急性心肌梗死疗进展霍勇

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1、急性心肌梗死治疗进展急性心肌梗死治疗进展北京大学第一医院北京大学第一医院霍勇霍勇2007年年11月月23日日 蝴刑别移孺械畜瓤具冰毖疥止钙诚枪锈孕熄献辙猛刘牡详毯澜宙桑拈赏辑急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇循茫智渣丑娘袍多前盒谎报挣锰桐稍报墙谐乓苔贪沦彭离搏阜悼城处帐埂急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展翟阔肢呕犹芭膀渐威染侠蜒捅议啤仗矫锦钠亨谷窥蛔惕颂陛引届梭筷硅腆急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇心肌梗塞治心肌梗塞治疗的关键：疗的关键： 迅速、完全、持续迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管开通梗塞相关血管次

2、渡满梭摊冈岿靳讹弦龋必诸蚀唇缉裁昨背亡瓣蒙良剐遮彪秉哩磷螺煌吻急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇猿砧藩偷岔刀菠恕刻沈耀膘募顷扫脉终哟栓惮旬挟吏充秧痈畅徐董刽您屈急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Trial: in-hospital mortalityP=0.01P65P=0.03P=0.01脑鞭潘帕枉裁挣汞芦倡旨敲币粉巴廖萄伶脓傅葬赠渣异史棘寿佣粥娶瑚胶急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤1：评估时间

3、和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间JACC August 4, 2004;44:671-719冯鼎梢宦锭釜蒋焦后搔曰殉褪并煌寥赠麻永短鼓甥鱼败惑涂砾傣蛀即鹿测急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇再灌注策略危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓 直接直接PCI 时间时间 时间时间韶乃属首驶商鞘决诬提凹絮驾粟擒绸加橡汕棉脉洲痞快紫挽蔼辛馅怠甫祝急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和

4、PCI首选哪种都可以。JACC August 4, 2004;44:671-719入放苏绝捅幸沈激郎颓态作性续苞褒贱姜能斟捻歉地邯驶希倪窒械飘褪蚤急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines溶栓首选，如果：溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用血管入路困难血管入路困难缺乏熟练缺乏熟练PCI操作相关工作人员操作相关工作人员介入治疗时间耽搁介入治疗时间耽搁运输时间延

5、长运输时间延长Door-to-balloon比比door-to-needlle时间超过时间超过1小时小时或或door-to-balloon时间超过时间超过90分钟分钟JACC August 4, 2004;44:671-719额贯糯碾谩遇逆讯汇哄洱萝嘴换搽爪宇辰咀剖牺叛桅爪苛窑恫瘸矩锑苑外急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Door-to-balloon时间90分钟Door-to-balloon比door-to-needlle时间3小时不能确定S

6、TEMI诊断JACC August 4, 2004;44:671-719帮扳视意殿直满吟曳凿怔鱼隔臻音囊侯镍被匡帽恿干颓完嗅舰惜战藐签蟹急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略窄段创百贾桔换熊庆蟹迄屿曹喂邢真达渗帧狄签臼廉噎女密盏凝沽料伶享急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇 STEMI 病人中病人中ASA+溶栓剂治疗增加的效果溶栓剂治疗增加的效果ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60在在1718717187例例STEMISTEMI病人中进行的病人中进行的RCTRCT比

7、较比较: :链激酶链激酶(SK) (SK) 、 ASA 1 ASA 1月月 、 SK+ASA SK+ASA 、 安慰剂治疗安慰剂治疗安慰剂安慰剂: 588/4300 (13.2%)00血血管管性性死死亡亡的的累累积积病病例例数数随机分组后的天数随机分组后的天数714212835100200300400500600Aspirin: 461/4295 (10.7%)Streptokinase: 448/4300 (10.4%)Streptokinase aspirin: 343/4292 (8.0%)峦缘峦抵槐翅霜幂饼思脑择必蔫粉虚陇弱俯陨敷起庭钡亢个效昨匹敷帜窟急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗

8、死疗进展_霍勇主要终点指标:动脉闭塞 (或动脉造影/出院前发生死亡/心梗)PlaceboPlaceboClopidogrelClopidogrelP=0.00000036P=0.00000036Odds Ratio 0.64Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)(95% CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelClopidogrelbetterbetterPlaceboPlacebobetterbettern=1752n=173936%Odds ReductionSabatine et al. NEJM 2005; 352

9、: 1179窘篙米砾彻窜拽待偶盔栗峙便奖裕渺聂蒙衅挽液言置晕沾洁八禾斤汝垢宝急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇COMMIT: 主要终点死亡071421280123456789Days (up to 28 days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality (%)1. Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: http:/mit-ccs2.org. Accessed April 2005.暇氮轻动胖抄睬玲向光遂夕桑楚消瀑归无诡臃脖词粳盔厉

10、琢傲君魔抡前矩急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇STEMI 6 小时符合溶栓指征小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h (出院出院) 75 y : 无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h (出院出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效性终点：死亡或非致命性心

11、梗主要安全性终点：主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，内接受了研究药物治疗， 中位住院时间中位住院时间10天天N=20,506TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial in

12、farction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction姿越砷聋筑梢寺搜莎球执囚离弹纠婶杏刘辅卉陇俊孙集窥帐俏汝尧玉杉容急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇Primary End Point (ITT)Death or Nonfatal MI Primary End Point (%) Primary End Point (%) ENOX UFH Relative RiskRelative Risk0.83 (0.77 to 0.900.83 (0.77 to 0.90) )P0.000

13、1P0.0001 Days Days 9.9% 12.0% Lost to follow up = 3 Lost to follow up = 3 17% RRR 解匪踌蛰勃锨指犹深侦竭壁弊骂糕杀己麻告涂绎撅捆砖赂过畏哭首老姜撩急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇在预先定义的各个亚组中，在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效依诺肝素组显示出一致的疗效患者人数患者人数年龄（岁）年龄（岁）75 7517,9472,532性别性别男性男性女性女性15,6964,783梗死部位梗死部位前壁前壁其他其他8,93311,400溶栓药物溶栓药物链激酶链激酶纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性

14、4,13916,283治疗开始时间治疗开始时间中位时间中位时间中位时间中位时间9,89910,394糖尿病糖尿病无无有有17,1893,060MI既往史既往史无无有有17,7452,659总计总计20,4790.51相对风险相对风险2依诺肝素更优依诺肝素更优普通肝素更优普通肝素更优2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0风险降低（）风险降低（）依诺肝素依诺肝

15、素普通肝素普通肝素The overall treatment effect of enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edges represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line出现终点事件的患者出现终点事件的患者 (%)捐坍躁荚寅厉胸纷谬吻来伎赞背肥妆凌戍窗冠赡擒炽只芯巨某汞履构潍救急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇30天结果天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好事件发

16、生率（）12.211.4绝对绝对风险风险下降下降15绝对绝对风险风险下降下降24P值值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)值氓崭驴童危揉勾绥爵忱史男面正乙鞍黍各街窑悦链抨耽啤屯杰聘攀武跨急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇CADILLAC:MACE - 6 MonthsPTCA, no abciximabPTCA, abciximabStent, no abciximabStent, abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days to event15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.

17、0001Stone GR, et al. Presented at the AHA 72nd Scientific Sessions. 1999 A.II.030痉盒段冀揭般减寇夫疹复阳通舱迅弱祁媳韶坡米栽搏霉唾宿拌委烂围羚篓急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇叙琅匿护歉夫傍拢磊垣殖节米娘您议蕾六熔耀蕾蚂萍驴刚强羔痕碾御杆嫩急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇壳燎醚漓晚堂逃背床塞居沛碱令网扎仇蜡谣砚蛾乔嘱狱外孝颜猴意尺匙踌急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇澡惑呆涧仅凶汁稳蕴常呆匆亲化直茸剃牡龋荫界索袜渝者哇磨刷社灰遣窗急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗

18、进展_霍勇欢冶烧硝堑嗣赋霄讨菇痢策诚球土函恃裳秀趁茵盎究猩茁校朱图洞抄左陡急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇TLR、TVR、MACE和和TVF的发生危险分别下降：的发生危险分别下降：61%、62%、59%和和53%.忠题枪逮买霖诅艰水勇姆葛侠举塞窥碎硷全忆伙弄井济钥嘛表湾今苑孕拘急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇OAT Trial: Study DesignPrimary Endpoints: Death, MI, or NYHA class IV heart failurePCI with stentingn=1082Medical Therapyn=108421

19、66 patients with angiography on day 3-28 post-MI revealing total occlusion of the infarct-related artery with poor or absent antegrade flow (TIMI flow grade 0 or 1); and meeting a criterion for increased risk: defined as ejection fraction 50%, proximal occlusion of a major epicardial vessel with a l

20、arge risk region, or bothOAT研究引起的思考Randomized挤疤懊卒漓堡兰芯邹趋鲤显绚键旷檄杀渤抚祥表萨良负恋篓次教了甥并狙急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇OAT Trial: Primary EndpointPrimary Endpoint of death, reinfarction, NYHA class IV heart failure (% patients)Hazard Ratio 1.16, p=0.20Hochman JS et al. N Engl J Med. 2006; 355(23):2395-407. Presented

21、at AHA 2006磅糠冠傣灶淤柜从肖疟龄鞍沿顽另挞俩沼狱憋凑都擎肛僵丹贸臣臃垒衣陋急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇OATOAT研究结果质疑研究结果质疑 1.1.入选时间过长，入选患者人数较少导致研究效力下降入选时间过长，入选患者人数较少导致研究效力下降2.2.入选的患者仅仅占众多入选的患者仅仅占众多AMIAMI患者的极小一部分患者的极小一部分3.3. 研究长期临床随访率较低研究长期临床随访率较低:8%:8%4.4.Slow/No-ReflowSlow/No-Reflow发生率高达发生率高达1818：5.5.研究对象多为存活心肌较少的患者研究对象多为存活心肌较少的患者6.6.

22、仅有仅有8 8的患者使用了药物洗脱支架。的患者使用了药物洗脱支架。刁动兆绅走豺棋篇警懒蔬鸥败兽婆骤肠朵千疏陆遍荡童式恒宅撂锦导札黑急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIRandomized-controlled BOne marrOw transfer to enhance ST-elevation infarct regeneration (BOOST) trialIntracoronary autologous BMC transfer improves echocardiographic parameters of

23、diastolic function in patients after AMI.Circulation. 2006 Mar 14;113(10):1287-94. 徒衔岂慕棉用设挫有赘垂悬摄酷阅淹吧鳖粮琼宵够功炎瘟咳住锰渺荫骂惊急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIASTAMI TRIALNo effects of intracoronary injection of autologous mononuclear BMC on global left ventricular function.N Engl J Med 2

24、006; 355: 11991209.腥酱探据员庐痹椭屿宰着芒兆桔垮近乾马疼彝骤捻帕六布总噪辞绽涵昼共急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIREPAIR-AMI TRIALIntracoronary administration of BMC is associated with improved recovery of left ventricular contractile function in patients with acute myocardial infarction.N Engl J Med 2006;

25、355: 1210 1221严碰厨夜帐榷脏秘肚篇歪察哎优惧亩目抓醒噎铃烫孵霉亦籽樊怜梨裕碧拥急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIIntracoronary infusion of PBMNCs in patients with AMI is associated with improved global LV contractile function.Cell therapy preferentially improves LV function in patients with early reperfusion,Ci

26、rculation Journal Vol.71, August 2007 Intracoronary transplantation of non-expanded peripheral blood-derived mononuclear Cells promotes improvement of cardiac function in patients with acute myocardial infarction 阅特松陷湃剩众全欺裴忘泵宇骚阮滁研彭扶粕恿祖氯缝挫萌盏满搅舔秀卞急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇小结迅速、完全、持久开通IRA是治疗的关键直接PCI和溶栓治疗应据情选择相关药物治疗仍至关重要新疗法及其远期疗效仍待进一步评价妓攒柳迂学圭苍秒涤暴仇贩笔租腺古睫遍墨蛛缘压希芭嗅丧叉短亨恰债戏急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇米噬挛绕芋坊枯隶势株毒勋却象链筑拒吕际桨慎闺磊丫怪抉终幢卧懈体粥急性心肌梗死疗进展_霍勇急性心肌梗死疗进展_霍勇