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1、心力衰竭的非药物治疗心力衰竭的非药物治疗北京大学人民医院郭继鸿 心力衰竭多数是器质性心脏病晚期表现，美国每年心力衰竭多数是器质性心脏病晚期表现，美国每年新发生心力衰竭的患者达新发生心力衰竭的患者达40万，我国远远超过这一数万，我国远远超过这一数字。这些患者中不少人生活受到了很大限制，已成为字。这些患者中不少人生活受到了很大限制，已成为功能性的残疾人。近功能性的残疾人。近50年来，对心力衰竭的病理生理、年来，对心力衰竭的病理生理、发病机理进行了广泛深入的研究，同时提出了很多新发病机理进行了广泛深入的研究，同时提出了很多新的治疗方法。的治疗方法。 前 言前 言 心力衰竭与许多恶性肿瘤一样预后不良心
2、力衰竭与许多恶性肿瘤一样预后不良,比心肌比心肌梗塞预后更差，是一种非常严重的状况，是一个非常梗塞预后更差，是一种非常严重的状况，是一个非常严重的社会健康问题，在西方发达国家老年人中，发严重的社会健康问题，在西方发达国家老年人中，发病率高达病率高达10%。 前 言n 世界范围内有世界范围内有15001500万慢性心力衰竭患者万慢性心力衰竭患者n 高龄患者不断增加高龄患者不断增加n NYHA III-IV NYHA III-IV级患者年死亡率级患者年死亡率30304040n 仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌（洋地黄）（利尿剂、ACEI）（阻滞剂）（理想化治疗）（心脏移植
3、）（人工心脏） 前 言1.1.全人工心脏全人工心脏2.2.心脏移植心脏移植3.3.心脏辅助装置心脏辅助装置 4.4.背阔肌心脏成型术背阔肌心脏成型术 5.5.左室减容术左室减容术 6. 6. 心室机械复形装置心室机械复形装置 7.7.细胞移植治疗心衰细胞移植治疗心衰 8.8.心室再同步（心室再同步（CRTCRT）起搏治疗心衰）起搏治疗心衰 9.9.心衰监测与预警技术心衰监测与预警技术 10.10.不应期起搏治疗心衰不应期起搏治疗心衰主要内容一、全人工心脏 定定义义：全全人人工工心心脏脏是是能能够够支支持持肺肺循循环环与与体体循循环环的的人人工工心心脏脏装装置置，植植于于病病人人的的心心包包腔腔
4、内，植入方式与心脏移植术相似。内，植入方式与心脏移植术相似。 特点：特点：结构精密结构精密 控制系统完备控制系统完备 两个心室排出量平衡两个心室排出量平衡 生理需要时可改变心排出量。生理需要时可改变心排出量。全人工心脏目前世界有目前世界有11种人工心脏种人工心脏气动式全人工心脏气动式全人工心脏 人工心脏外为硬盒，内有柔软人工心脏外为硬盒，内有柔软的血囊收缩舒张，并有驱动单位产的血囊收缩舒张，并有驱动单位产生气体周期性压送血囊，生气体周期性压送血囊，1990年美年美国国FDA已批准已批准Jarvik人工心脏的应人工心脏的应用，绝大多数用于过度等待心脏移用，绝大多数用于过度等待心脏移植，植，4例例
5、Jarvik-7-100型作为永久型作为永久型循环替代，最长存活型循环替代，最长存活620天。天。全人工心脏n经经过过1515年年的的研研究究，19821982年年1212月月2 2日日全全人人工工心心脏脏为为心心衰衰病病人人B.ClarkB.Clark植植入入，植植入入112112天天后后， B.ClarkB.Clark发发生生多多器器官官衰衰竭竭、死死于于肾肾衰衰、呼呼吸吸道道感感染染和和低低血血压压，死死亡亡时时Jarvik-7Jarvik-7型型全全人人工工心心脏的功能正常。脏的功能正常。全人工心脏 继继Jarvik-7Jarvik-7型人工心脏后，型人工心脏后，AbioCorAbio
6、Cor永久型人工心脏在牛体植入。永久型人工心脏在牛体植入。 自自20012001年起，年起， AbioCorAbioCor永久型人工永久型人工心脏进入临床应用。截止到目前已心脏进入临床应用。截止到目前已植植入入1111例。患者生存期估计小于例。患者生存期估计小于3030天，天，2 2例植入当天死亡，例植入当天死亡，9 9例存活例存活5351253512天，天，5 5人发生栓塞，院外最长生存人发生栓塞，院外最长生存9 9个月，个月，目前仅目前仅2 2例存活。例存活。全人工心脏AbioCorAbioCor永久型人工心脏永久型人工心脏是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重是真正的全埋藏式人工的心脏替
7、代物，约重2 2磅磅全人工心脏AbioCor永久型人工心脏永久型人工心脏1、内置锂电池，供电、内置锂电池，供电20min。外置电池：。外置电池：经皮肤为内置电池充电；经皮肤为内置电池充电；2、不再有任何导线与体内相通，病人活、不再有任何导线与体内相通，病人活动自由度加大，可以沐浴，可以游泳。动自由度加大，可以沐浴，可以游泳。3、体积偏大：、体积偏大：50%男，男，18%女能接受女能接受4、费用高：、费用高：7.510万美元，累计万美元，累计100万。万。全人工心脏电动式全人工心脏电动式全人工心脏 电液压驱动装置提供的心排量可达电液压驱动装置提供的心排量可达1010升升/ /分，分，SarnsS
8、arns TAH TAH 是宾州大学设计的双推动滚动式螺旋形转换器，已完成动物是宾州大学设计的双推动滚动式螺旋形转换器，已完成动物试验，存活时间试验，存活时间33个月，并已进入临床试验。个月，并已进入临床试验。全人工心脏二、心脏移植心脏移植19671967年年2 2月月南非的南非的BarnardBarnard医师在南非首都开医师在南非首都开普敦成功完成了人类第一例同种异体原位心普敦成功完成了人类第一例同种异体原位心脏移植术脏移植术 n虽虽然然术术后后病病人人仅仅存存活活了了1818天天而而死死于于肺肺部部感感染染，但但这这一一创创举举令令全全世世界界瞩瞩目目和和震震撼撼，其其开开创创了了心心力
9、力衰衰竭竭非非药药物物治治疗疗的的新新纪纪元元，对对终终末末期心衰的概念提出了挑战期心衰的概念提出了挑战。1967.02.12. Louis Washkansky ，57 岁岁心脏移植n1968年，全世界17个国家的60多个医学中心共做了102例心脏移植手术，但因排斥反应和感染，病人大多死亡，很多中心因此而停止了这一工作。直到1980s年代，由于环孢素（Cyclospoine）的问世，心肌保护技术的改进，外科技术的提高，使心脏移植手术逐渐成熟。心脏移植n目目前前在在不不少少国国家家，心心脏脏移移植植手手术术已已成成为为常常规规手手术术，全全球球已已有有近近1010万万患患者者接接受受了了这这一
10、一治治疗疗，手手术术的的成成功功率率达达9595以以上上，术术后后5 5年年的的生生存存率率7676以以上上，最最长长存存活活者者已已达达3030余余年年，心心脏移植术后的病人甚至还能参加马拉松比赛。脏移植术后的病人甚至还能参加马拉松比赛。心脏移植心脏移植的适应证：心脏移植的适应证： 1药物及其他药物方法无法治愈的终末期心衰病人，药物及其他药物方法无法治愈的终末期心衰病人， 2肺动脉压力肺动脉压力60mmHg， 3精神状态稳定，精神状态稳定， 4其他重要器官功能正常或可逆，其他重要器官功能正常或可逆， 5家属、本人同意。家属、本人同意。 显然对显然对“终末期终末期”的客观指标临床很难确定。多数
11、学者认为，估计的客观指标临床很难确定。多数学者认为，估计生存期生存期1年的患者为终末期，另有学者认为当年的患者为终末期，另有学者认为当EF值值25mmHg者多数半年内将发生猝死。者多数半年内将发生猝死。 心脏移植心脏移植n心脏移植的分类心脏移植的分类：1 1原原位位心心脏脏移移植植术术：先先将将受受体体衰衰竭竭的的心心脏脏切切除除，再再在在原原位位移移植植同同种种异异体体者者的的供供体体心心脏脏，此此型型约约占占心心脏脏移移植植术术的的9999。手手术术时时在在上上下下腔腔静静脉脉处处切切除除原原位位心心脏脏，供供体体心心脏脏放放入入后后按按左左房房、右右房房、肺肺动动脉脉和和主主动动脉顺序，
12、用特殊的缝合线做端端吻合脉顺序，用特殊的缝合线做端端吻合。心脏移植供体心脏在右房做切口同受体心脏吻合供体心脏在右房做切口同受体心脏吻合上腔静脉、主动脉、肺动脉端端上腔静脉、主动脉、肺动脉端端吻合，供体心窦房结完好吻合，供体心窦房结完好心脏移植 2 2异位心脏移植术：异位心脏移植术：这一术式将不切除心衰患者的心脏，而将供心与这一术式将不切除心衰患者的心脏，而将供心与受心形成并列缝合。移植后两个心脏按照各自的心率，不同步地收受心形成并列缝合。移植后两个心脏按照各自的心率，不同步地收缩射血。其主要优点是发生排斥反应时，受体心脏仍可维持循环，缩射血。其主要优点是发生排斥反应时，受体心脏仍可维持循环，等
13、待再次心脏移植。但异位心脏移植术的术式复杂，并发症较多，等待再次心脏移植。但异位心脏移植术的术式复杂，并发症较多，因此仅在心衰患者伴有肺动脉高压，受体体重因此仅在心衰患者伴有肺动脉高压，受体体重 供心者体重的供心者体重的2020，或找不到合适供体等特殊情况下才考虑施行这种手术。或找不到合适供体等特殊情况下才考虑施行这种手术。 心脏移植异位心脏移植异位心脏移植心脏移植合并症：合并症：感染：感染：4070%，是移植后死亡最常见的原因。，是移植后死亡最常见的原因。 排斥反应排斥反应 疗疗 效效： 50%恢复工作恢复工作 40%恢复心功能恢复心功能I级，级， 恢复正常生活恢复正常生活 6年存活率达年存
14、活率达60%心脏移植n我我国国心心脏脏移移植植手手术术于于19781978年年4 4月月做做了了首首例例，其其是是一一位位3838岁岁、风风心心病病心心脏脏瓣瓣膜膜病病的的患患者者，术术后后109109天天死死于于排排斥斥反反应应，上上海海瑞瑞金金医医院院张张世世泽泽医医师师执执刀刀做做的的这这一一例例成成为为亚亚洲洲第第一一例例心心脏脏移移植植术术。近近几几年年国国内内已已有有数数十十家家单单位位开开展展了了这这一一手手术术，手手术术成成功功率率达达8080，1 1年年生生存存率率9696，国内心脏移植术后最长存活者已达国内心脏移植术后最长存活者已达1111年年。心脏移植n评价：评价：感染和
15、排斥反应是心脏移植术后死亡的常见原因。排斥反应分成：感染和排斥反应是心脏移植术后死亡的常见原因。排斥反应分成：1、超急期：、超急期：术后即发生；术后即发生；2、急性：、急性：术后术后5-7天发生，天发生，3个月内发生率最高。个月内发生率最高。3、慢性：、慢性：晚期发生，影响长期生存。晚期发生，影响长期生存。为为防防治治排排斥斥反反应应，患患者者需需终终生生服服用用免免疫疫抑抑制制剂剂，常常需需环环孢孢素素、皮皮质质醇醇、霉霉酚酚酸酸酯酯等等药药物物联联合合应应用用。心心脏脏移移植植术术是是终终末末期期心心衰衰患患者者有有效效的的治治疗疗方方法法，患患者者心心脏移植后脏移植后50可恢复工作，多数
16、病例能恢复正常生活。可恢复工作，多数病例能恢复正常生活。心脏移植三、心脏辅助装置 其可单独替代右室或左室或双室其可单独替代右室或左室或双室功能的各种人工血泵。功能的各种人工血泵。 辅助右室辅助右室：右房引出，泵入右房引出，泵入 主肺动脉主肺动脉 辅助左室辅助左室：左房、左室心尖左房、左室心尖 部引出，部引出， 泵入主动脉泵入主动脉心脏辅助装置心室辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置n应用应用n心外科术后心外科术后n慢性心衰心脏移植过度期慢性心衰心脏移植过度期nAMI后等后等n评价评价植入植入12年内年内存活率存活率80100%心功能从心功能从IV级多数恢复到级多数恢复到I级级 随身携带的血泵放随身
17、携带的血泵放置在前腹壁置在前腹壁心脏辅助装置n并发症并发症n发生率发生率 3090%n血栓栓塞血栓栓塞1050%n感染感染心脏辅助装置n左室辅助装置临床应用的左室辅助装置临床应用的三个阶段三个阶段：1.床旁临时左室辅助装置床旁临时左室辅助装置2.携带式临时左室辅助装置携带式临时左室辅助装置3.全埋藏式（永久型）左室辅助装置全埋藏式（永久型）左室辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心床旁临时心 室辅助装置室辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心床旁临时心 室辅助装置室辅助装置心脏辅助装置2.2.携带式临时携带式临时 心室辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置 是服装模特？还是是服装模特？还是顽固性心衰？顽固性
18、心衰？心脏辅助装置 是服装模特？还是是服装模特？还是顽固性心衰？顽固性心衰？2.2.携带式临时携带式临时 心室辅助装置心室辅助装置推车式电池推车式电池心脏辅助装置3.全埋藏式（永久型）全埋藏式（永久型）心室辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置3.全埋藏式（永久型）全埋藏式（永久型）心室辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置年世界首例置入永久型心室辅助装置3.全埋藏式（永久型）全埋藏式（永久型）心室辅助装置心室辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置年世界首例置入永久型心室辅助装置心脏辅助装置四、背阔肌心脏成形术n手术方式手术方式 1. 游离心衰病人背阔肌，
19、并游离心衰病人背阔肌，并 进入左胸腔进入左胸腔 2. 用背阔肌包裹左室、右室用背阔肌包裹左室、右室 3. 植入特殊同步触发起搏器植入特殊同步触发起搏器 背阔肌成形术 治疗机制治疗机制 1. 包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张 2. 包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血 3. 促进心肌的血管新生和血液供应促进心肌的血管新生和血液供应 背阔肌成形术手术方式：手术方式：背阔肌成形术 背阔肌与心肌的同步需背阔肌与心肌的同步需要特殊起搏器触发要特殊起搏器触发背阔肌成形术触发器触发器感知线感知线刺激电极刺激电极发放电刺激发放
20、电刺激背阔肌成形术n 疗效评价疗效评价 1. 延迟心脏移植时间延迟心脏移植时间 2. 死亡率下降死亡率下降 3. 5年存活率达年存活率达60%以上以上 4. 目前最长已存活目前最长已存活12年年 国内国内3例目前都存活例目前都存活(13年年)背阔肌成形术五、左室减容术 又称巴迪斯塔手术（又称巴迪斯塔手术（Batista），），为为巴西医师巴西医师Batista 1995年年首创首创，主要主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，左室容积缩小，又称左室部分切除术又称左室部分切除术（Partial Left Ventriculectomy）左室减容术 又称巴
21、迪斯塔手术（又称巴迪斯塔手术（Batista），），为为巴西医师巴西医师Batista 1995年年首创首创，主要主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，左室容积缩小，又称左室部分切除术又称左室部分切除术（Partial Left Ventriculectomy）左室减容术 方法方法 1. 全麻，体外循环全麻，体外循环 2. 切除前后乳头肌间的左室短轴径的切除前后乳头肌间的左室短轴径的1/4 3. 二尖瓣成形术或置换术二尖瓣成形术或置换术左室减容术n左室减容术术中所见左室减容术术中所见左室部分切除后左室部分切除后端端吻合端端吻合左室减容术 疗疗 效效
22、： 1. 右室舒张末径右室舒张末径83mm下降到下降到58mm 2. EF值值15.7%上升上升32.7%（23.7 8.8%） 3. 术后心功能恢复术后心功能恢复I级达级达57% 死亡率：死亡率： 1. 围手术期围手术期 222% 2. 2年存活率达年存活率达 55% 死亡原因：死亡原因： 心衰、出血、感染、心律失常心衰、出血、感染、心律失常术前术前术后术后左室减容术六、心室机械复形装置心室机械复形装置心室机械复形装置（心室机械复形装置（ventricular ventricular ReshapingReshaping）n方法：方法： 1. 1. 应用高科技技术，制成聚酯网，又称应用高科技
23、技术，制成聚酯网，又称AcornAcorn心脏支持网。缝合套在心衰心脏心心脏支持网。缝合套在心衰心脏心室的外面。室的外面。 2. 2. 该心脏支持网可设心脏长轴向上扩张，该心脏支持网可设心脏长轴向上扩张，而短轴扩张受限。而短轴扩张受限。机制：机制：1.1.正常心脏长轴的功能（对收缩）远大于正常心脏长轴的功能（对收缩）远大于短轴，而心衰患者两者的比例缩小，短轴，而心衰患者两者的比例缩小，造成心衰心脏呈球形扩张。造成心衰心脏呈球形扩张。 心室复形装置的特殊物理性能，能促心室复形装置的特殊物理性能，能促进心衰心脏的左室几何学的正常化。进心衰心脏的左室几何学的正常化。即从患者的球形恢复到更加正常的椭即
24、从患者的球形恢复到更加正常的椭圆形。圆形。 2. 2. 左室几何学的正常化，可改善其收缩左室几何学的正常化，可改善其收缩功能和顺应性。功能和顺应性。正常正常心衰球形心心衰球形心心室机械复形装置心室机械复形装置n临床效果：心衰犬及临床初步应用结果令人鼓舞临床效果：心衰犬及临床初步应用结果令人鼓舞 1. 1. 术后患者术后患者LVEFLVEF值增加，心功能改善，双室容积减小。值增加，心功能改善，双室容积减小。 2. 2. 心肌收缩功能改善，心肌细胞肌浆网吸收钙的功能提高。心肌收缩功能改善，心肌细胞肌浆网吸收钙的功能提高。 3. 3. 最令人兴奋的是防止心室继续扩张时，心肌的生化紊乱状态得到纠正。最
25、令人兴奋的是防止心室继续扩张时，心肌的生化紊乱状态得到纠正。n手术过程手术过程心室机械复形装置n评价：评价： 这一技术在心脏几何形状恢复这一技术在心脏几何形状恢复正常的过程中，心肌生化功能、正常的过程中，心肌生化功能、机械功能的改善，提示心衰发展机械功能的改善，提示心衰发展过程中，心脏的扩大是心衰恶化过程中，心脏的扩大是心衰恶化的重要影响因素，这是过去被忽的重要影响因素，这是过去被忽视的环节。视的环节。七、干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰n干细胞干细胞是一种特殊种类的非特异细胞，是一种特殊种类的非特异细胞，是未是未定向细胞定向细胞，有未定向分化，自我更新的能力。，有未定向分化，自我更新的能
26、力。在接受到特定信号后才分化为在接受到特定信号后才分化为特化细胞，成特化细胞，成为为有特定功能的细胞有特定功能的细胞。（例如有收缩功能的。（例如有收缩功能的心肌细胞）心肌细胞）n这种多能干细胞有潜在的能力分化为这种多能干细胞有潜在的能力分化为200200多多种以上不同的特化细胞。种以上不同的特化细胞。肝心肌脑骨髓骨骼肌骨骨髓髓干细胞骨髓干细胞脂肪细胞血细胞n因此人体因此人体胚胎的发育胚胎的发育过程过程几乎可以看成几乎可以看成是非特异细是非特异细胞胞经自我更新（细胞经自我更新（细胞分裂）分裂）产生全部自体产生全部自体的特化细胞的过程的特化细胞的过程。合子囊胚外胚层中胚层内胚层生殖细胞受精卵（全能
27、干细胞）受精卵（全能干细胞）干细胞移植治疗心衰n19981998年年人类人类首次首次从早期人胚胎分离和培养了这种从早期人胚胎分离和培养了这种胚胎干细胞胚胎干细胞。n其后有证实在一定条件下，胚胎干细胞确实能成为几乎全部身体其后有证实在一定条件下，胚胎干细胞确实能成为几乎全部身体的特化细胞，有产生替代各组织和器官细胞的潜力的特化细胞，有产生替代各组织和器官细胞的潜力如心脏。如心脏。n此后，研究者又在胎儿此后，研究者又在胎儿组织中分离出组织中分离出另一类的多能干细胞：另一类的多能干细胞：成体成体干细胞干细胞，可产生胚胎干细胞一样的能力。，可产生胚胎干细胞一样的能力。干细胞移植治疗心衰 干细胞分类：干
28、细胞分类： 1. 1. 胚胎干细胞胚胎干细胞：来自早期：来自早期4 45 5天的胚胎。天的胚胎。 2. 2. 成体干细胞成体干细胞：来自已分化特定的组织中。：来自已分化特定的组织中。干细胞移植治疗心衰 干细胞的两个特性干细胞的两个特性1.1.增殖增殖：是干细胞在很长时间内：是干细胞在很长时间内 自我更新，准确复制自己自我更新，准确复制自己2.2.分化分化：是干细胞（非特化细胞）转变为组成身体的特化细胞的过程。在这种过：是干细胞（非特化细胞）转变为组成身体的特化细胞的过程。在这种过程中，基因在复杂的调控方式下，某基因被活化，其他基因则失去活性，程中，基因在复杂的调控方式下，某基因被活化，其他基因
29、则失去活性，分化的结果产生了特殊结构、执行特定功能的细胞。定向分化：指干细胞分化的结果产生了特殊结构、执行特定功能的细胞。定向分化：指干细胞在特定条件下，被诱导成为某种类型的特化细胞的过程。在特定条件下，被诱导成为某种类型的特化细胞的过程。干细胞移植治疗心衰 畸胎瘤畸胎瘤：来源于性腺或胚胎剩件中的：来源于性腺或胚胎剩件中的全能全能干细胞干细胞，进一步分化为，进一步分化为2 2个以上胚层的多个以上胚层的多种组织成分，排列结构错乱。根据外观种组织成分，排列结构错乱。根据外观又可以分为囊性和实性又可以分为囊性和实性2 2种；根据组织分种；根据组织分化程度不同，又分为皮样囊肿（化程度不同，又分为皮样囊
30、肿（dermoiddermoid cystcyst，也称成熟畸胎瘤或良性畸胎瘤），也称成熟畸胎瘤或良性畸胎瘤）和不成熟畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。畸胎和不成熟畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。畸胎瘤常发生于卵巢和睾丸，偶尔可见于纵瘤常发生于卵巢和睾丸，偶尔可见于纵隔、骶骨部腹膜、松果体等部位。隔、骶骨部腹膜、松果体等部位。干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰的本质：干细胞移植治疗心衰的本质：n移植来的干细胞移植来的干细胞，在一定条件下，在一定条件下诱导分化诱导分化，形成新的形成新的具有具有心肌细胞心肌细胞形形态及功能的细胞态及功能的细胞n将将MIMI、心衰的心衰的死亡死亡或或病态心病态心n肌细胞置换肌细胞置换，
31、而恢复心功能。，而恢复心功能。干细胞移植治疗心衰干细胞移植方式：干细胞移植方式：1.外科有创性：直视下心肌注射外科有创性：直视下心肌注射2.内科微创性：经冠脉注射内科微创性：经冠脉注射 经周围静脉注射经周围静脉注射 经心内膜注射经心内膜注射自体骨髓自体骨髓干细胞、干细胞、骨骼肌成骨骼肌成肌细胞肌细胞冠脉注入冠脉注入开胸心外膜开胸心外膜导管心内膜导管心内膜进入进入心肌心肌经一定经一定条件处条件处理理第第1 1周与相邻细周与相邻细 胞相连接胞相连接第第2 2周形成肌样结构周形成肌样结构 自发跳动同时自发跳动同时 有血管组织形成有血管组织形成干细胞移植治疗心衰 结果：结果： 1. 1. 有明显的心肌
32、细胞组织再生，有明显的心肌细胞组织再生， 2. MI2. MI面积下降面积下降4040 3. 3. 死亡率下降死亡率下降6868 4. 4. 心室腔扩大减少了心室腔扩大减少了2626 5. LVEF5. LVEF值：值：20202929n不仅有新生的心肌，心肌中还有不仅有新生的心肌，心肌中还有相应的血管供血相应的血管供血干细胞移植治疗心衰八、心室再同步（CRT）起搏治疗心衰 双室起搏治疗顽固性心衰是近双室起搏治疗顽固性心衰是近年来出现的新方法，与前年来出现的新方法，与前7 7种心衰种心衰非药物治疗方法相比，其简单易行，非药物治疗方法相比，其简单易行，疗效肯定，是世界范围内心衰治疗疗效肯定，是世
33、界范围内心衰治疗研究的热点。研究的热点。 心室再同步（CRT）起搏治疗心衰 A.19941998: IIb(可以做可以做) DDD 治疗心衰治疗心衰B.19982002: IIa(应当做应当做) CRT 功能指标改善功能指标改善C.20022005.5: I(必须做必须做) CRT或或CRT-D, 总死亡率显著下降总死亡率显著下降1994年以前起搏治疗心衰属于III类指征(不应做)心室再同步（CRT）起搏治疗心衰ba199820022005.5CRTCRT治疗心衰认识过程治疗心衰认识过程三步曲三步曲心室再同步（CRT）起搏治疗心衰 INSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE I
34、CDPATH IICARE HFPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(荟萃分析)这一认识过程可人为分成三个阶段（这一认识过程可人为分成三个阶段（1994199420052005）PATH-CHF I,II第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰MIRACLE试验 美国、加拿大美国、加拿大453例心衰患者无例心衰患者无ICD、起搏器植入指证。经起搏器植入指证。经CRT治疗治疗n结果
35、结果CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少CRT组在组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间运动平板时间，EF均有明显提高均有明显提高 CRTCRT治疗能使心衰患者功能性指标改善治疗能使心衰患者功能性指标改善随机随机1:1CRT ON12个月评估个月评估CRT ONCRT OFF6 个月个月成功植入成功植入第二阶段第二阶段结论结论第二阶段第二阶段 JAMA 2003JAMA 2003荟萃分析荟萃分析n资料来源资料来源 nMEDLINE(1966-2002)MEDLINE(1966-2002)nEMBASE(19
36、80-2002)EMBASE(1980-2002)n the Cochrane Controlled Trials Register the Cochrane Controlled Trials Register nThe National Institutes of The National Institutes of HeaithHeaith Clinical Clinical Trials.govTrials.gov database database nFDA Web siteFDA Web siten reports presented at scientific meetings(
37、1994-2002) reports presented at scientific meetings(1994-2002)n分析：分析：4 4 个随机临床个随机临床（CONTAK CONTAK CD,InSyncCD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634 ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634名名病人病人 n结果：结果：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达病人的死亡率达51%51%第三阶段第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰比JAMA荟萃分析更新的Internat
38、ional Journal of Cardiology 荟萃分析第三阶段第三阶段CARE HF 试验n12个国家，个国家，82个中心的个中心的813例病人，心功能例病人，心功能IIIIV级，级，EF 35%，QRS波波 150ms，无，无ICD植入指征，植入指征，CRT+OPT， OPT（20012003）n结果：结果：CRT+OPT组与组与OPT组相比，降低各种原因的死组相比，降低各种原因的死 亡率达亡率达23%（P=0.0019）n结论：在药物治疗的基础上，结论：在药物治疗的基础上，CRTCRT可进一步可进一步 降低住院率降低住院率3737与全原因死亡率与全原因死亡率3636随机随机1:1
39、植入植入 &CRT on 传统治疗传统治疗29个月个月随访随访中期随访中期随访第三阶段第三阶段N Eng J 2005；42005年年5月月ESC心衰治疗指南心衰治疗指南心功能IIIIV级、QRS120ms,CRT治疗：改善症状 （IA） 减少住院率（IA） 减少死亡率（IB） ba199820022005.5CRTCRT治疗心衰认识过程治疗心衰认识过程三步曲三步曲心室再同步（CRT）起搏治疗心衰左室起搏电极导线左室起搏电极导线心室再同步（CRT）起搏治疗心衰21872187电极植电极植入过程入过程CSCS分支的选分支的选择择心室再同步（CRT）起搏治疗心衰二尖瓣返流消失或减少二尖瓣返流消失或
40、减少心室再同步（CRT）起搏治疗心衰双室起搏后心功能改善双室起搏后心功能改善心室再同步（CRT）起搏治疗心衰九、心衰的监测和预警技术 心衰恶化时，患者症状出现前心衰恶化时，患者症状出现前将有体液不同程度的储留，使将有体液不同程度的储留，使经胸阻抗下降，起搏器动态监经胸阻抗下降，起搏器动态监测阻抗的变化，推导心功能情测阻抗的变化，推导心功能情况，做出心衰预警，敦促病人况，做出心衰预警，敦促病人加药或看医生加药或看医生心衰预警心衰预警心衰的监测和预警技术正常：出入平衡正常：出入平衡心衰的监测和预警技术正常：出入平衡正常：出入平衡心衰：入心衰：入出出心衰的监测和预警技术肺淤血肺淤血较好恶化经胸经胸阻
41、抗阻抗经胸经胸阻抗阻抗心衰预警心衰预警心衰的监测和预警技术液体指数408012016020004080120160200（天）（天）阻抗下降阻抗下降液体指数超过警戒线液体指数超过警戒线报警报警心衰预警心衰预警循证医学证循证医学证实：该报警实：该报警将比心衰住将比心衰住院提前院提前1-2周周心衰的监测和预警技术114十、不应期起搏治疗心衰1.定义：定义： 不应期起搏是在心肌有效不应期起搏是在心肌有效不应期持续发放一定能量不应期持续发放一定能量的电刺激，提高心肌兴奋的电刺激，提高心肌兴奋性、收缩性，治疗心衰。性、收缩性，治疗心衰。收缩性增强收缩性增强不应期起搏不应期起搏不应期起搏治疗心衰2.2.可
42、能机制可能机制: :增加心肌细胞钙内流增加心肌细胞钙内流 通过通过L L型钙通道型钙通道 通过钠钙交换通过钠钙交换正常时：电与机械耦联的正常时：电与机械耦联的50ms50ms，钙的跨膜，钙的跨膜和触发肌浆网钙瞬变决定了其后的心肌和触发肌浆网钙瞬变决定了其后的心肌收缩收缩此时增加的高频电刺激，相当于增加了电此时增加的高频电刺激，相当于增加了电转换为机械收缩转换为机械收缩 收缩性增强收缩性增强不应期起搏不应期起搏不应期起搏治疗心衰3.3.方法方法（1 1）电极植入部位：）电极植入部位： 右室流出道、间隔部、心尖部右室流出道、间隔部、心尖部 CCM电极电极不应期起搏治疗心衰（2 2）起搏脉冲发放）起
43、搏脉冲发放 R R波感知波感知30ms30ms后发放刺激脉冲后发放刺激脉冲 脉冲：宽脉冲：宽5.14 ms，电压，电压7.73V 配备体外充电系统配备体外充电系统不应期起搏治疗心衰（3 3）起搏器）起搏器nOPRIMIZEROPRIMIZER起搏器起搏器 IIII型型 IIIIII型型配备的体外充电器配备的体外充电器与普通起搏器相同与普通起搏器相同（1 1）20012001年年PopponePoppone报告：报告：CCMCCM使使COCO、dp/dtdp/dt、EFEF值均明显改善值均明显改善窦律与窦律与CCM治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善4.4.临
44、床疗效临床疗效不应期起搏治疗心衰 （2 2）20042004年年CCMCCM治疗的多中心研究治疗的多中心研究 入选标准：入选标准： 难治性心衰难治性心衰 NYHANYHA分级：分级：IIIIIIIVIV级级 LVEF35LVEF35 QRS140msQRS140ms 结果：结果： 随访随访8 8周后周后 心功能明显改善，心功能明显改善，IVIV级级 消除，多数为消除，多数为 IIII级，级， EFEF值提高（值提高（227% 227% 至至 288%288%） 心脏缩小心脏缩小不应期起搏治疗心衰三、不应期起搏治疗心衰三、不应期起搏治疗心衰 男性，男性，5252岁，心功能岁，心功能IIIIII级
45、，级，CCMCCM治疗治疗8 8周后，症状明显改善，心影明显缩小周后，症状明显改善，心影明显缩小不应期起搏治疗心衰1.1.全人工心脏全人工心脏2.2.心脏移植心脏移植3.3.心脏辅助装置心脏辅助装置 4.4.背阔肌心脏成型术背阔肌心脏成型术 5.5.左室减容术左室减容术 6.6.心室机械复形装置心室机械复形装置 7.7.细胞移植治疗心衰细胞移植治疗心衰 8.8.心室再同步（心室再同步（CRTCRT）起搏治疗心衰）起搏治疗心衰 9.9.心衰监测与预警技术心衰监测与预警技术 10.10.不应期起搏治疗心衰不应期起搏治疗心衰小 结ICD一级预防一级预防二级预防二级预防都很重要都很重要药物药物猝死及猝死及高危患者高危患者心脏心脏疾病疾病医生医生非药物非药物心衰治疗：药物与非药物并举谢谢
