系统性红斑狼疮1024课件

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1、哈尔滨医科大学附属二院风湿免疫科张凤山哈尔滨医科大学附属二院 风湿免疫科 张凤山1系统性红斑狼疮2011、10、24概概念念SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。为突出表现的弥漫性结缔组织病。2系统性红斑狼疮2011、10、24多系统多系统多器官多器官受累受累SLESLE的特征的特征 血清内出血清内出 现以抗核现以抗核 抗体为代抗体为代 表的多种表的多种 自身抗体自身抗体3系统性红斑狼疮2011、10、24自身抗体自身抗体阳性率（）阳性率（）临床意义临床意义ANA98筛查，多次阴性可除外筛查，多次阴性可除外SLESLE标记性抗体标记性抗

2、体抗抗dsDNAab 70SLE特异性抗体特异性抗体抗抗RNP ab40SLE非特异性抗体非特异性抗体抗抗ss-A ab（Ro）30SLE非特异性抗体非特异性抗体抗抗ss-B ab（La）10干燥综合征干燥综合征抗组蛋白抗组蛋白ab 70药物性狼疮药物性狼疮 抗核小体抗体抗核小体抗体85早期诊断早期诊断SLE抗磷脂抗磷脂ab 50与血栓栓塞、血小板减少相关与血栓栓塞、血小板减少相关抗核糖体抗核糖体p 20与与NPLE相关相关SLE自身抗体自身抗体抗抗Smab 15-304系统性红斑狼疮2011、10、24 SLE SLE 的的临床表现临床表现全身症状全身症状 皮肤症状皮肤症状 血液系统血液系统

3、肾脏系统肾脏系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统神经、神经、精神症状精神症状关节肌肉症状关节肌肉症状5系统性红斑狼疮2011、10、24SLE主要临床症状（主要临床症状（Kelly）症状症状阳性率（）阳性率（）症状症状阳性率（）阳性率（）疲劳疲劳80-100胃肠道症状胃肠道症状38发热发热80呼吸道症状呼吸道症状9098消瘦消瘦60心血管症状心血管症状46关节痛关节痛95淋巴系统损害淋巴系统损害50皮肤损害皮肤损害80中枢神经症状中枢神经症状2575肾脏病变肾脏病变506系统性红斑狼疮2011、10、24 SLESLE的病因迄今未明，发病机制复杂，其病的病因迄今未明，发病机制复杂，其病理改

4、变几乎可发生于人体任何系统、器官、组织理改变几乎可发生于人体任何系统、器官、组织或细胞，每一具体患者由于遗传因素、诱发因素、或细胞，每一具体患者由于遗传因素、诱发因素、起病缓慢、病程长短、治疗经过不同表现各异。起病缓慢、病程长短、治疗经过不同表现各异。7系统性红斑狼疮2011、10、24SLE的难治性的难治性 SLESLE之所以难治：之所以难治： 一是因为迄今为止尚无特异性诊断方法，一是因为迄今为止尚无特异性诊断方法，免疫检测尚未统一；免疫检测尚未统一； 二是二是SLESLE本身临床表现复杂、多变，缺乏本身临床表现复杂、多变，缺乏统一的循证医学证实有效的治疗标准。统一的循证医学证实有效的治疗标

5、准。 糖皮质激素的剂量、用法及免疫抑制剂的糖皮质激素的剂量、用法及免疫抑制剂的选择基本还是经验性的。选择基本还是经验性的。8系统性红斑狼疮2011、10、24早期诊断早期诊断 近二十年来近二十年来SLESLE的预后有了明显改善，使的预后有了明显改善，使其十年存活率已提高至其十年存活率已提高至85%85%以上，主要归功于以上，主要归功于早期诊断、合理治疗，使我们对早期诊断、合理治疗，使我们对SLESLE的认识有的认识有了根本性改变，多年前认为了根本性改变，多年前认为SLESLE是不治之症，是不治之症，转变为目前的慢性炎症性自身免疫病。转变为目前的慢性炎症性自身免疫病。 早期诊断、合理治疗可长期缓

6、解。早期诊断、合理治疗可长期缓解。9系统性红斑狼疮2011、10、24诊诊 断断SLE1997年年ARA SLE分类标准分类标准6 浆膜炎浆膜炎5 关节炎关节炎4 口腔溃疡口腔溃疡3 光过敏光过敏2 盘状红斑盘状红斑1 颊部红斑颊部红斑11 ANA（）（）10免疫学异常免疫学异常9 血液学异常血液学异常8 神经病变神经病变7 肾脏病变肾脏病变10系统性红斑狼疮2011、10、24对症治疗对症治疗免疫治疗免疫治疗宣教SLE是慢性炎症是慢性炎症性自身免疫病，并性自身免疫病，并非不治之症。非不治之症。长期坚持合理治长期坚持合理治疗，病情可以长期疗，病情可以长期缓解，可从事正常缓解，可从事正常人生活、

7、工作。人生活、工作。SLE是高度异质性是高度异质性疾病，应早诊早治，疾病，应早诊早治，个体化治疗。个体化治疗。祛除各种祛除各种危险因素危险因素保护各器保护各器官，维持官，维持正常功能正常功能治治 疗疗免疫增强免疫增强轻症或轻症或缓解期可用中药扶正缓解期可用中药扶正祛邪祛邪免疫抑制免疫抑制糖皮质糖皮质激素激素CTXHCQCTX AZA MMF CsA FK506 生物制剂生物制剂免疫重建免疫重建11系统性红斑狼疮2011、10、24治疗前评估治疗前评估 迄今对迄今对SLE发病机理尚未完全阐明，故此病发病机理尚未完全阐明，故此病尚不能根治。尚不能根治。在治疗前一定要详细评估病人的疾病活动和脏器受累

8、严重程度。1 1、调节免疫功能、调节免疫功能2 2、抑制炎症功能、抑制炎症功能3 3、改善脏器功能、改善脏器功能12系统性红斑狼疮2011、10、24LNLN的治疗策略的治疗策略诱导缓解诱导缓解 维持缓解治疗维持缓解治疗 尽快控制炎症尽快控制炎症 长期保护肾功长期保护肾功 减少副反应减少副反应13系统性红斑狼疮2011、10、24调整平衡调整平衡短期疗效短期疗效长期疗效长期疗效14系统性红斑狼疮2011、10、24调整平衡二调整平衡二风险风险效益效益15系统性红斑狼疮2011、10、24轻型型SLE的治疗的治疗治疗目的治疗目的去除诱因，去除诱因， 减轻症状，减轻症状，预防内脏损害预防内脏损害P

9、MCPMC方案（小方案（小剂量糖皮质激素剂量糖皮质激素MTXMTX、HCQHCQ）治疗药物治疗药物16系统性红斑狼疮2011、10、24DLE的治疗的治疗外用或局部糖皮质激素外用或局部糖皮质激素HCQ 200mg Bid(三个月）三个月）200mg Qd沙力度胺沙力度胺25-50mg Bid氨苯砜氨苯砜50mg BidMTX/CsA/FK506避免日光及射线避免日光及射线17系统性红斑狼疮2011、10、24SCLE治疗治疗外用或局部皮质激素制剂外用或局部皮质激素制剂HCQ 0.2 Bid, 3个月，个月，0.2 qd 维持沙力度维持沙力度胺胺50mg bid 50mg qd 中小剂量泼尼松中

10、小剂量泼尼松20-40mg/d治疗有效减量治疗有效减量避日光避日光禁用光感性药物禁用光感性药物18系统性红斑狼疮2011、10、24HCQHCQ在在LELE治疗中具有重要和独特作用治疗中具有重要和独特作用过去把HCQ作为治疗SLE二线药，仅50%SLE病人使用近年成为治疗SLE主要药物美国近年研究证明：HCQ使SLE疾病严重度下降，糖皮质激素用量减少。对肾脏有保护作用，使SLE患者生命延长英国荷兰研究证明HCQ对SLE患者内皮功能有保护作用，减少心血管并发症美国匹兹堡大学研究表明HCQ有利于糖代谢，减少糖尿病的发生加拿大研究表明HCQ可延缓SLE的进展19系统性红斑狼疮2011、10、24HC

11、QHCQ在在LELE治疗中的应用治疗中的应用治疗治疗LE光敏反应和皮肤损害光敏反应和皮肤损害治疗关节炎治疗关节炎/肌炎肌炎减少糖皮质激素的副反应与剂量，减少糖皮质激素的副反应与剂量，降血糖、血脂、预防降血糖、血脂、预防OP、癌症、癌症延缓延缓SLE的进展的进展长期使用延长长期使用延长SLE生命生命20系统性红斑狼疮2011、10、24重型重型SLESLE的治疗的治疗1迅速控制病情，迅速控制病情，阻止或逆转内脏阻止或逆转内脏损害，力求疾病损害，力求疾病完全缓解（包括完全缓解（包括血清学、症状和血清学、症状和受损器官的功能受损器官的功能恢复）恢复）11诱导缓解诱导缓解巩固治疗巩固治疗糖皮质激素糖皮

12、质激素免疫抑制剂免疫抑制剂治治疗目的目的治治疗分分两个两个阶段段治治疗药物物21系统性红斑狼疮2011、10、24免疫治疗免疫治疗免疫治疗是在机体免疫治疗是在机体应答的全过程中，应答的全过程中，以人为的方法对其以人为的方法对其某阶段进行修饰和某阶段进行修饰和调节以达到预防、调节以达到预防、治疗和提高疗效等治疗和提高疗效等目的的方法。目的的方法。一是一是免疫免疫调节调节二是二是免疫免疫重建重建免疫治疗免疫治疗包括两大包括两大方面方面22系统性红斑狼疮2011、10、24免免疫疫调调节节免疫抑制剂免疫抑制剂免疫增强剂免疫增强剂23系统性红斑狼疮2011、10、24免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类主

13、要作用环节主要作用环节代表性药物代表性药物影响抗原处理、表达及呈递影响抗原处理、表达及呈递糖皮质激素、抗体、去氧精胍菌素糖皮质激素、抗体、去氧精胍菌素抑制细胞因子，共刺激分子抑制细胞因子，共刺激分子TNF-拮抗剂、拮抗剂、IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂( (均属生物制剂均属生物制剂) )抑制细胞因子合成，信号传递抑制细胞因子合成，信号传递环孢素、他克莫司、西罗莫司环孢素、他克莫司、西罗莫司细胞毒药物细胞毒药物AZA、CTX、MTX、MMF、LEF24系统性红斑狼疮2011、10、24急进性狼疮性肾炎的治疗急进性狼疮性肾炎的治疗 1、超大剂量甲泼尼龙、超大剂量甲泼尼龙0.5-1g，Qd ivgtt

14、 连用连用3-5次为一疗程。次为一疗程。 2、CTX冲击冲击美国美国NIH：0.75-1.0g/m2，Qm，6次次欧盟推荐剂量欧盟推荐剂量0.5g/m2 二周二周1次，次，6次次应注意应注意CTX毒副作用。毒副作用。25系统性红斑狼疮2011、10、24联合用药多靶点治疗联合用药多靶点治疗 MMF对对型、型、型型LN，尤其合并血管炎的，尤其合并血管炎的LN疗效优于疗效优于CTX，而不良反应较少，但对，而不良反应较少，但对 IV+V型型LN疗效不理想。疗效不理想。 MMF+ +激素治疗激素治疗6个月，完全缓解率仅个月，完全缓解率仅20%。 FK506对此型对此型LN完全缓解率仅为完全缓解率仅为2

15、6.7%。 但但MMF+FK506激素联合多靶点治疗激素联合多靶点治疗CR率可率可达达75%，而不良反应较少，临床安全性较好。，而不良反应较少，临床安全性较好。26系统性红斑狼疮2011、10、24FK506（ Tacrolimus）（他克莫司、普乐可复、福美欣）（他克莫司、普乐可复、福美欣）FK506联合小联合小剂量强的松能剂量强的松能有效降低型有效降低型LN的蛋白尿，的蛋白尿，升高血清白蛋升高血清白蛋白。白。FK506联合联合CTX是诱导治是诱导治疗疗IV型型LN的一的一种有效免疫抑种有效免疫抑制剂。制剂。起效快，不良起效快，不良反应低。反应低。FK506联合联合MMF及激素及激素的多靶点

16、疗的多靶点疗效明显提高效明显提高难治性难治性LN的的疗效。疗效。27系统性红斑狼疮2011、10、24FK506FK506的优点的优点 FK506是是1984年日本首次提年日本首次提取，是继取，是继CsA后发现的又一种新的强效免疫抑后发现的又一种新的强效免疫抑制剂，其作用机制与制剂，其作用机制与CsA相似但其抑制淋巴细相似但其抑制淋巴细胞活化作用较胞活化作用较CsA强强10-100。 FK506可抑制可抑制IL-2,3,4,5，INF-、TNF-和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的转录，和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的转录，并可抑制并可抑制IL-2、IL-7受体。受体。 FK506和和CsA相比另一优

17、势是肝脏毒性小。相比另一优势是肝脏毒性小。28系统性红斑狼疮2011、10、24FK506FK506不良反应不良反应 感染、高血压、高血糖，其发生与剂量、血感染、高血压、高血糖，其发生与剂量、血药浓度相关，大多在服药一个月内发生，一般减药浓度相关，大多在服药一个月内发生，一般减药或降低浓度，不良反应即缓解或消失。药或降低浓度，不良反应即缓解或消失。 多靶点联合用药不良反应未见增加，相反在胃多靶点联合用药不良反应未见增加，相反在胃肠道症状发生率低于肠道症状发生率低于MMF，血肌酐增高和血糖增，血肌酐增高和血糖增高发生率低于单用高发生率低于单用FK506，高血压发生率与单用，高血压发生率与单用FK

18、506接近，但在使用钙通道阻滞剂后能得到有接近，但在使用钙通道阻滞剂后能得到有效控制。效控制。29系统性红斑狼疮2011、10、24来氟米特（来氟米特（LEFLEF） 对一些难治性对一些难治性LNLN试用试用LEFLEF治疗有效，首剂治疗有效，首剂50-50-100mg/100mg/日连用日连用3-53-5天，减天，减量至量至20-40mg/20-40mg/日维持，日维持，病情稳定后再减量至病情稳定后再减量至10-10-20mg/20mg/日，主要副反应为日，主要副反应为胃肠道症状及肝功改变。胃肠道症状及肝功改变。30系统性红斑狼疮2011、10、24免疫球蛋白(IGIV)冲击治疗 用于危重用

19、于危重LN、难治性、难治性LN、LN并发血小板减少、并发血小板减少、 LN并发妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者、体质并发妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者、体质极差并发严重感染者。极差并发严重感染者。 IGIV(400mg.kg-1.d-1)，连用，连用3-53-5天一疗程。天一疗程。 病情改善后仍应选用免疫抑制剂。病情改善后仍应选用免疫抑制剂。 （有条件者可每月一次，连用二年。）（有条件者可每月一次，连用二年。）31系统性红斑狼疮2011、10、24血浆置换（血浆置换（PPPP与免疫吸附疗法与免疫吸附疗法 适用于重型肾病综合征、急进性肾炎、合适用于重型肾病综合征、急进性肾炎、合并抗磷脂抗体综合征、特发

20、性血小板减少性紫并抗磷脂抗体综合征、特发性血小板减少性紫癜者，对上述治疗无效或有禁忌症者有效，但癜者，对上述治疗无效或有禁忌症者有效，但只能作为诱导缓解的辅助治疗。只能作为诱导缓解的辅助治疗。32系统性红斑狼疮2011、10、24造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHSCT）治疗重症治疗重症LN，用正常的造血干用正常的造血干/ /祖细胞代替患者祖细胞代替患者的病态造血干的病态造血干/ /祖细胞，重建其免疫和造血功能，祖细胞，重建其免疫和造血功能，可能会成为治疗难治性可能会成为治疗难治性LN的重要手段。的重要手段。欧洲报告欧洲报告68例例SLE患者患者HSCT治疗，治疗，2/3患者移植患者移

21、植后随访一年显示病情缓解，后随访一年显示病情缓解，1/3患者复发，但复发患者复发，但复发病情较移植前轻且对原来无效的药物治疗有效。病情较移植前轻且对原来无效的药物治疗有效。33系统性红斑狼疮2011、10、24另一类表现为神另一类表现为神经系统定位症状经系统定位症状，其临床表现轻重其临床表现轻重不等，其发病原不等，其发病原因因-是是SLE直接侵直接侵犯中枢神经系统，犯中枢神经系统，二是继发于其他二是继发于其他脏器损害或药物脏器损害或药物不良反应不良反应一类病人表现为一类病人表现为精神症状：精神症状：认知认知障碍、思维混乱、障碍、思维混乱、妄想、幻觉、行妄想、幻觉、行为异常、抑郁、为异常、抑郁、

22、焦虑、惊恐、躁焦虑、惊恐、躁狂、木僵等狂、木僵等神经精神神经精神 性狼疮性狼疮34系统性红斑狼疮2011、10、24神经精神狼疮分类标准神经精神狼疮分类标准1999年年ACR提出了神经精神狼疮分类标准提出了神经精神狼疮分类标准1 1 急性炎性脱髓鞘性多神经病（格林急性炎性脱髓鞘性多神经病（格林- -巴列综合症）巴列综合症）2 2 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 3 3 自主神经紊乱自主神经紊乱4 4 脑血管疾病脑血管疾病 5 5 脱髓鞘综合症脱髓鞘综合症6 6 头痛头痛 7 7 单神经病（单发单神经病（单发/ /多发）多发）8 8 运动失调（舞蹈病）运动失调（舞蹈病） 9 9 重症肌无力重症肌无力1

23、010脊髓病脊髓病 1111颅神经病颅神经病1212神经丛病神经丛病 1313多发性神经病多发性神经病1414癫痫发作和癫痫病癫痫发作和癫痫病 1515谵妄（急性精神紊乱状态）谵妄（急性精神紊乱状态）1616焦虑焦虑 1717认知障碍认知障碍1818情绪紊乱情绪紊乱 1919精神病精神病35系统性红斑狼疮2011、10、24NPSLENPSLE的治疗的治疗甲基强的松龙甲基强的松龙1mg/kg/日，日，重症重症500-1000mg/日冲日冲击击3-5天天大剂量丙种大剂量丙种球蛋白冲击球蛋白冲击400mg/kg/日，日，3-5天天鞘内注射鞘内注射MTX10mg+地地塞米松塞米松10mg/次，次，反

24、复稀释缓反复稀释缓 慢慢鞘内注射，每鞘内注射，每周一次周一次12336系统性红斑狼疮2011、10、2475.46 免疫抑制剂：免疫抑制剂： CTX/MMF/ CsA/FK506/ 等酌情选用等酌情选用 免疫吸附免疫吸附/ 血浆置换血浆置换对对 症症治治 疗疗对上述治疗无对上述治疗无效的效的NPSLE可考虑使用可考虑使用RTX治疗治疗NPSLE的治疗的治疗日本报告日本报告1010例难治性例难治性NPSLENPSLE用用RTXRTX治疗治疗2828天后临床与实验天后临床与实验 室指标均有显著改善，其中室指标均有显著改善，其中5 5例疗效超过一年且安全性好例疗效超过一年且安全性好37系统性红斑狼疮

25、2011、10、24严重的血小板减少严重的血小板减少 SLE病人发生血小板减少几率约为病人发生血小板减少几率约为7%-52%，重，重症症SLE多有中度血小板减少，血小板减少可在多有中度血小板减少，血小板减少可在SLE病病程中任何阶段发生，糖皮质激素对程中任何阶段发生，糖皮质激素对SLE合并血小板减合并血小板减少的疗效较好。少的疗效较好。 无效者可加用达那唑，无效者可加用达那唑，200mg，一日，一日3次，或静注次，或静注长春新碱长春新碱2mg/周，连用四周。周，连用四周。 对重度血小板减少者尤其合并感染者可用对重度血小板减少者尤其合并感染者可用HD-IVIg冲击治疗，约冲击治疗，约50%有效，

26、但其作用不持久。有效，但其作用不持久。38系统性红斑狼疮2011、10、24严重的血小板减少严重的血小板减少 常规治疗无效者可考虑常规治疗无效者可考虑CsA、FK506、RTX； CsA3-5mg/kg.d，同时联合激素，同时联合激素+ +羟氯喹羟氯喹+ +达那唑达那唑 可能对较顽固的可能对较顽固的SLESLE合并血小板减少者有效；合并血小板减少者有效； FK506作用机制与作用机制与CsA相似，其抑制淋巴细胞活相似，其抑制淋巴细胞活化作用较化作用较CsA强强10-100倍，对狼疮肾炎与狼疮性血小倍，对狼疮肾炎与狼疮性血小板减少均有较好的疗效应与其他的免疫抑制剂联合用药。板减少均有较好的疗效应

27、与其他的免疫抑制剂联合用药。上述治疗仍无效的顽固性上述治疗仍无效的顽固性SLESLE 伴有小板减少可用伴有小板减少可用RTXRTX治疗。治疗。39系统性红斑狼疮2011、10、24噬血细胞综合征（噬血细胞综合征（ HPSHPS）2345肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大1高热、衰竭高热、衰竭肝功能异常肝功能异常凝血功能障碍凝血功能障碍骨髓见分化成熟的组织细胞增生骨髓见分化成熟的组织细胞增生伴活跃的吞噬血细胞现象伴活跃的吞噬血细胞现象SLESLE是是HPSHPS病因病因一，一，其特其特征表征表现为现为40系统性红斑狼疮2011、10、24HPSHPS的临床类型的临床类型 1 1 血液病型：以发

28、热、全血细胞减少或血液病型：以发热、全血细胞减少或1-21-2系血细胞系血细胞减少为主；占减少为主；占45%45% 2 2 淋巴结肿大型：以发热、淋巴结肿大为主，外周血淋巴结肿大型：以发热、淋巴结肿大为主，外周血可见异常淋巴细胞；占可见异常淋巴细胞；占31%31% 3 3 关节炎型：长期发热伴多发性关节炎（痛）、多种关节炎型：长期发热伴多发性关节炎（痛）、多种疹；占疹；占8%8% 4 4 肝炎型肝炎型: :高热、黄疸、肝大、肝功损害、血清学检高热、黄疸、肝大、肝功损害、血清学检查有查有HAVHAV、HBVHBV、EBVEBV、CMVCMV等一种或多种病毒感染依据等一种或多种病毒感染依据41系统

29、性红斑狼疮2011、10、24HPSHPS的临床类型的临床类型 5 5 肾炎型：高热、水肿、血压升高、蛋白尿肾炎型：高热、水肿、血压升高、蛋白尿和或和或/ /血尿等肾脏受累表现血尿等肾脏受累表现 6 6 神经型：有神经型：有NSNS受累的各种表现，亦可呈进受累的各种表现，亦可呈进行性脑病，发热可有可无行性脑病，发热可有可无 7 7 肺炎型：发热、咳嗽、肺炎型：发热、咳嗽、X X线检查可见肺浸润线检查可见肺浸润 8 8 混合型：以上各型的不同形式组合混合型：以上各型的不同形式组合42系统性红斑狼疮2011、10、24重视重视HPSHPS的早诊、早治的早诊、早治 HPS常继发于感染、肿瘤、自身免疫

30、常继发于感染、肿瘤、自身免疫病。病。SLE出现出现HPSHPS时病情凶险，病死率高，时病情凶险，病死率高，因此早期诊断，早期治疗是关键。当因此早期诊断，早期治疗是关键。当SLE经常规治疗仍全血细胞减少或某一成分明经常规治疗仍全血细胞减少或某一成分明显减少时即应检查骨髓像或组织活检，发显减少时即应检查骨髓像或组织活检，发现噬血现象，即应积极使用糖皮质激素和现噬血现象，即应积极使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂治疗。43系统性红斑狼疮2011、10、24狼疮性肾炎伴血栓性血小板减少性紫癜狼疮性肾炎伴血栓性血小板减少性紫癜 文献报告其发生率为文献报告其发生率为3.8%-23%,3.8%-23

31、%,起病急，进起病急，进展快，常常以急进性肾炎起病，迅速进展成少展快，常常以急进性肾炎起病，迅速进展成少尿或无尿，临床表现除尿或无尿，临床表现除SLESLE症状外，突出表现为症状外，突出表现为血栓性微血管性溶血性贫血、急性肾功不全、血栓性微血管性溶血性贫血、急性肾功不全、血小板减少、中枢神经系统病变和发热等典型血小板减少、中枢神经系统病变和发热等典型TTPTTP五联征中至少三项以上。五联征中至少三项以上。44系统性红斑狼疮2011、10、24狼疮性肾炎伴血栓性血小板减少性紫癜狼疮性肾炎伴血栓性血小板减少性紫癜 目前认为小血管内皮损伤和目前认为小血管内皮损伤和/ /或功能障碍可能或功能障碍可能其

32、疾病基础。传统治疗包括糖皮质激素、血浆输注、其疾病基础。传统治疗包括糖皮质激素、血浆输注、抗血小板聚集、脾切除等，疗效差病死率高达抗血小板聚集、脾切除等，疗效差病死率高达80%。 近二十年来使用大剂量血浆置换（每次近二十年来使用大剂量血浆置换（每次40-80ml/kg) )可使其存活率提高达可使其存活率提高达80%-95%，血浆置血浆置换仍无效者换仍无效者RTX仍可有效。也可二者联合治疗。仍可有效。也可二者联合治疗。45系统性红斑狼疮2011、10、24弥漫性肺泡出血（弥漫性肺泡出血（DAHDAH） 1.5%-3.7%的的SLE患者可发生患者可发生DAH，多在病，多在病程程4-5年出现，约占肺

33、部并发症的年出现，约占肺部并发症的22%，其组织，其组织病理学特征为免疫复合物沉积，多为中性粒细胞病理学特征为免疫复合物沉积，多为中性粒细胞介导的肺毛细血管炎。有时介导的肺毛细血管炎。有时早期诊断困难：早期诊断困难：46系统性红斑狼疮2011、10、24弥漫性肺泡出血（弥漫性肺泡出血（DAHDAH）11%-22%的的SLE以以DAH为首发表现为首发表现;半数以上半数以上SLE发生发生DAH时并不咯血时并不咯血 ;SLE常合并肺感染与常合并肺感染与DAH难鉴别均难鉴别均 影响影响早期诊断早期诊断SLE并发并发DAH早期病死率至少早期病死率至少 50%以上，以上，5年生存率仅为年生存率仅为20%。

34、SLE合并合并DAH与疾病活动与否无关；与疾病活动与否无关；47系统性红斑狼疮2011、10、24DAHDAH的诊断的诊断 咯血，不同程度的呼吸困难咯血，不同程度的呼吸困难 缺铁性贫血，缺铁性贫血，24h内内HB降低降低 20g/L, ,与咯血量与咯血量 不相称不相称 胸部胸部x线：弥漫肺实变阴影线：弥漫肺实变阴影 肺功：限制性通气障碍，低氧血症伴过度通肺功：限制性通气障碍，低氧血症伴过度通 气，肺弥散功能增高超过基线值气，肺弥散功能增高超过基线值30% 支气管肺泡灌洗为血性灌洗液，出血支气管肺泡灌洗为血性灌洗液，出血48h后噬后噬 含铁血黄素的巨噬细胞含铁血黄素的巨噬细胞20%,20%,普鲁

35、士蓝染色阳性普鲁士蓝染色阳性 除外呼吸道异物、支气管扩张、肿瘤、肺炎、除外呼吸道异物、支气管扩张、肿瘤、肺炎、 结核、血栓栓塞、心衰等结核、血栓栓塞、心衰等48系统性红斑狼疮2011、10、24421充分充分供氧供氧3大剂量激素，大剂量激素，必要时用甲强必要时用甲强冲击治疗冲击治疗+CTX冲击冲击/或硫或硫唑嘌呤唑嘌呤+免疫吸免疫吸附附/或血浆置换或血浆置换大剂量大剂量IgIV冲冲击治疗击治疗常规治疗无常规治疗无效者可用效者可用RTX强化诱强化诱导治疗导治疗DAHDAH的治疗的治疗49系统性红斑狼疮2011、10、24肺肺 A A 高高 压压 PAH是一种严重威胁生命的进展迅速的疾病，是一种严

36、重威胁生命的进展迅速的疾病，其特点是肺其特点是肺A压力和肺血管阻力进行性增加，最压力和肺血管阻力进行性增加，最终导致右心衰竭和死亡。终导致右心衰竭和死亡。 SLE出现出现PAH的检出率的检出率9.8%-26.7%，右心导右心导管检查可以获得准确的肺血流动力学信息，也是管检查可以获得准确的肺血流动力学信息，也是目前诊断目前诊断PAH的金标准，但的金标准，但SLE病人很少做病人很少做RCC检查，因此迄今尚缺乏检查，因此迄今尚缺乏SLE患患PAH的资料。的资料。50系统性红斑狼疮2011、10、24肺肺 A A 高高 压压 目前多采用彩色多普勒超声心动图目前多采用彩色多普勒超声心动图（UCG）作为一

37、种无创检查方法，利用三尖瓣返流速度估作为一种无创检查方法，利用三尖瓣返流速度估测肺测肺A收缩压，诊断收缩压，诊断PAH敏感性优于胸部敏感性优于胸部X线和心线和心电图，并且能够评价右心结构和功能。电图，并且能够评价右心结构和功能。 肺肺A收缩压收缩压3.99kpa（30mmHg）者为肺者为肺A高高压。临床多表现活动后胸闷、气促、乏力、雷诺压。临床多表现活动后胸闷、气促、乏力、雷诺现象，实验室检查现象，实验室检查u1RNP抗体阳性者多见。抗体阳性者多见。51系统性红斑狼疮2011、10、24治治 疗疗 如能早期发现规律使用激素与免疫抑制剂治疗，如能早期发现规律使用激素与免疫抑制剂治疗，PAP可长期

38、保持稳定，还可对症氧疗、利尿抗凝治疗。可长期保持稳定，还可对症氧疗、利尿抗凝治疗。 病情病情较重较重者可者可用血用血管扩管扩张剂张剂1、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂:硝苯地平适用硝苯地平适用轻中度肺轻中度肺A高压高压2、血管紧张素血管紧张素转换酶抑制转换酶抑制 剂：早期使剂：早期使用可延迟肺用可延迟肺 A高压的发生高压的发生52系统性红斑狼疮2011、10、24治治 疗疗前列环素及其类似物：前列环素及其类似物：PGI是内皮细胞产生的花生是内皮细胞产生的花生四烯酸代谢产物，是强有力的血管扩张剂，也可作四烯酸代谢产物，是强有力的血管扩张剂，也可作 为抗血小板凝集剂和平滑肌生长抑制剂。可改善症为抗血小板

39、凝集剂和平滑肌生长抑制剂。可改善症状和血流动力学，延长生命。短期用药有效率达状和血流动力学，延长生命。短期用药有效率达58%，且随用药时间延长有效率增加，有依前列醇，且随用药时间延长有效率增加，有依前列醇静滴，前列环素气雾剂吸入给药，伊洛前列环素可静滴，前列环素气雾剂吸入给药，伊洛前列环素可静点或吸入，是前列环素衍生物，强有力的血管扩静点或吸入，是前列环素衍生物，强有力的血管扩张剂，曲前列环素长期皮下注射可改善肺张剂，曲前列环素长期皮下注射可改善肺A高压症高压症状，提高存活率。状，提高存活率。 53系统性红斑狼疮2011、10、24治治 疗疗 内皮素内皮素-1-1（ET-1)受体拮抗剂受体拮抗

40、剂- -波生坦波生坦 磷酸二酯酶抑制剂，西地那非。价格较前列环磷酸二酯酶抑制剂，西地那非。价格较前列环素类及素类及ET-1受体拮抗剂便宜受体拮抗剂便宜, ,可以选用。可以选用。 研究表明免疫反应引起的血管内皮损伤以及血管研究表明免疫反应引起的血管内皮损伤以及血管紧张度的变化均在紧张度的变化均在PAHPAH的发生中起重要作用，因而为的发生中起重要作用，因而为PAH的免疫抑制治疗提供强有力的依据。免疫抑制剂的免疫抑制治疗提供强有力的依据。免疫抑制剂可选用可选用CTX冲击治疗，无效者可试用美罗华或冲击治疗，无效者可试用美罗华或TNF-拮抗剂。拮抗剂。54系统性红斑狼疮2011、10、24SLESLE

41、合并感染合并感染 感染致感染致SLE病死率在病死率在2.5%-67%。SLE早期死因早期死因主要是感染与主要是感染与LN，常见感染部位是呼吸道，皮肤粘，常见感染部位是呼吸道，皮肤粘膜和泌尿道，其次是中枢神经系统和消化道。主要病膜和泌尿道，其次是中枢神经系统和消化道。主要病原体是细菌（原体是细菌（77.4%）、真菌（）、真菌（13.5%）、病毒）、病毒（24%），由于激素和免疫抑制剂的长期广泛使用，），由于激素和免疫抑制剂的长期广泛使用，院内感染与深部真菌感染有明显上升趋势。院内感染与深部真菌感染有明显上升趋势。55系统性红斑狼疮2011、10、24SLESLE合并感染合并感染 中枢神经系统感染

42、是中枢神经系统感染是SLESLE死亡重要死亡重要原因之一，主要有结核、真菌，由于原因之一，主要有结核、真菌，由于感染与疾病活动难以鉴别，早期诊断、感染与疾病活动难以鉴别，早期诊断、合理治疗是关键。合理治疗是关键。56系统性红斑狼疮2011、10、24生生 物物 制制 剂剂 随着免疫学和分子生物学的发展，许多针随着免疫学和分子生物学的发展，许多针对对SLE发病的不同免疫应答过程开发出许多新发病的不同免疫应答过程开发出许多新型生物制剂正在临床试用阶段。型生物制剂正在临床试用阶段。 目前已有的靶向生物制剂主要针对目前已有的靶向生物制剂主要针对B细胞的细胞的活化、抗活化、抗dsDNA抗体的产生、抗体的

43、产生、T-B细胞之间的细胞之间的相互作用、细胞因子的激活与调节和补体的激相互作用、细胞因子的激活与调节和补体的激活和沉积。活和沉积。57系统性红斑狼疮2011、10、24主要生物制剂主要生物制剂 抗抗CD20单抗（利妥昔单抗，单抗（利妥昔单抗， rituximab，美罗华），美罗华） 抗抗B细胞刺激因子（细胞刺激因子（Blys）单克隆抗体）单克隆抗体 抗抗CD22单抗单抗依帕珠（依帕珠（epratuzumab）1 1针针对对B B细细胞胞2 针对分泌抗针对分泌抗dsDNA抗体的抗体的B细胞：细胞：阿贝莫司（阿贝莫司（abetimus，LJP394）58系统性红斑狼疮2011、10、242 针对

44、分泌抗针对分泌抗dsDNA抗体的抗体的B细胞：细胞：阿贝莫司（阿贝莫司（abetimus，LJP394）主要生物制剂主要生物制剂59系统性红斑狼疮2011、10、24主要生物制剂主要生物制剂 抑制抑制T T细胞共刺激信号：细胞共刺激信号： 抗抗CDCD4040ligandligand（CDCD4040L L） 单克隆抗体单克隆抗体 CTLA CTLA4 4-Ig-Ig 抗抗CDCD4 4单克隆抗体单克隆抗体3 3针针对对T T细细胞胞60系统性红斑狼疮2011、10、24主要生物制剂主要生物制剂 4 4 针对细胞因子抗体：抗针对细胞因子抗体：抗IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-10IL

45、-10 IL-15 IL-15、IL-18IL-18抗体、干扰素拮抗剂、抗体、干扰素拮抗剂、TNF-TNF-抑制抑制剂等剂等 5 5补体抗体：抗补体抗体：抗C5bC5b抗体（抗体（EculizumabEculizumab） 以上均在临床试验中，迄今尚无一个生物制剂通以上均在临床试验中，迄今尚无一个生物制剂通过过FDAFDA批准应用于批准应用于SLESLE的治疗。的治疗。61系统性红斑狼疮2011、10、24SLESLE的病因与发病机制迄今尚未明确，目前认为的病因与发病机制迄今尚未明确，目前认为SLESLE发病与遗传、性激素、免疫、环境等因素有关。发病与遗传、性激素、免疫、环境等因素有关。SLE

46、SLE发病机制涉及固有免疫参与的免疫耐受的丧失、发病机制涉及固有免疫参与的免疫耐受的丧失、淋巴细胞的异常活化以及免疫效应阶段的组织病淋巴细胞的异常活化以及免疫效应阶段的组织病理损伤等免疫应答多个层面。因此对理损伤等免疫应答多个层面。因此对SLESLE的治疗仅的治疗仅针对某一环节的免疫异常调节其疗效都是暂时的，针对某一环节的免疫异常调节其疗效都是暂时的，有限的有限的。中医药治疗中医药治疗62系统性红斑狼疮2011、10、24SLE SLE 是现代医学病名，它是随着现代免疫学的发是现代医学病名，它是随着现代免疫学的发展逐渐认识的疾病，其发病率有逐年增高的趋势展逐渐认识的疾病，其发病率有逐年增高的趋

47、势古代患病率更低，加之个体诊疗，多数医生恐终古代患病率更低，加之个体诊疗，多数医生恐终身也见不到一例身也见不到一例SLESLE。新中国成立后党的中医政策实施，城市大医院老新中国成立后党的中医政策实施，城市大医院老中医进院工作，一批名老中医开始接触中医进院工作，一批名老中医开始接触SLESLE这一疾这一疾病，并按中医辨证施治理论去实践、探索，积累病，并按中医辨证施治理论去实践、探索，积累了一些宝贵经验。了一些宝贵经验。中医药治疗中医药治疗63系统性红斑狼疮2011、10、24五十年代末至六十年代初一批批西学中医生和五十年代末至六十年代初一批批西学中医生和正规中医药大学毕业的中医，在临床上采取辨病

48、正规中医药大学毕业的中医，在临床上采取辨病与辨证相结合方法，总结了各自不同医院所诊治与辨证相结合方法，总结了各自不同医院所诊治SLESLE病人体会，并在吸取近代名老中医诊治经验基病人体会，并在吸取近代名老中医诊治经验基础上逐渐总结出础上逐渐总结出SLESLE的症候分型，并就其病因、病的症候分型，并就其病因、病机、辨证施治、单方、复方进行归纳探索，也进机、辨证施治、单方、复方进行归纳探索，也进行了部分实验研究，进而指导临床实践。行了部分实验研究，进而指导临床实践。中医药治疗中医药治疗64系统性红斑狼疮2011、10、24 SLESLE是一种慢性自身免疫性炎症性疾病，病是一种慢性自身免疫性炎症性疾

49、病，病情常迁延反复，几乎不能彻底治愈，病人个体情常迁延反复，几乎不能彻底治愈，病人个体差异很大，多以对单纯中医治疗、中西医结合差异很大，多以对单纯中医治疗、中西医结合治疗结果的评价往往需要大样本、多中心的随治疗结果的评价往往需要大样本、多中心的随机对照研究，且应有长期随访结果分析。迄今机对照研究，且应有长期随访结果分析。迄今尚无这样的荟萃分析文献。因此也无循证医学尚无这样的荟萃分析文献。因此也无循证医学证据供学习、参考。证据供学习、参考。中医药治疗中医药治疗65系统性红斑狼疮2011、10、24 国际上将中医中药归属国际上将中医中药归属“补充替代医补充替代医学学”，许多国家都不同程度应用本国传

50、统，许多国家都不同程度应用本国传统医学治疗疾病，一些成功的方法与药物往医学治疗疾病，一些成功的方法与药物往往被整合到现代医学中去了，中医药学具往被整合到现代医学中去了，中医药学具有系统独特的理论与经验，有待深入的研有系统独特的理论与经验，有待深入的研究创新。究创新。中医药治疗中医药治疗66系统性红斑狼疮2011、10、24运用传统中医病因病机学说去认识该种疾病，对运用传统中医病因病机学说去认识该种疾病，对以皮肤损害为主者参照以皮肤损害为主者参照“阴阳毒阴阳毒”、“丹疹丹疹”、“蝴蝶丹蝴蝶丹”、“日晒疮日晒疮”等论治，对以关节肌肉症状等论治，对以关节肌肉症状为主者参照为主者参照“痹症痹症”论治，

51、对以狼疮肾炎为主者参论治，对以狼疮肾炎为主者参照照“水肿水肿”、“痰饮痰饮”论治，对以高热为主者参照论治，对以高热为主者参照“外感外感”、“温病温病”、热入营血、气血两燔论治，、热入营血、气血两燔论治，对以血小板减少表现出血者参照对以血小板减少表现出血者参照“血症血症”论治、论治、。许多名老中医都积累了治疗。许多名老中医都积累了治疗SLESLE宝贵经验宝贵经验中医药治疗中医药治疗67系统性红斑狼疮2011、10、24辨证施治辨证施治赵炳南赵炳南治疗治疗基本选基本选方为方为证治准绳证治准绳秦艽丸方加秦艽丸方加减以益气阴、调气血、活血化瘀、清热解毒、调减以益气阴、调气血、活血化瘀、清热解毒、调补肝

52、肾、养心安神为治则，分为五型，辨证施治补肝肾、养心安神为治则，分为五型，辨证施治基础上随症加减基础上随症加减朱仁康朱仁康将将SLESLE分为六型论治，分为六型论治，赵锡武赵锡武、张竟人张竟人、丁丁济南济南、以及西学中专家边天羽、近代名医、以及西学中专家边天羽、近代名医张志礼张志礼、范永升范永升、沈丕安沈丕安、陈湘君陈湘君等在长期诊疗实践中都等在长期诊疗实践中都各有发挥。各有发挥。68系统性红斑狼疮2011、10、24 单单 药药 研研 究究近四十年来主要集中在雷公藤、昆明山海棠上。近四十年来主要集中在雷公藤、昆明山海棠上。实验研究表明，雷公藤具有消炎、抑制体液和细胞实验研究表明，雷公藤具有消炎

53、、抑制体液和细胞免疫，扩张血管，改善微循环和类激素样作用。免疫，扩张血管，改善微循环和类激素样作用。临床研究主要用于轻症或缓解期临床研究主要用于轻症或缓解期SLE，对中、重症病对中、重症病人可与激素人可与激素/ /免疫抑制剂联合应用，可减少后者的用免疫抑制剂联合应用，可减少后者的用量及副反应。量及副反应。 昆明山海棠的作用机理与临床应用情况与雷公昆明山海棠的作用机理与临床应用情况与雷公藤相仿，只是其作用较雷公藤弱，副作用也较雷公藤相仿，只是其作用较雷公藤弱，副作用也较雷公藤少。藤少。 其他药物还有正清风痛宁，白芍总苷等。其他药物还有正清风痛宁，白芍总苷等。 69系统性红斑狼疮2011、10、24中医药治疗中医药治疗SLESLE的研究具有广阔天地，可以大的研究具有广阔天地，可以大有作为，但当前受方法学限制，很难做到多中心有作为，但当前受方法学限制，很难做到多中心大样本随机对照研究，此前研究多系小样本非随大样本随机对照研究，此前研究多系小样本非随机对照研究，因此很难形成让中、西医国内外均机对照研究，因此很难形成让中、西医国内外均认可的循证医学资料。这也是我们今后努力方向。认可的循证医学资料。这也是我们今后努力方向。中医药治疗中医药治疗70系统性红斑狼疮2011、10、24Thank You !71系统性红斑狼疮2011、10、24