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1、第十一章第十一章 心理因素相关的生理障碍心理因素相关的生理障碍1心身疾病心身疾病2心身疾病的概念心身疾病的概念 心身疾病是指心理社会因素作为心身疾病是指心理社会因素作为重要原因参与发病的躯体疾病。即指重要原因参与发病的躯体疾病。即指心理社会因素在疾病发生、发展、治心理社会因素在疾病发生、发展、治疗和预防过程中起重要作用的一类躯疗和预防过程中起重要作用的一类躯体器质性疾病。是指心理社会因素有体器质性疾病。是指心理社会因素有关的躯体疾病和躯体功能障碍。包括关的躯体疾病和躯体功能障碍。包括神经症或心理生理障碍。神经症或心理生理障碍。3疾病总体分类疾病总体分类躯体疾病躯体疾病心理疾病心理疾病精神疾病精
2、神疾病4 心身疾病的特征心身疾病的特征 哈雷德提出心身疾病具有以下特点哈雷德提出心身疾病具有以下特点1.发病因素与情绪障碍有关。发病因素与情绪障碍有关。2.大多与某种特殊的性格类型有关。大多与某种特殊的性格类型有关。3.发病率有明显的性别差异。发病率有明显的性别差异。4.同一患者可以有几种疾病同时存在或交替发生。同一患者可以有几种疾病同时存在或交替发生。5.常常有相同的或类似的家族史。常常有相同的或类似的家族史。6.病程往往有缓解和复发的倾向。病程往往有缓解和复发的倾向。56心身疾病的预防心身疾病的预防 对对那那些些有有明明显显心心理理素素质质弱弱点点的的人人，例例如如有有易易暴暴怒怒、抑抑郁
3、郁、孤孤僻僻及及多多疑疑倾倾向向者者应应及及早早通通过过心心理理指指导导加加强强其其健健全全个个性性的的培培养养；对对于于那那些些有有明明显显行行为为问问题题者者，如如吸吸烟烟、酗酗酒酒、多多食食、缺缺少少运运动动等等，应应利利用用心心理理学学技技术术指指导导其其进进行行矫矫正正；对对于于那那些些工工作作和和生生活活环环境境里里存存在在明明显显应应激激源源的的人人，应应及及时时帮帮助助其其进进行行适适当当的的调调整整，以以减减少少不不必必要要的的心心理理刺激。刺激。7心身疾病的预防心身疾病的预防 对对于于那那些些出出现现情情绪绪危危机机的的人人，应应及及时时加加以以疏疏导导。至至于于某某些些具
4、具有有心心身身疾疾病病生生理理基基础础如如高高血血压压家家族族史史或或已已经经有有心心身身疾疾病病的的先先兆兆征征象象者者，则则更更应应注注意意加加强强心心理理预预防防与与生理监测工作。生理监测工作。8心身疾病的治疗原则心身疾病的治疗原则 心身同治。心身疾病是一组发病、转心身同治。心身疾病是一组发病、转归和防治都与心理因素有关的躯体疾病。归和防治都与心理因素有关的躯体疾病。因此对心身疾病的治疗要根据病程的不同因此对心身疾病的治疗要根据病程的不同时期和主要矛盾确定治疗的主次，兼顾到时期和主要矛盾确定治疗的主次，兼顾到病人的躯体和心理两方面。一方面要采取病人的躯体和心理两方面。一方面要采取有效的躯
5、体治疗，以解除症状、促进康复。有效的躯体治疗，以解除症状、促进康复。另一方面，如果需要持久的疗效，减少复另一方面，如果需要持久的疗效，减少复发，则需要在心理和社会水平上加以干预发，则需要在心理和社会水平上加以干预和治疗。和治疗。 9心理治疗心理治疗 心心理理治治疗疗方方法法很很多多，如如精精神神分分析析法法、认认知知疗疗法法、行行为为疗疗法法等等。治治疗疗的的目目的的在在于于影影响响患患者者的的人人格格、应应对对方方式式和和情情绪绪，以以减减轻轻因因过过度度紧紧张张而而引引起起的的异异常常生生理理反反应应。其其中中行行为为治治疗疗方方法法对对原原发发性性高高血血压压、某某些些类类型型的的心心率
6、率失失常常、偏偏头头痛痛和和紧紧张张性性头痛效果较好。头痛效果较好。10环境治疗环境治疗 在在干干预预治治疗疗手手段段中中，可可对对环环境境作作出出适适当当调调整整或或住住院院。目目的的是是使使患患者者暂暂时时摆摆脱脱引引起起或或加加重重其其疾疾病病的的生生活活和和工工作环境，减少或消除应激源。作环境，减少或消除应激源。11药物治疗药物治疗 在心身疾病中，情绪因素可致病在心身疾病中，情绪因素可致病情变化，而病情变化又可影响疾病本情变化，而病情变化又可影响疾病本身。因此当患者负性情绪水平很高或身。因此当患者负性情绪水平很高或已维持很长时间（焦虑、抑郁），认已维持很长时间（焦虑、抑郁），认知能力很
7、差时，使用药物治疗可降低知能力很差时，使用药物治疗可降低负性情绪水平，生理反应也随之改善，负性情绪水平，生理反应也随之改善，并有利于心理治疗。并有利于心理治疗。 12常见的心身疾病常见的心身疾病 最最早早由由美美国国心心理理学学家家Alexander提提出出的的七七种种经经典典的的心心身身疾疾病病是是：消消化化性性溃溃疡疡、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、局局限限性性肠肠炎炎、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、原原发发性性高高血血压压和和支支气气管管哮哮喘喘。随随着着心心身身疾疾病病这这门门学学科科的的发发展展，心心身身疾疾病病的的范范畴畴有有扩扩大大的的倾倾向向，以以下下
8、列列举举几几种种常常见见的的有有一一定定代代表表性性的的心心身身疾疾病病，以以利利于于大大家家分分析析理理解解心心理理社社会会因因素素在在不不同同疾病中的作用。疾病中的作用。13情绪与胃粘膜情绪与胃粘膜 著著名名学学者者wolff对对一一位位因因食食道道烫烫伤伤而而不不得得不不通通过过腹腹壁壁造造瘘瘘进进食食的的病病人人阿阿汤汤进进行行过过细细致致的的观观察察。通通过过病病人人的的瘘瘘口口，wolff直直接接观观察察到到：当当阿阿汤汤处处于于忿忿怒怒、怨怨恨恨或或焦焦虑虑时时，他他的的胃胃和和脸脸一一样样充充血血发发红红，胃胃液液分分泌泌增增多多，胃胃运运动动增增加加，甚甚至至看看到到胃胃酸酸
9、和和胃胃蛋蛋白白酶酶腐腐蚀蚀胃胃粘粘膜膜；当当他他悲悲伤伤、忧忧虑虑时时，胃胃粘粘膜膜苍苍白白，胃胃液液分分泌泌不不足足，胃胃运运动动减减弱弱，此此时时即即使使把把食食物物放放进进去去也也不不易易消消化化，还还损损伤胃壁。伤胃壁。14小鼠实验小鼠实验 有有人人用用白白鼠鼠做做制制动动实实验验，造造成成白白鼠鼠的的焦焦急急与与挣挣扎扎，24小小时时后后80%的的白白鼠鼠患患上上了了胃胃溃溃疡疡。如如让让制制动动白白鼠鼠近近亲亲繁繁殖殖，对对其其第第六六代代再再行行制制动动，12小小时时后后白白鼠鼠100%都都患患胃胃溃疡。溃疡。15溃疡的心理社会因素溃疡的心理社会因素生理基础生理基础情绪和性格情
10、绪和性格紧张与应激紧张与应激16生理基础与性格生理基础与性格 胃胃蛋蛋白白酶酶原原的的高高水水平平倾倾向向是是消消化化性性溃溃疡疡的的遗遗传传性性生生理理基基础础。这这些些人人在在应应激激情情境境下下容容易易患患消消化化性性溃溃疡。疡。 被被动动、顺顺从从、依依赖赖性性强强、缺缺少少人人际际交交往往、守守旧旧、刻刻板板，情情绪绪不不稳稳定定是是消消化化性性溃溃疡疡患患者者常常有有的的人人格格特特征征。这这些些人人对对心心理理社社会会性性的的刺刺激较敏感。激较敏感。17精神紧张和心理应激精神紧张和心理应激 长长期期的的精精神神紧紧张张和和强强烈烈的的心心理理应应激激可可扰扰乱乱消消化化系系统统的
11、的正正常常工工能能，促促使使胃胃液液分分泌泌过过多多或或（和和）排排出出减减慢慢，诱诱发发或或加加重重消消化化性性溃溃疡的发生。疡的发生。18认知评价认知评价 心心身身疾疾病病的的发发生生发发展展是是通通过过个个体体对对应应激激源源的的认认知知评评价价后后，察察觉觉到到威威胁胁或或挑挑战战存存在在，由由大大脑脑新新皮皮质质通通过过边边缘缘系系统统去去唤唤起起应应激激系系统统（植植物物神神经经系系统统和和神神经经内内分分泌泌系系统统），影影响响包包括括免免疫疫系系统统在在内内的的各各种种内内脏脏活活动动，并并引引起起损损伤伤与与器器质质性性病病变变后后的的结结果果。因因此此，如如何何引引导导病病
12、人人对对心心理理社社会会的的刺刺激激作作出出正正确确的的评评价价，并并帮帮助助病病人人主主动动作作出出心心理理调适，是防治心身疾病的重要内容。调适，是防治心身疾病的重要内容。19n心理因素相关的生理障碍心理因素相关的生理障碍n是指以心理社会因素为主要原因，以进食、是指以心理社会因素为主要原因，以进食、睡眠、性行为等生理活动异常为主要临床睡眠、性行为等生理活动异常为主要临床表现的一组疾病。随着社会的发展，生活、表现的一组疾病。随着社会的发展，生活、工作节律的加快，人们的生活方式、行为工作节律的加快，人们的生活方式、行为方式发生着变化，此类疾病呈逐渐增加的方式发生着变化，此类疾病呈逐渐增加的趋势，
13、已越来越引起关注。本章主要介绍趋势，已越来越引起关注。本章主要介绍进食障碍、非器质性睡眠障碍和非器质性进食障碍、非器质性睡眠障碍和非器质性性功能障碍。性功能障碍。 20第一节第一节 进食障碍进食障碍n进食障碍进食障碍(eatingdisorder)是指在心理因是指在心理因素、社会因素和特定的文化压力交互作素、社会因素和特定的文化压力交互作用下导致的进食行为异常。包括神经性用下导致的进食行为异常。包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐等。神厌食、神经性贪食和神经性呕吐等。神经性厌食和神经性贪食是进食障碍的两经性厌食和神经性贪食是进食障碍的两种主要亚型。种主要亚型。21n进食障碍可以出现生理和心理
14、上的功能进食障碍可以出现生理和心理上的功能衰竭，严重时可由于躯体并发症和自杀衰竭，严重时可由于躯体并发症和自杀导致死亡，如果长期存在或者继发其他导致死亡，如果长期存在或者继发其他精神问题如物质滥用和抑郁，致死的风精神问题如物质滥用和抑郁，致死的风险就会大大增加。险就会大大增加。 22青春期发育的对进食障碍的影响青春期发育的对进食障碍的影响n青少年伴随身高增长的是体重，体重是来自于青少年伴随身高增长的是体重，体重是来自于肌肉和脂肪。肌肉和脂肪。n男生的肌肉增长快于女生，脂肪是女生快于男男生的肌肉增长快于女生，脂肪是女生快于男生。生。n肌肉和脂肪的比例，男生肌肉和脂肪的比例，男生3：1，女生，女生
15、5：4n女生身体脂肪的迅速增加会促使青春期的女孩女生身体脂肪的迅速增加会促使青春期的女孩特别关注她们的体重。即使她们的体重和年龄特别关注她们的体重。即使她们的体重和年龄相比处于正常范围相比处于正常范围n对身体敏感的人一般是那些成熟较早、恋爱较对身体敏感的人一般是那些成熟较早、恋爱较早和来自相对富裕的家庭的女生。早和来自相对富裕的家庭的女生。n青少年是发生进食障碍（厌食症和贪食症）风青少年是发生进食障碍（厌食症和贪食症）风险最高的时期险最高的时期23一、神经性厌食一、神经性厌食n神经性厌食是故意节制饮食导致体重明神经性厌食是故意节制饮食导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。患者显低于正常标准的
16、一种进食障碍。患者对体重增加和发胖有过度的恐惧，同时对体重增加和发胖有过度的恐惧，同时伴有体像障碍。在临床上表现为不计后伴有体像障碍。在临床上表现为不计后果地限制进食的数量和种类，严重者拒果地限制进食的数量和种类，严重者拒绝进食，造成身体的极度消瘦或严重的绝进食，造成身体的极度消瘦或严重的营养不良，体重明显下降，并伴有青春营养不良，体重明显下降，并伴有青春期发育停滞，女性可出现闭经。期发育停滞，女性可出现闭经。2425n (一一)流行病学流行病学n 由于许多神经性厌食的患者否认他们的症状，由于许多神经性厌食的患者否认他们的症状，因此很难确定真实的患病率。据美国报道，该病因此很难确定真实的患病率
17、。据美国报道，该病女性的终生患病率可达女性的终生患病率可达0.51。与发达国家。与发达国家相比，发展中国家的发病率较低。我国尚无该病相比，发展中国家的发病率较低。我国尚无该病发病率的具体数据，但在我国呈现了逐渐增加的发病率的具体数据，但在我国呈现了逐渐增加的趋势。趋势。n 该病的发病年龄有两个高峰，一个出现在青春该病的发病年龄有两个高峰，一个出现在青春期早期期早期(1215岁，平均岁，平均14岁岁)，另一个在青春期晚，另一个在青春期晚期和成年早期期和成年早期(1721岁，平均岁，平均18岁岁)，青春期前，青春期前或或40岁以后很少发病。患者大多为年轻女性，男岁以后很少发病。患者大多为年轻女性，
18、男性少见，仅占全部病例的性少见，仅占全部病例的510。26(二二)病因病因n1社会文化因素社会文化因素 现代社会文化观念将现代社会文化观念将女性的身材苗条作为自信、自我约束、女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表，大量媒体宣传也以瘦为美，成功的代表，大量媒体宣传也以瘦为美，身材苗条几乎成为全世界众多女性青睐身材苗条几乎成为全世界众多女性青睐的目标。某些对身材要求较严格的职业的目标。某些对身材要求较严格的职业如芭蕾舞演员、时装模特的患病率高于如芭蕾舞演员、时装模特的患病率高于一般人群的事实也支持这一观点。一般人群的事实也支持这一观点。n2.个性因素个性因素 流行病学研究显示病前自我流行病学
19、研究显示病前自我评价过低、过度依赖以及完美主义的性评价过低、过度依赖以及完美主义的性格特点与神经性厌食有关。格特点与神经性厌食有关。27n3.家庭心理因素家庭心理因素 有证据表明神经性厌食的有证据表明神经性厌食的患者有支持他们减轻体重的家庭背景，家患者有支持他们减轻体重的家庭背景，家庭中节食和对体形、体重关注的比例升高。庭中节食和对体形、体重关注的比例升高。还发现神经性厌食患者的家庭关系通常都还发现神经性厌食患者的家庭关系通常都是紊乱的，而且对成就的要求较高，家庭是紊乱的，而且对成就的要求较高，家庭成员也不会直接表达愤怒。心理动力学认成员也不会直接表达愤怒。心理动力学认为由于患者不知道怎么直接
20、处理痛苦感受，为由于患者不知道怎么直接处理痛苦感受，感到无力控制自己的生活或环境，便利用感到无力控制自己的生活或环境，便利用控制能量的摄入来寻求力量控制自己，她控制能量的摄入来寻求力量控制自己，她们自己认为如果能控制自己的饮食，就能们自己认为如果能控制自己的饮食，就能控制自己的世界；如果能拥有一个完美的控制自己的世界；如果能拥有一个完美的身材，就能拥有完美的生活。身材，就能拥有完美的生活。28n4.生物学因素生物学因素 有研究发现，去甲肾上腺有研究发现，去甲肾上腺素功能异常，但究竟是疾病的原因还是素功能异常，但究竟是疾病的原因还是疾病的后果尚需进一步研究；还发现患疾病的后果尚需进一步研究；还发
21、现患者下丘脑的皮质醇分泌增加，脑脊液中者下丘脑的皮质醇分泌增加，脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素含量增加，促肾上腺皮质激素释放激素含量增加，提示下丘脑功能也可能存在异常。提示下丘脑功能也可能存在异常。n 遗传因素在本病的发生中也可能起了遗传因素在本病的发生中也可能起了作用，神经性厌食患者的姊妹中有作用，神经性厌食患者的姊妹中有6一一10也存在该疾患，高于同年龄组普通也存在该疾患，高于同年龄组普通人群的人群的1-2。29n（三）临床表现（三）临床表现n 1.故意限制饮食以减少摄人量和（或）增故意限制饮食以减少摄人量和（或）增加机体消耗为目标的行为是神经性厌食的加机体消耗为目标的行为是神经性厌食的
22、特有临床表现。患者严格限制每餐所吃食特有临床表现。患者严格限制每餐所吃食物的数量和种类，尤其是高能量食物，把物的数量和种类，尤其是高能量食物，把含脂肪多的食物视为大敌。最初患者常以含脂肪多的食物视为大敌。最初患者常以各种理由回避与家人共同进餐，如暂时不各种理由回避与家人共同进餐，如暂时不饿、一会儿再吃、现在来不及吃等，或谎饿、一会儿再吃、现在来不及吃等，或谎称已用过餐了。随着病情的发展可变为几称已用过餐了。随着病情的发展可变为几乎不吃有营养的食物，常常以蔬菜或水果乎不吃有营养的食物，常常以蔬菜或水果代饭充饥。代饭充饥。30n患者大多没有食欲减退，特别在起病初患者大多没有食欲减退，特别在起病初期
23、，只是因为他们害怕发胖，而有意识期，只是因为他们害怕发胖，而有意识地控制了自己的食欲。地控制了自己的食欲。3050患者患者在发病半年到一年以后逐渐出现贪食的在发病半年到一年以后逐渐出现贪食的症状，因不能控制限制饮食的行为而出症状，因不能控制限制饮食的行为而出现短时间内大量进食，但事后又对进食现短时间内大量进食，但事后又对进食行为感到后悔，所以通过催吐、导泻、行为感到后悔，所以通过催吐、导泻、使用利尿剂等不适当的方式来防止吸收使用利尿剂等不适当的方式来防止吸收过量的食物。过量的食物。31n2.对体形、体重的过度关注对体形、体重的过度关注 神经性厌神经性厌食的核心症状是关于体重的先占观念以食的核心
24、症状是关于体重的先占观念以及对体形和体重的不适当自我评价。患及对体形和体重的不适当自我评价。患者过分看重体形和体重，常抱怨自己太者过分看重体形和体重，常抱怨自己太胖，并频繁地称体重、照镜子、测三围胖，并频繁地称体重、照镜子、测三围等，为避免体重增加，常采用过度运动、等，为避免体重增加，常采用过度运动、服药、自我诱吐等行为，运动的强度多服药、自我诱吐等行为，运动的强度多与体力极不相称。与体力极不相称。32n患者对自己身体形象出现错误的感知，患者对自己身体形象出现错误的感知，即使骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为即使骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为自己的某个部位太大，称为体像障碍。自己的某个部位太大，称
25、为体像障碍。同时，他们认为越瘦越美，拒绝保持同同时，他们认为越瘦越美，拒绝保持同年龄和身高相对应的最低正常体重，患年龄和身高相对应的最低正常体重，患者往往不认为自己体重过低、进食过少者往往不认为自己体重过低、进食过少是病态，对疾病没有自知力。同时由于是病态，对疾病没有自知力。同时由于强烈的害怕体重增加往往不要求治疗，强烈的害怕体重增加往往不要求治疗，或对治疗采取不合作的态度，甚至采用或对治疗采取不合作的态度，甚至采用各种手段抗拒治疗。各种手段抗拒治疗。33n有些患者虽然承认自己的体重很低、严重营养有些患者虽然承认自己的体重很低、严重营养不良的问题，但并不在意，仍不肯接受进食或不良的问题，但并不
26、在意，仍不肯接受进食或为改善健康状况而采用积极的措施。为改善健康状况而采用积极的措施。n3.躯体表现躯体表现 由于营养不良而引起消瘦、肌肉萎由于营养不良而引起消瘦、肌肉萎缩、乳房萎缩、皮肤干燥、面色灰黄、毛发干缩、乳房萎缩、皮肤干燥、面色灰黄、毛发干枯脱落、脸部和身体的绒毛脱落、低血压、心枯脱落、脸部和身体的绒毛脱落、低血压、心动过缓、体温过低、反射迟钝、骨质疏松等，动过缓、体温过低、反射迟钝、骨质疏松等，由于反复诱吐引起的无痛性唾液腺肥大、牙釉由于反复诱吐引起的无痛性唾液腺肥大、牙釉质侵蚀。性功能异常很常见。质侵蚀。性功能异常很常见。34n4.精神症状精神症状 抑郁情绪在临床中很常见，可抑郁
27、情绪在临床中很常见，可有有30一一40的患者符合抑郁发作的标准。的患者符合抑郁发作的标准。特点是情绪低落同时伴有情绪不稳、易冲特点是情绪低落同时伴有情绪不稳、易冲动、易暴发、发泄性及自杀行为。睡眠障动、易暴发、发泄性及自杀行为。睡眠障碍也较常见。碍也较常见。n 有些患者有强迫性症状，如自己不进食有些患者有强迫性症状，如自己不进食而花费大量的时间和精力关注或督促家人而花费大量的时间和精力关注或督促家人进食，如果不服从常常严厉批评家人，或进食，如果不服从常常严厉批评家人，或大哭大闹，严重者甚至给不服从者严厉惩大哭大闹，严重者甚至给不服从者严厉惩罚。罚。35（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断n
28、1.诊断主要依据诊断主要依据 特定的临床症状，包括明特定的临床症状，包括明显的体重减轻，如低于正常平均体重的显的体重减轻，如低于正常平均体重的15以以上（正常体重可用身高厘米数一上（正常体重可用身高厘米数一105计算），计算），或者在青春期前不能达到所期望的躯体增长标或者在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；患者对食物、体重准，并有发育延迟或停止；患者对食物、体重所特有的超价观念；自己故意减少进食导致体所特有的超价观念；自己故意减少进食导致体重减轻，或通过过度运动、诱吐、导泻等不适重减轻，或通过过度运动、诱吐、导泻等不适当的方法来减轻体重；女性患者出现闭经等。当的方法来减
29、轻体重；女性患者出现闭经等。上述症状至少已持续上述症状至少已持续3个月。个月。 36n做出诊断时应对患者进行全面而细致的做出诊断时应对患者进行全面而细致的体格检查和神经系统检查，以排除某些体格检查和神经系统检查，以排除某些躯体疾病导致的消瘦，一些体征如营养躯体疾病导致的消瘦，一些体征如营养状况和脱水等表现及内分泌代谢功能的状况和脱水等表现及内分泌代谢功能的检查有助于明确诊断，如血尿素氮升高检查有助于明确诊断，如血尿素氮升高提示存在脱水；代谢性碱中毒、高碳酸提示存在脱水；代谢性碱中毒、高碳酸血症、低氯血症、低钾血症是呕吐的结血症、低氯血症、低钾血症是呕吐的结果。泻药可引起代谢性酸中毒和大便潜果。
30、泻药可引起代谢性酸中毒和大便潜血阳性。地塞米松抑制试验呈阳性。血阳性。地塞米松抑制试验呈阳性。37n 2.鉴别诊断鉴别诊断n(1)一般内科疾病：如慢性炎症性肠道疾病、甲一般内科疾病：如慢性炎症性肠道疾病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤和艾滋病都能引起状腺功能亢进症、恶性肿瘤和艾滋病都能引起严重的体重减轻。然而，这些疾病的患者罕见严重的体重减轻。然而，这些疾病的患者罕见有体像障碍、害怕发胖或进一步减轻体重的愿有体像障碍、害怕发胖或进一步减轻体重的愿望，通常也没有锻炼和活动增加。望，通常也没有锻炼和活动增加。n (2)抑郁发作：鉴别要点在于：许多具有单纯抑郁发作：鉴别要点在于：许多具有单纯重性抑郁发作
31、的患者没有对体重增加的过分恐重性抑郁发作的患者没有对体重增加的过分恐惧和故意节食行为，随着抑郁的缓解体重多恢惧和故意节食行为，随着抑郁的缓解体重多恢复正常；而神经性厌食患者即使在体重恢复后，复正常；而神经性厌食患者即使在体重恢复后，仍可存在抑郁发作。仍可存在抑郁发作。 n (3)精神分裂症精神分裂症 38(五五)治疗治疗1治疗原则治疗原则 取得患者的合作，使其积极参与取得患者的合作，使其积极参与治疗。治疗。恢复体重至正常水平。恢复体重至正常水平。治疗躯体并治疗躯体并发症。发症。矫正与进食有关的错误观念和态度。矫正与进食有关的错误观念和态度。治疗精神疾病状态，包括并发的情绪、行为治疗精神疾病状态
32、，包括并发的情绪、行为问题。问题。提供营养及饮食模式的健康教育，重提供营养及饮食模式的健康教育，重建健康的饮食模式。建健康的饮食模式。预防复发。预防复发。2治疗方式治疗方式 多数患者以门诊治疗为主，当出现多数患者以门诊治疗为主，当出现严重营养不良、伴有严重抑郁或出现自杀、门严重营养不良、伴有严重抑郁或出现自杀、门诊治疗效果不好时应采取住院治疗，以免意外诊治疗效果不好时应采取住院治疗，以免意外发生。发生。 393治疗方法治疗方法n(1)住院首要的治疗方案是纠正营养不良、水电住院首要的治疗方案是纠正营养不良、水电解质紊乱、心脏问题和器官衰竭。保证进食量，解质紊乱、心脏问题和器官衰竭。保证进食量，专
33、职监护，以防食后呕吐。要关注能量的摄人，专职监护，以防食后呕吐。要关注能量的摄人，避免患者过于迅速地增加摄入。避免患者过于迅速地增加摄入。 (2）心理治疗是治疗神经性厌食的主要方法，）心理治疗是治疗神经性厌食的主要方法，也非常重要。多数患者治疗依从性很低，要恰也非常重要。多数患者治疗依从性很低，要恰当运用关系技术，建立良好医患关系。以行为当运用关系技术，建立良好医患关系。以行为治疗的系统脱敏法、阳性强化法等矫正不良的治疗的系统脱敏法、阳性强化法等矫正不良的进食行为；认知治疗通过改变患者对体重和食进食行为；认知治疗通过改变患者对体重和食物的不正确认知而达到治疗目的；家庭治疗可物的不正确认知而达到
34、治疗目的；家庭治疗可以针对发病与家庭关系密切的患者，同时取得以针对发病与家庭关系密切的患者，同时取得家庭的支持与合作而预防复发。家庭的支持与合作而预防复发。40n (3)药物治疗可作为辅助治疗，对伴有焦药物治疗可作为辅助治疗，对伴有焦虑、抑郁、强迫症状的患者可以应用三环虑、抑郁、强迫症状的患者可以应用三环类和类和SSRIs类抗抑郁剂；抗精神病药可能是类抗抑郁剂；抗精神病药可能是有益的辅助剂，特别是在同时存在精神病有益的辅助剂，特别是在同时存在精神病性症状时，但初期使用剂量要小。性症状时，但初期使用剂量要小。n (4)多数患者出院后以及恢复健康后仍然多数患者出院后以及恢复健康后仍然需要继续随访，
35、并给予持续的心理干预治需要继续随访，并给予持续的心理干预治疗以防复发。疗以防复发。41（六）病程及预后（六）病程及预后n一些患者在单次发作后彻底缓解，另一一些患者在单次发作后彻底缓解，另一些患者复发频繁并逐渐转为慢性病程。些患者复发频繁并逐渐转为慢性病程。长期预后的研究显示，虽然该病可以表长期预后的研究显示，虽然该病可以表现为慢性病程，但即使患病多年仍然可现为慢性病程，但即使患病多年仍然可能康复。对严重病例的长期随访研究报能康复。对严重病例的长期随访研究报道病死率大约为道病死率大约为15，比该病的一般病，比该病的一般病死率高死率高6倍。有倍。有510的神经性厌食的神经性厌食患者死于并发症，慢性
36、或间歇性病程达患者死于并发症，慢性或间歇性病程达12年或年或12年以上的患者死亡率高达年以上的患者死亡率高达20。病程短、起病年龄小的预后较好。病程短、起病年龄小的预后较好。42二、神经性贪食二、神经性贪食n 贪食症（贪食症（bulimia）这一术语源于希腊，）这一术语源于希腊，意为意为“公牛饥饿公牛饥饿”，指个体反复吃掉大，指个体反复吃掉大量食物。既然要将这一情形归为精神病量食物。既然要将这一情形归为精神病性障碍，那么某些痛苦情绪一定与暴食性障碍，那么某些痛苦情绪一定与暴食习惯有关。更近一步说，对进食失去控习惯有关。更近一步说，对进食失去控制的主观感觉在整体上成为与这一疾病制的主观感觉在整体
37、上成为与这一疾病的有关因素。的有关因素。43 神经性贪食神经性贪食(bulimia nervosa)是指反复是指反复发作性的、不可抗拒的摄食欲望以及多发作性的、不可抗拒的摄食欲望以及多食或暴食行为，食后以自我诱吐、导泻、食或暴食行为，食后以自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动等方法来避免体利尿、禁食或过度运动等方法来避免体重增加的一种疾病。可与神经性厌食交重增加的一种疾病。可与神经性厌食交替出现。患者多为年轻女性，几乎占全替出现。患者多为年轻女性，几乎占全部患者的部患者的98一一100，男性很少。疾病，男性很少。疾病开始的平均年龄是开始的平均年龄是1820岁。岁。44（一）流行病学（一）流行病
38、学n至今没有令人满意的流行病学资料，国至今没有令人满意的流行病学资料，国外文献报道年轻女性中神经性贪食的患外文献报道年轻女性中神经性贪食的患病率为病率为1 3。已有证据显示，神经。已有证据显示，神经性贪食的发病率在继续增加，且比神经性贪食的发病率在继续增加，且比神经性厌食多见。性厌食多见。45(二二)病因病因n1.社会文化因素社会文化因素 关于神经性厌食的文化关于神经性厌食的文化压力，即压力，即“以瘦为美以瘦为美”的审美观在神经的审美观在神经性贪食的病因学中也起作用，选择对体性贪食的病因学中也起作用，选择对体形有严格限制的职业的妇女贪食症状尤形有严格限制的职业的妇女贪食症状尤其普遍。患者多为完
39、美主义者，追求体其普遍。患者多为完美主义者，追求体形的苗条和成就感形的苗条和成就感。46n2.心理和家庭因素心理和家庭因素 神经性贪食患者的个神经性贪食患者的个性特征包括外露、抑郁、愤怒、易冲动性特征包括外露、抑郁、愤怒、易冲动等，他们缺乏自控能力，酒精、物质滥等，他们缺乏自控能力，酒精、物质滥用发生率较高。童年的创伤如性或躯体用发生率较高。童年的创伤如性或躯体虐待可对疾病的发生起一定的作用，但虐待可对疾病的发生起一定的作用，但并无因果关系。有调查发现家庭中的冲并无因果关系。有调查发现家庭中的冲突、被抛弃、被忽视的情况更多见，童突、被抛弃、被忽视的情况更多见，童年期出现分离性焦虑的较多，心理动
40、力年期出现分离性焦虑的较多，心理动力学认为贪食行为可能是对与父母分离的学认为贪食行为可能是对与父母分离的一种下意识的表达。一种下意识的表达。 47n n3生物学因素生物学因素 临床发现抗抑郁剂对神经临床发现抗抑郁剂对神经性贪食有一定的疗效，说明性贪食有一定的疗效，说明5HT和和NE与与之发生有一定关系。还有研究发现，一些之发生有一定关系。还有研究发现，一些患者催吐后脑内内啡肽水平升高，这可能患者催吐后脑内内啡肽水平升高，这可能是催吐后患者感觉愉悦的原因。是催吐后患者感觉愉悦的原因。n研究人员已经在有贪食症病史的家庭成员研究人员已经在有贪食症病史的家庭成员身上发现第身上发现第10对染色体上的一个
41、特殊区域对染色体上的一个特殊区域与此有关。与此有关。48n(三三)临床表现临床表现 n 1暴食和清除行为暴食和清除行为 神经性贪食最突出的特点神经性贪食最突出的特点是频繁的暴食发作和清除行为。患者在短时间内是频繁的暴食发作和清除行为。患者在短时间内一次进食大量的食物，吃得又多又快，故称之为一次进食大量的食物，吃得又多又快，故称之为暴食。暴食具有发作性、不可控制性。每次发作暴食。暴食具有发作性、不可控制性。每次发作的时间大约为的时间大约为1小时，发作频率多时达到一天数次。小时，发作频率多时达到一天数次。发作一般是在社会心理应激下发生，也可能是患发作一般是在社会心理应激下发生，也可能是患者自我强制
42、饮食规律被打破所引起，偶有是在自者自我强制饮食规律被打破所引起，偶有是在自己计划之中的。发作前有强烈的进食冲动，进食己计划之中的。发作前有强烈的进食冲动，进食时常常避开人，一个人偷偷地迅速地吃，典型的时常常避开人，一个人偷偷地迅速地吃，典型的患者会吃高能量的、松软易下咽的食物，有时甚患者会吃高能量的、松软易下咽的食物，有时甚至不经过咀嚼就咽下。至不经过咀嚼就咽下。49n患者明知这种行为不正常，却很难控制，进食患者明知这种行为不正常，却很难控制，进食一旦开始便很难主动停止，直至感到难以忍受一旦开始便很难主动停止，直至感到难以忍受的腹部不适如腹痛、恶心，或因外界干扰被人的腹部不适如腹痛、恶心，或因
43、外界干扰被人发现才终止贪食发作。暴食行为刚开始时常常发现才终止贪食发作。暴食行为刚开始时常常可以缓解患者因进食冲动所致的内心紧张，但可以缓解患者因进食冲动所致的内心紧张，但暴食结束后，患者就感到罪恶感、羞耻感、压暴食结束后，患者就感到罪恶感、羞耻感、压抑和自责。同时因害怕暴食带来的发胖，常采抑和自责。同时因害怕暴食带来的发胖，常采用自行催吐、滥用泻药、间断禁食等不恰当的用自行催吐、滥用泻药、间断禁食等不恰当的手段来防止体重增加。大多数患者最初多用手手段来防止体重增加。大多数患者最初多用手指或棒状物挖喉咙引起呕吐，因此一些患者手指或棒状物挖喉咙引起呕吐，因此一些患者手背上有磨损和伤疤。随着病情进
44、展，逐渐呕吐背上有磨损和伤疤。随着病情进展，逐渐呕吐可以成为习惯行为，患者仅根据自己的意愿就可以成为习惯行为，患者仅根据自己的意愿就能吐出食物，严重的常常边吃边吐，可以持续能吐出食物，严重的常常边吃边吐，可以持续数小时。数小时。50n2对体形和体重的关注对体形和体重的关注 神经性贪食患神经性贪食患者的自尊心过分依赖于自身的体形和体者的自尊心过分依赖于自身的体形和体重，重， 也存在对食物和体形的超价观念，也存在对食物和体形的超价观念，对体像的歪曲认识。心理上对自我形象对体像的歪曲认识。心理上对自我形象不满，持续认为不满，持续认为:自己身体胖，需要减肥，自己身体胖，需要减肥，但程度较神经性厌食的患
45、者轻。神经性但程度较神经性厌食的患者轻。神经性贪食患者体重一般在正常水平，也有的贪食患者体重一般在正常水平，也有的体重偏重或偏轻。约体重偏重或偏轻。约1413的患者的患者有神经性厌食病史。有神经性厌食病史。 51n3.躯体并发症躯体并发症 暴食是一种危险的行为，当暴食是一种危险的行为，当与清除一起出现就变得更加危险。反复的与清除一起出现就变得更加危险。反复的呕吐可以导致一些并发症，电解质紊乱，呕吐可以导致一些并发症，电解质紊乱，钾的流失尤为严重，其结果是软弱、心律钾的流失尤为严重，其结果是软弱、心律不齐和肾损害，有时甚至导致突然的心跳不齐和肾损害，有时甚至导致突然的心跳停止。由于酸性胃内容物的
46、腐蚀，牙齿上停止。由于酸性胃内容物的腐蚀，牙齿上出现特征性的龋斑。由于反复咀嚼和呕吐，出现特征性的龋斑。由于反复咀嚼和呕吐，产生明显的唾液腺肥大，呈产生明显的唾液腺肥大，呈“金花鼠式金花鼠式”外貌。另一特点是外貌。另一特点是Russell征，由皮肤的磨征，由皮肤的磨损以及常用手引吐而致手背上的瘢痕构成。损以及常用手引吐而致手背上的瘢痕构成。临床上比较罕见的并发症有尿路感染、手临床上比较罕见的并发症有尿路感染、手足抽搐、癫痫发作以及胃破裂等。足抽搐、癫痫发作以及胃破裂等。52n4.精神症状精神症状 情绪障碍主要表现为情绪波动性大，情绪障碍主要表现为情绪波动性大，易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、
47、抑郁等。易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、抑郁等。患者常以暴食来排解不良情绪，但很快就为不能患者常以暴食来排解不良情绪，但很快就为不能自控的暴食而内疚，同时伴随对发胖的恐惧，患自控的暴食而内疚，同时伴随对发胖的恐惧，患者常为自己的行为而自责并感无奈。抑郁症状比者常为自己的行为而自责并感无奈。抑郁症状比在神经性厌食中更突出，有很高比例的患者符合在神经性厌食中更突出，有很高比例的患者符合重性抑郁的诊断标准，有时出现自杀和自伤行为。重性抑郁的诊断标准，有时出现自杀和自伤行为。人格改变出现比例较高，撒谎和偷窃行为很常见，人格改变出现比例较高，撒谎和偷窃行为很常见，并带有明显的冲动性。常见的是借钱或骗钱
48、和偷并带有明显的冲动性。常见的是借钱或骗钱和偷窃，最常偷的东西是食物和衣服等，这可能是因窃，最常偷的东西是食物和衣服等，这可能是因为患者需要大量的食物而自己不能满足所致。还为患者需要大量的食物而自己不能满足所致。还容易出现酒精和兴奋剂滥用。容易出现酒精和兴奋剂滥用。53（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断本症主要为临床诊断。患者存在一种持诊断本症主要为临床诊断。患者存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，于短时间内摄人大量食物；存在保持体形的不于短时间内摄人大量食物；存在保持体形的不正确的观念；摄食后常会因后悔而采用一些方正确的观
49、念；摄食后常会因后悔而采用一些方式以防发胖，如催吐、导泻、过度运动；可有式以防发胖，如催吐、导泻、过度运动；可有神经性厌食的既往史。发作性暴食至少每周神经性厌食的既往史。发作性暴食至少每周2次，持续次，持续3个月。体格检查和实验室检查有助个月。体格检查和实验室检查有助于诊断，呕吐导致胃液丢失，引起低氯血症，于诊断，呕吐导致胃液丢失，引起低氯血症，通过肾的代偿机制产生低钾血症，血清电解质通过肾的代偿机制产生低钾血症，血清电解质常常显示代偿性碱中毒，血清碳酸氢盐升高。常常显示代偿性碱中毒，血清碳酸氢盐升高。54 滥用泻药的患者，慢性腹泻可能导致代滥用泻药的患者，慢性腹泻可能导致代谢性酸中毒和低钠血
50、症、低镁血症、低谢性酸中毒和低钠血症、低镁血症、低磷血症。如果患者严重电解质紊乱，则磷血症。如果患者严重电解质紊乱，则心电图检查可显示心律不齐。血糖检查心电图检查可显示心律不齐。血糖检查出现低血糖。性激素检查可有雌激素水出现低血糖。性激素检查可有雌激素水平降低。平降低。55n2.鉴别诊断鉴别诊断n (1) Kleine-Levin综合征：又称周期性嗜睡贪综合征：又称周期性嗜睡贪食综合征，表现为发作性沉睡（不分日夜）和贪食综合征，表现为发作性沉睡（不分日夜）和贪食，持续数天。患者醒了就大吃，吃了又睡。鉴食，持续数天。患者醒了就大吃，吃了又睡。鉴别要点是本综合征一次患病后体重增加明显，还别要点是本
51、综合征一次患病后体重增加明显，还伴有发作性嗜睡、定向障碍、躁狂样冲动等精神伴有发作性嗜睡、定向障碍、躁狂样冲动等精神症状，男性多见，且无催吐、导泻行为和过分关症状，男性多见，且无催吐、导泻行为和过分关注体形和体重的特征。注体形和体重的特征。n (2)癫痫等器质性疾病：可出现暴食行为。但癫痫等器质性疾病：可出现暴食行为。但常伴有抽搐史或精神自动症的表现，脑电图也可常伴有抽搐史或精神自动症的表现，脑电图也可有特征性改变；而且这类患者缺乏控制体重的不有特征性改变；而且这类患者缺乏控制体重的不恰当行为。恰当行为。56n(3)抑郁发作：少数抑郁发作患者可以出现非典抑郁发作：少数抑郁发作患者可以出现非典型
52、特征，如食欲亢进，过量饮食，但没有减轻型特征，如食欲亢进，过量饮食，但没有减轻体重的不恰当补偿行为，如催吐、导泻等。但体重的不恰当补偿行为，如催吐、导泻等。但有时本症可继发于抑郁障碍，导致诊断困难，有时本症可继发于抑郁障碍，导致诊断困难，必要时需并列诊断。必要时需并列诊断。n(4)精神分裂症：该症可出现暴食行为，但患者精神分裂症：该症可出现暴食行为，但患者对此漠然视之，无任何控制体重的行为，且存对此漠然视之，无任何控制体重的行为，且存有精神分裂症的其他精神病性症状。有精神分裂症的其他精神病性症状。n (5）神经性厌食：在进食障碍的过程中可能出）神经性厌食：在进食障碍的过程中可能出现厌食和间歇性
53、暴食交替发作，若患者体重符现厌食和间歇性暴食交替发作，若患者体重符合神经性厌食的诊断标准，就排除神经性贪食合神经性厌食的诊断标准，就排除神经性贪食的诊断。的诊断。57（五）治疗（五）治疗n1.神经性贪食的早期治疗至关重要。因为时间神经性贪食的早期治疗至关重要。因为时间越长，患者的行为模式会变得更加根深蒂固而越长，患者的行为模式会变得更加根深蒂固而难以改变，患者在病程早期进行治疗痊愈的可难以改变，患者在病程早期进行治疗痊愈的可能性比拖延数年后再进行治疗要大。对神经性能性比拖延数年后再进行治疗要大。对神经性贪食的治疗比对神经性厌食容易，因为神经性贪食的治疗比对神经性厌食容易，因为神经性贪食的患者往
54、往更希望康复，而且常常可以建贪食的患者往往更希望康复，而且常常可以建立起良好的医患关系，且没有体重恢复的需要。立起良好的医患关系，且没有体重恢复的需要。一般只需门诊治疗，如果暴食和清除对身体造一般只需门诊治疗，如果暴食和清除对身体造成了严重的伤害，继发严重的抑郁症状伴有自成了严重的伤害，继发严重的抑郁症状伴有自杀观念或对门诊治疗疗效不佳则需要住院治疗。杀观念或对门诊治疗疗效不佳则需要住院治疗。58n2.治疗原则治疗原则 主要是控制饮食，恢复正常主要是控制饮食，恢复正常的生活。通常采用各种不同的方法，心的生活。通常采用各种不同的方法，心理治疗包括个别治疗、集体治疗、家庭理治疗包括个别治疗、集体治
55、疗、家庭治疗、认知一行为治疗、营养咨询等，治疗、认知一行为治疗、营养咨询等，有时也进行药物治疗。长时间的合理治有时也进行药物治疗。长时间的合理治疗及药物治疗是必要的，故治疗可能要疗及药物治疗是必要的，故治疗可能要持续数年。持续数年。59n3.心理治疗心理治疗n注重打破患者的暴食一清除循环，重新控制进注重打破患者的暴食一清除循环，重新控制进食行为。目前认为，认知一行为治疗是神经性食行为。目前认为，认知一行为治疗是神经性贪食的最佳心理治疗方法。首先以患者对暴食贪食的最佳心理治疗方法。首先以患者对暴食行为失控的痛苦为突破点，激发起迫切寻求解行为失控的痛苦为突破点，激发起迫切寻求解脱的愿望，达成接受治
56、疗的协议，再改变患者脱的愿望，达成接受治疗的协议，再改变患者过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，对进食规则和体像障碍有正确认识；行为疗法对进食规则和体像障碍有正确认识；行为疗法常采用系统脱敏、暴露、阳性强化、厌恶疗法常采用系统脱敏、暴露、阳性强化、厌恶疗法等。个人心理治疗和家庭治疗致力于进食障碍等。个人心理治疗和家庭治疗致力于进食障碍患者无法解决的冲突，这种方法能帮助患者了患者无法解决的冲突，这种方法能帮助患者了解他的一些基本行为并教给他一些自我控制的解他的一些基本行为并教给他一些自我控制的方法。方法。60n4.作为心理治疗的辅助，患者还可以服用
57、一作为心理治疗的辅助，患者还可以服用一些三环类抗抑郁药或些三环类抗抑郁药或SSRI类药物。抗抑郁类药物。抗抑郁药物治疗对减少暴食的频率有效，同时改药物治疗对减少暴食的频率有效，同时改善患者的抑郁情绪，对预防复发也有效。善患者的抑郁情绪，对预防复发也有效。在治疗贪食发作时，使用氟西汀的剂量要在治疗贪食发作时，使用氟西汀的剂量要高于治疗抑郁发作时的剂量，一般为高于治疗抑郁发作时的剂量，一般为60mg/天天,对于某些难治患者，也可试用心境稳定对于某些难治患者，也可试用心境稳定剂，如卡马西平和碳酸锂等。剂，如卡马西平和碳酸锂等。61（六）病程及预后（六）病程及预后n对神经性贪食自然病程和预后的了解不对
58、神经性贪食自然病程和预后的了解不多。目前认为该病趋向一个慢性反复波多。目前认为该病趋向一个慢性反复波动的病程，但总体来说预后较神经性厌动的病程，但总体来说预后较神经性厌食要好。国外报道，经过食要好。国外报道，经过10年随访，年随访，50的神经性贪食患者症状消失，大部分的神经性贪食患者症状消失，大部分患者病情改善。预后较好的因素包括症患者病情改善。预后较好的因素包括症状较轻、功能较好、坚持接受门诊治疗状较轻、功能较好、坚持接受门诊治疗等，此外，神经性贪食的催吐等清除行等，此外，神经性贪食的催吐等清除行为的严重程度与预后也有关。为的严重程度与预后也有关。62三、神经性呕吐三、神经性呕吐n神经性呕吐
59、又称神经性呕吐又称“心因性呕吐心因性呕吐” ，是指，是指一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物，的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物，不伴有其他的明显症状，呕吐常与心理不伴有其他的明显症状，呕吐常与心理社会因素有关，无器质性病变为基础，社会因素有关，无器质性病变为基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。重无明显减轻。63n(一一)流行病学流行病学n 本病缺乏确切的流行病学资料，更常见于女本病缺乏确切的流行病学资料，更常见于女性人群中，起病通常在成年早期和中期。性人群中，起病通常在成年早期和
60、中期。n(二二)病因病因n 这类患者大多在性格方面存在缺陷，主要表这类患者大多在性格方面存在缺陷，主要表现为癔症性人格特征，遇到精神刺激后导致发现为癔症性人格特征，遇到精神刺激后导致发病，这些刺激因素包括：工作、学习的压力，病，这些刺激因素包括：工作、学习的压力，人际关系紧张以及个人的欲望、要求无法得到人际关系紧张以及个人的欲望、要求无法得到满足，不良家庭环境如缺乏信任、酗酒、家庭满足，不良家庭环境如缺乏信任、酗酒、家庭教育不当等。呕吐可以看做是易感个体对心理教育不当等。呕吐可以看做是易感个体对心理因素的躯体反应。因素的躯体反应。64 n (三三)临床表现临床表现n 呕吐往往在进食后突然发作，
61、发作前一呕吐往往在进食后突然发作，发作前一般无恶心感觉，呕吐不费力，可以呈喷射般无恶心感觉，呕吐不费力，可以呈喷射状，量不多，特点是不影响食欲和食量，状，量不多，特点是不影响食欲和食量，常常呕吐后仍可继续进食，甚至边吐边吃。常常呕吐后仍可继续进食，甚至边吐边吃。间歇期完全正常，多数患者没有明显的营间歇期完全正常，多数患者没有明显的营养障碍和内分泌紊乱。一部分患者可以有养障碍和内分泌紊乱。一部分患者可以有怕胖心理和减肥的想法。怕胖心理和减肥的想法。65（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断n1.诊断主要依靠临床表现，如果反复出现诊断主要依靠临床表现，如果反复出现自发的或故意诱发的进食后的呕吐；
62、体自发的或故意诱发的进食后的呕吐；体重减轻不明显（体重保持在正常平均体重减轻不明显（体重保持在正常平均体重值的重值的80以上）；排除躯体疾病、癔以上）；排除躯体疾病、癔症或神经症而致的呕吐。并且呕吐几乎症或神经症而致的呕吐。并且呕吐几乎每天发生，至少已持续每天发生，至少已持续1个月，便可诊断个月，便可诊断为神经性呕吐。为神经性呕吐。n MMPI测验可以发现癔症性人格特征：测验可以发现癔症性人格特征：暗示性强，情绪多变，反应强烈而体验暗示性强，情绪多变，反应强烈而体验肤浅，自我中心以及戏剧化。肤浅，自我中心以及戏剧化。662.鉴别诊断鉴别诊断n （1)神经性贪食：二者都有进食后的呕吐，但神经性贪
63、食：二者都有进食后的呕吐，但神经性贪食同时存在暴食的冲动，且呕吐是基神经性贪食同时存在暴食的冲动，且呕吐是基于暴食后的强烈的怕胖心理，而神经性呕吐不于暴食后的强烈的怕胖心理，而神经性呕吐不出现暴食，怕胖心理也不那么强烈。出现暴食，怕胖心理也不那么强烈。n (2)神经性厌食：本症有明显的担心发胖而节神经性厌食：本症有明显的担心发胖而节食，以致体重明显下降，而神经性呕吐则没有食，以致体重明显下降，而神经性呕吐则没有这些特征。这些特征。n (3)躯体疾病导致呕吐：呕吐往往伴有恶心的躯体疾病导致呕吐：呕吐往往伴有恶心的症状。症状。67n（五）治疗（五）治疗n 本病的治疗原则是逐渐控制进食，恢复本病的治
64、疗原则是逐渐控制进食，恢复正常的生活。方法包括心理治疗和药物治正常的生活。方法包括心理治疗和药物治疗。药物治疗主要是对症治疗，小剂量的疗。药物治疗主要是对症治疗，小剂量的抗焦虑药、抗抑郁药和止吐药。同时注意抗焦虑药、抗抑郁药和止吐药。同时注意营养支持和纠正电解质紊乱。心理治疗是营养支持和纠正电解质紊乱。心理治疗是治疗神经性呕吐最重要的方法，首先要澄治疗神经性呕吐最重要的方法，首先要澄清与神经性呕吐有关的心理社会因素，给清与神经性呕吐有关的心理社会因素，给予患者心理上的支持，缓解其心理压力，予患者心理上的支持，缓解其心理压力，同时树立战胜疾病的信心。与此同时，运同时树立战胜疾病的信心。与此同时，
65、运用行为治疗的方法，通过厌恶治疗或阳性用行为治疗的方法，通过厌恶治疗或阳性强化法削弱呕吐的敏感性，直至消除症状。强化法削弱呕吐的敏感性，直至消除症状。68第三节第三节 性功能障碍性功能障碍69一、常见的性功能障碍一、常见的性功能障碍 （一）性欲减退（一）性欲减退n 性欲减退（性欲减退（sexual hypoactivity)亦称性欲亦称性欲低下，是指个体持续反复地对性活动兴趣减退，低下，是指个体持续反复地对性活动兴趣减退，甚至丧失。表现为性欲望、性爱好及有关的性甚至丧失。表现为性欲望、性爱好及有关的性思考或性幻想缺乏。女性多于男性。性欲减退思考或性幻想缺乏。女性多于男性。性欲减退并不意味患者性
66、反应和性功能的不能，只是使并不意味患者性反应和性功能的不能，只是使性活动不易启动。有的患者想到会与伴侣发生性活动不易启动。有的患者想到会与伴侣发生性关系就产生强烈的负性情绪，由于极度的恐性关系就产生强烈的负性情绪，由于极度的恐惧或焦虑，个体会回避性活动，称为性厌恶；惧或焦虑，个体会回避性活动，称为性厌恶；有的患者性反应正常，也能体验到性高潮，但有的患者性反应正常，也能体验到性高潮，但缺乏相应的快感，称性乐缺乏。缺乏相应的快感，称性乐缺乏。70n 诊断性欲减退需综合考虑个体生活中与性诊断性欲减退需综合考虑个体生活中与性功能有关的各种因素。不同的个体对性的功能有关的各种因素。不同的个体对性的兴趣差
67、异很大，即使同一个体在不同时期兴趣差异很大，即使同一个体在不同时期亦可能存在明显差异。性欲的产生受生理、亦可能存在明显差异。性欲的产生受生理、心理、道德、社会、年龄等因素的影响。心理、道德、社会、年龄等因素的影响。因缺乏足够正确的性刺激或思想上未集中因缺乏足够正确的性刺激或思想上未集中到性活动上来，而未能产生性欲，不能看到性活动上来，而未能产生性欲，不能看做性欲减退。因此，对于性欲减退不能简做性欲减退。因此，对于性欲减退不能简单地从某一方面来判断，而应从经常的表单地从某一方面来判断，而应从经常的表现来分析。还须注意这里所指的性欲减退现来分析。还须注意这里所指的性欲减退并不是继发于其他性问题。并
68、不是继发于其他性问题。71n（二）女性生殖器反应缺失（二）女性生殖器反应缺失n（三）勃起功能障碍（三）勃起功能障碍n 勃起功能障碍勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)，是男性性唤起障碍的表现，是指成，是男性性唤起障碍的表现，是指成年男性在性活动的场合下有性欲，但难年男性在性活动的场合下有性欲，但难以产生或维持以产生或维持.72n 引起引起ED的原因很多，躯体疾病、精神疾的原因很多，躯体疾病、精神疾病、心理因素、药物及年龄的影响均可以病、心理因素、药物及年龄的影响均可以引起引起ED。现在认为大多数。现在认为大多数ED与器质性因素与器质性因素有关。仅仅在某种情况下才出现
69、这类问题有关。仅仅在某种情况下才出现这类问题的称为继发性或获得性的称为继发性或获得性ED,往往与性环境，往往与性环境，性伴侣、性行为时的情绪状况、性的创伤性伴侣、性行为时的情绪状况、性的创伤经历等因素有关。经历等因素有关。n 关于关于ED的流行病学资料，由于调查工具、的流行病学资料，由于调查工具、方式和抽样人群的不同，结果有较大的差方式和抽样人群的不同，结果有较大的差异，美国的一项调查研究表明，在被调查异，美国的一项调查研究表明，在被调查的的1290名男性中（年龄范围名男性中（年龄范围4070岁），岁），总患病率为总患病率为52，发生率与年龄呈显著正，发生率与年龄呈显著正相关。相关。 73（四
70、）性高潮障碍（四）性高潮障碍n存在性罪恶观念、对异性的不满、认为生殖器肮脏、对性存在性罪恶观念、对异性的不满、认为生殖器肮脏、对性行为的厌恶、对怀孕的恐惧等是导致性高潮障碍的常见原行为的厌恶、对怀孕的恐惧等是导致性高潮障碍的常见原因。药物因。药物(如抗高血压药、抗精神病药或镇静剂如抗高血压药、抗精神病药或镇静剂)和躯体疾和躯体疾病也可导致不射精或无性高潮出现。病也可导致不射精或无性高潮出现。n 本病的发生率较低。据估计普通人群性高潮障碍的总体本病的发生率较低。据估计普通人群性高潮障碍的总体患病率在患病率在5左右。左右。n(五五)早泄早泄 (六六)阴道痉挛阴道痉挛 其发病原因源于对性生活的无知而
71、产生的恐惧、紧张、担其发病原因源于对性生活的无知而产生的恐惧、紧张、担心、害怕的心理，以及严厉的家庭教育心、害怕的心理，以及严厉的家庭教育、早期的性创伤、早期的性创伤、害怕怀孕、害怕受伤、害怕性病传播等害怕怀孕、害怕受伤、害怕性病传播等（七）性交疼痛（七）性交疼痛74二、性功能障碍的治疗二、性功能障碍的治疗 性功能障碍的病因非常复杂，治疗前首性功能障碍的病因非常复杂，治疗前首先应明确病因，是器质性、药物性还是先应明确病因，是器质性、药物性还是心因性，以便有针对性地对因治疗。心因性，以便有针对性地对因治疗。n 非器质性性功能障碍的治疗手段包括非器质性性功能障碍的治疗手段包括性治疗及躯体治疗（药物
72、、手术、理疗性治疗及躯体治疗（药物、手术、理疗等）。等）。 75n（一）性治疗（一）性治疗n 性治疗是性功能障碍心理、行为治疗的专用术性治疗是性功能障碍心理、行为治疗的专用术语。性治疗的目标是尽可能地改变患者对性功能语。性治疗的目标是尽可能地改变患者对性功能障碍的认知（信念和态度）及行为，恢复其性行障碍的认知（信念和态度）及行为，恢复其性行为的自然性。性治疗的方法很多，有的适应证较为的自然性。性治疗的方法很多，有的适应证较广，对不同形式的性功能障碍、器质性或非器质广，对不同形式的性功能障碍、器质性或非器质性的患者均有一定的疗效，还可根据具体情况因性的患者均有一定的疗效，还可根据具体情况因人、因
73、时选用特定的性治疗方式。人、因时选用特定的性治疗方式。 1.增强性知识增强性知识 人们因缺乏性知识而引起性功能障人们因缺乏性知识而引起性功能障碍的情况很常见。碍的情况很常见。 n2.改变不正确的认知和行为改变不正确的认知和行为 不正确的认知和行不正确的认知和行为常可导致顽固的性功能障碍为常可导致顽固的性功能障碍76n（二）躯体治疗（二）躯体治疗n n近年，随着对人类性生理本质认识的不断近年，随着对人类性生理本质认识的不断深人，新的治疗技术和药物的不断应用，深人，新的治疗技术和药物的不断应用，生物学治疗已愈来愈受到重视。生物学治疗已愈来愈受到重视。n 抗焦虑药对一些紧张患者可使用，以缓抗焦虑药对
74、一些紧张患者可使用，以缓解预期焦虑对患者性功能造成的影响。解预期焦虑对患者性功能造成的影响。77经前期紧张综合征经前期紧张综合征n经前期紧张综合征经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)，是发育年龄的健康妇女于月经前，是发育年龄的健康妇女于月经前12周所表现出的一系列情绪及躯体症状群，是周所表现出的一系列情绪及躯体症状群，是妇产科常见的心身疾病。患者常有烦躁易怒、妇产科常见的心身疾病。患者常有烦躁易怒、心情烦闷、精神紧张、神经过敏等不良情绪，心情烦闷、精神紧张、神经过敏等不良情绪，还伴有不同程度的浮肿、腹胀、腹泻、乳房胀还伴有不同程度的浮肿、腹胀、腹泻、乳
75、房胀痛等躯体症状。不同患者的症状有所不同，病痛等躯体症状。不同患者的症状有所不同，病情有轻有重，轻者可以忍受，严重者可影响工情有轻有重，轻者可以忍受，严重者可影响工作和生活。作和生活。78n研究提示对月经的不良认知，如认研究提示对月经的不良认知，如认为月经是脏东西，行经为月经是脏东西，行经“倒霉倒霉”会会引发经期妇女产生紧张恐惧等不良引发经期妇女产生紧张恐惧等不良情绪体验；个人或家庭抑郁史、偏情绪体验；个人或家庭抑郁史、偏头痛史、过度吸烟喝酒等也与经前头痛史、过度吸烟喝酒等也与经前期紧张综合征的发病有一定的相关期紧张综合征的发病有一定的相关性。而经前期的紧张和不适可加剧性。而经前期的紧张和不适
76、可加剧心理障碍，促使某些不良行为的发心理障碍，促使某些不良行为的发生。生。79痛经痛经 痛经痛经(dysmenorrhea)，是女性行经期间或经，是女性行经期间或经期前后发生下腹疼痛或伴有其它不适以致影响期前后发生下腹疼痛或伴有其它不适以致影响日常工作与生活。心理因素与痛经的关系密切。日常工作与生活。心理因素与痛经的关系密切。有资料表明，约有有资料表明，约有510%青少年女性，初潮青少年女性，初潮时对月经现象的不了解或错误认识，会引发紧时对月经现象的不了解或错误认识，会引发紧张、厌恶等情绪，使得子宫峡部张力增强，子张、厌恶等情绪，使得子宫峡部张力增强，子宫肌须加强收缩才能排出经血，从而引起痛经
77、。宫肌须加强收缩才能排出经血，从而引起痛经。研究表明不当减肥而致消瘦体虚、心理发育不研究表明不当减肥而致消瘦体虚、心理发育不成熟、具有神经质、急躁、倔强、敏感、暗示成熟、具有神经质、急躁、倔强、敏感、暗示性强、自控力差等特点的女性易发生痛经。性强、自控力差等特点的女性易发生痛经。80闭经闭经n闭经闭经(amenorrhea)分为原发性和继发性闭经。分为原发性和继发性闭经。女性年满女性年满18岁，月经尚未来潮者称为原发性闭岁，月经尚未来潮者称为原发性闭经；月经初潮之后又停经三个月以上者称为继经；月经初潮之后又停经三个月以上者称为继发性闭经。由心理因素造成者称心因性闭经，发性闭经。由心理因素造成者
78、称心因性闭经，是继发性闭经的一种。过度的精神紧张、恐惧、是继发性闭经的一种。过度的精神紧张、恐惧、忧虑、悲伤等强烈的情绪反应，突然的环境改忧虑、悲伤等强烈的情绪反应，突然的环境改变，生活的规律打乱、剧烈的思想斗争、强烈变，生活的规律打乱、剧烈的思想斗争、强烈的妊娠愿望等，都可以扰乱中枢神经与下丘脑的妊娠愿望等，都可以扰乱中枢神经与下丘脑间的联系，从而影响内分泌轴的功能，发生卵间的联系，从而影响内分泌轴的功能，发生卵泡成熟障碍而致闭经。泡成熟障碍而致闭经。81n如女学生在临近重要考试前，新兵入伍如女学生在临近重要考试前，新兵入伍后，女犯人拘禁期间等的闭经都属这类。后，女犯人拘禁期间等的闭经都属这
79、类。研究发现性格内向，依赖性强，不喜交研究发现性格内向，依赖性强，不喜交往、多思多疑的女性易在心理刺激下产往、多思多疑的女性易在心理刺激下产生不良情绪而致闭经。闭经是妇女很敏生不良情绪而致闭经。闭经是妇女很敏感的问题，未婚女青年会担心影响健康，感的问题，未婚女青年会担心影响健康，影响婚恋；已婚妇女担心会影响生育，影响婚恋；已婚妇女担心会影响生育，因此忧心忡忡、敏感多疑、烦躁不安。因此忧心忡忡、敏感多疑、烦躁不安。这样的情绪应激又常会引起内分泌紊乱这样的情绪应激又常会引起内分泌紊乱而加重病情。而加重病情。82功能性子宫出血功能性子宫出血n功能性子宫出血功能性子宫出血(functional ute
80、rine bleeding)，简称功血，是指异常的子宫，简称功血，是指异常的子宫出血，常表现为月经周期不规律、经量出血，常表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。经诊查过多、经期延长或不规则出血。经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，后未发现有全身及生殖器官器质性病变，常由神经内分泌系统功能失调所致。心常由神经内分泌系统功能失调所致。心理因素与功血也有一定关系。理因素与功血也有一定关系。83n重大的精神创伤、生活环境和方式的改变重大的精神创伤、生活环境和方式的改变等生活事件，可引发妇女的强烈情绪反应等生活事件，可引发妇女的强烈情绪反应和植物神经功能紊乱，而使盆腔淤血致月和植物
81、神经功能紊乱，而使盆腔淤血致月经量过多。国外有资料表明经量过多。国外有资料表明70的功血患的功血患者有情绪障碍和性生活不和谐。研究也表者有情绪障碍和性生活不和谐。研究也表明功血患者多具有内向、执拗、情感脆弱明功血患者多具有内向、执拗、情感脆弱等个性特点。而功血患者，往往因行经时等个性特点。而功血患者，往往因行经时间的延长、经量过多而引发紧张、恐惧的间的延长、经量过多而引发紧张、恐惧的情绪反应，从而加重病情。情绪反应，从而加重病情。84男性更年期男性更年期n也被称作也被称作“绝雄期绝雄期”。通常情况下，男性在。通常情况下，男性在5060岁左右，会出现男性更年期综合征的症状，岁左右，会出现男性更年
82、期综合征的症状，如抑郁、失眠、疲劳等。一般情况下，男性更如抑郁、失眠、疲劳等。一般情况下，男性更年期综合征的表现不及女性更年期典型和突出。年期综合征的表现不及女性更年期典型和突出。并且，很多男性到了更年期之后，表现出疲劳、并且，很多男性到了更年期之后，表现出疲劳、失眠等症状，误认为是与年龄有关，很容易被失眠等症状，误认为是与年龄有关，很容易被忽视。忽视。5060岁年龄段的男性，若出现很强的岁年龄段的男性，若出现很强的疲劳感、厌世感、烦躁等抑郁症状，以及性机疲劳感、厌世感、烦躁等抑郁症状，以及性机能低下时，应看作为男性更年期综合症的主要能低下时，应看作为男性更年期综合症的主要标志或信号。标志或信
83、号。85n除了年龄因素以外，环境污染、吸烟、喝除了年龄因素以外，环境污染、吸烟、喝酒、劳累等因素也会影响男人雄性激素的酒、劳累等因素也会影响男人雄性激素的分泌。因而，进入更年期的男性，更需要分泌。因而，进入更年期的男性，更需要关爱自我，注重保健，建立合理的生活方关爱自我，注重保健，建立合理的生活方式，要有适当的锻炼、科学的膳食、平衡式，要有适当的锻炼、科学的膳食、平衡的营养、充足的休息和乐观的心。的营养、充足的休息和乐观的心。 86你是你是A A型性格还是型性格还是B B型性格型性格? ? n本测试共本测试共2525个题目，请对每一个题目做出判断。个题目，请对每一个题目做出判断。如果该项题目反
84、应的内容符合你的情况，请回如果该项题目反应的内容符合你的情况，请回答答“是是”，否则回答，否则回答“否否”。 1. 1.你说话时会刻意加重关键字的语气吗你说话时会刻意加重关键字的语气吗? ? 2. 2.你吃饭和走路时都很急促吗你吃饭和走路时都很急促吗? ? 3. 3.你认为孩子自幼就该养成与人竞争的习惯吗你认为孩子自幼就该养成与人竞争的习惯吗? ? 4. 4.当别人慢条斯理做事时你会感到不耐烦吗当别人慢条斯理做事时你会感到不耐烦吗? ? 5. 5.当别人向你解说事情时你会催他赶快说完吗当别人向你解说事情时你会催他赶快说完吗? ? 6. 6.在路上挤车或餐馆排队时你会被激怒吗在路上挤车或餐馆排队
85、时你会被激怒吗? ? 877.聆听别人谈话时你会一直想你自己的问题吗聆听别人谈话时你会一直想你自己的问题吗? 8.你会一边吃饭一边写笔记或一边开车一边刮胡你会一边吃饭一边写笔记或一边开车一边刮胡子吗子吗? 9.你会在休假之前赶完预定的一切工作吗你会在休假之前赶完预定的一切工作吗? 10.与别人闲谈时你总是提到自己关心的事吗与别人闲谈时你总是提到自己关心的事吗? 11.让你停下工作休息一会儿时你会觉得浪费了时让你停下工作休息一会儿时你会觉得浪费了时间吗间吗? 12.你是否觉得全心投入工作而无暇欣赏周围的你是否觉得全心投入工作而无暇欣赏周围的美景美景? 13.你是否觉得宁可务实而不愿从事创新或改革
86、你是否觉得宁可务实而不愿从事创新或改革的事的事? 14.你是否尝试在有限的时间内做出更多的事你是否尝试在有限的时间内做出更多的事? 15.与别人有约时你是否绝对守时与别人有约时你是否绝对守时? 88n16.表达意见时你是否握紧拳头以加强语气表达意见时你是否握紧拳头以加强语气? n17.你是否有信心再提升你的工作绩效你是否有信心再提升你的工作绩效? n18.你是否觉得有些事等着你立刻去完成你是否觉得有些事等着你立刻去完成? n19.你是否觉得对自己的工作效率一直不满意你是否觉得对自己的工作效率一直不满意? n20.你是否觉得与人竞争时非赢不可你是否觉得与人竞争时非赢不可? n21.你是否经常打断
87、别人的话你是否经常打断别人的话? n22.看见别人迟到时你是否会生气看见别人迟到时你是否会生气? n23.用餐时你是否一吃完就立刻离席用餐时你是否一吃完就立刻离席? n24.你是否经常有匆匆忙忙的感觉你是否经常有匆匆忙忙的感觉? n25.你是否对自己近来的表现不满意你是否对自己近来的表现不满意? 89记分说明：如果你有一半以上的题目回答记分说明：如果你有一半以上的题目回答“是是”，那么你就有，那么你就有A型倾向了，题目越多，型倾向了，题目越多，倾向越明显。反之则是倾向越明显。反之则是B型倾向。型倾向。 nB B型人格特征为：型人格特征为：1.1.未有上述任何一项未有上述任何一项A A型人格型人
88、格特质在身上可以发现。特质在身上可以发现。2.2.从未感到被时间所迫，从未感到被时间所迫，亦未因时间不够用而感到厌烦。亦未因时间不够用而感到厌烦。3.3.除非万不得除非万不得已，不在别人面前自夸。已，不在别人面前自夸。4.4.万事逆来顺受，不万事逆来顺受，不对别人产生敌意。对别人产生敌意。5.5.消遣时，尽兴而返。消遣时，尽兴而返。6.6.消消遣时，即身心松弛，心旷神怡，与世无争。遣时，即身心松弛，心旷神怡，与世无争。7.7.休息而无罪恶感。休息而无罪恶感。8.8.不易为外界事物所扰乱。不易为外界事物所扰乱。9.9.不了了之，很容易使自己放下未完成之事而不了了之，很容易使自己放下未完成之事而稍作休息或另觅生活之情趣。稍作休息或另觅生活之情趣。1010。时间感弱。时间感弱。 90 思考题思考题n1.神经性厌食的临床表现有哪些？神经性厌食的临床表现有哪些？n2.神经性厌食与神经性贪食有哪些异同？神经性厌食与神经性贪食有哪些异同？n3.什么是非器质性睡眠障碍？常见哪些类什么是非器质性睡眠障碍？常见哪些类型？型？n4.失眠症的健康教育有哪些内容？失眠症的健康教育有哪些内容？n5.常见的非器质性性功能璋碍有哪几种？常见的非器质性性功能璋碍有哪几种？各有什么特点？各有什么特点？91
