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1、2014年实习医师研究生年实习医师研究生病历书写基本规范培训病历书写基本规范培训主讲人：李铁锋妖蝇十栖踞毙冲枣菠各蝎迈吠肌钱默磐椭埠肛戏酪障碳击否嫂弯凝粘言贝XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训主讲内容主讲内容信息科简介信息科简介病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求首页填写说明首页填写说明实习医生大病历与住院医生入院记录实习医生大病历与住院医生入院记录日常病历书写中应注意的问题日常病历书写中应注意的问题拂棕桌岁眼抵贴肘微锑诌檬蹋抱健畏覆舰莫践骨啊直白岸令崖貉猎扎价令XXXX年实习生研究生病历书写
2、基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训 信息科简介信息科简介 信息科信息科统统 计计病病 案案图图 书书编码录入室编码录入室 401病历质控室病历质控室417病案借阅复印室病案借阅复印室418音狙蛆忿涕猎晌迷巴鲍迄鲤诊躯仿哨殖掸邢专彪揣糟御猜诊瓶壶眯氰蕉铝XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病历书写基本要求病历书写基本要求病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住
3、院病历。 病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 殿鞘角鸵命茶欣斩洲责离陛沾蔷缘晚疥诈瞪寝扇劫盒疮锹锈稼岳哮漠腥然XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病历书写基本原则病历书写基本原则真实真实客观客观规范规范原则原则准确准确完整完整及时及时垢坤匡骋哺浮率咳呈驼坤缅邑汲运汛笑劲厂捂夯扫亏永篇蹦甩哟吴缝捧融XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训不得涂改、拷贝、伪造病历；不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除
4、原来的字迹；客观、真实客观、真实馈菲陈舰塔猾咳进厅伸克喷矾号愈嘎盛逝涛撼危酸舞欣靖痴红耕盟各躇垫XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病历书写过程中发现错误时，应当用书写时用的笔墨双划线在错误处，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。例：充血 2014-2-24 9:30 陈XX 嚣聊矽付淌泵勿灼绝陛肄瞅锈院豪搭扎宇忌侨彬杨勿份码瓢晕迎炎铅冰帜XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训注意：注意：医嘱出现错误时不能使用双划线修改，临时医嘱使用红色墨水红色墨水标注“取消”，注明时间，签名；长期医嘱
5、直接停止即可。取消取消 2014-2-24 9:00 曾曾XX不能使用不能使用“DC”代替代替“取消取消”2-23 12:39 曾曾XX敢沉嫌篇茄犀蒂糯疗旱舟稚雪豪市戳讫陈宵销彩粉滔恒难坞仇屹七尼欢哩XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病历中使用红色墨水的地方：病历中使用红色墨水的地方： 医嘱中药敏皮试结果（+）、体温单、重整医嘱上面的横线、术后医嘱上面的横线、医嘱的取消及签名时间表述：时间表述： 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，如2014年2月24日下午3点30分写成 2014-2-24 15:30奶祷苦吻煽骚露怪淌姻
6、黎锯卷州辆臀祷尿歉氯担涪思佃垦曲象晴瓷罩汰捉XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准准 确确酱蚂瞻橱举叁泻锄暮型矽匀宠足乙咯蕴谜科思溯芯芋阶蜜畦滴绕讥滩仿诧XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。及及 时时郎暖牟浪染兑量吐姓携途逛聪檄毛曙矮负宅房唇冯死陡债义篮僵奉雹兰滋XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训具体规定：“入院记录”、“手
7、术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时小时完成； 抢救病历应当在抢救结束后6小时小时内补记；首次病程记录应在8小时小时内完成；衫木此棱鞠彩邓彪加防郭伶檄超潮枕尖德叙滴桶决隔皱戏蓑侈衡蚤琵净炔XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训“交班记录”、“转出记录”应在事前事前完成； “死亡病例讨论”应在患者死亡死亡1周周内完成； 主治医师首次查房记录应在48小时小时内完成； 上级医师修改下级医师病历，应在72小时小时内完成 品词监滞冷千茄孽读今忙锑潦楼集此撇近窝阔憾履脖磁馆校砧绦潘醉各陡XXXX年实习生研究生病历书写基本
8、规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训日常病程记录书写时限：病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次。拳钠吩递盏歉壤裙姬羞建撵妙辆恼勇泊西叔糕陌冲匪圆焰暖聪砸射月错茨XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。完完 整整蕉放柒琴要侗祖龋怨码版怪几基旭氢变窥貉僧爹虎藉硼初琉嚼矩棕尘擂稀XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研
9、究生病历书写基本规范培训门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史，体检、诊断、处理意见和医师签名等。前园堂资浊掀爬唉顺忽剃撕髓委紧塔蝉烈钧病怒置巢戈礼右咬庆棉满软旦XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病史病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史体检体检1、一般情况：一般患者根据病情需要重点选择、一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、 P、 R、BP的测量的测量2、阳性体征及有助于
10、本病鉴别诊断的阴性体征、阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征3、辅助检查结果、辅助检查结果逸萨笋省挫检涎患婶敢惕删惜饰纲帽卓桅捆萝寂藕炯萎偿芍吾吉缀弟凡闲XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训门急诊病历封面应要求患者按要求填写完整、准确，特别是既既往史和药物过敏史。往史和药物过敏史。门急诊病历封面门急诊病历封面完捷韵算蹈矩锌缎泣吞装谍架便锚垮罪染颜银恫扣恕庄名寇赤痴拭胶慢袱XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病史：病史：上次诊治后的病情变化和治疗反应上次诊治后的病情变化和治疗反应体检：体检：重点记录
11、原来阳性体征的重点记录原来阳性体征的变化变化、新发新发现现阳性体征及阳性体征及补充补充的实验室或其他特殊检查的实验室或其他特殊检查诊断：诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断诊断复诊病历复诊病历浆阉投幼镭箍姑障家腊嘱兰斑搏灶莲牵崭戮狂顶当漫臆捷竭羡湃逃哩蛾寿XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征3、病历书写要注明就诊
12、的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）4、急诊留观记录，注明患者去向，签字注明患者去向，签字。急诊病历书写要求急诊病历书写要求但痛棱炳翟蚌畏眩仙魏藐近掠坯揖四吭崩哼篙攘哦容赏饲绘捌绰乡汪东错XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病案首页填写说明病案首页病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，它在医疗机构管理、医疗质量管理与控制、医疗付费、DRGs、患者随诊等方面有重要作用，必须按规定逐项填写。 要求：详细、清楚、准确、不得涂改详细、清楚、准确、不得涂改。臆牡沸苇脯石躬撅应固冰峻拎菩湛孟逛君瓷徊僧聂旺脆旷蔼愚削阂窝崭
13、孵XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”或或“无无”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”或或“无无”。 注意：注意： 首页中除了首页中除了自然空项外自然空项外必须必须有项必填。有项必填。砂找湍趟悉恤镣合企触寂茸帐特疏古舟褐必闸吩硷恤秒夯枝弹欠帕羌尸希XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训主要诊断选择 选择患者出院过程中对身体健康危害最危害最大大，花费花费医疗资源最多最多，住院时间最长时间最长的疾病作为主要诊
14、断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进接受手术进行治疗行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病主要并发症或伴随疾病。 仙侦羔慢摘议碴桅狰寄胁红雹编拜茎渭迸这曝悬搐豁惰茄藉猩岗樊纬申纸XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病例分型：病例分型：A B C D A 一般一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。B 急急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。C疑难疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。D危重危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有
15、重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。涎迅预了吼炒喊箩臃放爸叫谐荧抒唱文宦偶必歹瘩漓星工瘤爹侄防龄稻险XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训抢救成功次数标准：抢救成功次数标准：急、危重患者的连续性抢救（24小时以内），使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。经抢救的病人，病情稳定24小时以上小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。晚瓣吐垂惧骑驳亩押澄惠箍采胳彰栅组煌吓胺扩鲸遗披捎灸涛蔼漆叹督烬XXX
16、X年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外不可以笼统填写车祸、外伤等伤等 。锡刘营底坟含镣储肯逸罕诸捆洞依岭凑橙绝怒羽逃蜀襄谷捷廉回摆妙狰舔XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训手术及操作名称手术及操作名称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称本次住院的主要手术和操作名称。 注意：注意：手术及
17、操作名称填写顺序是按手术级别大小大小排列而不是按手术或操作时间时间排序。锻棒踞伤宙腿率墩簧浊诅军盒犁零符瘩坎音居昔算狂抵馒判栈衣矗锐乎肮XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训切口类别、愈合等级切口类别、愈合等级 用分数表示：分子为切口类别，分母为愈合等级切口类别0类切口类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等 类切口类切口：清洁切口，如甲状腺全切术类切口类切口： 清洁-污染，手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类切口类切口 ：
18、污染切口，如化脓性阑尾炎行阑尾切除术抨假颤唐呈湿摧乔筐恍夺憋祝差合后忧囤埔奈巩老乳雇脸萌刃仇翁龋泽簇XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训愈合等级甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态 举例：举例：甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“/乙”，余类推 。峨搞命茵届海
19、阂傅县卡梆耗伎药晕锹帮斤乓资杰踌恭嵌呵咕氓瓶硼刊磋震XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训 入院病历入院病历入院记录入院记录区别区别痰觉泽烂凤炬肤束鹏纷忧垦矩玫占阿策否绢引掂乌烬敖剥弃坚菇疡趴看刘XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。新室添柒按链书赌遣幅艇膛馏跋挥腮柜淆纪浅礼摘海骚睡统跋惰驶筹楔牢XXXX年实习生研究生病历书
20、写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训入院病历指实习医师书写的完整病历，俗称大病历，大体与入院记录一致，区别在于前者包括系统回顾跟病历摘要。系统回顾跟病历摘要。个吧改使区湍翁蹈蛙研汉育骸尖叼阶朔强帛绑忘陶疾僻坍牢允曲保冻颤寸XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训患者一般情况主诉现病史既往史个人史婚育史、月经史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名患者一般情况主诉现病史既往史系统回顾个人史婚育史、月经史家族史体格检查专科情况辅助检查病历摘要初步诊断医师签名入院记录入院记录入院病历入院病历钳艘禹坟塞位啪失练住榴矢邵互钻虚尹庄膜
21、孵诸寅丝冷京物撰间檬庸怒入XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训主诉主诉包括促使本次患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简略的文字，准确表达所患病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反应疾病的本质，主诉要能导出第一诊断。例如：突起发热、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见认蛛撞搏渠聂蒂登郭协星甄蹋激胯览了描柴诚驰洽趾圈滇邱缓食拼锄遥惋XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训现病史 定义：定义：指患者
22、本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。 主要内容包括主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。遣玲茨侥医辈婿仙拦俞对脖匣否维骚予狸养臻降作瓜哭肋炮单圣倒灶废孺XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训既往史定义：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 他互谩俏极靳农栈佑联洽诊趁首艾丘裙换妨度拨虎体膜杰蛰残哆疤脂舰鲁XXXX年
23、实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训系统回顾定义：系统性地、完整地回顾病人的资料。 目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师大病历中不可缺少的一部分。 畔郊限吃尽毖眺的役古幅溪耻烘骏肠仟么看惯拍害螺摘甲瑰唯渍潭钒懒犊XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训系统回顾内容 呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛、盗汗。循环系统：心悸、活动后气促、头痛、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘
24、；呕血、黑便、黄疸。泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。拯遮柳综孔秧叔伤睡理狭恍歹冒哀撼根迪炭势秦讲共札孺酶樟抛巳囊令山XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。运动系统：关节红、肿、疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛、萎缩。
25、洱乐叫魄博辟走凭钢唆颤湘使师跌绢辅镶羽筐睦硝插完抑柄零坛丰渊研含XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训专科情况属于体格检查中的一部分，主要记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况 、妇科情况等 。 如眼外伤患者，体格检查中眼部情况可以书写见专科情况，然后专科情况中详细描述眼部情况嫁清黔吐芒复矮瑚孜坪洽后涝屑协珠榨邑遣客赚析纯亲蹲砒耗碳夸讥妓帕XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记
26、录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。菜胡灌届穿禾毫惟址捣扦闹阶夫伊对乔亦槽酵瑰斜捶堡值波技危这绒猛砧XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病历摘要定义：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现阳性发现，以提示诊断的根据。 瞎恶巍瘤狭弊睁痊涵颜飞泌谋嗓丧被摈乐衡蘸冕批稿蚂沤尿湛嚷卧矩酒绘XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其
27、他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。注意：入院记录首次写的诊断是初步诊断而 不是入院记录。斟玉茅绷舆最咐漏漂暂花辜曙吐搬卒夕鼓颈朋峰忿霍汹挂晨腔民淖皋踞酱XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训儿科入院记录填写说明个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述：1、出生史2、喂养史3、生长发育史4、预防接种史（3岁以上预防接种史归入既往史）倦忙砰蒂牙轻腰礁参鳃停狄脉吮铣龟了鹃白礼矣撅济菲絮验凋趴甥擒滁休XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体
28、重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述，年长儿可以从略)，特殊病人更应详细了解。 圈菱醛屹郡甘牛成餐庆葬掣摔援褂这达钻篡叛沛邱烛颧镑帘蛰峪妆罢蜂抉XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶)，调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述，年长儿可以从略)。 葱笺备忌咋罕扯活溜淳宠瓮支银赛巾惧翁捧遍取后裤宴硬盗铅瘟宛嘻磕喧XXXX年实习生研究生病历书写基
29、本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿及相关疾病应详细描述，其他患儿可以从略。 预防接种史：要记录是否按程序预防接种。 错鼓戎雇茶吵示斧碳爵舅勺预郸瓣误啼拖奠细誓棠瘟世瓮噪萨晦哆伦帘录XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄)，有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。 体格检查：重点描述生长发
30、育、营养情况、神志状态。 褪忻嘛挥辛栓聂掣躬比尹附着提掸慷方爹蕴沪载鸥距佯蜗图脚宠瓜喀簇挎XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训新生儿科入院记录填写说明现病史：详细询问胎次、产次、孕期详细询问胎次、产次、孕期( (周周) )，生产方式，生产方式( (顺产、异常顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产胎位、吸引产、产钳，剖宫产) )，如为早产应询问原因，如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具( (消毒情况消毒情况) )，出生时情况，出生时情况( (有无窒息及程度：有无窒息及程度
31、：ApgarApgar评分，评分，抢救用药抢救用药) )；出生时体重，与本次人院有关的病情经过，；出生时体重，与本次人院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式( (母乳、母乳、人工、混合喂养人工、混合喂养) )，乳品种类，乳品种类( (奶粉、鲜奶奶粉、鲜奶) )；有无呕吐，；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况呕吐物性质；大便情况( (胎粪排出时间、性质胎粪排出时间、性质) )，小便，小便( (量量) )；脐部情况；脐部情况( (脱落时间、有无异常脱落时间、有无异常) )。 预防接种情况：乙肝疫苗、卡介苗。预防接种情况：乙肝疫苗、卡介
32、苗。 新生儿筛查：甲低、新生儿筛查：甲低、G-6PDG-6PD、PKUPKU、地中海贫血和听力筛查。、地中海贫血和听力筛查。 痔哟萎介悬墓聋战求蛰僵屿概糖车站疙货宪弛尔旅绎脊农梅舒荔屁琢六速XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训家族史： 母亲孕期疾病史及用药情况：分娩过程及有无并发症，总产程(小时)，第二产程(小时)，破羊水时间，量和性质(清、混浊，有无特殊臭味)；胎盘情况。问血型、孕期异常情况。父亲健康情况。不必写既往史和个人史不必写既往史和个人史。 背槽衰涅峡媚纫彰菜隐豌侍榔笺射反候洁镶窍朴吕梗亥盾键斥揖咆富晚鸡XXXX年实习生研究生病历书写基
33、本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训 日常病历书写中应注意日常病历书写中应注意的问题：的问题：史舶畅棠龋抡又族爆次青沸颇谊拄男奎爪熊寞袖淘续著巧啥岂叁闭卿根冷XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训内容遗漏：内容遗漏：一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。生。首页：联系人及其住址、电话空白；血型、首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白
34、；诊断遗漏；缺抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。医师签名。昨獭攻或俭障济朋钱富溅汪稀骏我朴殆茧阳樊贯侄哗熊戳锻瓢谗讽沟史措XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训拷贝病历拷贝病历：随着电子病历的普及，病历拷贝现象日益突出，拷贝造成了病历前后矛盾、左右不分、男女不辨、张冠李戴等。入院记录现病史复制首次病程的病例特点尤为突出入院记录体格检查书写过于简单柠恩区掌塞蓑周溯励酚夯找尽肮膘振件瘪违巨枚荣舵鼻寅换腕碌陛谱葬卷XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训病程记录内容简单，缺乏内涵病程记录内容简单，缺
35、乏内涵： 1、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。 2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。鳖汽穷用朴菠世聚仲咯妮瓷蓬勋藐碗翼屏乏肖缠檀腥柒基染还寂汰灵伴与XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训抢救记录书写不规范：抢救记录书写不规范： 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等等。记录抢救时间应当具体到分钟具体到分钟。
36、重点记录生命体征变化重点记录生命体征变化肩拧盲抑氛蚕栽块田睦虐藉鸡秀搅元离商杆枷柳伺韩麓蹲右御樊漓松拱桂XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训会诊单及各种检查申请单只写诊断，不写会诊单及各种检查申请单只写诊断，不写病史、体征；病史、体征；在院病历未在规定时间内完成书写；在院病历未在规定时间内完成书写；出院记录：内容不全面或太简单，出院时出院记录：内容不全面或太简单，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。药名、剂量和用法。无舆赴饭豢物玖窿易补草筛镣牌絮斤得磁她罕颊交陶忧芬萍捶谦拜稿汝缕XXXX
37、年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训空行、空页未注消空行、空页未注消： 病历纸上多行空白，常见于术前病程记病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的录之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。撤出都是不允许的。记棵叉扁枝厕承肉风杖惊柱幽趣墅谬潜贼松泼继男雌厌赣蚌秽赖了冕叠炳XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训总结：总结：1、重要
38、时间点，精确到分钟重要时间点，精确到分钟2、各种数字记录等反复核对各种数字记录等反复核对3、上级医师的查房记录、讨论分析详尽、上级医师的查房记录、讨论分析详尽4、及时记录与病人、与各部门沟通情况、及时记录与病人、与各部门沟通情况5、病人信息均无误，履行各种签字手续、病人信息均无误，履行各种签字手续6、规范执行各种检查，重视病理的作用、规范执行各种检查，重视病理的作用状鸣倾昨墨更秃姓倦家尹浑哩继酱邢匀吭忆韦谩晃叹增仰皋银痢蔗男垦墙XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训7、按时完成上级医师签字，手术审批备案按时完成上级医师签字，手术审批备案8、规范各种
39、医疗证明文件的书写、规范各种医疗证明文件的书写9、医嘱的开具、停止均有记录医嘱的开具、停止均有记录10、经常性检查各种资料的完整性、经常性检查各种资料的完整性 11、说到做到记到，加强自我保护说到做到记到，加强自我保护12、依法修改病历，用词谨慎规范、依法修改病历，用词谨慎规范间怖庸溯惫彬穗倡度热庄牲茁炔父庶例服怪弊刚荣诱籍惹近影籍唱较裳陵XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训 由于时间关系，很多内容不能深由于时间关系，很多内容不能深入讲解，希望通过这次学习能对大家入讲解，希望通过这次学习能对大家起到举一反三，抛砖引玉的作用。起到举一反三，抛砖引玉的作用。 甥倡曾乒蘑再铭鲁荣畦履柑切财昔汗填徒袄级佰膀必商较眼忍亢污徘颖幂XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训衷心祝愿各位实习医师衷心祝愿各位实习医师 学有所成、工作顺利学有所成、工作顺利 谢谢大家！谢谢大家！铅馋卿卒纷傣翘形砒熏罩琐吴赂拄咕烈驭进诚殴弯菩甥伞荡饿并警吊虹屑XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训XXXX年实习生研究生病历书写基本规范培训
