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1、Electrocardiogram(ECG)1919世纪末：发现在心脏搏动时伴有微弱的世纪末：发现在心脏搏动时伴有微弱的电活动电活动18871887年：年：WallerWaller首次用毛细管静电计记录首次用毛细管静电计记录出心脏收缩时的电活动出心脏收缩时的电活动19011901年：年：Willem EinthovenWillem Einthoven首次描出心电首次描出心电图，发表首篇论文图，发表首篇论文19601960年：动态心电图技术开始用于临床年：动态心电图技术开始用于临床19821982、19861986：直流电消融术、射频消融术：直流电消融术、射频消融术揭开心律失常治疗的新纪元揭开心
2、律失常治疗的新纪元心电图是利用心电图是利用心电图机从体表记录机从体表记录心脏每一心动心脏每一心动周期所产生电周期所产生电活动变化的曲活动变化的曲线图形。线图形。心电图图形心电图图形心电图的临床意义对于各种心律失常的诊断有肯定价值对于各种心律失常的诊断有肯定价值特特征征性性心心电电图图改改变变以以及及演演变变是是诊诊断断心心肌肌梗梗死死的的可可靠靠和实用方法和实用方法有有助助于于心心肌肌受受损损、供供血血不不足足、心心包包炎炎、药药物物和和电电解解质紊乱等诊断质紊乱等诊断可提示心脏房室肥大可提示心脏房室肥大用用于于监监测测危危重重病病人人、外外科科手手术术、麻麻醉醉、心心导导管管检检查查等以及航
3、天、登山运动员的心脏情况等以及航天、登山运动员的心脏情况注意：心电图不是万能的！注意：心电图不是万能的！心电图是如心电图是如何产生的？何产生的？怎样与怎样与病人相病人相连的？连的？正常图形是怎样正常图形是怎样的？异常呢？的？异常呢？教学目标说出心电图的概念和临床意义。说出心电图的概念和临床意义。了解心电原理和心电向量的概念。了解心电原理和心电向量的概念。说出十二导联的组成。说出十二导联的组成。掌握心电图的测量方法。掌握心电图的测量方法。能叙述心电图各波段的命名，并说明其意义。能叙述心电图各波段的命名，并说明其意义。掌握正常心电图各波形的特点和正常值。掌握正常心电图各波形的特点和正常值。掌握常见
4、的异常心电图。掌握常见的异常心电图。心室肌静息电位心室肌静息电位心心室室肌肌细细胞胞动动作作电电位位图图心心电电图图心电活动产生的基本过程心电活动产生的基本过程 静息状态静息状态 心肌细胞膜外具心肌细胞膜外具正电荷，膜内具正电荷，膜内具负电荷，两侧保负电荷，两侧保持平衡，无电位持平衡，无电位变化。变化。 -+-+K+除极化除极化一端的细一端的细胞膜受到一定程度的胞膜受到一定程度的刺激，对离子的通透刺激，对离子的通透性发生改变，引起膜性发生改变，引起膜内外离子的流动，使内外离子的流动，使膜外变负，膜内变正。膜外变负，膜内变正。 - -+ + + + + +- -+ + + + + +- -+ +
5、 + + + +- -+ + + + + +- -+ + + + + +- -+ + + + + +- -+ + + + +- -+ + + + +- -+ + + + +- -+ + + + +-+ + + + +-+ + + + +- -+ + + + + +- -+ + + + + +- -+ + + + + +- -+ + + + + +除极方向除极方向-+ 电偶：电源、电穴电偶：电源、电穴Na+电源在前，电穴在后电源在前，电穴在后电偶的方向电偶的方向: :电偶正极所电偶正极所指的方向指的方向电偶方向电偶方向复极化复极化心肌细胞心肌细胞完成除极后，经多种完成除极后，经多种离子后续移动及
6、离子离子后续移动及离子泵的耗能调整，使心泵的耗能调整，使心肌细胞恢复到细胞膜肌细胞恢复到细胞膜外呈正电荷，膜内呈外呈正电荷，膜内呈负电荷，恢复到静息负电荷，恢复到静息电位水平。电位水平。 - -+ + + + + +- -+ + + + + +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+复极方向复极方向-+电穴在前，电源在后电穴在前，电源在后电偶方向电偶方向心电向量向量向量物物理理学学上上用用来来表表明明既既有有数数量量大大小小，又又有有方方向向性的量叫做向量性的量叫做向量( (vector)vector)，亦称矢量。亦称矢量。通通常常用用箭箭头头表表示示。其其长长度度表表示示大大
7、小小，箭箭头头方方向表示其方向。向表示其方向。电电偶偶既既有有数数量量大大小小，又又有有方方向向性性，故故电电偶偶是是向量。向量。心电向量 由心脏所产生的心电位变化不仅具有量由心脏所产生的心电位变化不仅具有量值，而且还具有方向性，故称心电向量。值，而且还具有方向性，故称心电向量。综合心电向量综合心电向量: :对多个心电向量进行综合对多个心电向量进行综合处理。处理。合成方法瞬时综合心电向量代表一瞬间无数代表一瞬间无数心肌细胞电活动心肌细胞电活动的总合情况。的总合情况。立体空间向量环投影当光线垂直于某一当光线垂直于某一面照射一物体时，面照射一物体时，该物体在这个平面该物体在这个平面上的投影图象。上
8、的投影图象。平面心电向量图二次投影与心电图的形成归纳心心电电图图平平面面心心电电向向量量环环第第二二次次投投影影立立体体心心电电向向量量环环第第一一次次投投影影瞬瞬时时综综合合心心电电向向量量心心电电向向量量心心肌肌细细胞胞去去极极化化电电偶偶除极方向与电流的关系除极方向除极方向-+背离除极方向的背离除极方向的电极处可测得负电极处可测得负向的心电位变化向的心电位变化（波形向下）（波形向下） 对对向向除除极极方方向向的的电电极极处处可可测测得得正正向向的的心心电电位位变变化（波形向上）化（波形向上）复极方向与电流的关系背离复极方向的背离复极方向的电极处可测得正电极处可测得正向的心电位变化向的心电
9、位变化（波形向上）（波形向上） 复极方向复极方向-+对对向向复复极极方方向向的的电电极极处处可可测测得得负负向向的的心心电电位位变变化（波形向下）化（波形向下）电偶方向电偶方向除极方向除极方向-+复极方向复极方向-+电偶方向电偶方向电偶方向与电流的关系二次投影与心电图的形成心脏电位强度的心脏电位强度的相关因素相关因素 与心肌细胞数量成正比与心肌细胞数量成正比 与电极位置和心肌细胞与电极位置和心肌细胞间的距离成反比间的距离成反比 与电极的方位和心肌除与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度极的方向所构成的角度有关，夹角越大，电位有关，夹角越大，电位越弱越弱 与单个心肌细胞不同的是，与单个心肌细胞
10、不同的是，在正常人心电图中，复极在正常人心电图中，复极波方向多与除极波方向一波方向多与除极波方向一致，此与正常人心室除极致，此与正常人心室除极从心内膜向心外膜，而复从心内膜向心外膜，而复极是从心外膜向心内膜有极是从心外膜向心内膜有关关心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图心电图各波段组成、命名和意义 3个波个波P波波QRS波波T波波2个段个段PR段段ST段段2个间期个间期PR间期间期QT间期间期 QRSQRS波群命名波群命名qRsqRRsQrQSrSrsR导联系统Lead System将电极置于人体的任何两点并用导将电极置于人体的任何两点并用导线与心电图机连接，这种连接方式线与心电图机连
11、接，这种连接方式和装置称为心电图导联和装置称为心电图导联 标准导联 亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差的电位差位置导联：左上导联：左上肢电极与心电肢电极与心电图机的正极端图机的正极端相连，右上肢相连，右上肢电极与负极端电极与负极端相连相连位置导联：左下导联：左下肢电极与心电肢电极与心电图机的正极端图机的正极端相连，右上肢相连，右上肢电极与负极端电极与负极端相连相连位置导联：将左导联：将左下肢与心电图下肢与心电图机的正极端相机的正极端相连，左上肢电连，左上肢电极与负极端相极与负极端相联联图形单极导联 单极导联：心电图机的负极接在中心电端上单极导联：心电图
12、机的负极接在中心电端上（无干电极），把探查电极接在人体任一点上，（无干电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化。就可以测得该点的电位变化。单极肢体导联 将心电图机的负极将心电图机的负极与中心电端连接，与中心电端连接，探查电极在连接在探查电极在连接在人体的左上肢，右人体的左上肢，右上肢或左下肢，分上肢或左下肢，分别得出左上肢单极别得出左上肢单极导联（导联（VLVL）、）、右上右上肢单极导联（肢单极导联（VRVR）和左下肢单极导联和左下肢单极导联（VFVF） 中心电端(零电位）WilsonWilson提出把左上肢，提出把左上肢，右上肢和左下肢的三右上肢和左下肢的三个电位各通过个
13、电位各通过50005000欧欧姆高电阻，用导线连姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心接在一点，称为中心电端电端 理论和实践均证明，理论和实践均证明，中心电端的电位在整中心电端的电位在整个心脏激动过程中的个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，每一瞬间始终稳定，接近于零接近于零加压单极肢体导联Gold-bergerGold-berger提出在提出在描记某一肢体的单极描记某一肢体的单极导联心电图时，将该导联心电图时，将该肢体与中心电端相连肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这接的高电阻断开，这样就可使心电图波形样就可使心电图波形的振幅增加的振幅增加5050，这，这种导联方式称为加压种导联方式称为加压单极
14、肢体导联单极肢体导联图形导联轴 某一导联正负电极某一导联正负电极之间假想的联线，之间假想的联线，称为该导联的导联称为该导联的导联轴轴 爱因托芬三角学说爱因托芬三角学说标准导联的导联轴标准导联的导联轴可以画一个等边三角可以画一个等边三角形来表示形来表示六轴系统（额面）六轴系统（额面）导联轴导联轴胸导联 亦是一种单极导联，把探亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联部位，这就是单极胸导联 导联位置VlVl：胸胸骨骨右右缘缘第第四四肋肋间间隙隙V2V2：胸胸骨骨左左缘缘第第4 4肋肋间间隙隙V3V3：V2V2与与V4V4的连线中点的连线中点V4V4：左
15、左锁锁骨骨中中线线第第五五肋肋间间V5V5：左左腋腋前前线线与与V4V4同同一一水平水平V6V6：左左腋腋中中线线与与V4V4同同一一水平水平锁锁骨骨中中线线腋腋前前线线腋腋中中线线V1V2V3V4V5V6胸导联 V V1 1、 V V2 2导联面对右室导联面对右室壁，壁，V V5 5、V V6 6导联面对导联面对左室壁，左室壁，V V3 3、V V4 4介于介于两者之间。两者之间。图形胸导联的导联轴 心电图的测量方法 时间、电压设定时间、电压设定 各波时距、振幅的测量各波时距、振幅的测量间期的测定间期的测定 平均心电轴测定平均心电轴测定钟向转动的测定钟向转动的测定 时间、电压的测量 心电图记
16、录纸是心电图记录纸是一种一种1 1mm X 1mmmm X 1mm的的方格坐标记录纸方格坐标记录纸横坐标代表时间横坐标代表时间每一小格为每一小格为lmmlmm相相当于当于0.040.04s s，5 5小小格为格为0.20.2s s。 时间、电压设定 纵坐标代表电压纵坐标代表电压lmVlmV的的定定标标电电压压，正正好好能能将将心心电电记记录录器器上上的的描描笔笔上上下移动下移动l0mml0mm一一小小格格为为lmmlmm，相相当当于于0.10.1mVmV的的电电位位差差5 5小小格格为为5 5mmmm，相相当于当于0.50.5mVmV。各波时距的测量 自波形起点的内缘开始，自波形起点的内缘开始
17、，至波形终点内缘至波形终点内缘 向上的波从基线的下缘向上的波从基线的下缘开始上升处量到终点开始上升处量到终点向下的波则从基线上缘向下的波则从基线上缘开始下降处量到终点开始下降处量到终点 间期的测量P-R间期间期Q-T间期间期各波高度和深度的测量 测量向上的波高度时，从等电位线上缘垂直量至波测量向上的波高度时，从等电位线上缘垂直量至波形的顶端形的顶端测量向下的波的深度时，从等电位线下缘垂直量到测量向下的波的深度时，从等电位线下缘垂直量到该波的最低处。该波的最低处。所测量的振幅可以所测量的振幅可以mmmm（一小格）计。一小格）计。 心率的测量 测量测量P PP P或或R RR R间间隔，用下列公式
18、计隔，用下列公式计算出心率算出心率 心率（次分）心率（次分）= 60PP或或RR(s)平均心电轴的检测 平均心电轴：将心房平均心电轴：将心房除极，心室除极与复除极，心室除极与复极过程中产生的多个极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主各自再综合成一个主轴向量轴向量平均心电轴的偏移方平均心电轴的偏移方向：额面向：额面QRSQRS平均电轴平均电轴与心电图与心电图导联正侧导联正侧段所构成的角度段所构成的角度根据主波方向估测 振幅法 计算法计算法查表法：按查表法：按I I、IIIIII导联正负波幅值代数导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接和的二个数值
19、，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。查得相应的额面心电轴。临床意义 平均心电轴正常人可平均心电轴正常人可变动于变动于-30-30 9090之间之间心电轴在心电轴在-30-30 -90-90之之间者为间者为“电轴左偏电轴左偏”，偏，见于横位心，偏，见于横位心（肥胖体型、晚期妊（肥胖体型、晚期妊娠及重症腹水等）、娠及重症腹水等）、左心室肥大、左前分左心室肥大、左前分支阻滞等。支阻滞等。临床意义 心电轴达心电轴达+90+90 +1+18080之间，则称为之间，则称为“电电轴右偏轴右偏”，见于正，见于正常垂位心、常垂位心、右心室右心室肥大等、左后分支肥大等、左后分支阻滞、阻滞、重症右心室重
20、症右心室肥大、部分右心室肥大、部分右心室流出道增大等。流出道增大等。正常顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V1V2钟向转位钟向转位顺钟向转位 心脏沿其长轴（自心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观顺钟向（自心尖观察）放置时，使右察）放置时，使右心室向左移心室向左移左心室则相应地被左心室则相应地被转向后，故自转向后，故自V1V1至至V4V4，甚至甚至V5V6V5V6均示均示右心室外膜右心室外膜rs rs 波波形形明显的明显的顺钟转位多顺钟转位多见于右心室肥厚见于右心室肥厚逆钟向转位 心脏绕其长轴作心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，逆钟向旋转时，使左心室向前向使左心室向前向右
21、移，右心室被右移，右心室被转向后，故转向后，故V3V3、V4V4呈现左心室外呈现左心室外膜膜qR qR 波型。波型。显著逆钟向转位显著逆钟向转位多见左心室肥厚。多见左心室肥厚。 正常心电图各波形成的特点及正常值 P波 方方向向：、aVFaVF、V V4 4-V-V6 6直直立立，aVRaVR倒倒置，其余导联可低平、倒置或双向。置，其余导联可低平、倒置或双向。时间（宽度）：时间（宽度）：0.1 -0.04mms-0.04mms（P P波终末电势）波终末电势）P-R间期 正常成人正常成人P-RP-R间期为间期为0.12 0.12 - 0.20s- 0.20s之间之间 测定测定P-RP-R间期应选择
22、间期应选择P P波最宽，波最宽，QRSQRS波群波群起点清楚，最好有起点清楚，最好有q q波的导联，一般选波的导联，一般选择择导联导联 QRS波群 时间时间一一般般测测量量标标准准导导联联中中最最宽宽的的QRSQRS综综合合波波群群, ,或在或在V V3 3导联中测量导联中测量正正常常成成人人为为0.060.060.100.10s s，最最宽宽不不超超过过0.110.11s s。儿童儿童0.040.040.080.08s sQRS波群 波形和振幅波形和振幅 肢导联肢导联形态：通常在工、形态：通常在工、aVFaVF导联中，导联中，可呈可呈qRqR、RSRS或或R R型型, ,主波向上；在主波向上
23、；在aVRaVR导联中，可呈导联中，可呈QSQS、rSrS、rSrrSr或或QrQr型，型，主波向下。主波向下。振幅：其中振幅：其中R RaVRaVR0.5mV0.5mV，R RaVLaVL1.2mV1.2mV，R RaVFaVF2.OmV2.OmV，R RI I1.5mV1.5mV。 QRS波群 波形和振幅波形和振幅 胸导联胸导联形态：形态：V V1 1、V V2 2导联中多呈导联中多呈rSrS型；型；V V5 5、V V6 6导导联中多呈联中多呈qRqR、qRsqRs、RsRs或或R R型；型；V V3 3、V V4 4导联导联中呈中呈RSRS型型( (R R波与波与S S波振幅大致相等波
24、振幅大致相等) )， V V1 1的的R/S1R/S1S1。振幅：振幅：R R波，波，RVRVl l1.0mV1.0mV，RVRV5 52.5mV2.5mV； RV RV5 5+Sv14.0mV(3.5mV)+Sv14.0mV(3.5mV)R R峰时间峰时间低电压低电压Q波 正常正常Q Q波振幅不超过同导联波振幅不超过同导联R R波的波的1/41/4，时，时间不超过间不超过0.040.04s s。V V1 1、V V2 2导联不应有导联不应有q q波，但可以呈波，但可以呈QSQS型型avRavR导联可呈导联可呈QSQS或或QrQr型型如在其他导联出现超过正常范围的过深、如在其他导联出现超过正常
25、范围的过深、过宽的过宽的Q Q波，称为异常波，称为异常Q Q波，常见于心肌波，常见于心肌梗塞梗塞 J点 QRSQRS波群的终末部分与波群的终末部分与S-TS-T段起始之交接点，称段起始之交接点，称为为J J点。点。通常通常J J点上下偏移不超过点上下偏移不超过1 1毫米，大多大等电位线毫米，大多大等电位线上上 S-T段 正常的正常的STST段为一等电位线。段为一等电位线。正常人正常人S-TS-T段压低在段压低在R R波为主的导联上不波为主的导联上不应超过应超过0.0.05mV05mV；而而S-TS-T段抬高除段抬高除V V1-21-2导联导联可抬高可抬高0.3mV0.3mV外，其余导联不应超过
26、外，其余导联不应超过0.1mV0.1mV测定测定S-TS-T段要在段要在J J点后点后0.040.04s s处，与处，与T-PT-P段段（等电线）的标准基线作比较（等电线）的标准基线作比较如心率过快至如心率过快至T-PT-P段融合，便以段融合，便以P-RP-R作为作为对照基线测定之。对照基线测定之。T波 形状形状可有多种不同形状，这可有多种不同形状，这取决于取决于T T向量环在各导联向量环在各导联轴上的投影。轴上的投影。一般情况是，直立一般情况是，直立T T波低波低园而宽大，其近肢（园而宽大，其近肢（T T波波起始点至波峰或波谷）起始点至波峰或波谷）的坡度较远肢（的坡度较远肢（T T波远峰波远
27、峰或汉清至或汉清至T T波终末）为小，波终末）为小，使波形不对称。使波形不对称。 T波 方向方向正常方向多与正常方向多与QRSQRS波群的主波方向一致波群的主波方向一致、V V4 4V V5 5导联直立，导联直立，avRavR导联倒置。导联倒置。、avLavL、avFavF、V V1-31-3导联可以直立，双向或导联可以直立，双向或倒置倒置T波 振幅振幅胸前导联中，胸前导联中，T T波较高，波较高，V V2 2V V4 4导联可导联可高达高达1.51.5mvmv。在在R R波为主的导联上，波为主的导联上，T T波波不应低于不应低于R R波的波的1/101/10。 Q-T间期 Q-TQ-T间期的
28、长短与心间期的长短与心率的快慢有密切关系，率的快慢有密切关系，心率越快，心率越快，Q-TQ-T间期间期越短，反之则越长越短，反之则越长 常用校正的常用校正的Q-TQ-T间期，间期，Q-TQ-T间期延长伴间期延长伴T T波异波异常可出现极为严重的常可出现极为严重的心律失常。心律失常。 U波 在在T T波后波后0.020.020.040.04s s出现的小出现的小波，其方向一般与波，其方向一般与T T波一致，振波一致，振幅很小幅很小胸导联（尤其在胸导联（尤其在V V3 3）较清楚，较清楚，可达可达0.20.20.30.3mvmvU U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低U U波倒置可见
29、于高血钾和心肌缺波倒置可见于高血钾和心肌缺血等血等阅读心电图的步骤找出波，确定是何心率找出波，确定是何心率 测定心率，测定心率，P-RP-R间期及间期及Q-TQ-T间期间期判断心电轴判断心电轴检查各导联中检查各导联中P P波、波、QRSQRS波群、波群、T T波的形态、波的形态、电压、时间及相互比例电压、时间及相互比例检查检查S-TS-T段是否有偏移段是否有偏移结合临床下诊断结合临床下诊断 例：男性，男性，21岁。健康体检。岁。健康体检。 心电图特征心电轴正常心电轴正常心心率率70次次/分分，心心房房率率70次次/分分，心心室室率率70次次 /分分 ， P-R间间 期期 0.13秒秒 ， Q-
30、T间间 期期0.38秒秒P波波：规规律律出出现现，、aVF导导联联直直立立，aVR导联倒置，电压、时间、形态正常导联倒置，电压、时间、形态正常心电图特征QRS波波：导导联联呈呈qRs型型，导导联联呈呈qR型型，导导联联呈呈qR型型，aVR导导联联呈呈QS型型，aVL导导联联呈呈RS型型，aVF导导联联R呈呈型型，V1导导联联呈呈rS型型，V2导导联联呈呈rS型型，V3导导联联呈呈Rs型型，V4导导联联呈呈qRs型型，V5导导联联呈呈qRs型型，V6导导联联呈呈qR型型。RV1 =0.2mv，RV5=1.4mv，RV5 +SV1=2.3mv，时限为时限为0.08秒秒心电图特征ST-TST-T：、aVRaVR、aVF STaVF ST段稍有抬高段稍有抬高但均但均0.050.05mvmv。T T波形态正常，电压大于波形态正常，电压大于R R 1/101/10。 心电图诊断1.1.窦性心律窦性心律 2. 2.心电图正常心电图正常
