气管和支气管插管

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1、第四章第四章气管和支气管内插管气管和支气管内插管教学大纲教学大纲 1. 掌握：气管插管的适应证，拔管指征及拔管掌握：气管插管的适应证，拔管指征及拔管注意事项。气管内麻醉的术前检查的方法和注意事项。气管内麻醉的术前检查的方法和困难插管的估计。插管之前用具的准备、插困难插管的估计。插管之前用具的准备、插管前麻醉，尤其史小儿插管用具的准备管前麻醉，尤其史小儿插管用具的准备 2. 熟悉：困难插管的插管方法、支气管插管的熟悉：困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、单侧支气管和双腔导管气适应证及优缺点、单侧支气管和双腔导管气管插管的方法。插管并发症管插管的方法。插管并发症 3. 了解：喉罩的应用

2、。经鼻盲探插管方法了解：喉罩的应用。经鼻盲探插管方法第一节第一节 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉第二节第二节 气管内插管气管内插管 第三节第三节 支气管内插管支气管内插管第四节第四节 拔管术拔管术 第五节第五节 气管、支气管插管的并发症气管、支气管插管的并发症第六节第六节 非气管导管性通气道非气管导管性通气道气气管管和和支支气气管管内内插插管管本章主要内容本章主要内容概概 念念气气管管内内插插管管（endotracheal endotracheal intubationintubation）是是通通过过口口腔腔或或鼻鼻孔孔经经喉喉把把特特制制的的气气管管导导管管插插入入气气管管内内，如如把把

3、导导管管插插入入单单侧侧主主支支气气管管即即称称支支气气管管内插管（内插管（endobronchial intubationendobronchial intubation）应用应用（ApplicationApplication）全身麻醉全身麻醉(需要插管者需要插管者)气道梗阻、呼吸困难的治疗气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏心肺脑复苏大咯血急救大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺功能测定单侧肺灌洗治疗单侧肺灌洗治疗 第一节第一节 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉一、术前检查和评估一、术前检查和评估 1.病史病史 复复习习病病史史，过过去去有有无无麻麻醉醉记记录录，有有气气管管插插管管困困难难病病史

4、史的病人，要特别重视气道问题的病人，要特别重视气道问题 颈颈部部感感染染、创创伤伤、肿肿瘤瘤或或炎炎症症所所致致的的疾疾病病也也可可以以显显著著影影响响气气道道的的操操作作，如如颈颈椎椎骨骨折折、下下颌颌外外伤伤、类类风风湿性关节炎、气道内肿瘤等湿性关节炎、气道内肿瘤等2.一般检查一般检查外貌、体形、下外貌、体形、下颌颌、牙齿异常，如上门齿外露、牙齿异常，如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示有插管困难的可能。有插管困难的可能。颈前短粗且肌肉发达、下颈前短粗且肌肉发达、下颌颌骨退缩伴下颌角圆骨退缩伴下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长

5、而高拱钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意。的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意。3.头颈活动度头颈活动度寰枕关节及颈椎活动度寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。咽、喉三轴线的重叠。 甲颏距离甲颏距离(thyromental distance)(thyromental distance)： 即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在颏尖端的距离。正常值在6.5cm6.5cm以上。如果此以上。如果此距离小于距离小于6 cm6 cm，可能窥喉困难，可能窥喉困难4.

6、口齿情况口齿情况 张口度张口度（mouth opening） 正常成人最大张口时，上下门齿间距应为正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.55. 5cm， 平均为平均为4.5cm（相当于（相当于3横指）横指） 如果仅如果仅2. 5-3cm (2横指横指)，为，为度张口困难；度张口困难； 如果仅如果仅1.2-2cm (1横指横指)，为，为度张口困难；小于度张口困难；小于1cm，为，为度张度张口困难口困难 牙齿情况牙齿情况张张口口度度Mallampati 气道分级：判断咽部暴露程度气道分级：判断咽部暴露程度1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被

7、舌根掩盖级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖3级：仅可见软腭级：仅可见软腭4级：仅可见硬腭。此级病人预示有插管困难级：仅可见硬腭。此级病人预示有插管困难方法：病人保持端坐位，最大限度张口伸舌发方法：病人保持端坐位，最大限度张口伸舌发“啊啊”音，音，同时观察口咽部同时观察口咽部Mallampati 气道分级的优缺点：气道分级的优缺点：优点：简单快捷优点：简单快捷缺点：缺点：a.受病人发“啊”音的影响，或舌背拱起，或b.检查者视线不正确而影响结果。b.并未考虑颈椎活动度等因素，单独应用可信度差（4 4）喉镜暴露分级（）喉镜暴露分级（CormackCormack分级）分级）喉镜观察喉头结构喉镜观

8、察喉头结构级：声门完全显露级：声门完全显露级：声门部分显露，级：声门部分显露，可见声门后联合可见声门后联合级：仅显露会厌或会级：仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门。厌顶端，不能窥见声门。级：声门及会厌均不级：声门及会厌均不能显露能显露这种分级与麻醉科医师这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系的技术和经验有明显关系 5.鼻腔、咽腔鼻腔、咽腔鼻腔通畅情况鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎咽喉部炎性肿块、喉炎6.辅助检查辅助检查气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管造口、气管内肿瘤）气管内肿瘤） 检查项目检查

9、项目 异常发现异常发现1 上切牙长度2 颌正常闭合时，上下切牙位置关系3 下颌前伸时，上下切牙位置关系4 张口上下切牙间距 5 悬雍垂可见度 6 上颚形状7 下颌活动度和下颌间隙8 甲-颏间距9 颈长10 颈宽11头颈活动度相对较长上切牙突出(overbite) 病人无法将下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位，舌前伸时，无法看到悬雍垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽病人屈颈不能将下颏触及胸部，或者无法伸颈术前气道检查内容术前气道检查内容 (ASA推荐推荐)二、气管插管用具及准备二、气管插管用具及准备1.面罩（面罩（face mask）2.气管导管气管导

10、管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求制作材料及要求(2) 型号型号两种标号：导管内径两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差标号，每号相差0.5mm法制法制(F)标号，标号，F号号 = 导管外径导管外径(OD) 3.14两种标号间的换算：两种标号间的换算： F号号 = ID号号42(3) 导管的选择导管的选择成人成人男性男性ID 7.5-8.0mm 女性女性ID7.0-7.5mm气管狭窄者所需导管外径气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内线气管狭窄处内径减去径减去 1.5mm小儿小儿导管选择参考下列公式：导管选择参考下列公式： F = 年龄年龄18 或或 ID = 岁

11、岁 / 4 5(4/4.5)亦可参考表亦可参考表5-1(4) 插管深度：导管斜口插入声门后继续推进插管深度：导管斜口插入声门后继续推进35cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）迹处） 小儿插管深度（小儿插管深度（cm）= 年龄年龄 / 2 12(5)套囊套囊(cuff) 作用：防漏作用：防漏套囊的分类及特点套囊的分类及特点: 低容高压套囊低容高压套囊 高容低压套囊（小于高容低压套囊（小于20mmHg）3.麻醉喉镜麻醉喉镜(简称喉镜，简称喉镜，laryngoscope) (1) 组成：喉镜柄组成：喉镜柄(laryngoscope h

12、andle) 喉镜片喉镜片(laryngoscope blade)(2) 两种喉镜片的优缺点两种喉镜片的优缺点直喉镜片直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺激需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助管芯协助弯喉镜片弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷，沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。目前使用最广目前使用最广 4.其他插管工具其他插管工具(1)纤

13、维光导支气管(喉)镜 (fiberopticbronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜简称纤支（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管(2)导管芯导管芯(Stylet)(3) 插管钳插管钳(Forceps)(4) 牙垫牙垫(Bite block)(5) 喷雾器喷雾器(sprayer)5.插管前准备插管前准备：非常重要：非常重要 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管（3根）、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、根）、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机通气道、胶布、合适的吸引装置、氧

14、气、麻醉机及生命体征监测仪等及生命体征监测仪等1.预充氧（预充氧（preoxygenation)或或“给氧去氮给氧去氮”(preoxygenation for denitrogenation) 方方法法：氧氧流流量量大大于于6L/min，用用尽尽可可能能密密闭闭的的面面罩罩吸吸氧氧，平平静静呼呼吸吸时时间间超超过过3分分钟钟或或连连续续做做4次次以以上上的深呼吸。这样可使去氮率达到的深呼吸。这样可使去氮率达到90以上以上2.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估气管插管估计无

15、困难计无困难的病人的病人三、插管前麻醉三、插管前麻醉3.局部麻醉：多用于局部麻醉：多用于困难插管、气道有部困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向分梗阻或有反流误吸倾向的病人。的病人。(1) 表面麻醉表面麻醉(2)环甲膜穿刺环甲膜穿刺 (3) 气管内注药气管内注药4.局部麻醉及全身麻醉复合：用于局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息无窒息危险的困难插管危险的困难插管病人。病人。第二节 气管内插管（endotracheal intubation）分类（分类（Classification） 根据插管径路分为：根据插管径路分为： 经口气管插管经口气管插管（oral endotracheal intuba

16、tion） 经鼻气管插管经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation） 根据插管时是否显露声门分为：根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法明视插管法(visualized intubation) 盲探插管法盲探插管法（blind intubation） 一、Indications and Advantages1.1.Indications: General anesthesia Respiratory treatment Cardiopulmonary resuscitation2.2.Advantages：保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气保证呼吸道通畅，防止误吸和

17、漏气便于呼吸管理，保证通气便于呼吸管理，保证通气减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量头颈部手术可远距离控制麻醉和通气头颈部手术可远距离控制麻醉和通气便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作手术操作 3.3.Contraindications绝对禁忌绝对禁忌:喉水肿；喉水肿；急性喉炎；急性喉炎；喉头粘膜下血肿喉头粘膜下血肿相对禁忌相对禁忌:胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌证存

18、在的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在二、经口明视插管法具体操作步骤如下：具体操作步骤如下：1.面面罩罩通通气气 在在给给予予麻麻醉醉药药的的同同时时可可面面罩罩下下给给予予病病人人纯氧通气纯氧通气23分钟，供氧排氮，即分钟，供氧排氮，即“预充氧预充氧”2.经口插管的头位经口插管的头位 3.喉镜置入：喉镜置入： 直喉镜片的置入直喉镜片的置入3.喉镜置入：喉镜置入： 弯喉镜片的置入弯喉镜片的置入4 4导管插入气管：正确方法导管插入气管：正确方法右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进前端对准声门后

19、，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。入声门。 4 4导管插入气管：错误的方法导管插入气管：错误的方法确认导管进入气管内的方法有：确认导管进入气管内的方法有：直视下导管进入声门直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流压胸部时，导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏,听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的可见明显的“白雾白雾”样变化样变化病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩囊随呼吸而张缩如能监测呼气

20、末如能监测呼气末CO2分压（分压（PETCO2）则更）则更易判断，有显示则可确认无误易判断，有显示则可确认无误三、经鼻气管插管法三、经鼻气管插管法1.1.经鼻插管适应证经鼻插管适应证 A. A.口内手术口内手术 B. B.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 C. C.术后需较长时间机械通气者术后需较长时间机械通气者 D.困难插管病人困难插管病人2.经鼻插管禁忌证经鼻插管禁忌证A. 凝血功能障碍者凝血功能障碍者B. 严重鼻内结构紊乱者严重鼻内结构紊乱者C. 颅底骨折者颅底骨折者D. 有脑脊液漏者有脑脊液漏者3.经鼻插管分类经鼻明视插管：用于窥喉无困难者经鼻明

21、视插管：用于窥喉无困难者经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人4.4.经鼻盲探插管的操作步骤经鼻盲探插管的操作步骤准备准备经鼻盲探插入导管经鼻盲探插入导管盲探插管受阻时的纠正方法：盲探插管受阻时的纠正方法：误入梨状窝误入梨状窝误入会厌谷误入会厌谷误入食管误入食管误入咽后间隙误入咽后间隙5.5.经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法（示意图）经鼻明视气管插管法（示意图）经鼻明视气管插管法（具体操作）经鼻明视气管插管法（具体操作）疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管困难，则首选清醒气管插管；困难，则首选清

22、醒气管插管；非困难插管者，则可以采用快速诱导插管。非困难插管者，则可以采用快速诱导插管。在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨(selliek手法，只能在病人意识消失后实施手法，只能在病人意识消失后实施)，封闭食管。，封闭食管。压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还可以减少进人食管的气体量。可以减少进人食管的气体量。四、有误吸危险病人的插管四、有误吸危险病人的插管插管后的处理连接麻醉机，根据病人情况：1辅助呼吸2控制呼吸五、困难气道的识别与处理五、困难气道的识别与处理概念概念 困难气道困难气道(diffic

23、ult airway)一般指面罩通气一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。和直接喉镜下气管插管困难。经验表明，麻醉病经验表明，麻醉病人发生气管插管困难约占人发生气管插管困难约占1 13%3%，插管失败率大约，插管失败率大约0.050.050.2%.“0.2%.“无法插管、无法通气无法插管、无法通气”的情况非常的情况非常少（大约少（大约0.01%0.01%的病人），但一旦发生将会酿成悲的病人），但一旦发生将会酿成悲剧麻醉引起的严重并发症和死亡中，此原因占了剧麻醉引起的严重并发症和死亡中，此原因占了很大的比例很大的比例迄今为止，困难气道仍没有一个统一的衡量标准。迄今为止，困难气道仍没有一个统一的

24、衡量标准。原因原因 造成困难气道的因素很多，包括病人本身的造成困难气道的因素很多，包括病人本身的条件、临床设施和麻醉医师的经验等条件、临床设施和麻醉医师的经验等1993年，年，ASA建议作如下定义：建议作如下定义： 困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻 醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难；醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难； 面罩通气困难面罩通气困难(difficult mask ventilation，DMV）即一即一 个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧

25、合和（或）合适的通气，致使麻醉前和（或）合适的通气，致使麻醉前Sp02小于小于90的病人的病人无法维持无法维持SPO2大于大于90； 喉镜暴露困难喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分一部分 气管插管困难气管插管困难（difficult intubation)即一个经过正即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常常 规喉镜下插管时间超过规喉镜下插管时间超过10分钟或经三次尝试仍不能成功分钟或经三次尝试仍不能成功2003年，年， ASA遵循循证医学模式，对气道管理策遵循循证医学

26、模式，对气道管理策略做了修改略做了修改受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败Clinicalsituationinwhichaconventionallytrainedanesthesiologistexperiencesdifficultywithfacemaskventilationofupperairway,difficultywithtrachealintubation,orboth（一）分类1.根据困难气道发生的类型将其分为：(1)通气困难：一般指面罩加压时通气困难，以至

27、于病人氧合不足或缺氧窒息(2)插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入气管导管，单纯的插管困难仍可进行面罩通气，因而不至于发生缺氧2.根据是否存在通气困难分为(1)急症气道：一般指通气困难同时插管也困难的十分危急的病人（cannot ventilate andcannotintubate），需要特别紧急的措施打开气道并建立通气(2)非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管 困 难 (cannot intubate but can maskventilate）此种困难气道的处理就比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气

28、管内插管3.根据术前估计分为（1）确定的或预料的困难气道：术前的病史和检查已经确定或高度怀疑在麻醉诱导后会发生困难气道，此种情况可在困难发生前就有准备地选用安全的气道处理方法(2)未能预料的困难气道：此类病人在术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困难这是产生急症气道的常见原因（二）困难气道的原因1.气道生理解剖变异2.局部或全身疾患3.颌面部创伤4.其他生理病理方面的变化术前预测困难气道十分重要，有助于选择更为合适的麻醉诱导方法和插管技术，尽可能的降低发生困难气道的风险（三）困难气道处理规则（三）困难气道处理规则术前已知的困难气道

29、病人，一般可在病人清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术。极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急措施（如经气管喷射通气、喉罩通气等）此外，调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配是这个计划中极重要的部分ASA困困难难气气道道处处理理规规则则（四）常用困难气道插管技术1.气管导管法是借助麻醉喉镜或徒手，经口或经鼻将气管导管置入气管内的方法2.管芯（stylet）通常将导管的尖端向前弯成钩状。喉镜暴露会厌后发现显露声门困难时，只要看到构状软骨即可以此为标记，将导管尖端（已弯成鱼钩状）伸入会厌的下方（导管尖端指向猜测的

30、喉口方向）并向前继续推进导管，同时拔出管芯3.插管探条树胶弹性探条它由橡胶和丝线混合制成细长棒状，有弹性，表面光滑，末端圆钝成钩状，长度超过成人气管导管的1.5倍其优点是便于引导气管插管，创伤较小 简易的也可用塑料制成，因此可以称为插管探条4.喉罩的应用喉罩被ASA推荐为建立紧急气道的非手术方法5.纤维光镜引导插管6逆行插管逆行插管的适应证包括：牙关紧闭症；下领关节或颈椎的僵硬。7食管-气管联合导管适用于需要快速建立气道的病人，尤其是在喉镜暴露不佳使插管困难的情况下。斜面状斜面状斜面状斜面状开口开口开口开口食管套囊食管套囊食管套囊食管套囊口咽部口咽部口咽部口咽部 套囊套囊套囊套囊（五）紧急通气

31、技术（五）紧急通气技术 1.1.气气 管管 喷喷 射射 通通 气气（ transtraeheal transtraeheal jet jet ventilationventilation，TTJVTTJV） 在在既既无无法法插插管管又又不不能能通通气气的的极极端端危危急急的的情情况况下下，通通过过环环甲甲膜膜穿穿刺刺行行TTJVTTJV是是一一种种简简单单、迅迅速速、较较为为安安全全并并且且常常常常是是极其有效的急救方法极其有效的急救方法 2.2.环环甲甲膜膜切切开开 比比气气管管切切开开更更为为简简便便、迅迅速速，并且并发症少并且并发症少微创微创快速快速更有效更有效3.3.气管切开术气管切开

32、术 可作为应急处理的方法。对可作为应急处理的方法。对于气管处理困难的病人，上述方法均告失败，于气管处理困难的病人，上述方法均告失败，仍无法有效实施通气者，则需作紧急气管切开，仍无法有效实施通气者，则需作紧急气管切开，以挽救病人的生命以挽救病人的生命第三节 支气管内插管（endobronchial intubation）包括：包括：1.1.病侧支气管堵塞引流：现已罕用病侧支气管堵塞引流：现已罕用2.2.健健侧侧（单单侧侧）支支气气管管插插管管：适适用用于于身身材材矮矮小小病病例或儿童例或儿童3.3.双侧支气管插管：目前最常用双侧支气管插管：目前最常用一、一、 Indications，Advant

33、ages and Disadvantages1.1.Indications大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺支气管胸膜瘘、气管食管瘘拟行肺叶或全肺切除术的病人外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气 食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗胸主动脉瘤切除术主动脉缩窄修复术动脉导管未闭关闭术等 2.2.Advantages 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺 防止患侧支气管漏气 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作 3.Disadvantages单肺通气易致动脉低

34、氧血症 支气管内径较细，明显增加通气阻力，应辅用肌松药二、双腔气管导管 Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。Types： Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobronchial tubes插管方式：基本类似气管内插管三、单腔支气管堵塞导管1. 适应证预计术后必须行机械通气的病人（如肺功能差，预计术中有肺损伤，或预计手术时间长）应用单腔支气管堵塞导管进行肺隔离，可以避

35、免术后换管带来的危险。胸椎手术的术中需要变换体位，应用单腔支气管堵塞导管可以避免导管移位。如果气道严重变形，可能会影响双腔管的放置，而对支气管堵塞导管的影响则很小2. 插管方法 基本与单腔导管相同 四、单腔管支气管插管1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。(2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小ID6.58.0），套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口(3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管(4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定 2.插管方法：类似气管内插管 第四节第四节 拔管术拔管术（ExtubationExtubation） 1.拔管指征病人完全清醒

36、，呼之能应；病人完全清醒，呼之能应；咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复；咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复；潮气量和每分通气量恢复正常；潮气量和每分通气量恢复正常；必必要要时时，让让病病人人呼呼吸吸空空气气2020分分钟钟后后，测测定定血血气气指指标标达达到正常值；到正常值；估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在 2.注意事项拔拔管管前前吸吸净净导导管管内内、口口腔腔、咽咽喉喉部部及及套套囊囊上上方方分分泌泌物物。双双腔腔导导管管吸吸痰痰困困难难时时应应更更换换气气管管导导管管再再吸吸痰。痰。拔管前充分吸引拔管前充分吸引呼气时拔管呼气时拔管有有气气管管

37、萎萎陷陷或或不不能能张张口口的的病病人人拔拔管管前前应应留留置置细细引引流管流管备插管用具及药品、吸引器等备插管用具及药品、吸引器等拔管后继续观察一段时间拔管后继续观察一段时间第五节第五节 气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）一、气管插管即时并发症一、气管插管即时并发症1.1.牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤 鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛 喉镜置入过猛过喉镜置入

38、过猛过喉镜置入过猛过喉镜置入过猛过深深深深 喉镜置入不当喉镜置入不当喉镜置入不当喉镜置入不当 上提喉镜不当上提喉镜不当上提喉镜不当上提喉镜不当常见以下几种情况：常见以下几种情况：常见以下几种情况：常见以下几种情况：原因：原因：喉镜使用不当喉镜使用不当 窥喉困难窥喉困难 病人有牙病或牙周疾病病人有牙病或牙周疾病1.牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤2.高血压和心律失常高血压和心律失常( (hypertension and hypertension and arrhythmia)arrhythmia)3.导管误入食管导管误入食管气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症 原因原因原因原因应激反

39、应应激反应应激反应应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高 原因原因原因原因气管内插管较困难气管内插管较困难气管内插管较困难气管内插管较困难操作不当操作不当操作不当操作不当操作不熟练操作不熟练操作不熟练操作不熟练 预防预防预防预防维持适当的麻醉深度维持适当的麻醉深度维持适当的麻醉深度维持适当的麻醉深度置喉镜前静注适量的芬太尼、置喉镜前静注适量的芬太尼、置喉镜前静注适量的芬太尼、置喉镜前静注适量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔充分表面麻醉充分表面麻醉充分表面麻醉充分

40、表面麻醉充分供氧和避免充分供氧和避免充分供氧和避免充分供氧和避免COCO2蓄积蓄积蓄积蓄积 诊断诊断诊断诊断压迫胸壁导管口无气体喷出压迫胸壁导管口无气体喷出压迫胸壁导管口无气体喷出压迫胸壁导管口无气体喷出 或呼气时呼吸囊不膨胀或呼气时呼吸囊不膨胀或呼气时呼吸囊不膨胀或呼气时呼吸囊不膨胀通气时胸廓听诊无呼吸音而通气时胸廓听诊无呼吸音而通气时胸廓听诊无呼吸音而通气时胸廓听诊无呼吸音而 胃内有胃内有胃内有胃内有“ “咕噜咕噜咕噜咕噜” ”声声声声呼气末呼气末呼气末呼气末COCO2监测监测监测监测二、留置气管内导管期间并发症二、留置气管内导管期间并发症 1.导管梗阻导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴导管斜

41、口与气管壁相贴导管斜口与气管壁相贴导管斜口与气管壁相贴 套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀 导管内附着干涸粘痰、血块等导管内附着干涸粘痰、血块等导管内附着干涸粘痰、血块等导管内附着干涸粘痰、血块等 导管扭折导管扭折导管扭折导管扭折 预防预防预防预防侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管螺纹丝加强的导管螺纹丝加强的导管螺纹丝加强的导管不使用套囊老化及质地太软的导管不使用套囊老化及质地太软的导管不使用套囊老化及质地太软的导

42、管不使用套囊老化及质地太软的导管管壁内有分泌物或血液时及时抽吸管壁内有分泌物或血液时及时抽吸管壁内有分泌物或血液时及时抽吸管壁内有分泌物或血液时及时抽吸1.导管梗阻导管梗阻留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症2.导管脱出导管脱出原因原因原因原因导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅呛呛呛呛咳咳咳咳或或或或长长长长期期期期用用用用高高高高容容容容低低低低压压压压套套套套囊囊囊囊间间间间歇歇歇歇正压通气正压通气正压通气正压通气俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用3.导管误入单侧

43、主支气管导管误入单侧主支气管4.呛咳呛咳(bucking) 原因原因原因原因 气管导管置入太深气管导管置入太深气管导管置入太深气管导管置入太深 原因原因原因原因 麻醉过浅麻醉过浅麻醉过浅麻醉过浅5.支气管痉挛支气管痉挛(bronchospasm) 原因原因原因原因 浅麻醉下进行气管内插管或手浅麻醉下进行气管内插管或手浅麻醉下进行气管内插管或手浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激术操作及吸痰刺激术操作及吸痰刺激术操作及吸痰刺激误吸胃酸误吸胃酸误吸胃酸误吸胃酸 预防预防预防预防导管斜口插入声门后仔细掌握推进导管斜口插入声门后仔细掌握推进导管斜口插入声门后仔细掌握推进导管斜口插入声门后仔细掌握

44、推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和的深度，使导管尖端正好位于隆突和的深度，使导管尖端正好位于隆突和的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。声门之间。声门之间。声门之间。 预防预防预防预防导管插入气管内不要太浅导管插入气管内不要太浅导管插入气管内不要太浅导管插入气管内不要太浅妥善固定导管妥善固定导管妥善固定导管妥善固定导管抑制呛咳抑制呛咳抑制呛咳抑制呛咳 处理处理处理处理原因治疗原因治疗原因治疗原因治疗 适当加深麻醉适当加深麻醉适当加深麻醉适当加深麻醉 停止手术或吸痰操作等停止手术或吸痰操作等停止手术或吸痰操作等停止手术或吸痰操作等 支气管冲洗支气管冲洗支气管冲洗支气管冲洗对症治疗对症治疗对

45、症治疗对症治疗 静注氨茶碱、激素或氯胺酮静注氨茶碱、激素或氯胺酮静注氨茶碱、激素或氯胺酮静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因气管内滴入利多卡因气管内滴入利多卡因气管内滴入利多卡因 2 2- -受体激动剂雾化吸入受体激动剂雾化吸入受体激动剂雾化吸入受体激动剂雾化吸入 气管内滴入稀释的异丙肾上腺素气管内滴入稀释的异丙肾上腺素气管内滴入稀释的异丙肾上腺素气管内滴入稀释的异丙肾上腺素 预防预防预防预防适当加深麻醉适当加深麻醉适当加深麻醉适当加深麻醉给予足量的肌松药给予足量的肌松药给予足量的肌松药给予足量的肌松药三、气管拔管时的并发症三、气管拔管时的并发症 1.1.喉痉挛喉痉挛（laryngos

46、pasm） 浅麻醉下拔管偶可发生 亦可发生在拔管后2.2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后误吸胃内容物或异物堵塞原因：饱食或肠梗阻病人 口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等 拔管后舌后坠3.3.拔管后气管萎陷拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse)原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久预防预防：拔管前：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床气管切开包及气管插管用具于床 旁，拔管旁，拔管时预置引置引导管管 拔管后并发症拔管后并发症1.1.咽炎、喉炎咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis）原因原因：插管时咽

47、喉部粘膜受损：插管时咽喉部粘膜受损 琥珀胆碱的肌震颤琥珀胆碱的肌震颤 套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑拔管后并发症拔管后并发症2.2.喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema, subglottic edema) ：多发生于婴幼儿多发生于婴幼儿发生机理：发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松 导管过粗、插管动作粗暴导管过粗、插管动作粗暴 导管不洁或感染导管不洁或感染 消毒液的化学刺激消毒液的化学刺激处理处理：镇静、面罩给氧、

48、雾化吸入、激素等，：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等， 严重时可行气管切开严重时可行气管切开预防预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯 或硅胶导管或硅胶导管 拔管后并发症拔管后并发症3.3.声带麻痹声带麻痹(vocal cord paralysis)：偶见单侧声带麻痹发生机制发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫 喉返神经分支于甲状软骨上症状症状：声音嘶哑及说话困难4.4.杓状软骨脱位杓状软骨脱位(arytenoid cartilage dislocation)原因原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后 上提喉镜所致。症状症状：拔管后声嘶或不

49、能出声，持久不愈。治疗治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行 环杓关节成形术 拔管后并发症拔管后并发症5.5.上颌窦炎上颌窦炎症状：症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热泌物及发热 7-8 7-8天后天后X X线片即显示上颌窦影像模线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面糊，有时有液面治疗：治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻6.6.肺部感染肺部感染(Pneumonia)拔管后并发症拔管后并发症7.7.气管狭窄气管狭窄(tracheal stenosis)原因：原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁 摩擦、置管时间过久、细菌感染或

50、持续 低血压等治疗：治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄 段气管切除成形术预防：预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢 复局部粘膜血流第六节 非气管导管性通气道一、面罩通气1.麻醉面罩常用于非插管病人通气通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩，其余三指将下领托起，防止舌后坠引起的上呼吸道梗阻。必要时，可用双手用力将下颌骨上抬，此时需要助手挤压呼吸囊通气；若无助手，可使用麻醉机进行正压通气2.口咽通气道作为一种常规的通气工具，适用于紧急或非紧急状态下舌后坠引起呼吸道梗阻的病人（图4-17）3.软性的鼻咽通气道很少引起气道刺激，可在浅麻醉时使用（图4-18）二、喉罩喉罩通气道（laryngealm

51、askairway，LMA），简称喉罩，是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉腔通气的人工呼吸道喉罩实用且独具特点，它既可选择性地用于麻醉，也可用于急症困难气道喉罩的临床应用给麻醉管理带来了新的选择和新的思路近年来，某些国家和地区在全麻中使用喉罩的比例已经大于气管插管，而且喉罩的应用使困难插管的比例下降（一）喉罩的结构喉罩由通气导管和通气罩两部分组成，通气导管类似气管导管，用硅胶制成；通气罩呈椭圆型隆起，周边围绕气囊，通气罩近端与注气管相连理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口处，同时喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的开口，而套囊的其余部分位于下咽部与两侧的梨状隐窝和会厌的喉面接触，能

52、围绕的入口产生一个不漏气的密封圈，起到了密闭喉咙的作用（二）喉罩的使用方法（三）优点及适应证1.简单易学、易操作，置入迅速2.对病人刺激小，插管的反应轻，适合于高血压、冠心病等患者3.术后并发症少4.迅速建立紧急气道，如侧卧位或俯卧位时5.当椎管内麻醉的阻滞效果不佳而需要联合浅全麻时喉罩是一个理想的工具（四）缺点及禁忌证1.有误吸的可能，对误吸风险较大的人群，喉罩是禁忌的2.喉罩在通气时不耐气道高压，在肺顺应性降低或气道阻力增高的病人，会造成通气不足3.由于需要有足够的麻醉深度，所以喉罩通常不适用于急诊室内有意识的病人4.麻醉过浅可导致喉痉挛5.对有声门上部或下咽部的损伤、重度肥大的扁桃体以及

53、明显的喉或气管的偏移患者都不宜选用三、食管-气管联合导管食道一气管联合导管（the esophageal-trachealbitube，ETC）简称联合导管，是一种双腔、双囊导管适用于需要快速建立气道的病人，尤其是在喉镜暴露不佳使插管困难的情况下1.结构斜面状斜面状斜面状斜面状开口开口开口开口食管套囊食管套囊食管套囊食管套囊口咽部口咽部口咽部口咽部 套囊套囊套囊套囊 2.插管方法插管方法 3.适应证、优点及禁忌证适应证、优点及禁忌证 优点：可以快速、有效地开放呼吸道，不论是导管插人食管还是气管都能进行有效通气操作简便，不需借助喉镜在不活动头颈的情况下可以成功地置人联合导管，对颈椎损伤的病人尤为

54、重要置人时不受病人体位的限制咽喉部套囊辜气后可以固定导管以免脱出，在病人转运途中安全、方便ETC食管段较短，对食管无损伤导管位于食管位时，气管内无异物刺激，粘膜血液供应不受影响病 例 讨 论女性病人，34岁，自幼发现下唇、颈部等部位出现血管瘤，因条件受限一直未行治疗近半年来，唇部出现溃破、疼痛严重，特到医院行血管瘤切除术头颈部情况见以下图片讨 论1.如何对该病人插管前评估？2.该例病人是否属于困难气道？3.插管途径的选择(经口/喉)？本本 章章 小结小结u气管和气管内插管对于临床麻醉医师来说，既气管和气管内插管对于临床麻醉医师来说，既是基础问题，也是极富挑战性的课题是基础问题，也是极富挑战性的课题u麻醉前应高度警惕病人存在困难气道的可能性麻醉前应高度警惕病人存在困难气道的可能性u选择自己最熟悉的方法来管理气道选择自己最熟悉的方法来管理气道u保证通气和氧合是问题的关键保证通气和氧合是问题的关键u解决困难气道最成功的结局是：保障病人生命解决困难气道最成功的结局是：保障病人生命安全。安全。