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1、肱骨近端骨折肱骨近端骨折人工肱骨头置换术后康复的现代观念人工肱骨头置换术后康复的现代观念李昊杰 在中国期刊全文数据库中，检索题名在中国期刊全文数据库中，检索题名“ “人工人工肱骨头置换肱骨头置换 or “ or “人工半肩关节置换；时间人工半肩关节置换；时间“2002-2007“2002-2007随访资料：随访资料：1976-19961976-1996，5757例，平均年龄例，平均年龄66y66y23-23-89y89y，因肱骨近端骨折接受半肩置换术，术后平，因肱骨近端骨折接受半肩置换术，术后平均随访均随访10.3y10.3y 70 70篇论文，康复论文仅篇论文，康复论文仅3 3篇篇4.2%4
2、.2%烟台山医院康复科烟台山医院康复科 三阶段康复治疗三阶段康复治疗2121例人工肱骨头置换术后患者的疗效观例人工肱骨头置换术后患者的疗效观察，察， 中华物理医学与康复杂志，中华物理医学与康复杂志，2005/042005/04积水潭医院康复科积水潭医院康复科 人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗，人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗， 中华物理医学与康复杂志，中华物理医学与康复杂志， 2004/10 2004/10 人工肱骨头置换术后围手术期系统康复的临床研究，人工肱骨头置换术后围手术期系统康复的临床研究， 中国康复医学杂志，中国康复医学杂志，2004/022004/02影响手术最终结果的因素n
3、n年龄n n骨折类型n n骨与软组织的质量n n手术时机n n手术经验n n手术器械、假体设计n n康复康复成功要素n n骨科康复一体化team approachn nSurgeon physiatist physical therapistSurgeon physiatist physical therapistn n围手术期康复n n成功之三环节n n手术环节手术环节n n沟通环节沟通环节n n康复环节康复环节优良手术是功能恢复的重要前提n n假体的安置n n正确重建肱骨原有的长度正确重建肱骨原有的长度n n确保肱骨头准确的后倾确保肱骨头准确的后倾n n肩袖的修补n n结节的重建置入过深会
4、使三角肌力臂过短、三角肌力减弱,致肩关节主动活动外展90以上的活动丧失置入过浅,那么导致撞击和肩袖功能不良后倾不够容易导致肩关节前方不稳定后倾过大、软组织张力不平衡会导致肩关节前方不稳定优良手术是功能恢复的重要前提n n假体的安置n n肩袖的修补n n结节的重建稳定盂肱关节固定上肢支点，使三角肌依靠这一支点外展上举肱骨优良手术是功能恢复的重要前提n n假体的安置n n肩袖的修补n n结节的重建n n可靠的固定可靠的固定n n正确的位置正确的位置非解剖重建非解剖重建- -小结节与侧翼的位置关系小结节与侧翼的位置关系 前方关节囊、肩胛下肌紧张前方关节囊、肩胛下肌紧张后关节囊、冈下肌松弛后关节囊、冈
5、下肌松弛外旋受限、外旋力矩增加外旋受限、外旋力矩增加8 8倍倍结节位置对功能的影响解剖重建小结节与前翼的位置关系结节位置对功能的影响The head to tuberosity distance (HTD)肱骨头-大结节距离评估肩袖的正常长度-张力关系手术医师与康复医师的全程沟通n n术中-骨科医师n n术后-康复医师n n出院复诊-患者、骨科医师、康复医师检查并记录肩关节各向无张力活动的平检查并记录肩关节各向无张力活动的平安范围安范围,为早期康复锻炼时被动活动范围为早期康复锻炼时被动活动范围提供依据提供依据详细了解术中肌腱剥离及软组织平详细了解术中肌腱剥离及软组织平衡情况，大小结节固定位置及
6、牢靠衡情况，大小结节固定位置及牢靠情况，为力量训练提供依据情况，为力量训练提供依据接受骨科与康复医生的检查与评估、两科医师接受骨科与康复医生的检查与评估、两科医师从临床愈合与功能恢复两方面进行评估与指导从临床愈合与功能恢复两方面进行评估与指导早期、系统、个性化的康复治疗n n传统康复向现代康复的演变n n个性化n n年龄年龄n n合并肩袖损伤合并肩袖损伤n n老年性并发症老年性并发症n n康复治疗的长期性n n坚持坚持1-1.51-1.5年年传统康复方案n n第一阶段06w，最大保护期n n悬吊悬吊6w6w、主动的患侧肘、腕、手活动及被动的主动的患侧肘、腕、手活动及被动的肩关节活动肩关节活动n
7、 n第二阶段712w，中度保护期n n钟摆运动钟摆运动n n助力主动运动助力主动运动active-assisted exerciseactive-assisted exercisen n第三阶段13w最小保护期n n主动运动主动运动Neer CS II. Displaced proximal humeral fracturespart 2: treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1090-103self-assisted passive elevation and ext
8、ernal rotationactive-assisted exercise现代康复方案n n逐渐向“更早期运动程式演变n n现代观点认为“intensive rehabilitation is associated with better resultsn n普遍建议术后尽早开始助动运动n nNaranja RJ, Displaced three- and four-part proximal humerus fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:373-82.演变中的争论n n术后结节移位-早期
9、运动?n nBoileau研究发现早期运动组发生结节移位的比例27%要远远高于传统康复组14%n nAgorastides的研究那么发现术后结节移位的发生在早期运动组与传统康复组无显著差异现代康复方案A.术后1dB.术后2wC.术后6w，正位片D.术后6w，侧位片更积极的三阶段康复方案n n第一阶段02wn n悬吊2w、被动运动、钟摆运动、肘关节锻炼n n第二阶段36wn n助力主动运动active-assisted exercisen n第三阶段7wn n主动运动等长收缩、等张收缩Agorastides I. Early versus late mobilization after hemi
10、arthroplasty for proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2007 May-Jun;16(3 Suppl):S33-8. Epub 2006 Dec 13. 更积极的三阶段康复方案n n手术当天被动外展肩胛骨平面至手术当天被动外展肩胛骨平面至9090n n术后第一天被动、助力主动前屈肩关节术后第一天被动、助力主动前屈肩关节n n术后第二天使用体操棒后伸、轻柔外旋术后第二天使用体操棒后伸、轻柔外旋n n术后第四天，被动前屈到达术后第四天，被动前屈到达100-120100-120n n术后术后6w6w，X X线提示大小结
11、节的愈合，开始三角线提示大小结节的愈合，开始三角肌、肩袖肌肌、肩袖肌“ “次最大等长收缩、渐进抗阻等次最大等长收缩、渐进抗阻等张收缩张收缩Naranja,Displaced Three- and Four-Part Proximal Humerus Fractures: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:373-382肩关节各向等长收缩更积极的三阶段康复方案n n术后48小时冷敷n n肩关节CPM的应用康复治疗的本卷须知n n肩胛下肌的问题n n被动旋外需轻柔n n主动旋内需要在6w后n n大小结节的愈合n n肩袖的修复n n肩袖愈合时间至少12wn n三角肌起点局部松解我们的窗口
