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1、小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察前前 言言l风湿性心脏病二尖瓣狭窄是严重危害中青年健康的一种常见病、多发病 l外科手术创伤大，病人不愿接受 l经皮球囊二尖瓣成形术（ PBMV）被誉为80年代中期心脏病学革命性进展 l我院自1992PBMV,1994操作方法上有所改进和创新（称为小弧度法PBMV）,取的较好疗效小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察资料和方法小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察一般资料一般资料l我院从1992年至今共完成PBMV1726例次l最初156例次采用传统Inoue法操作术式，为传统组l后1570例次，为小弧度法组 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察一般资料一般资料l
2、传统组男51例，女105例，年龄2353岁，平均岁。伴有房颤21例；心功能（NYHA分级）级71例，级83例，级2例合并轻度二尖瓣关闭不全27例 ，轻度主动脉关闭不全12例，轻中度三尖瓣关闭不全15例。见表1 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察表1 传统组病人一般资料 和并症例数 发生率（%）心房颤动2113.5NYHAII7145.5NYHAIII8353.2NYHAIV21.3轻度二尖瓣关闭不全2717.3轻度主动脉关闭不全127.7轻中度二尖瓣关闭不全159.6一般资料一般资料小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察一般资料一般资料l小弧度法组有1570例次，男511例次，女1059例次，
3、年龄1476岁，平均岁其中房颤患者958例次；左心耳血栓56例次；心功能级8例，级782例， 级918例，级52例小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察一般资料一般资料l小弧度法组合并二尖瓣轻中度反流520例，三尖瓣轻中度反流720例，合并主动脉瓣轻中度关闭不全492例，合并轻中度二尖瓣主动脉瓣三尖瓣关闭不全390例，合并重度三尖瓣关闭不全58例二尖瓣轻度钙化403例，中度钙化320例，重度钙化68例。见表2小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察一般资料一般资料和并症例数 发生率（%）心房颤动95861.0NYHAII78245.5NYHAIII91853.2NYHAIV521.3轻度二尖瓣关闭不
4、全52017.3轻度主动脉关闭不全887.7轻中度二尖瓣关闭不全3029.6表2 小弧度法组病人一般资料小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l超声检查评价术前和术后二尖瓣瓣口面积及反流情况根据二尖瓣的活动度、增厚度、钙化度和瓣下病变等4个方面，对二尖瓣进行评分lX线检查观察病人术前术后X线征像的变化情况小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法lInoue法采用ROSS方法在后前位行房间隔穿刺。右房显著扩大者穿刺点适当下移房间隔穿刺成功标志：回抽血液鲜红色为动脉血、推造影剂时在左房弥散、压力监测出现左房压力曲线小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法lInoue法球囊导管过
5、二尖瓣采用大弧度法。顶端呈反“C”型球状指向左侧，送入操纵器，将球囊导管和操纵器回撤至导管顶端呈近于垂直向下，处于二尖瓣口水平，然后逆钟向旋转操纵器23圈使导管顶端指向二尖瓣口，准确指向二尖瓣口后常有导管顶端随心脏舒张与收缩二尖瓣开启和关闭而进入和退出二尖瓣口的上下跳动征象，即“鸡啄米“样征象。见图1，2，3 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察图1方方 法法小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察图1方方 法法图2图2小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察图1方方 法法图3小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法lInoue法球囊最大直径（mm）的选择，可以身高（cm）10+10的公式加以预
6、计，再参考患者的年龄瓣膜条件瓣膜条件好，瓣叶轻度增厚，交界粘连为主，瓣下结构无明显病变者，直接以预设的最大球囊直径进行扩张，尽量一次扩张成功小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l小弧度法PBMV简化以下传统操作步骤： 不需股动脉穿刺送猪尾巴导管至主动脉根部作为房间隔穿刺一个标志并进行动脉压力监测 球囊导管过二尖瓣口时不用二氧化碳稀释造影剂充盈球囊前端小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l小弧度法PBMV房间隔穿刺时不用外套管，只用内鞘管，穿间隔时更为方便，也节约了手术时间随着球囊导管质量不断提高，充盈稀释造影剂的量与球囊直径大小基本一致。准备球囊导管时不再使用卡尺反复测量球
7、囊直径及检查球囊直径与注射器上的标志是否一致 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l小弧度法PBMV房间隔穿刺时，如果左房影不够清晰，可在插送导丝至上腔静脉过程中，将导丝送入右室流出道，根据导丝的走向标出三尖瓣口位置，对确定穿刺点很有帮助。随着技术熟练，穿刺时术者手感十分重要，柔韧感提示刺至房室交界组织，穿刺点部位应再高点小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l小弧度法PBMV操作球囊导管时，我们采用右前斜位20600X光透视，可最大程度展示左室长轴，球囊导管进入左心室后不急于扩张，来回轻轻移动数次，移动幅度可以从左室心尖部至瓣下，使术者准确判断二尖瓣口位置及球囊导管自然走行
8、。球囊导管卡在腱索内的征象是：导管前端走行出现弯曲,无法向前推送小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察1小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l小弧度法PBMV采用递增法进行二尖瓣口扩张，如果患者年龄大，瓣膜条件差，超声wilkins记分法8分，开始采用20mm直径球囊预扩张，然后逐渐增加球囊直径，同一型号直径球囊连续扩张2次，直至满意为止小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察2小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察3小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l小弧度法PBMV通过长期临床观察，近期1000例PBMV，我们绝大多数选择26mm直径球囊导管，在取得了较好疗效的同时，也大大减
9、少了重度二尖瓣反流的发生。 见表3小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察球囊最大直径（mm）传统组（n)小弧度法组(n)2303924518024.50263252536625.50409264729127420282802840方方 法法表3 两组球囊扩张的最大直径小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l疗效评价疗效评价观察手术成功率手术即刻血流动力学效果并发症 远期随访 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察方方 法法l统计学处理统计学处理统计学处理统计学处理统计数据采用统计数据采用SPSS10SPSS10软件分析软件分析计量资料以均值计量资料以均值 标准标准 差差 （x x s s）
10、表示，）表示，手术前后手术前后比较采用成组比较采用成组 t t 检验检验计数资料以频数、计数资料以频数、 百分率表示，百分率表示，手手术前术前后后比较采用比较采用x x2 2检验检验 所有统计资料均为双尾，所有统计资料均为双尾，P P为统计学上为统计学上有显著性差异有显著性差异小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察结 果小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察l手术即刻血流动力学效果手术即刻血流动力学效果手术即刻血流动力学效果手术即刻血流动力学效果表表4 4 传统组传统组154154例患者例患者PBMVPBMV后即刻血流动学效果后即刻血流动学效果 左房平均压 (mmHg)二尖瓣跨瓣压差 (mmHg)
11、二尖瓣口面积 (cm2)术前28.958.4020.184.350.95.15术后8.403.905.501.21.94.33P值.001.001.001结结 果果小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察l手术即刻血流动力学效果手术即刻血流动力学效果手术即刻血流动力学效果手术即刻血流动力学效果表表5 5 小弧度法组小弧度法组15701570例次患者例次患者PBMVPBMV后即刻血流动力学效果后即刻血流动力学效果 左房平均压(mmHg)二尖瓣跨瓣压差(mmHg)二尖瓣面积(cm2)术前29.339.7520.934.280.96.14术后8.483.205.851.131.930.34P值.001.
12、001.001结结 果果小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察结结 果果l并发症并发症并发症并发症 传传统统组组有有2 2例例死死亡亡，1 1例例因因手手术术中中急急性性肺肺水水肿肿，1 1例例因因重重度度二二尖尖瓣瓣反反流流。误误穿穿入入主主动动脉脉2 2例例，有有4 4例例穿穿刺刺针针穿穿过过右右房房壁壁，其其中中2 2例例房房间间隔隔穿穿刺刺鞘鞘管管也也穿穿过过右右房房壁壁，均均未未发发生生心心包包填填塞塞；脑脑栓栓塞塞2 2例例；1 1例例急急性性肺肺水水肿肿，经经药药物物治治疗疗后后顺顺利利完完成成手手术术操操作；重度二尖瓣反流作；重度二尖瓣反流4 4例例小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临
13、床观察结结 果果l并发症并发症并发症并发症 小小弧弧度度法法组组无无1 1例例死死亡亡及及体体循循环环栓栓塞塞；2020例例穿穿刺刺针针刺刺破破右右房房壁壁，1 1例例穿穿刺刺鞘鞘管管刺刺入入心心包包腔腔，均均未未发发生生心心包包填填塞塞；术术中中发发生生肺肺水水肿肿2 2例例，经经药药物物治治疗疗，病病情情平平稳稳后后继继续续操操作作，手手术术成成功功；术术后后重重度度二二尖尖瓣瓣反反流流1010例例小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察结结 果果手术成功率手术成功率并发症并发症94%96%98%100%8.3%8.3%2.0%2.0%所占比例 (%)传统组传统组小弧度法组传统组与小弧度组手术
14、成功率与并发症发生率98.4%96.6%03%6%9%小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察l l与国内外多中心报告的与国内外多中心报告的与国内外多中心报告的与国内外多中心报告的PBMVPBMVPBMVPBMV并发症比较见表并发症比较见表并发症比较见表并发症比较见表6 6 6 6 病例数死亡心包填塞血栓栓塞重度MR中国多中心登记55430.51.70.41.2Inoue52701.60.61.9Vahanian6000.50.83.33.8MGH5700.5111.4NHLBI7383433Ruiz285121.47Hermann2000.511.52.4Lung15140.40.30.33.4
15、本文对照组1561.301.32.6本文小弧度组15700000.8结结 果果小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察结结 果果l l远期随访远期随访远期随访远期随访 从从1992199819921998我我院院完完成成PBMVPBMV患患者者中中未未失失访访者者为为182182例例，随随访访通通过过问问诊诊、查查体体及及心心脏脏彩彩超超检检查查，综综合合评评价价心心功功能能和和瓣瓣膜膜情情况况，随随访访时时间间为为10171017年（年（年）年）随随访访结结果果：心心功功能能级级2727例例，级级6767例例，7676例例，级级8 8例例；有有6 6例例因因二二尖尖瓣瓣再再狭狭窄窄行行二二次次P
16、BMVPBMV；1111例例因因二二尖尖瓣瓣结结构构病病变变加加重重行行外外科科换换瓣瓣手手术术；有有4 4例例死死亡亡；二二尖尖瓣瓣中中 重重度度钙钙化化112112例例次次；131131例例伴伴有有不不同同程程度度的的二二尖尖瓣瓣、主主动动脉脉瓣瓣、三尖瓣反流。再狭窄三尖瓣反流。再狭窄9494例次，再狭窄率为例次，再狭窄率为51.6%51.6%小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨 论小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l概述概述 二尖瓣狭窄是在发展中的国家一个主要的公共卫生议题Inoue 球囊技术在全世界迅速推广 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论lPBMV并发症死
17、亡体循环栓塞术中并发急性肺水肿二尖瓣反流 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l小弧度法PBMV长期临床实践中，我们将Inoue法进行改进，形成我们的方法学：小弧度法PBMV该方法与传统法Inoue法相比操作步骤有所简化，方法有所创新，并发症明显减少小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l小弧度法操作要点房间隔穿刺点不要过高，穿刺成功后，用扩张管反复扩张股静脉及房间隔穿刺点，球囊导管送至左房后，将X光球管调至右前斜，以清晰展示左房长轴送操纵导丝前应将操纵导丝前端充分弯曲几次，尽量使导丝前端弯曲大些，送操纵导丝至球囊导管后，要注意球囊导管在左房不要过长，过长球囊导管在左房腔必然
18、弯曲，形成弧度小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l小弧度法操作要点球囊导管在房间隔穿刺点以前呈垂直线，过房间隔后基本成水平线，两线交叉基本900，这个角度球囊导管顶端与二尖瓣口同轴好，有利于球囊导管过二尖瓣口。而且，球囊导管进入左室后，也不容易卡在腱索内小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l球囊导管过二尖瓣口困难时：房间隔穿刺点和二尖瓣口之间存在一定角度，球囊顶端无法到达二尖瓣口位置，这时需撤出球囊导管，更换房间隔穿刺点，球囊即可进入左心室球囊导管顶端可到达二尖瓣口，但无法进入左心室。测压力曲线为左室压力曲线，提示狭窄二尖瓣口为漏斗型，应停止PBMV治疗房间隔肌肉痉挛，球
19、囊导管无法向前推送，这时多和病人交谈，解除患者紧张情绪或适当应用镇静剂，10余分钟后痉挛可能会消失，必要时可撤出球囊导管，用扩张管反复扩张房间隔穿刺部位，痉挛也可解除 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l小弧度法操作技巧 房间隔穿刺点不要过高房间隔穿刺点扩张要充分，保证球囊导管操作自如回撤操纵导丝时要快速，因为左室不停的收缩和舒张，二尖瓣也不停的开放和关闭，在球囊导管向前推送的一瞬间，恰逢二尖瓣开放，借助左室充盈血流动力学，球囊导管即可进入左室小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l二尖瓣扩张尺度 本组近期1000例次，我们均选用26mm直径球囊导管理由是：外科闭式分离术分
20、离长度是3538mm,26mm直径球囊换算长度为3738mm通常球囊在最大可扩张直径下2mm以内的范围属于球囊的高压区，2mm以外的范围属于球囊的低压区，在球囊的低压区增加球囊直径所引起的球囊内压增加较少，但在球囊的高压区较小的球囊直径的增加即可引起明显的球囊内压增加小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l二尖瓣扩张尺度风心病人多为女性，身材矮小，使用26mm球囊，因充盈后张力大，扩张充分。28mm球囊在低压区充盈扩张，因张力小，球囊常存在“腰征”现象，为达到完美过分增加球囊充盈直径，常引起二尖瓣叶撕裂小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察讨讨 论论l小弧度法操作优势球囊导管在左房较短，主要在二尖瓣环上缘移动，避免了传统法球囊导管在左房过长，容易触即左房底部和左心耳血栓易形成部位，减少了栓子脱落降低了传统反“C”字形球囊导管弧度大、张力高、球囊导管尖端质地坚硬所引起的心律失常和心脏穿孔等并发症由于球囊导管顶端和二尖瓣同轴好，球囊导管进入左室后不容易卡在腱索内，减少了腱索断裂，二尖瓣反流的发生 小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察结结 论论l小弧度法经皮二尖瓣球囊成形术与传统的Inoue经皮二尖瓣球囊成形术相比两者的手术即刻效果及远期疗效相似小弧度法的手术时间和X线曝光时间明显缩短小弧度法的死亡、栓塞、心脏穿孔、二尖瓣反流等并发症明显减少小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察
