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1、危重心律失常的急诊处理危重心律失常的急诊处理山东省荣成市第一医院田智华山东省荣成市第一医院田智华危重心律失常的种类危重心律失常的种类o一、快速性心律失常一、快速性心律失常 （一）室上性心律失常（一）室上性心律失常o 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速o 心房扑动心房扑动o 心房颤动心房颤动 （二）室性心律失常（二）室性心律失常o 室性心动过速室性心动过速o 心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动o二、缓慢性心律失常二、缓慢性心律失常o （一）窦房结病变（一）窦房结病变o 窦性心动过缓窦性心动过缓o 窦性停搏窦性停搏o （二）房室结病变（二）房室结病变o II 房室传导阻滞房室传导阻滞o 房
2、室传导阻滞房室传导阻滞1、频率在、频率在160220次次/min2、节律规则、节律规则3、QRS波群大多保持窦性心律时形态波群大多保持窦性心律时形态4、心动过速发作时、心动过速发作时P波有时无法辨认波有时无法辨认阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图心房扑动心电图心房扑动心电图1、P波消失，代之以规则波消失，代之以规则“F”波波2、“F”波频率在波频率在240-430 bpm3、AV传导比例不定，常合并有不同程传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。度的房室阻滞。 1、P波消失，代之以“f”波 2、“f”波频率在350-600bpm 3、RR绝对不等 心房颤动心电图心房颤动心电
3、图预激综合征合并房颤心电图预激综合征合并房颤心电图QRS波形态多样波形态多样预激合并房颤心电图预激合并房颤心电图1、QRS波群增宽（超过波群增宽（超过0.12s）2、心室率大多在、心室率大多在150200次次/min3、窦性心律可继续独立存在，形成房、窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获。室分离心室夺获。 ， 室性心动过速心电图室性心动过速心电图室性心动过速心电图室性心动过速心电图1、QRS波群增宽（超过0.12s）2、心室率大多在150200次/min3、窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获。尖端扭转型室速心电图尖端扭转型室速心电图基础心律时基础心律时QT延长、延长、T波宽大
4、、波宽大、U波明显。室速常由长间歇波明显。室速常由长间歇后舒张早期室早（后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在）诱发。室速发作时心室率多在200次次/min，宽大畸形、振幅不一的，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。会发生扭转，翻向对侧。P波和波和QRS、ST、T波群均消失，代之波群均消失，代之以大锯齿样或者大小不一，无规则的以大锯齿样或者大小不一，无规则的扑动或颤动波。扑动或颤动波。心室扑动与心室颤动心电图心室扑动与心室颤动心电
5、图心室扑动心电图心室扑动心电图心室颤动心电图心室颤动心电图1、P波为窦性 2、P波频率小于60次/分3、P-R间起大于或者等于0.12秒窦性心动过缓心电图窦性心动过缓心电图1、一个或多个、一个或多个PP间距显著延长间距显著延长2、长、长PP间距与窦性心律的基本间距与窦性心律的基本PP间距之间间距之间无整倍数关系无整倍数关系。2.8 秒停搏秒停搏窦性停搏心电图窦性停搏心电图PR间期进行性延长，直至一个间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下波受阻不能下传心室，传心室，RR间距逐渐缩短，直至间距逐渐缩短，直至QRS脱落。脱落。200360400毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒无无QRSII I 型房室传导阻
6、滞型房室传导阻滞 心电图心电图 1、PR间期固定，正常或延长间期固定，正常或延长2、心室脱漏搏动前后的、心室脱漏搏动前后的PR间期不改变间期不改变P P QRSII II 型房室传导阻滞心电图型房室传导阻滞心电图全部全部P波不能下传，波不能下传，P波与波与QRS波群无固波群无固定关系。定关系。III 房室传导阻滞心电图房室传导阻滞心电图 阵发性室上性心动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理o1、三磷酸腺苷、三磷酸腺苷20毫克加阿托品毫克加阿托品1毫克静脉注毫克静脉注射。注意：注射速度要快，射。注意：注射速度要快，5秒内推完。秒内推完。o2、盐酸地尔硫卓、盐酸地尔硫卓10mg用用5ml以上的生理
7、盐以上的生理盐水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为10mg约约3-5分钟缓慢静注，并可据年龄和症分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。状适当增减。o3、维拉帕米、维拉帕米5-10毫克与毫克与5-7分钟内缓慢静注。分钟内缓慢静注。o4、普罗帕酮、普罗帕酮70-100毫克毫克5-7分内缓慢静注。分内缓慢静注。o5、美多洛尔、美多洛尔5毫克毫克5-7分内缓慢静注。该药最分内缓慢静注。该药最适宜发作时血压较高或者出现了心绞痛发作的适宜发作时血压较高或者出现了心绞痛发作的患者。患者。o6、西地兰、西地兰0.4-0.8毫克加入毫克加入5%葡萄糖缓慢葡萄糖缓慢静注。该药
8、优先用于那些出现了心功能不全患静注。该药优先用于那些出现了心功能不全患者血压偏低的患者。者血压偏低的患者。心房颤动和心房扑动的急诊处理心房颤动和心房扑动的急诊处理o1、控制心室率、控制心室率o硫氮卓酮硫氮卓酮2.5mg/kg静脉注射。注射时静脉注射。注射时间大于间大于2分钟。分钟。o西地兰西地兰0.4-0.6静脉注射。静脉注射。o2、复律、复律o药物：胺碘酮、心律平。药物：胺碘酮、心律平。o电复律：初次选用能量电复律：初次选用能量50-150J. 预激综合征并发房颤的治疗1、可以使用普罗帕酮、胺碘酮、普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺减慢旁路的传导，使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律
9、。2、如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。直流电复律。3、预激合并房颤时切忌应用加快旁路传导或者阻、预激合并房颤时切忌应用加快旁路传导或者阻断房室结传导的药物（洋地黄、断房室结传导的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、异搏定等）。异搏定等）。室性心动过速分类室性心动过速分类：持续性室速：持续时间大于持续性室速：持续时间大于30秒秒非持续性室速：持续时间小于非持续性室速：持续时间小于30秒秒室性心动过速室性心动过速治疗原则：治疗原则：1、持续性室性心动过速发作不论有无器质性心脏病，均应、持续性室性心动过速发作不论有无器质性心脏病，均应予
10、以治疗。有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应予予以治疗。有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应予以治疗。以治疗。2、无器质性心脏病者出现了出现了非持续性室性心动过速，、无器质性心脏病者出现了出现了非持续性室性心动过速，如无症状无晕厥发生，无需治疗。如无症状无晕厥发生，无需治疗。室性心动过速分类及治疗原则室性心动过速分类及治疗原则室性心动过速的治疗方法室性心动过速的治疗方法o1、使用药物终止发作：可用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等。o2、同步直流电复律：患者已经发生休克、心衰、心绞痛时应该立即电复律。初次使用能量50-150J。o注意：洋地黄中毒引起的室性心动过速不注意：洋地黄中毒引起的室性
11、心动过速不宜使用电复律。宜使用电复律。尖端扭转型室速的治疗（尖端扭转型室速的治疗（1）o 1、对属于获得性病因者（间歇依赖性、对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） （1）静脉补钾和补镁）静脉补钾和补镁1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静持续静滴，即使血镁正常亦无妨。滴，即使血镁正常亦无妨。（2）丙肾上腺素）丙肾上腺素1-4g/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于
12、控制基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。的发作。（3）TdP发作时，可试用发作时，可试用Ib类抗心律失常药物如利多卡因、类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但苯妥英钠，但禁用禁用Ia、Ic和和类抗心律失常药类抗心律失常药。（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。向者，可用低能量电复律。（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。应用有矛盾，宜安装永久调搏器。尖端扭转型室速的治疗（尖端扭转型室速的治疗（2 ）o2
13、、对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性、对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）（1）受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日，日2-3次日服或普萘洛尔次日服或普萘洛尔10-30mg，日日3次口服。次口服。阻滞剂可使心率减慢，阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延间期因此延长，但长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。间期可能并不明显缩短。（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。
14、直流电复律或安装永久性起搏器。（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。延长心室复极和儿茶酚胺类药物。 利多卡因用法利多卡因用法o对室性心动过速开始给50-100mg静脉注射。o必要时，可再给附加量0.5-0.75mg/kg。o维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)。 胺碘酮的用法胺碘酮的用法o负荷剂量+静脉滴注维持o静脉负荷：150mg,用5%葡萄糖稀释，10分注入。10-15分可重复。o静脉维持：1mg/min,维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。o第一个24小时一般用药1200mg。
15、o最高不超过2000mg。o复发或者对首剂无反应时可以追加负荷量。普罗帕酮用法普罗帕酮用法 l1-2mg/kg1-2mg/kg，稀释后，稀释后3-5min3-5min注完，注完，无效无效20min20min后可重复，单次后可重复，单次140mg140mg。必要时一次静脉注射后，。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注继以静脉滴注( 20 -40mg/h)( 20 -40mg/h)。心室扑动或颤动的处理心室扑动或颤动的处理立即电复律。能量立即电复律。能量200-400J。运用其他心肺复苏技术。运用其他心肺复苏技术。 严重缓慢性心律失常的急诊处理严重缓慢性心律失常的急诊处理o1、药物治疗、药物治疗o阿托品阿托品1-2毫克皮下或者静脉注射。毫克皮下或者静脉注射。o异丙肾上腺素静滴或者泵入，异丙肾上腺素静滴或者泵入，1-2微微克克/分。分。o2、使用临时起搏器、使用临时起搏器
