03.2水、电解质代谢紊乱-水肿

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1、水水 肿肿frank edema水肿水肿(Edema) 1 11 1概念概念 过多的液体积聚在组织间隙或过多的液体积聚在组织间隙或体腔内体腔内。过多的液体在体腔内积聚又过多的液体在体腔内积聚又称为积水称为积水 (hydrops)。1.21.2分类分类(Classification ) 心性、肝性、肾性、炎症性、心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性、特发性过敏性、特发性( (1)1)按原因按原因皮下水肿、喉头水肿、视乳皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿头水肿、肺水肿、脑水肿(2)(2)按部位按部位局部性局部性(local edema)全身性全身性(anasarca)(3)(3)按范围按

2、范围(4)(4)按水肿液存在状态按水肿液存在状态 v显性水肿显性水肿（frank edema) 又称凹陷性水肿又称凹陷性水肿(pitting edema) v隐性水肿隐性水肿（recessive edema)v粘液性水肿粘液性水肿(myxedema)2. 2. 水肿的机制水肿的机制 (mechanisms of edema)组织胶渗压组织胶渗压CapCap内压内压血浆胶渗压血浆胶渗压组织组织流体静压流体静压淋巴淋巴v毛细血管内压毛细血管内压v血浆胶渗压血浆胶渗压v组织胶渗压组织胶渗压v组织静水压组织静水压v淋巴回流淋巴回流 影响组织液生成回流的基本因素影响组织液生成回流的基本因素血管内压血管内

3、压血管内压血管内压组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压组织静水压组织静水压组织静水压组织静水压2.332.330.670.673.003.003.723.72-0.87-0.872.85Kpa2.85Kpa0.150.15血管内压血管内压血管内压血管内压组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压组织静水压组织静水压组织静水压组织静水压2.332.330.670.673.003.003.723.72-0.87-0.872.85Kpa2.85Kpa0.150.15病因及基本机制病因及基本机制血管内外液体交换平衡失调血

4、管内外液体交换平衡失调生成生成生成生成 回流回流回流回流基本特征基本特征基本特征基本特征(1)(1)血管内外液体交换异常血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 组织液生成组织液生成 回流回流 基本机制基本机制基本机制基本机制 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调1. 毛细血管内压毛细血管内压2. 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3. 微血管壁通透性微血管壁通透性4. 淋巴回流受阻淋巴回流受阻v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高(increased capillary hyd

5、rostatic pressure)v血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低(decreased plasma colloid osmotic pressure) 摄入摄入； 合成合成； 丢丢失失 基本机制基本机制基本机制基本机制 1. 毛细血管内压毛细血管内压机制机制机制机制内压内压内压内压 有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压 组织液生成组织液生成组织液生成组织液生成 原因原因原因原因右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭静脉回静脉回静脉回静脉回流受阻流受阻流受阻流受阻淤血淤血淤血淤血局部受压局部受压局部受压局部受压静脉静脉静脉静脉压压压压 全身性水肿全身性水肿全身性水肿全身性水肿局部水肿局部

6、水肿局部水肿局部水肿 基本机制基本机制基本机制基本机制 2. 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压机制机制机制机制血浆胶渗压血浆胶渗压有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压 原因原因原因原因血浆血浆白蛋白白蛋白白蛋白合成白蛋白合成白蛋白合成白蛋白合成(肝脏病肝脏病肝脏病肝脏病) )白蛋白丢失白蛋白丢失白蛋白丢失白蛋白丢失(肾病肾病肾病肾病) )白蛋白消耗白蛋白消耗白蛋白消耗白蛋白消耗(肿瘤等肿瘤等肿瘤等肿瘤等) )KwshiorkorKwshiorkor加西卡病加西卡病- -严重蛋白质严重蛋白质缺乏综合症缺乏综合症 基本机制基本机制基本机制基本机制 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调1

7、. 毛细血管内压毛细血管内压2. 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3. 微血管壁通透性微血管壁通透性4. 淋巴回流受阻淋巴回流受阻v 微血管壁通透性微血管壁通透性(increased capillary permeability) v漏出液漏出液( (transudate) )蛋白质含量低，比重低，细胞数少蛋白质含量低，比重低，细胞数少v渗出液渗出液( (exudate) )蛋白质含量高，比重高，蛋白质含量高，比重高， 白细胞多白细胞多 v 淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction) 基本机制基本机制基本机制基本机制 3. 微血管壁通透性微血管壁通透性机制机制机制机制通

8、透性通透性通透性通透性 血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压 组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压 蛋白漏出蛋白漏出蛋白漏出蛋白漏出原因原因原因原因各种各种炎症炎症 损伤微血管壁损伤微血管壁损伤微血管壁损伤微血管壁通透性通透性 释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质血浆蛋白含量低血浆蛋白含量低血浆蛋白含量低血浆蛋白含量低组织液蛋白含量高组织液蛋白含量高组织液蛋白含量高组织液蛋白含量高 基本机制基本机制基本机制基本机制 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调1. 毛细血管内压毛细血管内压2. 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3. 微血管壁通透性微血管壁通透性4. 淋巴回流

9、受阻淋巴回流受阻 基本机制基本机制基本机制基本机制 4. 淋巴回流受阻淋巴回流受阻机制机制机制机制淋巴回流淋巴回流淋巴回流淋巴回流 组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压 蛋白性液滞蛋白性液滞蛋白性液滞蛋白性液滞留组织间隙留组织间隙留组织间隙留组织间隙原因原因原因原因瘤细胞瘤细胞瘤细胞瘤细胞淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴性水肿淋巴性水肿 淋巴道淋巴道淋巴道淋巴道受阻受阻受阻受阻丝虫病丝虫病丝虫病丝虫病水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高The Lymphatic SystemTransportation of LymphLymphatic transport

10、 is by the peristaltic contraction of smooth muscle in the lymph vessel wall.Valves prevent movement of lymph away from the thoracic duct.丝丝虫虫病病的的淋淋巴巴性性水水肿肿病因及基本机制病因及基本机制钠水潴留钠水潴留基本特征基本特征基本特征基本特征球管失衡球管失衡球管失衡球管失衡肾排钠水肾排钠水肾排钠水肾排钠水 滤过滤过滤过滤过重吸收重吸收重吸收重吸收or/andor/and(2) (2) 体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调(imbalance

11、of exchange between intra- and extra-body fluid)肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 滤出液排出滤出液排出 钠水潴留钠水潴留Na+ and water are retained by the kidney.( (decreased glomerular filtration rate) ) 滤过面积滤过面积有效循环血量有效循环血量 v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降v肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加(Increased tubular re

12、absorption)肾内血流重新分布肾内血流重新分布近曲小管重吸收近曲小管重吸收 （球（球- -管平衡失调）管平衡失调）远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH) )肾小球滤过分数增高肾小球滤过分数增高( (滤过分数肾小球滤过率滤过分数肾小球滤过率/ /肾血浆流量肾血浆流量) )球球- -管平衡失调的机制管平衡失调的机制(net filtration pressure)肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压血液流体静力压( (BHP) ) 60 mmHg out胶体渗透压( (COP) ) -32 mmHg in囊内压囊内压( (CP) ) -18 mmHg in

13、净滤过压净滤过压( (NFP) ) 10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in循环血量减少循环血量减少: :出球小动脉收缩出球小动脉收缩 入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球滤过率肾小球滤过率 / /肾血浆流量肾血浆流量 滤过分数增加滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多 基本机制基本机制基本机制基本机制2. 2. 肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收 (1) (1)

14、近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管(2)(2)远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管1. 1. 肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过 原发性原发性原发性原发性GFRGFR：急性、慢性肾小球肾炎急性、慢性肾小球肾炎 继发性继发性GFR GFR 有效循环血量（有效循环血量（ECBVECBV） 休克、脱水、心衰等休克、脱水、心衰等(1) (1) 近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管 基本机制基本机制基本机制基本机制 心房肽心房肽心房肽心房肽 (ANP)(ANP)ECBVECBVANPANP近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管钠水吸收钠水吸收钠水吸收钠水吸收 肾小球滤过分数肾小球滤过分数肾小球滤过分数肾小球滤过分

15、数 (filtration fraction, FF)FF =FF = GFR(125)GFR(125)肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量(600)(600)ECBVFF 重吸收重吸收？作用？作用？利钠、利尿、扩血管利钠、利尿、扩血管抑制抑制ADHADH、醛固酮、醛固酮FF =FF = GFR(125)GFR(125)肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量(600)(600)20%20%ECBVECBV交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋 FF =FF = GFR(125)GFR(125)肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量(600)(600)20%交感神经兴奋交感神经

16、兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋 FF =FF = GFR(125)GFR(125)肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量ECBVECBV(300)(300)入球小动脉入球小动脉粗而短，收缩粗而短，收缩+ +出球小动脉出球小动脉 细而长，收缩细而长，收缩+交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋ANPANPFF =FF = GFRGFR肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量(300)(300)(100)(100)33%充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭ECBVECBV交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋 出球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉明显收缩

17、明显收缩明显收缩明显收缩肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 FF =FF = GFRGFR轻度轻度轻度轻度 肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量 FFFF心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 ANPANPANPANP心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭FF 重吸收重吸收？白蛋白浓度高白蛋白浓度高白蛋白浓度高白蛋白浓度高重吸收钠水重吸收钠水重吸收钠水重吸收钠水 基本机制基本机制基本机制基本机制2. 肾小管重吸收肾小管重吸收(1) (1) 近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管(2) (2) 远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 ADHADH(2) 远曲小管远曲小管 醛固酮醛固酮 基本机

18、制基本机制基本机制基本机制RAARAARAARAA系统系统系统系统血钾升高，血钠降低血钾升高，血钠降低血钾升高，血钠降低血钾升高，血钠降低入球小动脉入球小动脉近球细胞近球细胞致密斑致密斑NaNa+ + ECBVECBV入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉牵张牵张牵张牵张致密斑致密斑NaNa+ + 交感兴奋交感兴奋交感兴奋交感兴奋入球小动脉入球小动脉入球小动脉入球小动脉牵张牵张牵张牵张致密斑致密斑ECBVECBVNaNa+ + 交感兴奋交感兴奋交感兴奋交感兴奋肾素肾素肾素肾素 (2) 远曲小管远曲小管 醛固酮醛固酮 基本机制基本机制基本机制基本机制分泌分泌灭活灭活肝硬变肝硬变(2) (2)

19、远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 基本机制基本机制基本机制基本机制 ADH ADH ECBVECBV醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 血渗透压血渗透压血渗透压血渗透压 ADH 刺激因素：渗透压刺激因素：渗透压 、血容量、血容量 、血管紧张素、血管紧张素钠水潴留钠水潴留血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调1. 1. 肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过 2. 2. 肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收 原发性原发性原发性原发性GFRGFR 继发性继发性继发性继发性GFR GFR FFFF 肾血流重分布肾血流重分布肾血流重分布肾血流重分布 醛固酮、醛固

20、酮、醛固酮、醛固酮、ADHADH1. 1. 毛细血管内压毛细血管内压毛细血管内压毛细血管内压 2. 2. 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 3. 3. 微血管壁通透性微血管壁通透性微血管壁通透性微血管壁通透性 4. 4. 淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻水肿发病机制示意图水肿发病机制示意图病因病因病因病因钠水潴留钠水潴留 血容量血容量血容量血容量 体外体外体外体外血管内压血管内压血管内压血管内压 其它因素其它因素其它因素其它因素 组织间液组织间液组织间液组织间液 体内外交换体内外交换体内外交换体内外交换血管内外交换血管内外交换血管内外交换血管内外交换病因

21、病因病因病因体内体内体内体内水肿水肿概念概念水肿的发病机制水肿的发病机制水肿的特点及对机体的影响水肿的特点及对机体的影响常见水肿的机制常见水肿的机制水肿的特征及对机体的影响水肿的特征及对机体的影响水肿的特征水肿的特征1.1.皮肤特征皮肤特征显性水肿（显性水肿（frank edema）隐性水肿（隐性水肿（recessive edema）水肿的特征及对机体的影响水肿的特征及对机体的影响水肿的特征水肿的特征1.1.1.1.皮肤特征皮肤特征皮肤特征皮肤特征frank edemarecessive edema组织间隙水组织间隙水组织间隙水组织间隙水凝胶吸附凝胶吸附凝胶吸附凝胶吸附游离游离游离游离(99%

22、)(99%)(1%)(1%)2.2.2.2.水肿液的性状水肿液的性状水肿液的性状水肿液的性状-漏出液和渗出液外观外观外观外观 较清亮 较混浊或呈血性蛋白蛋白蛋白蛋白 较少， 较多含量含量含量含量 25g/L 25g/L比重比重比重比重 1.015 1.015 细胞数细胞数细胞数细胞数 少 多漏出液漏出液漏出液漏出液 渗出液渗出液渗出液渗出液水肿对机体的影响水肿对机体的影响（1）细胞营养障碍）细胞营养障碍 （2）水肿对器官组织功能活动的影响）水肿对器官组织功能活动的影响水水 肿肿概念概念水肿的发病机制水肿的发病机制水肿的特点及对机体的影响水肿的特点及对机体的影响常见水肿的机制常见水肿的机制4.4

23、.常见全身性水肿的常见全身性水肿的 发病机制及特点发病机制及特点v心性水肿心性水肿(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿 右心衰右心衰心性水肿心性水肿特点特点: :因重力作用先发于下垂部位因重力作用先发于下垂部位机制机制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V压压肾血流量肾血流量Cap内压内压水肿水肿胃肠肝淤血胃肠肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血浆胶渗压血浆胶渗压GFR 钠水潴钠水潴留留醛固酮、醛固酮、ADHADH肾小管重吸收肾小管重吸收心输出量心输出量钠水潴留钠水潴留组织液生成过多组织液生成过多1. 1. 肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过 2. 2. 肾小

24、管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收 原发性原发性原发性原发性GFRGFR 继发性继发性继发性继发性GFR GFR FFFF 肾血流重分布肾血流重分布肾血流重分布肾血流重分布 醛固酮、醛固酮、醛固酮、醛固酮、ADHADH1. 1. 毛细血管内压毛细血管内压毛细血管内压毛细血管内压 2. 2. 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 3. 3. 微血管壁通透性微血管壁通透性微血管壁通透性微血管壁通透性 4. 4. 淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻综合分析综合分析综合分析综合分析心心心心源源源源性性性性水水水水肿肿肿肿ECBVECBV静脉回流静脉回流静脉回

25、流静脉回流 肾性水肿肾性水肿1.1.肾病性水肿肾病性水肿 以肾病综合征为例以肾病综合征为例水肿水肿水肿水肿蛋白尿低蛋白血症组织液生成大于回流组织液生成大于回流组织液生成大于回流组织液生成大于回流血浆容量肾血流灌注压GFR水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留RAA肾小管重吸收ADH肾性水肿肾性水肿2.肾炎性水肿GFR下降滤过面积减少肾小管重吸收增加球-管失衡水肿肝性水肿肝性水肿腹水腹水血容量水钠潴留肾血流量GFRRAAADH肝硬化肝硬化肝、肠淋巴生成大于回流肝静脉回流受阻门静脉高压脑水肿脑水肿液体积聚液体积聚细胞间隙细胞间隙-脑水肿脑水肿脑细胞内脑细胞内-脑肿胀脑肿胀脑容量、重量增加脑扩大：脑扩大：脑容量增加而重量不增加脑容量增加而重量不增加 脑脑水水肿肿脑脑水水肿肿 脑脑水水肿肿 u掌握掌握 水与钠平衡的调节水与钠平衡的调节 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水u掌握掌握 脱水对机体的影响脱水对机体的影响,水肿的发病机制水肿的发病机制u熟悉熟悉 等渗性脱水等渗性脱水 水中毒水中毒 常见全身性水肿的机制常见全身性水肿的机制u了解了解 水钠代谢障碍的防治水钠代谢障碍的防治【学习要求学习要求】