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1、糖糖 尿尿 病病1n随着生活水平的提高和人口老龄化的程随着生活水平的提高和人口老龄化的程度加大，尚有增长的趋势。度加大，尚有增长的趋势。n目前，为发达国家继心血管病和肿瘤后目前，为发达国家继心血管病和肿瘤后第第3大非传染病，严重威胁健康，世界性大非传染病，严重威胁健康，世界性公共卫生问题。公共卫生问题。n每年每年11月月14日是日是世界糖尿病日世界糖尿病日。一、概述一、概述220002000和和20102010年罹患糖尿病的人数（百万）年罹患糖尿病的人数（百万）北美（人数）北美（人数）20002000年年 14.2 14.220102010年年 17.5 17.5增长率增长率 23% 23%欧
2、洲（人数）欧洲（人数）20002000年年 26.5 26.520102010年年 32.9 32.9增长率增长率 24% 24%亚洲（人数）亚洲（人数）20002000年年 84.5 84.520102010年年 132.3 132.3增长率增长率 57% 57%南美（人数）南美（人数）20002000年年 15.6 15.620102010年年 22.5 22.5增长率增长率 44% 44%9.49.414.114.150%50%澳洲（人数）澳洲（人数）20002000年年 1.0 1.020102010年年 1.3 1.3增长率增长率 33%33%全球糖尿病患者的人数预计将从1995年的
3、1.5亿升至2025年3亿，增长率可达到122%。Zimmet P, Nature 2001;414(6865):782-7Zimmet P, Nature 2001;414(6865):782-7全球：全球：2000年：年：1.51亿亿 2010年：年：2.21亿亿 增长率：增长率：46%King H, Diabetes Care 1998;21(9):1414-31King H, Diabetes Care 1998;21(9):1414-313患病率的特点患病率的特点n中、老年人中、老年人年轻人年轻人n脑力劳动脑力劳动体力劳动体力劳动n超重者明显超重者明显非超重者非超重者n城市城市农村，
4、但农村农村，但农村速度速度城市城市n富裕地区富裕地区贫困地区贫困地区n发达国家发达国家发展中国家。发展中国家。4n是一种常见病，全世界发病率是一种常见病，全世界发病率12%，全全球球2型糖尿病病例占型糖尿病病例占90%(中国为中国为95%)。n发达国家如发达国家如USA 56%n中国患病率约为中国患病率约为3.21%n中国城市地区的患病率估计为中国城市地区的患病率估计为4.8%n总人群中，总人群中，30%的患者确诊的患者确诊n确诊糖尿病病人中，确诊糖尿病病人中，40%得到治疗得到治疗 5定义定义n 是一种与遗传和多种环境因素相关的全是一种与遗传和多种环境因素相关的全身性内分泌代谢性疾病。是由于
5、体内胰身性内分泌代谢性疾病。是由于体内胰岛素的绝对或相对中足而引起的糖、脂岛素的绝对或相对中足而引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，其主要特点是肪、蛋白质代谢紊乱，其主要特点是高高血糖血糖和和糖尿糖尿。Saturday, August 31, 20246二、病因二、病因n遗传因素，约遗传因素，约2550%的病人有家族史。的病人有家族史。n病毒感染，脑炎、心肌炎病毒、柯萨奇病毒感染，脑炎、心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒、病毒、腮腺炎、风疹病毒均可致病。腮腺炎、风疹病毒均可致病。n自身免疫自身免疫n化学毒物，四氧嘧啶，链脲佐菌素等化学物质化学毒物，四氧嘧啶，链脲佐菌素等化学物质可使实验动物发病。可使实验动
6、物发病。n胰岛素拮抗激素分泌过多，如：胰高糖素、生胰岛素拮抗激素分泌过多，如：胰高糖素、生长激素、糖皮质激素、性激素等。长激素、糖皮质激素、性激素等。7二、病因二、病因n神经因素，下丘脑对神经因素，下丘脑对Ins有调节作用。精神创有调节作用。精神创伤和持久性的紧张易致病。伤和持久性的紧张易致病。n饮食因素饮食因素1.饮食消费原始的地区（土著人）很少，当转化为高饮食消费原始的地区（土著人）很少，当转化为高度加工商业食品时，患病率度加工商业食品时，患病率 。2.大量的精糖、脂肪、动物类食物、纤维较少。大量的精糖、脂肪、动物类食物、纤维较少。 n肥胖、年老和体力太少。肥胖、年老和体力太少。 8 胰岛
7、素绝对或相对不足，胰岛素绝对或相对不足，CHO、脂肪、蛋白及、脂肪、蛋白及水电代谢紊乱水电代谢紊乱 (一一)糖代谢紊乱糖代谢紊乱 胰岛素不足，胰岛素不足，GS利用利用,即即GS进入细胞进入细胞、糖原合成糖原合成、糖酵解、糖酵解、磷酸戊糖通路和三羧酸、磷酸戊糖通路和三羧酸循环循环；肝糖输出；肝糖输出即肝糖原异生即肝糖原异生、糖原分解、糖原分解。其结果是血糖其结果是血糖 ，从而致糖尿、高血浆渗透压，从而致糖尿、高血浆渗透压和酸中毒。和酸中毒。 代谢变化代谢变化9 (二二)脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 早期轻症者因多食而肥胖。后因磷酸戊早期轻症者因多食而肥胖。后因磷酸戊糖通路糖通路，还原性辅酶，还原性辅
8、酶(NADPH) ，脂肪，脂肪合成合成，患者多消瘦。，患者多消瘦。 肝糖原合成及贮存的肝糖原合成及贮存的，脑垂体及肾上腺，脑垂体及肾上腺等激素调节下，脂肪自脂库动员转入肝沉积，等激素调节下，脂肪自脂库动员转入肝沉积，致肝细胞变性及肝肿大成为脂肪肝。致肝细胞变性及肝肿大成为脂肪肝。10 重症者大量脂肪分解经重症者大量脂肪分解经-氧化产生大量乙氧化产生大量乙酰辅酶酰辅酶A，因不能充分利而转为酮体。胰岛素，因不能充分利而转为酮体。胰岛素不足，酮体氧化利用不足，酮体氧化利用大量集聚，致酮血症和大量集聚，致酮血症和酮尿。发生酮症酸中毒，重时昏迷。酮尿。发生酮症酸中毒，重时昏迷。 脂类代谢紊乱致胆固醇合成
9、旺盛，形成脂类代谢紊乱致胆固醇合成旺盛，形成高高Tch血症，常伴有高脂血症和高脂蛋白血症，血症，常伴有高脂血症和高脂蛋白血症，是糖尿病动脉硬化并发症重要基础。是糖尿病动脉硬化并发症重要基础。11 (三三)蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 为弥补糖代谢失常能量不足，肌肉及肝为弥补糖代谢失常能量不足，肌肉及肝蛋蛋白质合成白质合成，分解，分解，呈，呈负氮平衡负氮平衡。血中非蛋白。血中非蛋白氮和氨基酸氮和氨基酸，特别是成酮氨基酸如亮氨酸、异，特别是成酮氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等成倍亮氨酸等成倍，脱氨基生酮，引起并加重酮血，脱氨基生酮，引起并加重酮血症。症。 长期负氮平衡，患者消瘦、乏力、抵抗力长期负氮平衡
10、，患者消瘦、乏力、抵抗力、易感染、伤口不易愈合等，儿童生长发育受阻。易感染、伤口不易愈合等，儿童生长发育受阻。 12 (四四)水电解质，维生素代谢紊乱水电解质，维生素代谢紊乱 糖尿、酮尿引起糖尿、酮尿引起多尿症多尿症；蛋白分解产生大量；蛋白分解产生大量酸性产物，如磷酸、硫酸、酮酸和其他有机酸，酸性产物，如磷酸、硫酸、酮酸和其他有机酸，排出时排出时损失大量水及钠钾损失大量水及钠钾等；酮症因厌食、恶心、等；酮症因厌食、恶心、呕吐而摄水、电解质及维生素呕吐而摄水、电解质及维生素。 失水严重，早期为低钠低钾血症，肾功损害失水严重，早期为低钠低钾血症，肾功损害时，血钾时，血钾。钙尿损失较多，钙负平衡。因
11、代谢。钙尿损失较多，钙负平衡。因代谢相对旺盛和损失过多，有维生素缺乏，特别是与相对旺盛和损失过多，有维生素缺乏，特别是与能量代谢有关能量代谢有关B族维生素更明显。族维生素更明显。13三、分类及诊断标准三、分类及诊断标准 n nIDDMIDDM胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病多见于幼年、青少年多见于幼年、青少年三多一少症状明显，易发生酮症中毒三多一少症状明显，易发生酮症中毒常需终身依赖胰岛素常需终身依赖胰岛素n nNIDDMNIDDM非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 多见于多见于40Y以上的成年人以上的成年人
12、肥胖肥胖病程缓慢，三多一少症状不明显病程缓慢，三多一少症状不明显胰岛素相对不足，常需药物治疗胰岛素相对不足，常需药物治疗14n 妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的2 23 3。发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关岛素的作用有关大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群。病的高危人群。n n 其他类型糖尿病其他类型糖尿病其他类型糖尿病其他类型糖尿病是指某些内分泌疾病、化学物品、感染及其他少见的是指
13、某些内分泌疾病、化学物品、感染及其他少见的遗传、免疫综合征所致的糖尿病，国内非常少见。遗传、免疫综合征所致的糖尿病，国内非常少见。15糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病、糖耐量减退和空腹血糖调节受损的诊断标准糖尿病、糖耐量减退和空腹血糖调节受损的诊断标准糖尿病、糖耐量减退和空腹血糖调节受损的诊断标准糖尿病、糖耐量减退和空腹血糖调节受损的诊断标准16四、营养治疗四、营养治疗1. 治疗目的治疗目的:（1）提供适量热量，满足机体需要以维持理想体重。）提供适量热量，满足机体需要以维持理想体重。（2）使血糖降低或尽可能接近正常水平。）使血糖降低或尽可能接近正常水平。（3）预防并发症的发生。）预防并发症
14、的发生。（4）纠正营养状态，防止营养不良的发生。）纠正营养状态，防止营养不良的发生。17营养治疗的目标n达到并维持理想的各项代谢指标n血糖 n血脂n血压水平n预防和治疗慢性并发症n肥胖，心血管疾病，高血压n改善整体健康水平n补充个人营养需求*American Diabetes Association, 200218 (1)饮食治疗饮食治疗n营养治疗被认为是糖尿病管理的基础，有效的控制饮食通过以下两点实现n教育n改变生活方式2. 治疗措施治疗措施19Hamdy, Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2001;30:883-9
15、07(2)运动疗法运动疗法体育锻炼对糖尿病人的益处n改善代谢指标n保持或达到理想的体重n保持心血管的功能n增加弹性n保持或增加肌肉组织20n 口服降糖药口服降糖药n磺脲类，通过作用于胰岛磺脲类，通过作用于胰岛B细胞表面受体促进细胞表面受体促进Ins释放，有赖于相当数量的释放，有赖于相当数量的B细胞；细胞；n双胍类，促进肌肉等外周组织摄取双胍类，促进肌肉等外周组织摄取Glu，加速无，加速无氧酵解，抑制糖异生，常用于肥胖的氧酵解，抑制糖异生，常用于肥胖的DM病人。病人。n胰岛素治疗（短、中、长效）胰岛素治疗（短、中、长效） (3)药物治疗药物治疗21治疗措施治疗措施Source: ISIS DM
16、Therapy Monitor PhVPatient Interviews18%17%2%64%单用口服降糖药（单用口服降糖药（64%）单用胰岛素单用胰岛素(18%)口服降糖药口服降糖药+胰岛素胰岛素(17%)饮食控制饮食控制+运动运动(2%)22（4）自我监测）自我监测 血糖、尿糖血糖、尿糖（5）教育）教育 23四、营养治疗四、营养治疗3.营养治疗原则营养治疗原则(1)热量：根据病人的基本情况决定，年龄、热量：根据病人的基本情况决定，年龄、身高、体重、性别、体力活动、病情严身高、体重、性别、体力活动、病情严重程度及有无并发症等。根据病人的理重程度及有无并发症等。根据病人的理想体重来计算。想体
17、重来计算。 理想体重（理想体重（ Kg ）=身高（身高（ cm ）- 105。24成年人热量供给量（成年人热量供给量（Kcal/Kg）25（2）CHO：占：占EN的的5560%，过低易引，过低易引起酮酸中毒。主食约在起酮酸中毒。主食约在58两。两。 不同来源食物选择：血糖指数（不同来源食物选择：血糖指数（GI）营养治疗营养治疗26现代饮食中淀粉类食物种类繁多27 膳食碳水化合物的分类膳食碳水化合物的分类类型类型组成组成是否在是否在小肠内消化小肠内消化 是否引起是否引起 血糖应答血糖应答糖糖游离糖游离糖糖醇糖醇 / / / / / / 短链碳水短链碳水化合物化合物麦芽糊精麦芽糊精抗性短链碳水化抗
18、性短链碳水化合物合物 多糖多糖淀粉淀粉非淀粉多糖非淀粉多糖 / / / / 28血糖生成指数血糖生成指数(glycemic index , GI)n通过含通过含50克克“可利用可利用”碳水化合物的食物碳水化合物的食物对血糖应答的影响能力来进行食物的分类。对血糖应答的影响能力来进行食物的分类。n是衡量食物引起人体餐后血糖应答的一项有是衡量食物引起人体餐后血糖应答的一项有意义的指标。意义的指标。n两个关键决定因素：碳水化合物的吸收率和两个关键决定因素：碳水化合物的吸收率和利用率。利用率。29食物血糖生成指数食物血糖生成指数(glycemic index, GI)的测的测定定(WHO/FAO, 19
19、97)测试食物测试食物参照食物参照食物 ( (葡萄糖或白面包葡萄糖或白面包) )血糖血糖时间时间2小时小时1小时小时血糖生成指数血糖生成指数 = =X 100测试食物的测试食物的血糖曲线下面积血糖曲线下面积葡萄糖的葡萄糖的血糖曲线下面积血糖曲线下面积303132血糖生成指数（GI）低低低低GIGI（5575)(75)豆类及其制品、豆类及其制品、大部分的水果、大部分的水果、叶菜类、奶类等叶菜类、奶类等其它大部分食其它大部分食物物糖类糖类33低低GI食物食物n谷类：粗粮谷类：粗粮n干豆类及制品干豆类及制品n乳类及制品乳类及制品n薯类：生的薯类或经过冷处理的制品。如粉条、藕薯类：生的薯类或经过冷处理
20、的制品。如粉条、藕粉、芋头等。粉、芋头等。n水果：酸味重的水果。如苹果、柑、柚、葡萄、青水果：酸味重的水果。如苹果、柑、柚、葡萄、青香蕉等。香蕉等。n混合食物。如饺子、包子、馄饨、馒头加芹菜炒鸡混合食物。如饺子、包子、馄饨、馒头加芹菜炒鸡蛋。蛋。34高高GI食物食物n谷类：精制食物，精米、精面及粘米。谷类：精制食物，精米、精面及粘米。n薯类：水分多，糊化好，如：土豆泥、煮甘薯。薯类：水分多，糊化好，如：土豆泥、煮甘薯。n蔬菜：根、果蔬菜类，如南瓜、胡萝卜蔬菜：根、果蔬菜类，如南瓜、胡萝卜n水果：西瓜。水果：西瓜。n即食食品。如精白面包、苏打饼干、华夫饼干、即食食品。如精白面包、苏打饼干、华夫饼
21、干、蜂蜜、膨化薄脆饼干。蜂蜜、膨化薄脆饼干。35（3）PRO：11.5g/Kg，优质蛋白不少于，优质蛋白不少于1/3，过高的蛋白质摄入易致肾病的发生。，过高的蛋白质摄入易致肾病的发生。（4）FAT：占占EN2030%，限制动物性脂肪的，限制动物性脂肪的摄入，预防心血管并发症的发生。摄入，预防心血管并发症的发生。（5）FIB：具有降低血糖和改善糖耐量的作具有降低血糖和改善糖耐量的作 用。用。许多糖尿病的保健品即为膳食纤维。许多糖尿病的保健品即为膳食纤维。营养治疗营养治疗36营养治疗营养治疗（6）VIT：充足补充：充足补充VB，促进，促进Glu的利用，改善神经系统症状。的利用，改善神经系统症状。V
22、C，有助于改善微血管病变。，有助于改善微血管病变。VE，有助于预防心血管病变。，有助于预防心血管病变。VA，有助于预防视网膜病变。，有助于预防视网膜病变。37营养治疗营养治疗（7）MIN：充足补充。：充足补充。 K有助于控制血压；有助于控制血压； Mg防止视网膜病变；防止视网膜病变； Ca细胞的信息传导信使；细胞的信息传导信使；Cr组成糖耐量因子，与胰岛素的敏感性有关；组成糖耐量因子，与胰岛素的敏感性有关；Zn参与胰岛素的合成，与胰岛素活性有关。参与胰岛素的合成，与胰岛素活性有关。38营养治疗营养治疗（8）餐次分配：）餐次分配： 定时定量非常重要，以减轻胰岛的负担。定时定量非常重要，以减轻胰岛
23、的负担。 全天可按全天可按1/3、1/3、1/3或或1/5、2/5、2/5或或1/7、2/7、2/7、2/7分配。分配。 （9）合理选择烹调方法）合理选择烹调方法 忌煎炸和熏烤食物。忌煎炸和熏烤食物。39营养治疗营养治疗4.饮食计算饮食计算n某糖尿病患者，男性，年龄某糖尿病患者，男性，年龄58岁，身高岁，身高165cm，体，体重重63kg，办公室工作。，办公室工作。n理想体重理想体重=165-105=60kgn6030=1800 Kcal ( 轻体力劳动正常体重热卡系数轻体力劳动正常体重热卡系数30Kcal/kg.d )nCHO=1800 60%4=270 gnPRO= 1800 15%4=6
24、7.5 gnFAT= 1800 25%9=50 g40糖尿病饮食食谱举例糖尿病饮食食谱举例早餐早餐 牛奶牛奶（220ml），馒头，馒头（ 50克）克），拌萝卜丝，拌萝卜丝（50克）克）中餐中餐 米饭米饭（米（米115克）克），鸡蛋，鸡蛋（1个）个）炒绿豆芽炒绿豆芽（100克）克）， 瘦牛肉瘦牛肉（25克）克）菠菜菠菜（100克）克），油，油13.5克克晚餐晚餐 米饭米饭（米（米110克）克），青菜，青菜（100克）克）炒鸡片炒鸡片（75克）克）， 豆腐丝豆腐丝（50克）克）炒芹菜炒芹菜（150克）克），油，油13.5克克总热量总热量1800Kcal 蛋白质蛋白质69克（克（15%） 脂肪脂肪56克克（28%） 碳水化合物碳水化合物258克（克（57%）正常人平衡膳食营养素比例正常人平衡膳食营养素比例蛋白质（蛋白质（10-15%）脂肪（）脂肪（20-30%）碳水化合物（）碳水化合物（55-65%）4142
