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1、超声在妇科临床的应用超声在妇科临床的应用华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科 丁玉莲盆腔肿块盆腔肿块一、分类：按其物理性质分：囊性、实性、混合性按对病人的危害程度分：良性、恶性二、盆腔肿块的超声图像分析1、确立肿块的物理特性：（1）液性肿块：透声良好，内部无回声，或有细小光点回声，有时可见条状细分隔光带，周围境界清楚，肿块的远侧壁回声增强，后方伴有增强效应；（2）实质性肿块： 实质均质性肿块：光点散在、稀疏、分布均匀。 实质不均质性肿块：光点强弱不一，形态多样，混有大小不等的光团，分布较密而不均匀。如卵巢癌。（3）混合性肿块：表现为肿块内部有比例不等的液性暗区和实质成分，在肿块的不同部位共
2、透声性能不一，如陈旧性宫外孕，部分卵巢癌。 2、测量肿块大小，了解其所在部位（1）游标量法：适用于中等大的肿块；（2）以体表某些标志做标记，适用于巨大的肿块。3、如为囊性肿块，应观察囊壁厚度，边界光滑整齐还是凹凸不平。对较大肿块也采用加压方法，了解其张力，有无变形。4、了解肿块与子宫的毗邻关系，有无融合粘连，以鉴别肿块来自子宫还是附件。5、了解肿块有无并发腹部压痛、反跳痛或放射痛。如囊肿蒂扭转与体位变化有关，病人弯腰疼痛减轻。6、有时附件肿块与直肠肿块、子宫后方炎性肿块易混淆，必要时可在灌肠、排便后复查。粪块时临床可摸到，局部无触痛，活动度大，轮廓不清，图像杂乱，且混有肠气。必要时可在妇科双合
3、诊配合下探查。7、在探测肿块的同时，必要时可改变体位探测。在实质均质性肿块与粘稠的囊性肿块不易区别时，后者可有光点翻动。8、肿块透声是否良好，有无声衰减或声影，后者提示为钙化。9、结合病史和超声图像特征，提出超声诊断印象。不能就图像而论，这样易误诊，病史很重要。三、声像图特点及临床意义： 肿块性质声像图表现物理性质病理可能改变 囊性 呈无回声区 纯净囊液卵巢冠囊肿、输卵管积水无回声区内有细分隔光带多房卵巢浆液性囊腺瘤、黄素囊肿无回声区内有细分隔光带液体粘稠 卵巢粘液性囊腺瘤、巧克力囊肿、盆腔脓肿无回声区内有小实质病变 囊壁有乳头状突起 卵巢粘液性乳头状囊腺瘤 实性均质性 低回声内部结构均匀 子
4、宫肌瘤、卵巢纤维瘤 非均质性 光点分布不均非均质性结构实性畸胎瘤、炎性肿块、陈旧性宫外孕、部分卵巢癌、输卵癌衰减性 后方回声减少，有声衰减 均匀或不均匀结构 畸胎瘤、卵巢癌、卵巢纤维瘤 混合性 暗区内有大小不等光点光团和无回声区，边界模糊，壁厚，外形不规则 囊性与实质成分混合存在，或肿瘤液化、出血、坏死良性畸胎瘤恶变、子宫肌瘤变性、陈旧性宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转出血坏死 四、几种常见的盆腔肿块（一）子宫肌瘤：子宫肌瘤为妇科常见肿瘤，多见于40-50岁妇女。1、病因：确切病因不清，但事实与下列因素有关：（1）肌瘤多见于月经初潮的妇女，绝经后肌瘤多逐渐萎缩；（2）妊娠时雌激素水平高，肌瘤增长速度快；
5、（3）肌瘤常伴有子宫内膜增生过长（内膜增殖症）；（4）外源性雌激素刺激可加速肌瘤生长，如口服避孕药。 2、分类：根据肌瘤所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤；根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁间的关系而分为（1）肌壁间肌瘤：囊瘤位于肌壁内，周围有被压缩的肌纤维形成的假包膜包围，占肌瘤的6070%；（2）浆膜下肌瘤：肌壁间肌瘤向浆膜层发展，突出于子宫表面与浆膜层直接接触，约占20%；（3）粘膜下肌瘤：壁间肌瘤向宫腔方向发展，突出于宫腔与粘膜层直接接触，约占10%左右。3、临床表现： 症状：（1）主要表现为月经过多，浆膜下肌瘤也可无月经过多；（2）大的肌瘤可出现压迫症状，向前压迫膀胱，尿频，向右压迫直肠；（3
6、）继发性贫血；（4）原发不孕或继发不孕。 妇检：子宫增大，或高低不平，大者可于下腹部摸到包块。4、声像图：（1）子宫增大；（2）子宫形态失常；（3）宫壁光点分布不均匀；（4）宫腔线常发生偏移现象，前后移，左右移。宫腔线的识别在诊断肌瘤发生部位时很重要。现代B超的发展，不但诊断肌瘤，还要确定部位。宫内节育环可作帮助识别宫腔。子宫粘膜下肌瘤，常需借助H2O2声学造影来确诊。此种类型肌瘤子宫可正常大小，但月经量很多，经期时间长，内膜线不清。 机理：利用H2O2与宫内膜酶发生反应，产生大量微泡，声像图上微泡呈强回声，从而显示变形的宫腔，识别宫腔内肌瘤。 方法：3% H2O223ml，10ml空针1个，
7、89号导尿管1根，消毒包一个。导尿管B超监视下进入内口即可。 时间：月经干净7天以内。子宫肌瘤子宫肌瘤5、鉴别诊断 （1）子宫弥漫性增大：内膜线居中； （2）子宫腺肌瘤或腺肌瘤：继发性进行性痛经，后者宫壁光点增粗，或有局部结节无包膜，造影时向宫壁渗，或呈放射状； （3）子宫内膜过度增殖，易认为粘膜下肌瘤，经后复查时消失。月经也过多； （4）双子宫或双角子宫：把另一宫体当肌瘤； （5）卵巢实质肿瘤，如纤维瘤，误认为浆膜下肌瘤 （6）某些卵巢癌，误认为子宫肌瘤变性，这种卵巢癌往往肿瘤不大，位于一侧宫角，与子宫粘连； （7）较大的内膜息肉（回声强，呈舌状） 。6、子宫肌瘤并发症（1）变性：多见于较大
8、的肌瘤 良性变： 囊性变，粘液性变，玻璃样变； 红色性变，见于妊娠合并子宫肌瘤时，肌瘤的血供不足时则变性。 临床特点：早孕合并肌腹症。 恶性变： 肉瘤样变：子宫肉瘤为极度恶性肿瘤，多见于50岁以上妇女。 病史及临床特点：肌瘤并急腹痛，出血。（2）蒂扭转：常发生于有蒂的浆膜下肌瘤，患者有急腹痛，常易与卵巢囊肿蒂扭转相混淆。前者为实性，后者为囊性，卵巢囊肿蒂扭转者多为不均质的，如皮样囊肿。卵巢纤维瘤不易发生蒂扭转（重）。 声像图：（1）变性的肌瘤：瘤体内回声极度不均匀。强回声，低回声，甚至有暗区；（2）蒂扭转时与卵巢肿瘤鉴别，根据卵巢肿瘤的声像图特点。因为扭转的肌瘤内坏死出血，双附件可看到正常卵巢
9、以外的不均包块。 容易误诊的原因：（1）缺乏妇科临床经验，把异常的子宫位置当肌瘤；（2）超声工作经验不足，把内膜当肌瘤。 （二）卵巢肿瘤1、特点：（1）为妇科常见病：有原发、继发之分；（2）占生殖道肿瘤1/3，有良、恶性之分；（3）卵巢癌恶性度大；（4）卵巢本身不大，但结构复杂，故分类较复杂；（5）发病年龄2030岁多见，少年、老年如发病恶性度大，如10+岁的内胚窦瘤，颗粒细胞瘤。2、分类：（1）良性、恶性；（2）囊性、实性；（3）按功能的有无分类，如颗粒细胞瘤，可有功能（幼女、绝经后发生出血）；（4）按组织来源分类： 原发和继发之分（见下表）。原发性上皮细胞瘤 浆液性囊腺瘤 良性、恶性 粘液
10、性囊腺瘤 良性、恶性 生殖细胞瘤 畸胎瘤 良性（皮样囊肿） 恶性（分化不好，或未分化） 性细胞瘤 颗粒细胞瘤良性、恶性（多见于少女、绝经者） 卵泡膜细胞瘤 良性，恶性 间质细胞瘤 良性（纤维瘤 恶性（肉瘤） 继发性：多来于胃肠、乳腺癌。3、常见的几种卵巢肿瘤（1）卵巢囊性肿瘤）卵巢囊性肿瘤 1）浆液性囊腺瘤： 单纯浆液性囊腺瘤 声像图特点：肿瘤直径一般510，也有较大者；切面呈圆形或椭圆形透声暗区；囊壁薄，光滑，边界清楚；根据有无分隔而分为单房性或多房性。鉴别诊断：卵巢非赘生性囊肿：这是来自卵泡或黄体的一种潴留性囊肿。卵泡囊肿：因卵泡不成熟或成熟不排卵，卵泡内液体潴留，经 后消失。黄体囊肿：因
11、黄体持续存在，可使经期后延或妊娠引起，经前或黄体期，常与早孕并存。黄素囊肿：常与葡萄胎并存，或刮宫后；多囊卵巢综合征：双侧卵巢增大，包膜厚，内有多个大小相等暗区，临床上有月经失调，不孕，多毛等症状；腹水：大量腹水时应与卵巢囊肿鉴别，腹水可随体位改变，叩诊有移动性浊音，声像图上：肠管在腹中间漂浮，水在两侧腹腔；肠腔积液：多见于有急性胃肠炎者，或大量饮水者，或肠梗阻病人。定向观察声像图上可见液体蠕动 浆液性乳头状囊腺瘤声像图特点：上述囊肿声像图特点存在；在囊壁上或隔膜上可见局限性光团突向囊腔。 2）浆液性囊腺癌声像图特点：囊壁的乳头状突起或隔膜上的乳头状突起常大，而形状不规则，占据囊腔的大部分；囊
12、内透声暗区内有散在浮动的光点，为浑浊的血性内溶物所产生，甚至囊壁不光滑，乳头状突起向囊外侵蚀；可伴有腹水。 卵巢肿瘤卵巢肿瘤3）粘液性囊腺瘤（多房性、乳头状）声像图特点：呈椭圆形暗区，暗区内有细小的光点，开大增益更为明显；生长速度快，体积一般较大。从10+到占满腹腔；常为单侧，呈多房性结构，囊间隔为光滑纤薄的光带，房腔大小不一。鉴别诊断：应与巧克力囊肿相鉴别（属非赘生性囊肿）巧克力囊肿声像图特点：形状不规则，边界欠清；紧邻子宫旁，与子宫粘连，单房多见。病史上有痛经史，妇检时包块不活动，与子宫分不开； 多见于双侧附件区。 4）粘液性囊腺癌 声像图特点：由粘液性囊腺瘤衍变而来，囊腔变得较多，囊间隔
13、光带增厚，粗细不均，暗区界面可不很清晰。由于癌组织的出血坏死，囊液呈血性浑浊，以至暗区出现散在的光点、光团，囊内实性光团的形状常不规则，常伴有腹水。 5）良性囊性畸胎瘤（皮样囊肿，又叫成熟性畸胎瘤），恶变率占24%。 一般中等大小10。单纯巨大畸胎瘤罕见。有时畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤。 声像图特点：除具有一般卵巢肿瘤的特征外，其粘稠的油脂性物质，呈现密集的细小光点与液性暗区同时存在，形成脂液平面，称脂液分层征。囊内的毛发团块形成发球征、面团征、瀑布征等。复杂型，毛发团块内含有骨骼、牙齿等物，则实性光团后方有声衰减。掌握皮样囊肿声像图特点，应与粘液性囊腺癌、实性卵巢肿瘤相鉴别。（2）卵巢实质性肿瘤
14、）卵巢实质性肿瘤1）良性实质性肿瘤 常见的为纤维瘤，一般10以内，重，不易发生扭转，常为单侧性。 声像图特点：轮廓较大清晰，底面回声不似囊性肿瘤清晰增强，但亦无卵巢癌明显衰减，内部回声为均匀细小光点。纤维瘤伴胸腹水时称麦格氏综合征，需与肝硬化腹水及晚期卵巢癌相鉴别，手术切除后胸腹水消失。2）恶性实质性肿瘤 生长迅速，病程短，质硬，固定，常伴有腹水，单侧多见。常见于卵巢癌，实质性畸胎瘤（未成熟）。 声像图特点：肿瘤轮廓边缘不规则，或无完整包膜（癌组织穿透）。肿瘤底面回声不清晰，或明显衰减，内部回声强弱不等，呈弥漫性分布，杂乱的光点、光团。 内胚窦瘤、无性细胞瘤均属恶性实质性肿瘤，内有较小囊含胶状
15、囊液。 3）转移性卵巢恶性实质性肿瘤 主要来自胃肠、乳房等，病史可供参考。超声检查发现一侧或双侧卵巢呈不同程度增大，内部回声强弱不一，形状不规则，与原发性卵巢肿瘤在声像图上不易鉴别。多伴有腹水。4）其他：输卵管癌不易与卵巢癌相鉴别。病史可供参考。输卵管癌患者，主要表现为阴道大量排液。声像图上，一侧或双侧附件见形状不规则的实质性肿块，伴声衰减。易与子宫浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤相混淆。 五、盆腔肿块良恶性的鉴别 盆腔肿块的良恶性，虽然取决于手术及病理的组织学检查，然而根据肿瘤的生长规律、临床特征、声像图表现等资料的综合分析，多数在术前即可获得较确切的诊断，以便临床术前有所准备。如：子宫肌瘤肉瘤变，为妇
16、科极度恶性肿瘤。肿瘤生长迅速，内部回声不均，声衰减明显，临床表现为腹痛、出血。 卵巢恶性肿瘤：声像图中声衰减度大于良性，可根据肿瘤的外壁、间隔、内部结构的回声判断良、恶性。囊性或多房性肿块，边缘清楚，囊壁薄，其包膜完成，表面光滑，可活动，而且是逐渐长大，病程较长。凡肿瘤边缘不规则，壁厚，内部有不规则的光点光团及部分液性的暗区，为可疑恶性或恶性。凡肿瘤边缘模糊不清，缺乏包膜，外壁和间隔不均匀增厚，凹凸不平，内部呈不规则实性光团，或有因坏死出血引起的液性暗区，或囊肿内有多种不同形态的乳头状突起，肿瘤声衰减明显或伴有腹水，绝大多数属恶性肿瘤。CDFI超声在妇科良性恶性肿瘤诊断中的应用： CDFI超声
17、在盆腔肿瘤良恶性鉴别方面显出较高的敏感性和特导异性。多普勒超声显像的基础在于肿瘤内部新生血管的形成。良性肿瘤血管形成相对较漫，而恶性肿瘤由于其高代谢和肿瘤的快速生长，新生血管形成较丰富，故肿瘤的各部均可探测到血流信号，表现出低阻力或低阻高速度。国内外，经阴道超声：恶性肿瘤RI0.5。可信限为95%。武汉市总医院研究结果认为（经腹部），RI0.5作为诊断盆腔恶性肿瘤标准，准确性80%。近期国内有学者应用经阴道超声（TVS）和血C125检查联合诊断卵巢恶性肿瘤，提出RI0.42，C12537U/ml为诊断标准。二者联合应用，综合诊断，可提高其敏感性和特异性。本院经阴道超声检查恶性肿瘤RI为0.42
18、0.08，良性肿块RI为0.670.15，交界性RI为0.450.13。然而恶性肿瘤有其生长特点，如肿瘤大小、壁结构、形态、囊实程度等，所以一般二维超声图像，仍然是卵巢肿瘤的诊断基础。 六、卵巢非赘生性囊肿1、卵泡囊肿：因卵泡不成熟或成熟而不排卵时，卵泡内液体潴留而成。其直径一般5cm，而半年后消退的病例。 声像图特点：壁薄，清亮液体，单房，定期复查，2-3月后消失。2、黄体囊肿：因黄体持续存在所致或者妊娠而引起，前者可使经期后延，后者到孕3个月消失。 声像图与前者相同。3、黄素囊肿：常于葡萄胎、恶性葡萄胎或绒癌共存，因绒毛膜促性腺素高。 声像图特点：壁薄，清亮液体，多房，单侧或双侧5-10cm或10cm。4、多囊卵巢：双侧卵巢增大，内见多个大小相等暗区，可有闭经、月经不调、不孕、多毛、肥胖等。5、卵巢子宫内膜异位症（巧克力囊肿）：病理：异位内膜周期性出血和其他周围组织纤维化。临床表现：进行性痛经、不孕、月经失调。 声像图特点；子宫的一侧或双侧，见形状不规则，非纯液性暗区，不活动，大小不一。
