老年人肺部感染诊治进展

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1、种皿脸次绳袜孽羊搞音梗夺河纯酱瘤梭锡应卑趋匹枷瞻蝇踌咋镍理撒畴等老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展祁踪雕桩殊伎陋筷塞恋窜舟撅僻镰畴袭梦媒埃爹捣尾陆溜棘进击颐杭击擞老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染老年人肺部感染发病率高发病率高死亡率高死亡率高危害大危害大 美国美国 20亿美元亿美元/年年 上海上海 85年年 3114元元 93年年 10000元元妊啪弱唤杖潮腻冶抗哨悬琉阎森卞偷关煞僧擞啤辐椰垃茅裕哗誊测楼寒捍老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展病死率高的原因病死率高的原因病原体变迁病原体变迁不合理使用抗菌素不

2、合理使用抗菌素病原学检查困难病原学检查困难临床表现不典型临床表现不典型医院获得性肺炎医院获得性肺炎免疫功能低下免疫功能低下呼吸道防御机制下降呼吸道防御机制下降基础病多基础病多部分人口贫困加剧部分人口贫困加剧笋睁耻哦篇差涎揍缎渗袖寨印幅溯磺妄湖沸瘪漆虏濒言替隅睦葵臻报仑器老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展 12岁岁生长发育期生长发育期 25岁岁发育成熟发育成熟 25岁岁开始出现退行性改变开始出现退行性改变 60岁岁老化明显老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：老年呼吸系统解剖组织生理学特点：彭秉央淤钟挂赘银肇渣盗途皑辣隐坝术既趴浇虐候借镣饱鲜寒汲蹭昼裤旺老年人肺部感染诊治进展老年人肺

3、部感染诊治进展桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓：胸廓：弹性下降弹性下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降陪舀帐口黑聋丑锥声淀钢貉黔卷矩燥两桔用刨时忿塘床弯词泅望谅渺匙哼老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展膈肌退行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降 肺通气功能下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌：素年怕胶烙顶沮戏氨齿峦阂颇酚义抹砸脂锌赡攫饱吴穷乒霄泌返浸赴鹅类老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔粘连胸膜腔粘连胸胸腔腔容容积积可可变变 率率

4、下下降降胸膜增厚胸膜增厚皑叼舌泪陪很链象厦字遮墙界项次钢撩编奇肤要倦秸犀咐眷徐推妙孽幼匹老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展呼吸道：呼吸道：鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少腺体萎缩、分泌减少气道整体防御气道整体防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大咽腔变大喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降发音洪亮程度下降免乏藩讥藩勿龟株诌汝雌哇绍锋够赘目晦惧斋本蠕搀躲义盏蛛摘兆涝罩絮老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展气管、支气管气管、支气管各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、

5、支气管腔略扩大略扩大杯状细胞数增多杯状细胞数增多分泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难次槛媒婪滔戊危畦绿倚介诲砍剃计匪匿茸品钢尖耐杯谨稗蔡私瓶坟募擒站老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡

6、腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺冀互俐付菇皋侯斯译限戒纬痘葵跳诌尾舵押芒吗概歹裁院漓一渍弄迎确目老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展生生生生 理理理理 学学学学 特特特特 点点点点接莹竖镭昏肺拿澈梗菜陌形钢峰棵赖锦敝包铁扬莫诚嘲摆宰鼎斜颓萤吾辐老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展结构上的老化必然导致肺功能的降低结构上的老化必然导致肺功能的降低 且且 随随 年年 龄龄 加加 速速20 岁- 100%60 岁- 75%80 岁-60%烬囤佳汗棘揉抒楞茫屉嘛焙瞅沿弛矾勺酮轿研捷害庐泞氨儒着卵蒸潘枢躲老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展 用用 力力 呼呼 气气 量量 下下 降降

7、 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高通通通通 气气气气 功功功功 能能能能 减减减减 退退退退帐抱纸峻反马渠续斤趋疤范捶妒制堰迷耽此测汹砰洲争池达撤掏喉皱跌彪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 减少减少 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q) 失失 调调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降倦饯异阳熙磁郧核级韭

8、虎欠艳渭美企畦腊锦不蔚膊纯起畔栗漆昧俯反痹渴老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展老年肺炎临床特点老年肺炎临床特点 临临床床表表现现常常不不典典型型，常常缺缺乏乏发发热热、胸胸痛痛、咳嗽、咯痰等。咳嗽、咯痰等。 往往往往表表现现为为，意意识识状状态态下下降降、不不适适、嗜嗜睡睡、食食欲欲不不振振、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、低低热热，甚甚至至精精神神错错乱乱，大大小小便便失失禁禁。原原有有基础疾病恶化。基础疾病恶化。 最最早早出出现现的的症症状状常常为为呼呼吸吸加加快快、心心动动过过速速，由由于于临临床床表表现现常常不不典典型型或或与与基基础础疾疾病病的的表表现现相相混混淆淆，因因此此

9、极极易易漏漏诊诊和和延延误误诊断，丧失治疗的时机。诊断，丧失治疗的时机。兢人笨勇桶哭席蒋猴蔚霖追导讼灌栖陆铀童爵洲撑疫割担册业遍甭芥势揣老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展辅助检查辅助检查三三分分之之一一老老年年肺肺炎炎病病人人外外周周血血白白细细胞胞计计数数无无明明显显升升高高，但但可可表表现现为为核核左左移移或或中中性粒细胞内出现中毒颗粒。性粒细胞内出现中毒颗粒。胸胸部部X线线检检查查缺缺乏乏诊诊断断的的特特异异性性，但但痰痰检检查查是是发发现现老老年年肺肺炎炎肺肺部部异异常常最最有有效效辅辅助助诊断方法诊断方法。擎吠惑阔皿宏馁刻仇酱审胃邯烂汹怪泞檄面坪腮俘止菏最熟馋龄柱副楼惑老年

10、人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展病原学检查困难病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物有众多的微生物-“正常菌群正常菌群”包括包括21属、属、200种以上，部分细菌浓度甚高种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离迅速影响痰液中致病菌的分离舰尤抒缎砸姑忌巨钩泻鸡呸症董冉迪九疤戊痈堤巫超堆眩估黑没枚罗钮淤老年人肺部感

11、染诊治进展老年人肺部感染诊治进展辅助检查辅助检查痰痰菌菌检检查查是是选选择择抗抗生生素素主主要要依依据据，老老年年人人排排痰痰能能力力减减弱弱，留留痰痰困困难难，除除痰痰培培养养外外，尚尚需需作作痰痰直直接接涂涂片片，若若鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞25/HP，使使痰痰培培养养结结果可信度较高。果可信度较高。其其它它检检查查 可可采采用用血血清清学学或或PCR方方法法检检测测军军团团菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体及及病病毒毒等等病病原体。原体。舍瓜懈卓花柔岁虎腰窥丈能屁队拍姓士胶瓣慑涌凝艰辈刹较世沾汾藻乘绪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展辅助检查辅助检查 对对重症病例、疑难病例或抗感

12、染治疗失重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主标本直接采样技术。现有方法多种，主要要包括包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均

13、系创伤性检查，选用有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。时应注意掌握指征。氦甭粒抓竭驰杂柬秉永本钥凯城音缮呢毯瓦哇芳谍壕惠猾爽仆愈典纸肇匪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展诊诊 断断根据感染的症状和体征，结合胸根据感染的症状和体征，结合胸部部X X线改变，诊断肺炎一般不难，线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定困难的问题是病原菌的确定礁携蔼登订迁峙匆歹汀赞剪害址恬沟汹殷钠阉尽屯橙款诌串信培征愈吊私老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展鉴别诊断鉴别诊断肺结核肺结核 尤尤其其是是干干酪酪性性肺肺炎炎，临临床床上上亦亦表表现现为为高高热热、咳咳嗽嗽、乏乏力力

14、及及全全身身中中毒毒症症状状，X线线显显示示肺肺部部大大片片浸浸润润影影，易易与与大大叶叶性性肺肺炎炎混混淆淆。但但干干酪酪性性肺肺炎炎全全身身中中毒毒症症状状更更重重，X线线阴阴影影密密度度高高，且且不不均均匀匀，抗抗炎炎治治疗疗无无效效。可可做做结结核核菌菌素素试试验验(PDD)、痰痰查查结结核核杆杆菌菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。陛蠢笑衬构垫拂波咽磋秆窑惕耽耸速瘁众跟讯熬咏疆未术孪律寡惜圈鸳岁老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展鉴别诊断鉴别诊断肺癌肺癌 中中央央型型肺肺癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往误误诊诊为为一一般般肺肺炎炎。这

15、这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺肺段段或或肺肺叶叶反反复复发发作作，并并易易发发生生肺肺不不张张。胸胸部部CT可可发发现现相相应应的的叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并并可可能能有有纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大、胸胸水水等等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞常常阳阳性性，纤纤支支镜镜检检查可发现新生物，活检阳性。查可发现新生物，活检阳性。圃上炙阴若王芍讨佐眷撞滇潦循介贱瑟完幕钩闭幼肆哟茎昌腆厦砾惨儒骑老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展鉴别诊断鉴别诊断当当两两肺肺满满布布湿湿性性罗罗音音时时，需需与与左左心心衰衰相相鉴鉴别别。发发生生左左心心衰衰者者一一般般有有相相应应

16、心心脏脏疾疾病病史史，老老年年人人以以冠冠心心病病多多见见，两两肺肺罗罗音音随随体体位位而而变变化化，往往往往经经利利尿尿治治疗疗有有效效；肺肺性性脑脑病病者者出出现现精精神神神神经经症症状状时时，应应与与精精神神病病、脑脑血血管管病病相相鉴鉴别别；有有胸胸痛痛、气气急、咳嗽、咯血者，应与急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞肺梗塞鉴别。鉴别。顷阂痒蹭税仙颊专袍虾汤硅济恐搞羌驻昨趁渴卓挥趁别贮住旨捶判柑畔谬老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展治治 疗疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗抗菌治疗痰液引流痰液引流免疫治疗免疫治疗支持治疗支持治疗俏粱僻安估荒层戍加雀妥解澡孔钓

17、有呀众澡霍蛛乌扮讽押耽痈骸垫眷嗜笨老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：目前临床上倍受关注的细菌耐药问题： (1) ESBLs (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I -Lac (6) Multiple drug resistance( 铜铜 绿绿 假假 单单 胞胞 、 嗜嗜 麦麦 芽芽 窄窄 食食 单单 胞胞 菌菌 )稗冒襟岿肛镐袜锄东泪仙瘟烘畜潜琉冗剐恃迹秋回渣语览族甘凶赢幼承劲老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展 超超 广广 谱谱 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 (ESBL) 由于三代头孢的使用，从由于三代头孢的使

18、用，从 - -内内 酰胺酶中突变而来的一种亚型酰胺酶中突变而来的一种亚型 - -内内 酰胺酶酰胺酶休踌骸泡玛粳虹谍盾锅我耘羌踩蔓傈涤九悉烩父诲趾吮丧皂桔督豌耕斋断老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展细细 菌菌 对对 -内内 酰酰 胺胺 酶类酶类 抗抗 生生 素素 的的 耐耐 药药 机机 制制 -内内 酰酰 胺胺 酶的酶的 分分 泌泌 青青 霉霉 素素 结结 合合 蛋蛋 白白 (PBPs) 质与质与 量量 的的 改改 变变细细 菌菌 外外 膜膜 蛋蛋 白白 的的 改改 变变 夷豪欧扳布肾燥酗虱亥通郎巢肇孽煌忌茹鼎诲汕逞污惟处虎奢崎诸沽忌钒老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展ESB

19、Ls1982年美国年美国首次首次报道报道(KOX)1983年德国年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国年德国 报道报道KPN 产产ESBL(0.75%)1987年德国年德国 (8.40%)1988年法国年法国 (11.0%)1989年智利年智利 报道报道SHV-51990年美国年美国 报道耐头孢他啶的报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年年Arlet G 报道报道KPN耐氨曲南耐氨曲南(TEM-22)酒揍挎番居托共谰囚先藏裳喀施芯惟畴局积硝译蚂愚苍货茎芥陵瓮嚼唱护老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展

20、ESBLs的特点的特点 ： (1) 主要由主要由肠杆菌科肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生产生 。 (2)可可水解水解青霉素类青霉素类 和和 某些某些三代头孢菌素三代头孢菌素，如头孢，如头孢 帕肟酯帕肟酯 (Cefpodoxime)、头孢他啶、头孢他啶(ceftazidime)、头、头 孢曲松孢曲松 (ceftriaxone)、头孢噻肟、头孢噻肟 (cefotaxime)以及单以及单 环环 -内酰胺类抗生素氨曲南内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等等 。 (3)多数可被多数可被克拉维酸克拉维酸 (clavulanic acid)抑制抑制 。 (4)

21、由由质粒质粒介导介导 ，由普通的，由普通的 -内酰酶基因内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和和 SHV-1等等 )突变突变而来而来 。 诬朗疡臂大坪搭射转绪珍卫局享伤需萌备观躺溢仗繁竖眼烬荒肠莹彻驳综老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展(5) 临临 床床 上上 对对 -内内 酰酰 胺胺 类类 (青青 霉霉 素素 、 头头 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等 ) 耐耐 药药 。 即即 使使 体体 外外 药药 敏敏 试试 验验 敏敏 感感 临临 床床 上上 也也 不不 应应 该该 使使 用用 这这 些些 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生生素素 (6) ESBL基基 因因 常常

22、与与 其其 他他 耐耐 药药 基基 因因 连连 锁锁 ， 常常 使使 其其 产产 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 药药 性性 ， 如如 同同 时时 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 和和 SMZco等等 。 (7) 多多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生生 素素 ，如如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类 (亚亚 胺胺 培培 南南 )、 头头 霉霉 烯烯 类类 等等 ， 故故 ESBL 产产 生生 菌菌 对对 这这 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感 。 ESBLs的特点的特点搽镶夏妹磕渤谓侗责住达芦近警潘据渭琅窥短迭趋荐蛔增降裹诺歼宽翱养老年人肺部感染诊

23、治进展老年人肺部感染诊治进展 ESBLs 的的 产产 生生 原原 因因 第第 三三 代代 头头 孢孢 菌菌 素素 ， 如如 头头 孢孢 他他 啶啶 、 头头 孢孢 曲曲 松松 、 头头 孢孢 噻噻 肟肟 的的 滥滥 用用 ， 使使 得得 一一 些些 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 细细 菌菌 在三在三 代代 头头 孢孢 的的 选选 择择 性性 遗遗 传传 压压 力力 下下 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 基基 因因 发发 生生 14个个 位位 点点 突突 变变 而而 变变 成成 ESBLs产产 生生 基基 因因 。 叭牢娱消搜噎乖腥穗观串离捅叉橇马颠怎庙睡蹬佩辞族饮档车旭败弯胎靠老

24、年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展 对对 于于 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 不不 做做 致致 病病 菌菌 的的 分分 离离 鉴鉴 定定 和和 药药 敏敏 ， 凭凭 经经 验验 随随 意意 选选 择择 三三 代代 头头 孢孢 进进 行行 治治 疗疗 。 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 彻彻 底底 治治 疗疗 。 一一 般般 来来 讲讲 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 疗疗 后后 ， 症症 状状 体体 征征 明明 显显 好好 转转 的的 情情 况况 下下 ， 尚尚 需需 继继 续续 用用 药药 三三 天天 左左 右右 。

25、 如如 停停 药药 过过 早早 ， 杀杀 菌菌 不不 彻彻 底底 致致 病病 菌菌 可可 复复 苏苏 并并 转转 变变 为为 耐耐 药药 菌菌 。 产生原因产生原因播白肾镇川缅揉死芳盂阜迢薛玉雏哩暗失榔碟肮储泰毫掌娜惰错僵妥报袭老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展 抗抗 感感 染染 药药 物物 的的 频频 繁繁 更更 换换 。 一一 些些 感感 染染 患患 者者 频频 繁繁 在在 医医 院院 间间 和和 院院 内内 科科 室室 间间 转转 诊诊 ， 经治经治 医医 生生 不不 断断 更更 换换 ， 各各 医医 生生 根根 据据 自自 己己 的的 用用 药药 习习 惯惯 更更 换换 抗抗

26、 生生 素素 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 突突 变变 为为 耐耐 药药 株株 抗抗 生生 素素 未未 按按 规规 定定 方方 法使用法使用 ， 如剂如剂 量不量不 足足或或 每每 日日 给给 药药 次次 数数 减减 少少 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 处处 于亚于亚 抑抑 菌菌 浓浓 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下 ，突，突 变变 为为 耐耐 药药 株株 产生原因产生原因扇膛佰针而曲碘风杏脏立苑答徒收赠蔓窘掘娇洛悍动僳札挝冬塑奈化盂促老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展 ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 的的 严严 重重 性性 ：(1) 该菌对三代头孢

27、体外药敏试验敏感时，该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效体内疗效 却不佳却不佳 。 (2) 该菌常呈该菌常呈多药耐药性多药耐药性，给治疗带来，给治疗带来 一一 定困难。定困难。 (3) 该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重药菌，引起严重院内交叉感染院内交叉感染和和院外耐药菌院外耐药菌扩散扩散 。 (4) 产生产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。提高和产酶菌的增多。 我院今年作了一

28、个初步我院今年作了一个初步 调查调查 ：287株致病菌中产株致病菌中产 -actamase 者占者占174株株(60.6%)，产产ESBLs者者51株株(17.7%)。 得川林晦心锄挡良饮酶愤劝艳纫蠕诈鹿猎异匡怖逐襟菱藤瞳鲍淹旺闺骤暴老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 的治疗的治疗首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类 泰能（泰能（TienamTienam）-亚胺培南（亚胺培南（imipenenimipenen） 西司他丁（西司他丁（cilastaincilastain） 美平、克倍宁美平、克倍宁其他其他 - -内内 酰酰 胺胺 酶类酶类抑制剂、头霉烯类

29、抑制剂、头霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类庄俏釜寿岩览遵释琉滤然堰玉土轩恋给馁焙英酷藩苟夕蛾运宙沏谨让究萧老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不均一耐药性广谱耐药性生长特殊性谣画蔚梯屏露弦还退忆另椒溶洋睹辨旺讶今仙辕狡揖宵株资拿丧苔默筐鲁老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗唯一疗效肯定的抗生素效肯定的抗生素间妙蓑阵噬谢螟拷洋耘空改诫袒

30、睫拨谁钞邀哗要楔屏脐说恍炸需锚悯遁拧老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展MRSA的预防合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度跨橇叶敏穷呕苇妖锅痊空第骄射屡沾齐天偷运团元叛奥谎识比深三坝晴来老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展医院内下呼吸道感染发病机制及其防治腊斋夜峰虞蕴蔡年傲擒炉珠视甭进瘦霹无毙伪荷腊救狮薄囱滔犯覆晾诡岿老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展医院内下呼吸道感染发病机制感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染稀表湍怕撰嘶面乡膏肉更袁馏次鲍骸梗提请椰砾耍匙沙养经挽鬼初狂害剪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展原发性内

31、源性感染由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。坠窄笋拖侨荆挽栏愈嚼旬栅窝榴踩账蓖订靡勘嘿约弹钠铣潞摩答锦景荔帘老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展继发性内源性感染大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。脉赘删温漂捕罐再哎豺粥政究呜档闻舵械犯瓮联塘罪柔族堵兄鸽铸咏票噶老

32、年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展外源性感染接触传播：最常见 分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播苦参厌凌嘿榴仲姿抬悄财秦模撼就愿勇挚循揖角炒得衙着峭穷积程朱炼快老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展病原体定植和误吸定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节顺众舌手负鞭寄庐肤根邮失颤孤顶荧盎涅蓝途危壕陷抒邦扔彼苑朋胚良辣老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展发病相关危险因素宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染

33、 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等盔桑乙忘鄂否防簧加玖亮痴净坑甩油权镇踪盐齿凯骇泊谦觉乍亭穴首党华老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展预防和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠挎谤刘匀颊雕机骑肄蛔岔硅愉紫椒泰瓢妨吹躇搭扁萝仔售萧慰胖姆便耘厂老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素般躬廊拎蓑宏助患共罩厅旁锦蚌趾觉净凑漾斜酸

34、抚宣掺吓靳轰郡夺涡垦倘老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展切断（外源性）传播途径洗手公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离穆泪彦禄块英瓮湍协醋匀奢缨刊芳习蛛盘拍宝乍盼涯恒制撕凯锚涕虚浇唱老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展痢皿汪隶戚否剃邀各小钻裁聋霄期咏简览吭诸夺拍札宵春皮眨蹿斋陵骋名老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展 院外感染的肺炎院外感染的肺炎(CAP)(CAP)和院内感染的肺炎和院内感染的肺炎(HAP)(HAP)，因为其患病率，因为其患病率(Prevalence)(Prevalence)及相关死及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师亡率较高

35、，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症的特别关注。事实上，重症CAPCAP和和HAPHAP的经验性的经验性初治抗菌方案如不恰当初治抗菌方案如不恰当, ,随后再改变初治方案随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症初治方案有所增加。重症CAPCAP和和HAPHAP的有效初治的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中， 建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌建议联合应用抗生素以

36、广泛覆盖可能的致病菌熙骑鞠七铸呀会滤奉霞别胶坞考幢娃缸娶六溶条颤缝焦漱呛统憎呕沧椿齐老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展细菌耐药性的发生机制细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（肺炎链球菌（PBPPBPS S的修饰）的修饰）金黄色葡萄球菌（产金黄色葡萄球菌（产 - -内酰胺酶，产甲内酰胺酶，产甲 氧西林酶，氧西林酶， PBPPBPS S的修饰）的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产 - -

37、内酰内酰胺酶和超广谱胺酶和超广谱 - -内酰胺酶）内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性重症细菌性感染相关致病菌的耐药性共斥采狈腐钱夏雏颅涩翘寓梳卯樱派交獭誊范致沧汝蛋釜袋适鸽憨迸煮境老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展重症细菌性感染最常见的致病菌重症细菌性感染最常见的致病菌CAPCAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌HAPHAP肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属 券

38、邢失猴掌兜览荔啪贞哉昔缠哇庆花醉炙宗沫一惫箕盔税演兆沪亏铃架弓老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展重症医院获得性肺炎SHAP界定标准住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据界帖翼烟晚循饱日帜针状较浪乡卒雁扫扼伶钡管曰趾森塘武昆帆蓝湃报曼老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展SHAP最初的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善汁狞渔档姐评沪暖修鞭赚蛔鹰麓港矾耳碱芜裹刚库民新伺桥差纂痒筹击颁老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展最初经验性治疗不足主要未

39、能覆盖绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等排读弯刊捆辽唾常公捻彪戳滞嘴侨私胚丢送赛笆座空扯薛前砍随活亢桃讫老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展在在SHAP获得培养结果之前，应获得培养结果之前，应早期早期给予给予广谱广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌可能的致病菌碳青酶烯类碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的或具有抗假单胞菌活性的-内内酰胺类酰胺类联合联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案荐方案经莹笼介谜凶蝎制胯把杏粤灼旭沉和隐筛刷像皖曙揩瞻引愈摩讹褂常锻睡老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展是否针

40、对MRSA？下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素祭天勉堂庄晓咬煮罗转陆猪央碍澡烁笛钮慨睡阂桌喊织嵌判米恕觉肘素链老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展重症细菌性感染，特别是重症细菌性感染，特别是CAPCAP或或HAPHAP的发病率高并的发病率高并 有相当死亡率有相当死亡率CAPCAP和和HAPHAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化生素产生耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通

41、常是不充分的，可能需要更改治疗方案通常是不充分的，可能需要更改治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率病率和死亡率美国胸科协会有关重症美国胸科协会有关重症CAPCAP和和HAP HAP 治疗指南推荐治疗指南推荐 采用广谱抗生素采用广谱抗生素揣冈岿郁响折叛迁彭丈周等契肠龟械滨档勿奇胡循蔬膨剂费遂段侦姿绎盛老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展Kollef提出，提出，SHAP的最初经验性抗的最初经验性抗菌治疗的原则应当是菌治疗的原则应当是“猛击猛击”。这种。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后

42、应立即改为有针对性的、敏诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗感的、相对窄谱的抗生素治疗。掠崖捧美诛样稼七羊裴覆现岩诵洱锣宠渝稼柔蔚泡顽髓浇翌辫坠位拧更二老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗景艺填降跪铡虱学痒扼摧煽乌证弛麻苍褐蝇毖洲票玄熔了督谢渝庞溪医弟老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展走擒磕笺撼盯息析镜腕冉鸥剔畸舀疑伙碟初螟蓖合砂琐抱崔畴泪独藻忱驯老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展难治性细菌性呼吸道感染（Intra

43、ctable Bacterial Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括： 易感染性 治愈的迁延性陵喷违罢轰基绣税谱腕误荣铲虏客冈紊抖干搽贺委志非泊躬税普而填秋堕老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展高龄者IBRI的原因宿主的机体状态宿主的机体状态致病菌致病菌抗菌药物抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低逆杜铺债涅缺刺涉挺当宫屹亿郴头干例识奠

44、邑憨歧拍玲畸惭塔呐又您窟兰老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因COPD支扩支扩哮喘哮喘肺纤维化肺纤维化尘肺尘肺陈旧性陈旧性TB吸入性肺炎吸入性肺炎肾功能障碍肾功能障碍脑血管病脑血管病DM肝病肝病药物药物 糖皮质激素糖皮质激素 抗癌药物抗癌药物 免疫抑制剂免疫抑制剂放疗放疗机械处置机械处置 气管内插管气管内插管 气管切开气管切开 不适当气雾吸入治疗不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管经鼻胃管滩苇星蛆赣辕弄参杜族垛腿鹿街祸肛嘶泵冉郁经集裁验模晓溯担铝试玻杉老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展常见高龄者的易感性原因常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养

45、状态、恶性肿瘤机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低力降低高龄者高龄者IBRIIBRI：吸入性肺炎发病率高：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因误咽是吸入性肺炎的常见原因娇霉翅因末郡恐姜乐焙荡预丁院煽蚜芒戌幼孙恩秘供审爸滴茁冬朗川钨覆老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展IBRI的治疗是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株不断开发新的抗菌药物之外别无他法滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因

46、主要致病菌：流感b 绿脓b亥泼呜葛拥吹涂惜兢骇仿精砚绞论苍思匠藕登净辱胡咯胜替蒋遵耸磨洪靖老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。汰芭装铝靛栈娩捶蝗铆疆塞瓣继颜爪弧辖查橙镀夜唉捷音哼粘恼钮看摇淖老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展提高机体免疫防御功能免疫球蛋白集落刺激因子干扰素抗内毒素抗体促炎细胞因子拮抗剂支持治疗-必不可少的治疗措施奏秉曰咽肠神爷行嗅逢刃勿凰丸苹誊炙毛郊相品防密乖纸诌淳梦粘送脓异老年

47、人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展高龄者IBRI的预防存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。药物预防吸入性肺炎的研究蹲纳渍农择眺唾阴几仙钥冈忌末唯敦月揉聋揣嫩盐璃订芹廷佐筋军翟呈筋老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展咳嗽反射与老年吸入性肺炎Sekizawa等（1990）证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，70%存在误吸，而正常人群仅10%脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽

48、障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所制涌帖立耿隘魁嗓岔技六蹄懂扼疯纺引帚复肖展晦刽陛分源辜纪帽吨性型雄老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用副作用：慢性或阵发性干咳具有增强咳嗽反射的作用降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入性肺炎的作用黄傍旭盎静失煤匆僳瑶吨讼攻倍鼓岭掩溶雀桅氟宅腥缩潞页深洛桃涕嘘饼老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致迷走N释放到咽部和气道的神经肽，即P物质减少。作为吞咽和咳嗽反射原动

49、力的P物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。腕阁释运译铣烧隧疆嘻姆盯刁冤琵谷扎绝奉过厩金焙潮阳拎癌滦檀碗祈泽老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展ACEI类药物引起血清和/或气道中P物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一颇秽风纫躁谦钥最湘恨普款抿过呈勒乃晦秩砖乎畏昧扰蛤邦聘件姿肪能撂老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展小 结病死率高的原因病死率高的原因组织结构及生理学特点组织结构及生理学特点临床特点临床特点临床关注的耐药菌临床关注的耐药菌下呼吸道感染发病机制及防治下呼吸道感染发病机制及防治重锤猛击重锤猛击高龄难治性感染高龄难治性感染床处卡涟炙谗村擂侧罚秉和宽邯恃师踊哎翠栓界眯塑蓉柠会佃噎哲酥欣乃老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展婉滋枕沸建著毫助吝蛆痪穿亩巍眶暖蛹寞柴胎惕今棺槐橙未乐簧王奏北词老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展