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1、原发性胆汁性肝硬化 （原发性胆汁性胆管炎） Primary Biliary Cirrhosis （PBC） 2015专家诊治(zhnzh)共识第一页，共二十五页。1原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读原发性胆汁原发性胆汁(dnzh)性肝硬化（性肝硬化（PBC）总胆管(dngun)Duodenum小胆管小胆管(dngun)的破的破坏坏第二页，共二十五页。2原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读流行病学流行病学(li xn bn xu)v有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高v90%的的PBC患者为女性患者为女性(nxng)v年龄多为年龄多为4060岁，也有小至岁，也有
2、小至20岁或大至岁或大至80岁岁第三页，共二十五页。3原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读PBC4期期1、临床前期：、临床前期：AMA+，生化指标，生化指标-2、无症状期：生化指标、无症状期：生化指标+，症状，症状-3、有症状期：乏力、瘙痒、有症状期：乏力、瘙痒4、失代偿期：消化道出血、失代偿期：消化道出血(ch xi)、腹水、肝性脑病、黄疸、腹水、肝性脑病、黄疸第四页，共二十五页。4原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读临床表现临床表现v疲乏：最早，最常见症状疲乏：最早，最常见症状v瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕v门脉高压：腹水、消化道出血、肝性脑病门脉高压：腹水、消化道出血
3、、肝性脑病v骨质疏松：骨软化骨质疏松：骨软化v高脂血症：高密度脂蛋白胆固醇高脂血症：高密度脂蛋白胆固醇v脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏(quf)：夜盲、骨量、凝血酶原：夜盲、骨量、凝血酶原v肝外自身免疫性疾病：干燥肝外自身免疫性疾病：干燥综合征综合征 第五页，共二十五页。5原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读胆汁淤积胆汁淤积(yj)的生化表现的生化表现u碱性磷酸酶升高：碱性磷酸酶升高：2-10倍升高倍升高u谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素u高胆红素血症：高结合胆红素血症高胆红素血症：高结合胆红素血症u高胆固醇血症：黄色瘤形成高胆固醇血症：黄色瘤形成(xngc
4、hng)u血清胆汁酸盐升高血清胆汁酸盐升高uCA-199升高升高第六页，共二十五页。6原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读免疫学指标免疫学指标(zhbio)v抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMA）：见于）：见于90%-95%患者患者v特异性抗核抗体：抗特异性抗核抗体：抗Sp100、抗、抗Gp210v血清血清(xuqng)免疫球蛋白免疫球蛋白IgM：2-5倍升高倍升高v影像学无特异表现影像学无特异表现 第七页，共二十五页。7原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读组织学组织学v期期 ，胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤），胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤）v期，汇管区周围炎，小叶间胆管减少期，汇管区周围炎，小叶间胆管减
5、少v期，进行性纤维化（纤维间隔形成）期，进行性纤维化（纤维间隔形成）v期，肝硬化期，肝硬化v肝活检肝活检(hu jin)并非诊断并非诊断PBC所必需所必需这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展性的，所以不同部分以不同速度进展(jnzhn)，各期可重叠。，各期可重叠。第八页，共二十五页。8原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读诊断诊断(zhndun)符合下列标准中的两项符合下列标准中的两项v胆汁淤积的生化学证据：胆汁淤积的生化学证据：ALPALP升高升高(shn o)(shn o)； （ALPALP2ULN，或，或GT 5ULN）
6、；）；vAMAAMA或或AMA-M2AMA-M2阳性；阳性；vAMAAMA或或AMA-M2AMA-M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。叶间胆管破坏。第九页，共二十五页。9原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读基础基础(jch)治疗治疗vUDCA （Ursodeoxycholic Acid） 13-15mg/kg/d， FDA批准用于批准用于PBC治疗治疗(zhlio)的的 唯一药物。亲水性胆汁酸唯一药物。亲水性胆汁酸 抑制潴留的内源性疏水性抑制潴留的内源性疏水性 胆汁酸细胞毒作用。胆汁酸细胞毒作用。第十页，共二十五页。10原发性胆汁性肝硬化诊治
7、共识解读UDCA的治疗的治疗(zhlio)v组织学分期越早，疗效越好组织学分期越早，疗效越好v13-15mg/kg优于优于20mg/kgvUDCA不确定时间不确定时间(shjin)的持续应用的持续应用v肝肾病时不需调整剂量肝肾病时不需调整剂量v消胆胺可干扰消胆胺可干扰UDCA吸收吸收v副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。第十一页，共二十五页。11原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读UDCA应答应答(yngd)欠佳者的治疗欠佳者的治疗vUDCA治疗无应答：治疗无应答： 在在UDCA治疗的情况下治疗的情况下PBC仍进展为肝硬化和门静脉高压。仍进展为肝硬化和门静脉高压。原因：原因：
8、vUDCA剂量不足剂量不足v不服从治疗不服从治疗v合并合并AIH的重叠综合征的重叠综合征v存在其他自身存在其他自身(zshn)免疫性疾病：甲状腺疾病免疫性疾病：甲状腺疾病第十二页，共二十五页。12原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读UDCA应答欠佳应答欠佳(qin ji)者的治疗者的治疗v无肝硬化（无肝硬化（13期）患者，可考虑期）患者，可考虑(kol)UDCA联合布地奈联合布地奈德德6-9mg/d治疗。治疗。v联合苯扎贝特联合苯扎贝特v联合非诺贝特联合非诺贝特v6-乙基鹅去氧胆酸乙基鹅去氧胆酸v联合秋水仙碱联合秋水仙碱v联合甲氨蝶呤联合甲氨蝶呤v终末期患者应考虑肝移植终末期患者应考虑肝移植第十三页
9、，共二十五页。13原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读对症对症(du zhng)治疗治疗v瘙痒瘙痒的的PBC患者初始应采用患者初始应采用(ciyng)胆酸多价螯合剂；胆酸多价螯合剂；v胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物： a.利福平利福平150-300mg，bid； b.阿片拮抗剂，纳曲酮阿片拮抗剂，纳曲酮50mg，qd； c.舍曲林，舍曲林，75-100mg，qd。v抗组胺药物不能用于治疗抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒，无效，且可加诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。重乏力。 第十四页，共二十五页。14原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读瘙痒瘙痒(soyng)常用
10、药物常用药物Bergasa N. Clin Liver Dis 12 (2008) 219234药物治疗原理剂量不良反应消胆胺消胆胺（考来烯胺）（考来烯胺）增加粪便排泄瘙增加粪便排泄瘙痒原痒原餐后服用餐后服用4g，口服，每天不超过，口服，每天不超过16g腹胀、便秘、吸收不腹胀、便秘、吸收不良良UDCA保护肝细胞和胆保护肝细胞和胆管，增加胆汁排管，增加胆汁排泄泄13-15mg/kg/日，口服日，口服大便次数多大便次数多S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸增加肝细胞胆汁增加肝细胞胆汁转运转运1.0-2.0g/日，静脉注射日，静脉注射安全性好安全性好利福平利福平未明未明如血清胆红素如血清胆红素3mg/dl，口服
11、，口服150mg，bid；如血清胆红素；如血清胆红素3mg/dl，口服，口服150mg，tid。肝毒性、溶血肝毒性、溶血阿片拮抗剂阿片拮抗剂降低阿片类物质降低阿片类物质纳洛酮纳洛酮 0.4mg静脉内滴注，静脉内滴注，0.2g/kg/min；纳曲酮纳曲酮50mg/日，口服，日，口服，12.5mg起起阿片戒断样反应；阿片戒断样反应；罕见肝毒性反应罕见肝毒性反应第十五页，共二十五页。15原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读干燥干燥(gnzo)综合征综合征眼睛眼睛(yn jing)干燥干燥v人工泪液人工泪液v环孢霉素环孢霉素A眼膏眼膏第十六页，共二十五页。16原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读骨质疏松骨质疏松(
12、sh sn)骨质减少和骨质疏松症骨质减少和骨质疏松症v基线及每基线及每2-3年骨密度检测；年骨密度检测；v进展期每年进展期每年(minin)检测维生素检测维生素D；v每日供应钙每日供应钙800-1000mg，维生素，维生素D 200-800IU；第十七页，共二十五页。17原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读特殊特殊(tsh)情况情况AMA阴性阴性PBCv与与AMA阳性阳性PBC临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。v抗核抗体抗核抗体(kngt)（ANA）/抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMA）阳性。）阳性。v诊断需肝脏活检证实。诊断需肝脏活检证实。vMRCP/ER
13、CP排除原发性硬化性胆管炎排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻。胆道梗阻。v瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如RA、硬皮病）多见；、硬皮病）多见；IgM水平低水平低v对对UDCA生化反应无区别生化反应无区别第十八页，共二十五页。18原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读特殊特殊(tsh)情况情况PBC-AIH重叠综合征重叠综合征vAMA阳性阳性PBC+AIHv先有先有PBC，后出现，后出现AIH，多见，多见v先有先有AIH后有后有PBC，少见，少见(sho jin)v确诊为确诊为PBC者，应考虑是否存在者，应考虑是否存在PBC-AIH重重叠叠第十九页，共二十五页。19原发性胆
14、汁性肝硬化诊治共识解读特殊特殊(tsh)情况情况诊断：在诊断诊断：在诊断PBC基础上基础上vIAIH-G评分评分:推荐使用简化标准推荐使用简化标准v巴黎标准：特异性高，敏感性差巴黎标准：特异性高，敏感性差 1.ALT5ULN； 2.IgG2ULN和或和或ASMA阳性；阳性； 3.肝活检中重度汇管区肝活检中重度汇管区(un q)周围炎。周围炎。第二十页，共二十五页。20原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读特殊特殊(tsh)情况情况PBC-AIH重叠综合征重叠综合征vUDCA+糖皮质激素糖皮质激素v单独单独UDCA治疗治疗3个月，若未出现理想的生化学应答，加用个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激
15、素。糖皮质激素。v强的松，初始剂量强的松，初始剂量0.5mg/（kgd），ALT水平出现下水平出现下降开始降开始(kish)逐渐减量，总疗程逐渐减量，总疗程6个月以上。个月以上。第二十一页，共二十五页。21原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读随访随访(su fn)v肝功能肝功能3-6个月个月v甲状腺功能甲状腺功能每年每年v骨密度骨密度2-4年年v维生素维生素ADEK每年每年v胃镜胃镜1-3年（有肝硬化者）年（有肝硬化者）v腹部超声、甲胎蛋白腹部超声、甲胎蛋白6-12月（有肝硬化者）月（有肝硬化者）v雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重(jizhng)瘙痒瘙痒v
16、患者一级女性亲属筛查患者一级女性亲属筛查第二十二页，共二十五页。22原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读随访随访(su fn)v肝功能肝功能3-6个月个月v甲状腺功能甲状腺功能每年每年v骨密度骨密度2-4年年v维生素维生素ADEK每年每年v胃镜胃镜1-3年（有肝硬化者）年（有肝硬化者）v腹部超声、甲胎蛋白腹部超声、甲胎蛋白6-12月（有肝硬化者）月（有肝硬化者）v雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发(yuf)或加重瘙痒或加重瘙痒v患者一级女性亲属筛查患者一级女性亲属筛查第二十三页，共二十五页。23原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读LOGO第二十四页，共二十五页。24原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读内容(nirng)总结1。碱性磷酸酶升高：2-10倍升高。高胆红素血症：高结合胆红素血症。特异性抗核抗体：抗Sp100、抗Gp210。期 ，胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤(snshng)）。（ALP2ULN，或GT 5ULN）。AMA或AMA-M2阳性。AMA或AMA-M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。存在其他自身免疫性疾病：甲状腺疾病。诊断：在诊断PBC基础上。肝功能3-6个月。骨密度2-4年。Thank You第二十五页，共二十五页。原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读
