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1、甲状腺功能甲状腺功能相关测定相关测定及检验报告解读及检验报告解读010203甲状腺的内分泌甲状腺功能相关测定常见甲状腺疾病Contents目录04妊娠与甲状腺功能05非甲状腺性病态综合征（一）甲状腺的内分泌（一）甲状腺的内分泌甲状腺（甲状腺（甲状腺（甲状腺（ThyroidThyroid）是人体内最大的内分泌腺，位于颈部甲状软骨下方、气管两旁。由中央的峡部和左右两侧叶组成，形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名。 甲状腺滤泡甲状腺滤泡是甲状腺的功能单位，负责合成、储存和释放甲状腺激素（thyroid hormones, TH），其中主要是甲状腺素（T4）和较少量的三碘甲状腺原氨酸（T3）。合成甲状腺激素
2、的主要原料是碘碘碘碘和甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（thyroglobulin,thyroglobulin,TGTG）。主要来源于食物主要来源于食物人每天从食物中摄取碘人每天从食物中摄取碘100-200g。由腺泡上皮细胞由腺泡上皮细胞分泌分泌甲状腺滤泡的聚碘甲状腺滤泡的聚碘甲状腺滤泡的聚碘甲状腺滤泡的聚碘1碘的活化碘的活化碘的活化碘的活化2 由肠道吸收的碘以I-的形式存在于血液中，被甲状腺细胞通过碘泵主动摄取。 摄入腺泡上皮细胞的I-在过氧化物氧化物酶酶（TPO）的催化下被活化。酪氨酸碘化酪氨酸碘化酪氨酸碘化酪氨酸碘化3 3T3、T4 甲状腺激素的合成与代谢甲状腺激素
3、的合成甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成4甲状腺激素的储存、释放、运输与代谢甲状腺激素的储存、释放、运输与代谢甲状腺激素的储存、释放、运输与代谢甲状腺激素的储存、释放、运输与代谢3 5 甲状腺球蛋白结构中的酪氨酸残基苯环上的氢被活化的碘取代，生成一碘酪氨酸一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DIT）。 在过氧化物氧化物酶酶的催化下，两个分子的DIT耦联生成四碘甲状腺原氨酸（T4）；一分子MIT与一分子DIT耦联生成三碘甲状腺原氨酸（T3）。此外还能生成极少量的rT3。储存：存：在甲状腺球蛋白上形成的甲状腺激素在腺泡腔内以 胶质的形式储存。释放：释放：受TSH刺激后，腺泡
4、上皮细胞通过胞饮作用将腺泡 腔内的甲状腺球蛋白吞入细胞内，形成吞饮小体。 后者被溶酶体中的蛋白水解酶水解，释放T3、T4 进 入血液。运输：运输：T3、T4 释放入血后，99%以上与血浆中的蛋白质结 合，其余以游离形式存在。两者之间可相互转化， 维持动态平衡。 代谢：代谢：肝、肾、垂体、骨骼肌是甲状腺激素降解的主要部肝、肾、垂体、骨骼肌是甲状腺激素降解的主要部 位。脱碘是位。脱碘是T3和和T4降解的主要方式。降解的主要方式。80%的T4在外 周组织中经脱碘酶的作用产生T3与rT3，成为体内T3 的主要来源。其余20%的T3和T4在肝脏降解，经胆 汁排入小肠，由粪便排出。 甲状腺激素的作用十分广
5、泛。对物质和能量代谢的影响对物质和能量代谢的影响 具有显著的产热效应，可提高大多数组织的耗氧量和产热量。 促进小肠粘膜对葡萄糖的吸收，增加糖原分解，使血糖升高；同时又可增加外周组织对糖的利用，使血糖降低。 影响脂肪的合成、动员和降解，但降解速度超过合成。 生理情况下对蛋白质合成有促进作用；增多时又可加强蛋白质的分解代谢。对生长与发育的影响对生长与发育的影响 T3、T4 甲状腺激素的生理作用 促进组织分化、生长与发育成熟，特别对骨和脑的发育尤为重要。 对神经系统的影响对神经系统的影响 提高中枢神经系统的兴奋性。对心血管系统的影响对心血管系统的影响 调节心律，使心率加快，心肌收缩力增强，增加心输出
6、量及心脏做功。其他作用其他作用 影响生殖功能，对胰岛、甲状旁腺及肾上腺皮质等内分泌 腺的分泌也有不同程度的影响。T3、T4 甲状腺激素的生理作用T3、T4 甲状腺激素分泌的调节 甲状腺激素的合成和分泌主要受下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑- -腺垂体腺垂体腺垂体腺垂体- -甲状腺功能轴甲状腺功能轴甲状腺功能轴甲状腺功能轴调节，包括下丘脑-腺垂体对甲状腺的调节及甲状腺激素对下丘脑和腺垂体的反馈调节。 此外，甲状腺还存在一定程度的自身调节和受自主神经活动的影响。（二）甲状腺功能相关测定（二）甲状腺功能相关测定甲状腺内分泌功能紊乱的常见检测指标：甲状腺内分泌功能紊乱的常见检测指标：甲状腺内分泌功能紊乱的常见
7、检测指标：甲状腺内分泌功能紊乱的常见检测指标：总T3（TT3）、总T4（TT4）、游离T3（FT3）、游离T4（ FT4）和促甲状腺激素（TSH）甲状腺球蛋白（TG）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）促甲状腺受体抗体（TRAb）反T3（rT3）甲状腺激素（甲状腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）甲状腺素（甲状腺素（甲状腺素（甲状腺素（T T4 4）全部由甲状腺分泌。三碘甲腺原氨酸（三碘甲腺原氨酸（三碘甲腺原氨酸（三碘甲腺原氨酸（T T3 3） 80%在外周组织中由在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来经脱碘代谢转化而来 20%直接来自
8、甲状腺直接来自甲状腺 T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式生物活性形式。循环T499.98%与特异的血浆蛋白相结合。 甲状腺素结合球蛋白（甲状腺素结合球蛋白（TBG） 60-75% 甲状腺结合前白蛋白（甲状腺结合前白蛋白（TBPA） 15-30% 白蛋白（白蛋白（ALB） 10%游离T4（FT4）仅约0.02%。循环中T3约99.7%特异性与TBG结合。游离T3（FT3）约0.3% 。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式。贮存和运输形式。游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分。活性部分。 直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态 不受血清不受血清TBG浓度变化影响浓度变化影响总T4（T
9、T4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使使TBG增高而导致增高而导致TT4和和TT3测定结果假性增高的因素：测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使使TBG降低而导致降低而导致TT4和和TT3测定结果假性降低的因素：测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）多种
10、药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素。血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。 疾病影响：血清疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、明显异常、家族性异常白蛋白血症、 内源性内源性T4抗体及某些抗体及某些NTI（如肾衰）等（如肾衰）等 药物影响：胺碘酮、肝素等药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等苯妥英钠、利福平等 FT4 TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标。 检测方法检测方法检测方法检测方法 化学发光免疫分析（CLIA） 临床意义
11、临床意义临床意义临床意义 血清TT4、 FT4 、TT3、 FT3是反映循环中甲状腺激素水平的指标，其异常说明已经存在显性甲状腺功能的病变。血清TT4、 TT3由于受到血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）浓度的影响，其诊断价值低于血清FT4 、FT3。血清血清FT4 、FT3与甲状腺激素的生物效应密切相关，已成为确诊甲状腺功能紊确诊甲状腺功能紊乱的常规指标乱的常规指标。血清TT4、 FT4 与TT3、 FT3相比，评价甲状腺功能时前两者的意义大于后两者。促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）促甲状腺激素（促甲状腺激素（促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）是由腺垂体细胞分泌的一种糖蛋白，包括和
12、两个亚基，其中亚基是功能亚基。TSH的分泌收到下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素的调节以及血液循环中甲状腺激素的反馈调节，具有生物节律性。每日分泌高峰出现在清晨2-4时，低谷出现在下午5-6时。一般在清晨一般在清晨起床前采血起床前采血。 检测方法检测方法检测方法检测方法 化学发光免疫分析（CLIA）血清TSH测定方法已经经历了4个阶段，建议选择第三代以上的测定方法。 临床意义临床意义临床意义临床意义 血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感指标，也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。国内外均推荐测定测定TSH作为甲状腺功能紊乱的首选检查项作为甲状腺功能紊乱的首选检查项目目。甲状腺球蛋
13、白（甲状腺球蛋白（TG）甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TGTG）是由甲状腺细胞合成并释放入甲状腺滤泡残腔中的一种大分子糖蛋白，是甲状腺激素分子的前体。TSH、甲状腺体内碘缺乏和甲状腺刺激性免疫球蛋白等因素可刺激TG产生。TG主要存在于甲状腺滤泡的胶质中，少量可进入血液循环，正常健康人血清中可检测到少量TG。疾病因素刺激甲状腺体时，导致部分TG释放入血液循环中，使得在血液循环中的浓度较正常状态下明显升高。 检测方法检测方法检测方法检测方法 化学发光免疫分析（CLIA） 临床意义临床意义临床意义临床意义 1.所有类型的甲状腺功能亢进症所有类型的甲状腺功能亢进症 包括Gra
14、ves病、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和淋巴细胞甲状腺炎等患者血中TG水平升高。TG检测有助于鉴别诊断外源性甲状腺激素（医源性或人为的）和内源性因素引起的甲状腺功能亢进症。2.良性的甲状腺结节和恶性的甲状腺癌良性的甲状腺结节和恶性的甲状腺癌患者体内TG水平均明显升高。TG在对不同甲状腺癌患者治疗过程中是非常有用的指标，全部或几乎全部切除甲状腺和残留甲状腺组织放射碘切除手术成功后，TG水平会下降到非常低或者无法检测出的水平。3.先天性甲状腺功能减退患者先天性甲状腺功能减退患者TG测定有助于鉴别甲状腺完全缺失、甲状腺发育不全或其他病理状况。TG测定也可用于鉴别诊断亚急性甲状腺炎和假性甲状腺毒
15、症，后者因TSH的抑制作用而使TG含量降低。某些应用甲状腺激素的患者，通常也会引起血中TG水平的降低。甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）是一类针对甲状腺球蛋白（TG）的自身抗体，主要存在于自身免疫性甲状腺病患者和非甲状腺自身免疫性疾病患者体内。 检测方法检测方法检测方法检测方法 化学发光免疫分析（CLIA） 临床意义临床意义临床意义临床意义 1.TGAb浓度升高常见于甲状腺功能紊乱的患者。浓度升高常见于甲状腺功能紊乱的患者。慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎患者中，TGAb阳性率约70%-80%；Graves病患者中，TGAb阳性率约3
16、0%。在某些甲状腺瘤或者甲状腺癌中，TGAb的阳性率也会升高。2.TGAb浓度升高也可见于非甲状腺自身免疫性疾病。浓度升高也可见于非甲状腺自身免疫性疾病。如I型糖尿病患者TGAb阳性率为20%，艾迪生病为28%，恶性贫血为27%。3. TGAb测定对于慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎的病程监测和鉴别诊断具有重要意义。在疾病的缓解期或漫长的病程之后原先升高的TGAb可能逐渐降低转为阴性，如果TGAb在缓解之后再次升高，提示可能复发。4.TG测定时会受患者体内存在的TGAb影响。因此，在TG测定时一般要求同时检测TGAb，以排除TGAb对TG检测结果的干扰。5.在部分正常健康个体中也观察到会有TGAb水
17、平的升高。甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺过氧化物酶（甲状腺过氧化物酶（TPO）由甲状腺腺泡上皮细胞合成，是一种含铁卟啉的蛋白质。在甲状腺激素合成的过程中，TPO直接参与碘的活化、酪氨酸的碘化及耦联等多个环节。甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）是机体针对TPO而产生的自身抗体。 TPOAb主要存在于自身免疫性甲状腺疾病患者和非甲状腺自身免疫性疾病患者体内。 检测方法检测方法检测方法检测方法 化学发光免疫分析（CLIA） 临床意义临床意义临床意义临床意义 1.在约65%Graves病患者、
18、95%的桥本甲状腺炎或先天性黏液性腺瘤患者、19%的分化型甲状腺癌患者和11%的其他混合型非自身免疫甲状腺疾病患者体内可检测到TPOAb水平的升高。2. 患者体内TPOAb水平升高是诊断慢性自身免疫性甲状腺疾病诊断的金标准。虽然与其他甲状腺抗体（TGAb、TRAb）同时检测可以增加敏感性。但是TPOAb阴性结果不能排除自身免疫性疾病的可能性。3.测定患者体内TPOAb水平可排除甲状腺肿大或非自身免疫导致的甲状腺功能减退症。如果患者体内出现TPOAb以及TSH水平增高，每年有3%-4%的风险发展为甲状腺功能减退症。4. 部分健康个体中也能检测到TPOAb水平的升高。甲状腺微粒体抗体（甲状腺微粒体
19、抗体（TMAb）甲状腺微粒体抗体（甲状腺微粒体抗体（甲状腺微粒体抗体（甲状腺微粒体抗体（TMAbTMAb）是由甲状腺微粒体抗原（TM）刺激产生，TM存在于甲状腺上皮细胞胞浆内，是一种补体结合性IgG。在某种因子刺激下，TM进入血循环，形成一种特异性抗原，并产生TMAb。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是TMAb的主要成分。传统的不敏感的、半定量的传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰测定已被淘汰。促甲状腺素受体抗体（促甲状腺素受体抗体（TRAb）促甲状腺素受体抗体（促甲状腺素受体抗体（促甲状腺素受体抗体（促甲状腺素受体抗体（TRAbTRAb）为一组抗甲状腺细胞膜上TSH受体的自身抗体，
20、其功能具有高度异质性。有些TRAb可刺激TSH受体并与Graves病导致的甲状腺功能亢进相关；另一些TRAb则为TSH受体抑制剂，可拮抗TSH作用或破坏TSH受体。分为三种类型，即TSH受体刺激性抗体（TSAb）、TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）和甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）。 检测方法检测方法检测方法检测方法 电化学发光免疫分析（ECLIA） 临床意义临床意义临床意义临床意义 1.自身免疫性甲亢的诊断或排除、与功能自主性甲状腺多结节的鉴别诊断。TRAb存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起而不是毒性结节性甲状腺肿。2. 监测Graves病患者治疗和复发。3. 由于TRAb是IgG类抗体，可通
21、过胎盘并引起新生儿甲状腺疾病。有甲状腺疾病史的患者在怀孕期间测定TRAb对于评估新生儿甲状腺疾病危险程度非常重要。反三碘甲状腺原氨酸（反三碘甲状腺原氨酸（rT3）反三碘甲状腺原氨酸（反三碘甲状腺原氨酸（反三碘甲状腺原氨酸（反三碘甲状腺原氨酸（rTrT3 3）为甲状腺在外周组织脱碘的产物，与T3在化学结构上属异构体，基本没有生理活性，但有助于了解甲状腺激素的代谢情况有助于了解甲状腺激素的代谢情况。其血中含量大致与TT3、TT4的变化基本一致。非甲状腺疾病（如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症）患者，外周血T4转变为rT3增加，转变为T3减少。此时，血清T4正常而T3减少，血清
22、rT3增加T3/rT3比值降低，可用于判断非甲状腺疾病的严重程度。（三）常见甲状腺疾病（三）常见甲状腺疾病甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺肿甲状腺肿甲状腺炎甲状腺炎甲状腺功能亢进症（简称甲亢）甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症（症（症（症（hyper-hyper-thyoidismthyoidism）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）。GravesGraves病病病
23、病 是甲状腺功能亢进症的最常见病因最常见病因，约占全部甲亢的80%-85%。女性显著高发，高发年龄为20-50岁。临床主要表现为：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘液性水肿。本病的发生与自身免疫有关。 甲亢的诊断： 高代谢症状和体征；甲状腺肿伴或不伴血管杂音；血清血清FT4增高、增高、TSH减低减低。具备以上三项诊断即可成立。 GD的诊断： 甲亢诊断成立；甲状腺肿大呈弥漫性；伴浸润性突眼；TRAb和和TSAb阳性阳性；其他甲状腺其他甲状腺自身抗体阳性自身抗体阳性；胫前粘液性水肿。具备项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立。T3型甲亢型甲亢 多数甲亢患者血中T3和T4都增高，但有少数
24、患者仅有T3升高，T4却正常，称T3型甲亢。T3型甲亢可能是普通甲亢的前驱表现，因为在甲亢早期T3比T4上升得快而早；治疗过程中出现的T3型甲亢，大多是由于药物治疗后T4下降早而快；缺碘地区明显发病率高，可能由于合成T3需碘较T4少，且T3的生物活性大。T4型甲亢型甲亢 是指血清T4有较明显增高，而血清T3大致正常为特点的一种甲状腺毒症。主要见于两种情况：一种是发生在碘甲亢，过度的碘摄入使腺体更多合成T4 ，大约有1/3碘甲亢患者的T3是正常的；另一种情况发生在甲亢伴其他严重性疾病，此时由于外周组织脱碘酶活性减低或者缺乏，T4转换为T3减少，所以仅表现为T4升高。甲状腺功能减退症（简称甲减）甲
25、状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（hypothyoidismhypothyoidism）是指由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。 发生在胎儿或新生儿的甲状腺功能减退症称为呆小病（呆小病（呆小病（呆小病（又称克汀病）又称克汀病）又称克汀病）又称克汀病），主要表现为智力低下和发育迟缓。 血清血清血清血清TSHTSH增高，增高，增高，增高，FTFT4 4降低降低降低降低是诊断本病的必备指标；血清TT4降低；血清TT3和FT3可以在正常范围内，在严重病例中减低。亚临床甲减仅有血清
26、TSH增高，血清TT4或FT4正常。血清TPOAb和TGAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致。 如血清TSH正常，FT4减低，考虑为垂体性甲减或下丘垂体性甲减或下丘垂体性甲减或下丘垂体性甲减或下丘脑性甲减脑性甲减脑性甲减脑性甲减。甲状腺肿 甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿是指良性甲状腺上皮细胞过度增生形成的甲状腺肿大。分类比较复杂：是否有区域聚集性：地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿；是否多结节：结节性甲状腺肿和弥漫性甲状腺肿；是否伴甲亢：毒性甲状腺肿和非毒性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 是指非炎症和非肿瘤原因的不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。甲状
27、腺可呈弥漫性肿大或者多结节肿大。 当人群单纯甲状腺肿的患病率超过10%时，称地方性甲地方性甲地方性甲地方性甲状腺肿状腺肿状腺肿状腺肿。地方性甲状腺肿是碘缺乏病的主要表现之一，主要原因是碘缺乏。 散发性甲状腺肿散发性甲状腺肿散发性甲状腺肿散发性甲状腺肿患者约占人群的5%，女性发病率是男性的3-5倍。发病原因复杂。 血清血清T3、T4正常，正常，T4/T3的比值常增高的比值常增高。血清甲状腺球血清甲状腺球蛋白水平增高蛋白水平增高，增高的程度与甲状腺的体积呈正相关。血清TSH水平一般正常。甲状腺炎 甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎可以分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、亚急性无痛性甲状腺炎、慢性
28、淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎（PPT）。后三种甲状腺炎归类为自身免疫性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和de Quer-vains甲状腺炎。约占甲状腺疾病的5%，以40-50岁女性最为多见。一般认为本病与病毒感染有关。病程初期，血清T3、T4水平增高；随着病程进展， T3、T4水平却逐渐下降。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 包括桥本甲状腺炎（桥本甲状腺炎（桥本甲状腺炎（桥本甲状腺炎（HTHT）和萎缩性甲状腺炎（AT），都属于自身免疫性甲状腺炎。甲状腺功能正常时
29、，TPOAb和和TGAb滴度显著增高滴度显著增高，是最有意义的诊断指标。50%的HT患者发生甲减，血清血清FT4、TT4减低，减低，TSH显著增高显著增高，部分病例仅发生亚临床型甲减，即血清FT4、TT4正常，TSH轻度增高。产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPTPPT） 是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。病程呈自限性，经历三个阶段：甲亢期甲亢期：产后6周-6个月发生一过性甲亢，一般持续2-4个月，导致血清甲状腺激素水平增高，血清TSH降低；甲减期甲减期：一般持续1-3个月；恢恢复期复期：经过自身修复，甲状腺功能恢复正常。大多数患者TPOAb阳性阳性。（四）妊
30、娠与甲状腺功能（四）妊娠与甲状腺功能1.1.妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的改变妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的改变妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的改变妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的改变 正常妊娠时激素和母体代谢的变化引起母体甲状腺激素产生和代谢的改变，主要包括四个方面：血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加）增加 在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。
31、血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加）增加 妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰。hCG因其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低。TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。 妊娠早期血清FT4水平较非妊娠时升高10%-15%。胎盘胎盘II型、型、III型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加 人体存在三种甲状腺激素脱碘酶。I型脱碘酶（MID-I）主要存在于肝肾，妊娠时没有变化。胎盘存在II型脱碘酶（MID-II）和III型脱碘酶（MID-III）。 MID-I
32、I使胎盘局部的T4脱碘形成T3。妊娠后期， MID-IIII含量显著增加，使T4脱碘形成rT3，导致胎儿低T3、高rT3的特点。肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加 妊娠时碘的清除率增加，胎儿也需要碘合成自己的甲状腺激素，机体对碘的需要量增加。 另外，因为母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复至妊娠前水平。2.2.妊娠期特异的血清甲状指标参考值妊娠期特异的血清甲状指标参考值妊娠期特异的血清甲状指标参考值妊娠期特异的血清甲状指标参考值 建议本单位或本地区建立妊娠早（妊娠1-12
33、周）、中（妊娠13-27周） 、晚期（妊娠28-40周）特异的TSH和FT4的参考值，可以采取美国临床生化研究院（NACB）推荐的方法，选择95%可信区间，即2.5th为下限和97.5th为上限。3. 3. 胎儿的甲状腺功能胎儿的甲状腺功能胎儿的甲状腺功能胎儿的甲状腺功能 妊娠第11周以前，胎儿的神经系统发育主要依赖母体的甲状腺素。从第11周开始，胎儿的下丘脑、垂体开始产生TRH和TSH，甲状腺开始摄碘。妊娠第12周起，胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。妊娠第26周，胎儿甲状腺功能完整建立。妊娠第35-40周血清T4达到高峰，但是胎儿T3水平在妊娠期间增加不显著。4. 4. 甲亢对妊娠和胎儿的影响
34、甲亢对妊娠和胎儿的影响甲亢对妊娠和胎儿的影响甲亢对妊娠和胎儿的影响妊娠：妊娠：妊娠：妊娠：死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危 象、流产、胎盘早剥和感染；胎儿：胎儿：胎儿：胎儿：新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿。5. 5. 甲减对妊娠和胎儿的影响甲减对妊娠和胎儿的影响甲减对妊娠和胎儿的影响甲减对妊娠和胎儿的影响 妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗。 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。6. 6. 妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查
35、 建议计划怀孕的育龄妇女应在妊娠前进行甲状腺功能指标筛查，尤其是具有甲状腺疾病危险因素的妇女。 根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清血清血清血清TSHTSH、FTFT4 4、TPOAbTPOAb。筛查时机选择在妊娠妊娠妊娠妊娠8 8周以前周以前周以前周以前。 建议孕晚期及产后6个月检查TPOAb等筛查，尽可能避免产后甲状腺炎、甲减的发生。7. 7. 新生儿先天性甲状腺功能减退症新生儿先天性甲状腺功能减退症新生儿先天性甲状腺功能减退症新生儿先天性甲状腺功能减退症（Congenital Congenital hypothyroidism
36、, CHhypothyroidism, CH）的筛查）的筛查）的筛查）的筛查 国际上通常采用的筛查指标是足跟血足跟血足跟血足跟血TSHTSH（滤纸干血斑标本）。新生儿出生后的前三天，因面对与母体内截然不同的环境，处于高度应激状态，血中TSH水平急剧升高，约3-7天后始趋于较稳定水平。故足月新生儿在分娩时取脐带血分娩时取脐带血分娩时取脐带血分娩时取脐带血或出生后或出生后或出生后或出生后72h-7d72h-7d内内内内采血，以避开此应激期。早产儿可以延缓至出生后7d采取标本。TSH浓度一般10-20mIU/L为筛查阳性。筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。 （五）非甲状腺性病态综合征（五）非甲状
37、腺性病态综合征（NTIS） 在饥饿或全身性疾病时体内甲状腺激素浓度往往下降到甲状腺功能减退的水平，以前一直以为这是机体代偿反应而甲状腺功能是正常的，所以称为正常甲状腺病态综合征正常甲状腺病态综合征正常甲状腺病态综合征正常甲状腺病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESSeuthyroid sick syndrome,ESS）。 但在严重疾病状态下，严重降低的甲状腺激素浓度伴随病死率增加，也有学者认为是代偿不良，因此现在更趋向于称之为非甲状腺性病态综合征（非甲状腺性病态综合征（非甲状腺性病态综合征（非甲状腺性病态综合征（nonthyroid illness nonthyro
38、id illness syndrome, NTISsyndrome, NTIS）。 非甲状腺性病态综合征（非甲状腺性病态综合征（非甲状腺性病态综合征（非甲状腺性病态综合征（NTISNTIS）是指急慢性非甲状腺疾病对正常甲状腺功能参数的影响，甲状腺本身没有改变。甲状腺激素的变化与基础非甲状腺疾病的严重程度和病期有关，而与疾病的种类无关。常见于： 新生儿、老年人（可达新生儿、老年人（可达14%）；）； 厌食、厌食、 饥饿、营养不良、蛋白质缺乏等；饥饿、营养不良、蛋白质缺乏等； 急慢性疾病如感染性疾病、发热、急性心肌梗死、慢急慢性疾病如感染性疾病、发热、急性心肌梗死、慢性退行性疾病、肝硬化、慢性肾脏
39、疾病及肾功能不全、糖性退行性疾病、肝硬化、慢性肾脏疾病及肾功能不全、糖尿病及其他代谢性疾病、恶性肿瘤等；尿病及其他代谢性疾病、恶性肿瘤等； 严重创伤、麻醉、外科手术后；严重创伤、麻醉、外科手术后； 使用普萘洛尔、糖皮质激素、含碘造影剂等药物。使用普萘洛尔、糖皮质激素、含碘造影剂等药物。 非甲状腺性病态综合征常见的有低低T3综合征（综合征（low T3 syndrome,LT3S）、）、低T4综合征和高T4综合征，尤其以低T3综合征最为常见。低低T3综合征综合征 （LT3S） 即以低T3为主要改变，T4正常的类型。主要是由于外周脱碘酶作用受抑制，活性减低，使T4向T3转化减少，但此时外周脱碘酶活
40、性正常，使得T4向rT3转化相对增加。实验室检查一般是血清TT3、FT3降低，TT4、FT4、TSH正常，rT3升高。应注意重症病人的T4也可以降低，TSH及T4正常，据此可与甲状腺功能低下相鉴别。低低T4综合征综合征即以低T4为主要改变，T3正常的类型。多发生于病情危重的病人，发生相对较快，T4降低的程度反映了病情的轻重程度，是判断预后的重要指标之一。可能与以下因素有关：外周5-脱碘酶作用异常；T4与甲状腺激素结合蛋白结合受到抑制；血浆白蛋白，甲状腺结合球蛋白减少，导致TT4减少；肝脏对甲状腺激素的摄取与代谢异常，造成T4下降。实验室检查一般是血清T4降低，可同时伴T3降低，TSH正常。注意
41、重症病例TSH也可降低，且对TRH的反应迟钝，表明垂体性甲状腺功能减退，但rT3水平是高的。在基本病变好转后TSH，T4，T3均可恢复正常，应注意避免误诊为甲状腺功能低下。 表明垂体性甲状腺功能减退，但rT3水平是高的。在基本病变好转后TSH，T4，T3均可恢复正常，应注意避免误诊为甲状腺功能低下。低T3综合征和低T4综合征中2%-3%的患者可出现明显的TSH异常（TSH20mIU/L或TSH0.01mIU/L），应注意与甲亢或甲减相鉴别。高高T4综合征综合征少见，约占1%。主要是血清TT4水平升高，常见于慢性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，重症急性间歇性卟啉病等，可能是患者的血清甲状腺结合球蛋白（TBG）升高所致，部分与服用含碘药物有关。妊娠时由于体内雌激素分泌增加，表现为TT4升高，FT4，FT3，rT3和TSH正常，应注意与高T4综合征区别。
