荐剂量的85%化疗结束后再行内分泌治疗来自TAM而非AIs的经验在我国临床实践中，用同等剂量吡喃阿霉素(THP)代替普通阿霉素也是可行的Company Logo 内分泌反应性分类内分泌反应性分类n高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达n不完全内分泌反应有激素受体表达但表达水平较低，或有激素受体表达但表达水平较低，或ERER或或PRPR阴阴性性n内分泌无反应无可检测到的激素受体水平表达无可检测到的激素受体水平表达Company Logo 内分泌治疗药物内分泌治疗药物部分抗雌激素药物-选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬他莫昔芬托瑞米芬托瑞米芬芳
13、香化酶抑制剂非甾体类：非甾体类：阿那曲唑阿那曲唑 ，来曲唑来曲唑 甾体类：依西美坦甾体类：依西美坦雌激素受体抑制剂氟维司群氟维司群LHRH类似物戈舍瑞林戈舍瑞林孕激素甲地孕酮甲地孕酮 哈里森肿瘤学手册. 人民军医出版社2010年9月第一版.Company Logo 内分泌治疗的发展内分泌治疗的发展uATAC试验（9366例）TAM5年 vs阿那曲唑5年 vsTAM联合阿那曲唑5年u国际乳腺癌协作组（BIG）1-98试验（8028例）TAM5年 vs来曲唑5年 vsTAM2年 来曲唑3年 vs来曲唑2年 TAM3年Company Logo 内分泌治疗的发展内分泌治疗的发展uMA.17试验（518
14、7例） 安慰剂组 TAM5年 来曲唑u国际依西美坦组（IES）试验（3224例） TAM2-3年 TAM(2-3年) 依西美坦2-3年Company Logo 内分泌治疗和内分泌治疗和EGFEGFuTAM的疗效CYP2D6CYP2D6改变改变活性代谢产物改变活性代谢产物改变疗效改变疗效改变有些选择性有些选择性5 5羟色氨再摄取抑制剂抗抑郁药物（羟色氨再摄取抑制剂抗抑郁药物（SSRISSRI）可以影响可以影响TAMTAM的代谢的代谢u不同AI间的比较副作用显著不同副作用显著不同正在进行的临床试验：正在进行的临床试验：MA-27, FACEMA-27, FACECompany Logo 绝经前患者
15、的内分泌治疗专家组认可：TAM+卵巢功能抑制/单纯TAM计划妊娠者可考虑单纯卵巢功能抑制专家组强烈赞同GnRHa用于卵巢功能抑制绝大多数专家反对放疗去势部分专家认可根据疾病的类型和患者意愿选择去势手段小部分患者应用GnRHa难以完全抑制卵巢功能Company Logo 绝经后患者的内分泌治疗 p部分患者可选用单纯5-yr TAMuAI使用的策略2-3yr TAMAI, 起始 AI很少部分专家：计划使用5yr TAMAI专家组支持5yr TAM的淋巴结阳性患者再接受AI治疗高危或HER2阳性患者起始 AI多数专家：接受SSRI治疗的患者起始 AICompany Logo 绝经后患者的内分泌治疗
16、(II)专家组明确倾向化疗和内分泌治疗的序贯应用内分泌治疗的合理时间为5-10年大部分专家：监测年轻、绝经后、AI治疗患者的卵巢功能抑制情况AI治疗前检测骨矿物质密度应用Vit D、加强锻炼以减少骨缺失, 降低治疗相关并发症Company Logo 个人体会个人体会术式的演进，源于观念的改变与更新综合治疗最为重要规范化治疗是成败的关键预计将出现几种手术并存，治愈与生活质量兼顾的个体化治疗模式乳腺外科在综合治疗中不断寻找自己的位置和作用，与时俱进Company Logo 小小 结结外科医生是乳腺癌治疗的排头兵外科治疗日臻完善，手术范围日益缩小病人受益越来越大疗效逐步改善个体化治疗正在深入人心Company Logo 问题与思考问题与思考局部晚期乳腺癌的治疗新辅助治疗在乳腺癌治疗中的地位Company Logo 保乳保腋窝患者术后效果保乳保腋窝患者术后效果Company Logo Company Logo Company Logo 历史往往是这样前进的历史往往是这样前进的: :人们用一些不易察觉的谬误人们用一些不易察觉的谬误纠正那些显而易见的谬误。纠正那些显而易见的谬误。Company Logo Company Logo
