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1、抑郁症的防治抑郁症的防治南岸区精神卫生中心刘海波主治医师（一）概述：（一）概述：n n抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。据世界卫生组织统计,抑郁症已成为世界第4大疾患,预计到2020年,可能成为仅次于冠心病的第二大疾病.（二）抑郁症是怎么引起的（二）抑郁症是怎么引起的n n迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常,概括的说是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。也正因为抑郁症目前
2、病因不明，有关假说很多，比较常见公认的病因假设包括：n n（1）遗传因素：大样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈近，患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一般规律相符。n n（2 2）生化因素：儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的）生化因素：儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙神经递质发生可能与大脑突触间隙神经递质5-5-羟色胺（羟色胺（5-5-HTHT）和去甲肾上腺素（）和去甲肾上腺素（NENE）的浓度下降有关；由）的浓度下降有关；由于很多抗抑郁剂，如选择性于很多抗抑郁剂，如选择性5-5-羟色胺再摄取抑制羟色胺再摄取抑制剂（剂（SSRISSRI）或者
3、选择性）或者选择性5-5-羟色胺和去甲肾上腺素羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SNRI)(SNRI)等使用后，虽然大脑突触间等使用后，虽然大脑突触间隙这些神经递质的浓度很快升高，但抗抑郁的效隙这些神经递质的浓度很快升高，但抗抑郁的效果一般还是需要果一般还是需要2 2周左右才会起效，因此又有了周左右才会起效，因此又有了5-5-HTHT和和NENE受体敏感性增高（超敏）的假说；。受体敏感性增高（超敏）的假说；。n n（3）心理社会因素：各种重大生活事件，尤其不良生活事件，如重病、离婚、屡遭不幸，或长期持续存在会引起强烈或者（和）持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。（三）抑郁症的
4、常见症状？（三）抑郁症的常见症状？n n临床症状典型的表现包括三个维度活动的降低：情绪低落、思维迟缓、意志活动减退，另外一些患者会以躯体症状表现出为主。n n具体可表现为显著而持久的抑郁悲观，与现实环具体可表现为显著而持久的抑郁悲观，与现实环境不相称。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉境不相称。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，感到快感，凡事缺乏兴趣，感到“ “心里有压抑感心里有压抑感” ”、“ “高兴不起来高兴不起来” ”；程度重的可悲观绝望，有度日；程度重的可悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说如年、生不如死之感，患者常诉说“ “活着没有意活着没有意思思” ”、“
5、 “心里难受心里难受” ”等。更年期和老年抑郁症患等。更年期和老年抑郁症患者可伴有烦躁不安、心神不宁、浑身燥热、潮红者可伴有烦躁不安、心神不宁、浑身燥热、潮红多汗等，而儿童和少年可以表现为易激惹（如不多汗等，而儿童和少年可以表现为易激惹（如不耐烦、为一点小事发怒）。典型的抑郁心境还具耐烦、为一点小事发怒）。典型的抑郁心境还具有晨重夜轻节律的特点，即有晨重夜轻节律的特点，即情绪低落情绪低落在早晨较为在早晨较为严重，而傍晚时可有所减轻。严重，而傍晚时可有所减轻。n n患者本人可能会反馈大脑患者本人可能会反馈大脑反应迟钝反应迟钝，或者记忆力、，或者记忆力、注意力减退，学习或者工作能力下降或者犹豫不注
6、意力减退，学习或者工作能力下降或者犹豫不决，缺乏动力，什么也不想干，以往可以胜任的决，缺乏动力，什么也不想干，以往可以胜任的工作生活现在感到无法应付；患者不仅开始自我工作生活现在感到无法应付；患者不仅开始自我评价降低，有时还会将所有的过错归咎于自己，评价降低，有时还会将所有的过错归咎于自己，常产生常产生无用感无用感、无希望感、无希望感、无助感无助感和无价值感，和无价值感，甚至开始自责自罪，严重时可出现罪恶妄想（反甚至开始自责自罪，严重时可出现罪恶妄想（反复纠结与自己一些小的过失，认为自己犯了大错，复纠结与自己一些小的过失，认为自己犯了大错，即将受到惩罚）、反复出现消极观念或者行为。即将受到惩罚
7、）、反复出现消极观念或者行为。n n很多患者没有节食时会伴有食欲下降或者亢进、体重减轻或者增加（例如，一个月内体重变化超过5%），几乎每天都有失眠或睡眠过多，还有一些患者会出现性欲减退，女性患者会出现月经的紊乱。n n值得注意的是，由于中国文化的特点，一些患者的情感症状可能并不明显，突出的会表现为各种身体的不适，以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等，还会有头痛、胸闷等症状，患者常常会纠缠于某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想，但内科检查却发现没有大的问题，相应的治疗效果也不明显。（四）抑郁症的诊断及鉴别诊断（四）抑郁症的诊断及鉴别诊断n n诊断标准：诊断标
8、准：1. 1.症状标准症状标准: :以心境低落为主，并至少有下列以心境低落为主，并至少有下列4 4项：项： （1 1）兴趣丧失、无愉快感；）兴趣丧失、无愉快感； （22）精力减退或疲乏感：）精力减退或疲乏感： (3)(3)精神运动性迟滞或激越：精神运动性迟滞或激越：（4 4）自我评价过低、自责，或有内疚感；）自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)(5)联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；（6 6）反复出现想死念头或有自杀、自伤行为；）反复出现想死念头或有自杀、自伤行为； （7 7） 睡眠障碍，如睡眠障碍，如失眠失眠、早醒，或睡眠过多；、早醒，或睡眠过多；（8 8）食欲降低
9、或体重明显减轻：）食欲降低或体重明显减轻：（9 9）性欲减退性欲减退。 n n 2. 2.严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。不良后果。 3. 3.病程标准：符合症状标准和严重标准至少己持病程标准：符合症状标准和严重标准至少己持续续2 2周。周。n n 4. 4.排出诊断：排除器质性精神障碍，如排出诊断：排除器质性精神障碍，如脑炎脑炎、脑脑肿瘤肿瘤、脑血管病脑血管病、帕金森病帕金森病所伴发的抑郁情绪精所伴发的抑郁情绪精或躯体疾病所伴发的抑郁情绪，如或躯体疾病所伴发的抑郁情绪，如甲状腺功能低甲状腺功能低下下，慢性肝炎慢性肝炎、系统性红斑狼疮系
10、统性红斑狼疮等及精神活性物等及精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。质和非成瘾物质所致抑郁。（五）抑郁症的治疗（五）抑郁症的治疗n n诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案：在急性期时，首要的是采取有力措施，尽早地减轻患者的痛苦，缓解症状，控制发作；在急性发作期控制症状达到康复后，应长程治疗，包括防止复燃、预防复发，改善预后。n n抑郁症的治疗方式包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。1）药物治疗药物治疗的特点是起效相对较快，疗效比较确定，适合于中度、重度抑郁症患者。抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%。n n1、目前一线的抗
11、抑郁剂包括SSRI类药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，俗称“五朵金花”，SSRI类不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等。n n2、SNRI类药物，如文拉法辛、度洛西汀，SNRI疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍，大剂量时部分患者血压可能轻度升高；n n3、NaSSAs类（NE和特异性5-HT能抗抑郁药），如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱
12、能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响，常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加；n n4、安非他酮，去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺再摄取的弱抑制剂，对单胺氧化酶没有抑制作用，适用于抑郁症以及双相抑郁，优势为对体重以及性功能影响小。常见的不良反应有：激动、口干、失眠、头痛或偏头痛，恶心、呕吐，便秘、震颤、多汗。n n5、对于一些焦虑明显、伴有睡眠障碍的患者，可以短期使用一些苯二氮卓类（安定类）药物或者一些新型的助眠药物，如唑吡坦、佐匹克隆。对于一些症状严重，甚至伴有精神病性症状的患者，可以合并抗精神病药物治疗。n n2 2）心理治疗）心理治疗适于急性期无消极观念的轻中度抑郁症
13、、以及各适于急性期无消极观念的轻中度抑郁症、以及各类抑郁症急性期症状控制后的巩固和维持治疗，类抑郁症急性期症状控制后的巩固和维持治疗，可以与药物治疗同时进行。心理治疗要求患者有可以与药物治疗同时进行。心理治疗要求患者有一定的理解领悟能力，能够持之以恒，在一定程一定的理解领悟能力，能够持之以恒，在一定程度上能够忍受治疗过程中症状带来的痛苦，其实度上能够忍受治疗过程中症状带来的痛苦，其实不是任何人都适合，但若能坚持会增加心理健康不是任何人都适合，但若能坚持会增加心理健康和社会适应能力，有效的预防抑郁症的复燃复发。和社会适应能力，有效的预防抑郁症的复燃复发。n n（3 3）物理治疗）物理治疗包括改良
14、电包括改良电休克休克（MECTMECT）治疗以及重复经颅磁刺激）治疗以及重复经颅磁刺激（rTMSrTMS）治疗。）治疗。MECTMECT对于有严重消极自杀言行、对于有严重消极自杀言行、抑郁性木僵抑郁性木僵患者患者MECTMECT治治疗应是首选的治疗，对于难治性抑郁症患者可采用疗应是首选的治疗，对于难治性抑郁症患者可采用MECTMECT治疗。治疗。MECTMECT治疗见效快，疗效好。治疗见效快，疗效好。6 61010次为一疗程，但次为一疗程，但电电抽搐抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。治疗后仍需用药物维持治疗。 常见副反应包括短期常见副反应包括短期内记忆力减退、头痛、恶心、内记忆力减退、头痛、恶心、
15、乏力乏力等。等。rTMSrTMS治疗是一种新型的物理治疗方式，国内近年来逐渐治疗是一种新型的物理治疗方式，国内近年来逐渐在精神科开始应用，适合于一些难治性抑郁患者在精神科开始应用，适合于一些难治性抑郁患者( (在药物在药物治疗的同时合并治疗的同时合并rTMSrTMS) )，对于一些无消极观念的轻中度抑，对于一些无消极观念的轻中度抑郁症适用，可以与药物治疗同时进行，但接受过郁症适用，可以与药物治疗同时进行，但接受过MECTMECT治治疗过的患者，至少疗过的患者，至少MECTMECT停用停用1 1月后才可接受月后才可接受rTMSrTMS治疗。治疗。附表是根据不同疾病严重程度临床常用治疗方法的选择。
16、附表是根据不同疾病严重程度临床常用治疗方法的选择。（六）抑郁症如何预防？（六）抑郁症如何预防？n n 对对抑郁抑郁症，一般人的理想，是预防疾病发生。中国古代医症，一般人的理想，是预防疾病发生。中国古代医生就有生就有“ “不治已病治未病不治已病治未病” ”的预防思想。但是科学发展至的预防思想。但是科学发展至今天，还不能说对抑郁症能今天，还不能说对抑郁症能“ “防患于未然防患于未然” ”，使之不发生。，使之不发生。其根本发病原因未明，所以目前还谈不上有效的病因预防。其根本发病原因未明，所以目前还谈不上有效的病因预防。它不像染病那样，通过切断传染源、打预防针增加机体抵它不像染病那样，通过切断传染源、
17、打预防针增加机体抵抗力，就可以防止疾病发生。但预防工作也并非完全无所抗力，就可以防止疾病发生。但预防工作也并非完全无所作为。现代医学不仅可以帮助病人作为。现代医学不仅可以帮助病人“ “走出抑郁阴影走出抑郁阴影” ”，而，而且可以告诉人们怎样防止其发生。各个年龄的躯体疾病、且可以告诉人们怎样防止其发生。各个年龄的躯体疾病、酗酒、吸毒、乱用药等不良生活方式，都可以导致抑郁发酗酒、吸毒、乱用药等不良生活方式，都可以导致抑郁发病，那么，防止这些病，那么，防止这些“ “体因性体因性” ”的因素侵害人体，保持身的因素侵害人体，保持身体健康，就可以减少抑郁症的发生。体健康，就可以减少抑郁症的发生。需要警惕抑
18、郁症的高危人群需要警惕抑郁症的高危人群n n 1 1、事业有成的中年人。他们已经有了一定的社会地位，、事业有成的中年人。他们已经有了一定的社会地位，责任比较大，所以患病的概率比较高，主要集中在三十五责任比较大，所以患病的概率比较高，主要集中在三十五岁到五十岁之间。岁到五十岁之间。n n 2 2、疾病患者长时间患病，尤其是疾病患者最容易得抑郁、疾病患者长时间患病，尤其是疾病患者最容易得抑郁症。患上疾病后容易造成性格孤僻，进而患上抑郁症，而症。患上疾病后容易造成性格孤僻，进而患上抑郁症，而抑郁症会降低免疫力，从而使病情更加恶化。抑郁症会降低免疫力，从而使病情更加恶化。n n 3 3、发生婚外恋的人
19、。专家分析说，由于这种人通常会对、发生婚外恋的人。专家分析说，由于这种人通常会对家人和配偶隐瞒，心理上进入疲惫期非常的容易，而一旦家人和配偶隐瞒，心理上进入疲惫期非常的容易，而一旦婚外恋被发现，家庭就会出现矛盾，却又不能处理，这时婚外恋被发现，家庭就会出现矛盾，却又不能处理，这时就很难支撑起自己。就很难支撑起自己。n n 4 4、教师。这类人工作上比较认真负责，并且教师的工作、教师。这类人工作上比较认真负责，并且教师的工作通常比较琐碎，如果调理的不好，非常容易患上抑郁症。通常比较琐碎，如果调理的不好，非常容易患上抑郁症。n n55、孕妇或初为人母的女性。通常患抑郁症的产妇是由于、孕妇或初为人母
20、的女性。通常患抑郁症的产妇是由于没有做好当妈妈的准备。没有做好当妈妈的准备。预防方法预防方法n n一、防治抑郁症的阳光疗法：阳光是治疗抑郁症的良药，冷淡消一、防治抑郁症的阳光疗法：阳光是治疗抑郁症的良药，冷淡消沉、无精打采、工作效率下降等症状在阳光照耀下会渐渐消失。沉、无精打采、工作效率下降等症状在阳光照耀下会渐渐消失。n n二、体育活动：锻炼是抗抑制症的好方法，大量的研究显示，锻二、体育活动：锻炼是抗抑制症的好方法，大量的研究显示，锻炼，尤其是有氧运动，有助于改善及消除抑郁情绪，增强机体抵炼，尤其是有氧运动，有助于改善及消除抑郁情绪，增强机体抵抗力。抗力。n n三、自我肯定：应该及时肯定自己
21、，每天晚上睡觉以前，要充分三、自我肯定：应该及时肯定自己，每天晚上睡觉以前，要充分肯定自己这即将过去的一天的成绩和进步，不讲消极的东西，把肯定自己这即将过去的一天的成绩和进步，不讲消极的东西，把好的体验、进步、成绩记到日记上。天天都这样记日记，觉得生好的体验、进步、成绩记到日记上。天天都这样记日记，觉得生活会越来越有意思。活会越来越有意思。n n四、良好的人际关系：拥有良好的人际关系，无论发生什么事情四、良好的人际关系：拥有良好的人际关系，无论发生什么事情时，有一个可以完全信赖的人，无论是亲戚、配偶或朋友，适合时，有一个可以完全信赖的人，无论是亲戚、配偶或朋友，适合倾诉自己，是防治抑郁的最重要保证之一。倾诉自己，是防治抑郁的最重要保证之一。n谢谢！
