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1、呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用定定 义义l l机械通气 临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭 ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。 ICUICU人工通气的主要目标人工通气的主要目标 l维持合适的肺泡通气量；l改善肺的氧合功能；l减轻呼吸肌肉负荷、减少呼吸作功，降低肺和心脏负荷；l改善呼吸困难;l减少人工通气的并发症（如：气压伤、肺不张、低血压、人机对抗等）。机械通气弊端机械通气弊端l不符合自然生理状态下的负压呼吸，并带来许多其它并发症，如呼吸过程的胸内正压，可影响
2、回心血量及心博出量减少，并产生气压伤 l正压通气需密闭气道，实施气管插管。这就给患者带来恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会，如呼吸机相关性肺炎等一系列问题 无创通气的优势无创通气的优势l l舒适、密封的口鼻面罩和固定带、口咽通气道l l痛苦小，保留语言、吞咽及咳嗽等功能，避免二次插管或切开气道所致的多种并发症 l l作为拔管后，呼吸功能暂时不稳定者的过度桥梁l l最佳适应征：上呼吸道通气不足、通气力量不足、CO2储留、部分低氧患者l l缺点：患者不适、胃涨气、部分患者需要适当镇静。呼吸机安装的注意事项l注意：不要同时使用人工鼻加温，这可能产生凝集并导致呼吸机阻力增加。l注意：介于湿化罐
3、和Y接口之间的吸气管总长度不短于1.1米，不然有使患者烫伤的危险。l注意：确认吸气口与呼气口的位置，以防接反。l l+ 3C呼吸机首设指标l设呼吸模式：l与所选择模式相匹配的参数l与所选择模式、参数相匹配的报警系统l病人现状系统l加温加湿系统使用程序使用程序 心衰和心衰和/ /或呼吸功能障碍或呼吸功能障碍 明确使用呼吸机的指征并排除禁忌症明确使用呼吸机的指征并排除禁忌症选择适宜的呼吸机（选择适宜的呼吸机（成人、婴幼儿、新生儿、便携式呼成人、婴幼儿、新生儿、便携式呼吸机吸机）连接呼吸机管道并接通电、气源连接呼吸机管道并接通电、气源确定呼吸机的通气方式确定呼吸机的通气方式匹配选择参数匹配选择参数连
4、接、确认、化验、临症、反馈调整模式或连接、确认、化验、临症、反馈调整模式或 参数参数 不同通气模式 控制通气（控制通气（controlled controlled ventilaiotnventilaiotn, CV, CV）控制通气容量控制、压力控制等 辅助通气（Assisted ventilaiton, AV）同步间歇指令通气（SIMVSIMV）、压力支持（PSVPSV）容量控制模式容量控制模式（volume control, VCvolume control, VC） 也称作间歇正压通气也称作间歇正压通气 （IPPVIPPV） l l呼吸机按照设定的潮气量、吸气流量、吸气时间和呼吸频率给
5、予通气,适用于完全无自主通气的病人l l优点：保证潮气量和分钟通气量，提供全部的通气支持，适合于无明显自主呼吸的病人l l缺点：气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同，可能出现气道压力过高瞬时引发肺的气压伤；对于有明显自主呼吸的病人，比较容易出现人机对抗；时间过长易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖 压力控制模式（pressure control, PC） l l固定每次吸气给予调定的压力和时间l l优点：是能够控制气道压力，降低气压伤的可能性，有利于肺泡开放和气体分布。用于需要限制气道压力（避免气压伤）的病人l l缺点：因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参
6、数报警限的设置l吸气压上限： 40mbarl每分钟通气量上下限：与实际分钟通气量上下浮动50l呼吸频率上限： 40次/分l呼吸频率下限： 46次/分 l窒息时间： 15”l潮气量上限：根据实际潮气量向上浮动50辅助通气（Assisted ventilaiton, AV） 同步间歇指令通气（SIMVSIMV）压力支持（PSVPSV）同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMVsynchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）l lSIMVSIM
7、V是指在给予指定的基础呼吸频率的容量控制或压力是指在给予指定的基础呼吸频率的容量控制或压力控制通气的同时，允许有自主呼吸的通气模式控制通气的同时，允许有自主呼吸的通气模式 有力触发呼吸时为AV!无力触发互相时为CV！ l l优点：优点：SIMVSIMV既保留了自主呼吸功能，又在逐渐降低呼吸既保留了自主呼吸功能，又在逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式l l缺点：基础频率控制呼吸的参数较难与病人的吸气流量、缺点：基础频率控制呼吸的参数较难与病人的
8、吸气流量、容量和时间节律完全适应，导致该时段的人机不同步，容量和时间节律完全适应，导致该时段的人机不同步，表现自主呼吸时段有可能导致呼吸负荷过重，增加呼吸表现自主呼吸时段有可能导致呼吸负荷过重，增加呼吸肌肉负荷肌肉负荷压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSVpressure support ventilation, PSV）l l特点：病人触发每一个吸气，吸气相给予恒定的正压，特点：病人触发每一个吸气，吸气相给予恒定的正压，当吸气流量下降到一定的水平时，转换为呼气。当吸气流量下降到一定的水平时，转换为呼气。 l l应用前提！应用前提！病者触发
9、（决定因素），呼吸机提供吸气辅病者触发（决定因素），呼吸机提供吸气辅助性压力和流量助性压力和流量 ，无吸气触发时可发生窒息，无吸气触发时可发生窒息l l病人的病人的吸气努力、PSV的水平和和呼吸系统的有效顺应性三方面共同决定吸气的潮气量、实际的吸气流量和吸气三方面共同决定吸气的潮气量、实际的吸气流量和吸气时间时间 l l长期使用，常作为撤机前的过度；长期使用，常作为撤机前的过度； PSVPSV需调整好触发灵需调整好触发灵敏度及压力支持水平敏度及压力支持水平l l注意：注意：病情突变时，呼吸机无病人触发吸气，工作人员病情突变时，呼吸机无病人触发吸气，工作人员忙于抢救，容易忘记转换呼吸机的触发模式
10、，发生窒息！忙于抢救，容易忘记转换呼吸机的触发模式，发生窒息！持续气道正压持续气道正压（Continuous positive airway pressure, CPAPContinuous positive airway pressure, CPAP）l在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。l优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。 双相气道正压双相气道正压（Biphasic positive airway pressure, Biphasic positive airway pressure,
11、BiPAPBiPAP） l是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力l通过两种压力水平间转换，允许自主呼吸在二个压力水平上随意发生呼吸容量变化，提高人机配合程度，达到辅助通气目的 l耗O 2 量少、能改善通气、消除呼吸肌疲劳l在有创和无创通气的条件下均可实施 参数的设置l l潮气量潮气量VT VT 成人：成人：KgKg体重体重8 8 儿童：儿童：KgKg体重体重10101212l l吸气时间吸气时间TinspTinsp: :根据呼吸次数调整吸呼比，根据呼吸次数调整吸呼比，1:E=1:21:E=1:2l l呼吸次数：成人：呼吸次数：成人：1212次次/ /分分 儿童：儿童：16
12、16次次/ /分分l l氧浓度：氧浓度：8080 然后根据血气结果调整。然后根据血气结果调整。l l压力限制通气压力限制通气PLVPLV：35mbar35mbarl lPASB above PEEP: 6mbarPASB above PEEP: 6mbarl lPEEP: 2mbarPEEP: 2mbar密切观察密切观察l过度换气l换气不足l呼吸不同步l低氧血症l循环并发症l呼吸系统并发症l呼吸机污染呼吸机污染 l呼吸机的依赖呼吸机的依赖 l呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 l口腔消毒口腔消毒 l心理心理 气道问题气道问题气道内粘膜潴留，长时间气道内粘膜潴留，长时间 未吸痰，气道内分泌物粘稠未吸痰
13、，气道内分泌物粘稠不易吸出，不易吸出，气管插管的位置改变或打气管插管的位置改变或打折折气管痉挛、气道受到刺激气管痉挛、气道受到刺激充分湿化，及时正充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物应用祛痰剂，配合物理疗法理疗法气道压力高压报警气道压力高压报警原因原因 处理方法处理方法压力报警压力报警原因原因 处理方法处理方法管路连接问题管路连接问题 病人气路管道进水，病人气路管道进水， 湿化罐水过高、湿化罐水过高、对症处理对症处理呼吸机问题呼吸机问题 呼吸机气道压力报警线调节不当呼吸机气道压力报警线调节不当 呼出末端积水瓶的水满后未及时到
14、呼出末端积水瓶的水满后未及时到 掉，水返流到呼吸机气路。掉，水返流到呼吸机气路。 呼气活瓣堵塞或闭合呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚雾化吸入引起过滤器药物积聚 对应处理对应处理气道压力高压报警气道压力高压报警原因原因 处理方法处理方法 原因原因 处理方法处理方法呼吸机导管与病人气管插管脱离呼吸机导管与病人气管插管脱离 气管插管的位置气管插管的位置 病人回路漏气：病人回路漏气： 湿化器、积水瓶、直角接头湿化器、积水瓶、直角接头 气道漏气：气道漏气： 气囊漏气、气囊破裂气囊漏气、气囊破裂 胸腔导管漏气：胸腔导管漏气： 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘呼出潮气量低于吸入潮气量呼出潮气量低于吸入
15、潮气量 在辅助方式机械通气时在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；过低、呼吸频率过慢； 呼吸管道漏气或连接处呼吸管道漏气或连接处脱开脱开 根据病人情况可根据病人情况可考虑更换通气方考虑更换通气方式式 原因原因 处理方法处理方法病人窒息报警病人窒息报警加热器低温报警加热器低温报警加热线报警加热线报警加热器不亮加热器不亮湿化器报警湿化器报警按亮快速加温按亮快速加温接口处电极位置接口处电极位置更换保险丝更换保险丝 原因原因 处理方法处理方法配合咳痰配合咳痰配合呼吸配合呼吸按护士指令按护士指令轻轻咬住气管插管轻轻咬住气管插管不要吞咽或吐管子不要吞咽或吐管子不
16、要怕疼不要怕疼不要乱动不要乱动按护士指令按护士指令做深呼吸做深呼吸用力咳出痰液用力咳出痰液完成口腔护理完成口腔护理同时吸好氧气同时吸好氧气气管插管的护理l l 固定好气管插管，避免人为造成气管狭窄l l牙垫l l气管插管距门齿的距离，要求每班必须测量l l 防止气管插管打折、扭曲。l l注意呼吸机的管道温度、湿度适宜，防止谈痂或痰栓形成，l l 检查插管套囊是否充气不足、漏气、破裂。l l 通过X光片查看气管插管的深浅度（正确的位置在胸椎的4上、3下或在隆突上2cm上）。l l松套囊前，须清洁口、鼻、咽腔分泌物避免分泌物逆流入肺引发感染。呼吸机及管道的消毒：呼吸机及管道的消毒：l l呼吸机过滤
17、网每周消毒检查一次，用呼吸机过滤网每周消毒检查一次，用125mg/L125mg/L的的8484消毒液消毒液浸泡浸泡3030分钟晾干后重新安装。分钟晾干后重新安装。l l无感染病人的管道需无感染病人的管道需7272小时更换，用普通塑料袋包装后送小时更换，用普通塑料袋包装后送供应室消毒。供应室消毒。l l感染病人的管道感染病人的管道2424小时需进行更换，用双层黄色塑料袋包小时需进行更换，用双层黄色塑料袋包装送到供应室清洗消毒。装送到供应室清洗消毒。l l呼吸机管道需要紧急消毒时用呼吸机管道需要紧急消毒时用500mg/L500mg/L的的8484消毒液浸泡消毒液浸泡3030分钟后再仔细冲洗干净，晾
18、干后使用。分钟后再仔细冲洗干净，晾干后使用。l l呼吸机冷凝水要经过呼吸机冷凝水要经过250mg/L250mg/L的的8484消毒液浸泡消毒液浸泡3030分钟后方分钟后方可倒掉。可倒掉。l l呼吸机及管道的终末消毒用消毒液擦拭后，臭氧机消毒呼吸机及管道的终末消毒用消毒液擦拭后，臭氧机消毒3030分钟。管道用双层黄色塑料袋包装后送供应室消毒。分钟。管道用双层黄色塑料袋包装后送供应室消毒。便携式呼吸机便携式呼吸机的使用范围l 病人外出做检查和治疗l 病人在没有呼吸机的环境中发生危险 时l 危重病人术后转回ICU时便携呼吸机车应准备的物品l l已连接呼吸机上的氧气瓶l l麻醉头带及面罩l l简易呼吸器（皮球）l l便携式多功能监测仪l l各种抢救药品l l人工模拟肺便携呼吸机使用时的注意事项l l每天检查呼吸机的电量，发现低电压报警应立即充电，避免使用时电量不足。l l每天检查氧气是否够用，通常在5cmH2O时应将其更换。l l呼吸机的调试及消毒同上，单项通气接头不可清洗，擦拭干净后直接用环氧乙烷灭菌消毒。l l每天检查呼吸机管道是否过期和包装有无破损。小小 结结l呼吸机技术越来越先进，智能化程度越来越高，提供的通气模式越来越多l许多新通气模式的真实效果尚有待实践的检验l学会熟练使用CV、SIMV和PSV等最常用、最基本的模式仍然是最重要的。
