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1、第三章第三章水、电解质水、电解质代谢紊乱代谢紊乱8/31/202418/31/202428/31/20243第一节水、盐代谢障碍一、水和电解质正常代谢体液及电解质概念体液：体内的水与溶解在其中物质电解质：体液中的各种无机盐及离子状态低分子有机物。8/31/20244体液的容量及分布总量占体重60%:细胞内液(占40%)细胞外液(占20%)组织间液(占15%)血浆(占5%)体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异8/31/20245水的摄入与排出来源:饮水(10001500ml)食物(700ml)代谢(300ml)去路：消化道排水(粪便150ml)皮肤不显
2、性蒸发(500ml)肺蒸发(呼吸350ml)肾排水(尿10001500ml)8/31/20246水的生理功能：水是一切生化反应进行的场所水是良好的溶剂水对体温的调节起重要作用水具有润滑作用结合水的作用： 与蛋白质分子结合的水称为结合水，其能保证各种肌肉具有独特的机械功能。8/31/20247电解质的生理功能：维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡。维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成。参与新陈代谢和生理功能活动。8/31/20248抗利尿激素的调节及其作用示意图下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体细胞外液渗细胞外液渗透压增加透压增加血管紧张血管紧张素素II增加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张绪
3、紧张渗透压渗透压-R 容量容量-R细胞外液渗透压降低血容量增加动脉血压升高颈动颈动脉窦脉窦压力压力 -R ADH肾小管肾小管HO2病理生理学病理生理学Pathophysiology8/31/20249醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏肾脏近球细胞近球细胞循循环环血血量量减减少少肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺细胞外液中细胞外液中 K 多多 Na 少少醛固酮醛固酮肾小管肾小管Na HO2重重吸收吸收循环血量增加循环血量增加病理生理学病理生理学Pathophysiol
4、ogy8/31/202410其他与水钠调节有关的物质心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子atrialnatriureticpeptide，ANP）v减少肾素的分泌v以致醛固酮的分泌v对抗血管紧张素的缩血管效应v拮抗醛固酮的保钠作用l 水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一组构成水通道与水通透有关的细胞是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。膜转运蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5病理生理学病理生理学Pathophysiology8/31/202411一、脱水:概念：体液容量减少并出现功能、代谢紊乱的病理状态。8/31/202412按细胞外液渗透压的不同可
5、分为q高渗性脱水高渗性脱水q 等渗性脱水等渗性脱水q 低渗性脱水低渗性脱水 渗透压渗透压310mmol/L 渗透压在渗透压在280310mmol/L 渗透压渗透压280mmol/L由于由于Na+占血浆阳离子的占血浆阳离子的90%以上以上（130150mmol/L）所以血浆渗透压的高低）所以血浆渗透压的高低主要受主要受NaCl的影响。临床上一般以血清钠浓的影响。临床上一般以血清钠浓度来判断血浆渗透压的高低。度来判断血浆渗透压的高低。正常血浆渗透压是280310mmol/L。8/31/202413（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水以缺水为主以缺水为主150mmol/L310mmol/L1.特征特征
6、& 失水？失盐失水？失盐& 血钠浓度？血钠浓度？& 血浆渗透压？血浆渗透压？8/31/202414（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水2.2.原因原因 饮水不足饮水不足 不能或不会饮水不能或不会饮水 渴感障碍渴感障碍 水源断绝水源断绝 吞咽困难、吞咽困难、昏迷患者昏迷患者不能饮水不能饮水 下丘脑病变口渴下丘脑病变口渴中枢受损中枢受损 沙漠迷路沙漠迷路8/31/202415（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水2.2.原因原因 失水过多失水过多 经皮肤经皮肤经皮肤经皮肤 、肺：高温患者水分从皮肤和肺蒸发、肺：高温患者水分从皮肤和肺蒸发、肺：高温患者水分从皮肤和肺蒸发、肺：高温患者水分从皮肤和肺蒸发过多；大
7、量出汗。过多；大量出汗。过多；大量出汗。过多；大量出汗。 经消化道：婴幼儿腹泻排出低渗水样便。经消化道：婴幼儿腹泻排出低渗水样便。经消化道：婴幼儿腹泻排出低渗水样便。经消化道：婴幼儿腹泻排出低渗水样便。 经肾：经肾：经肾：经肾：ADH分泌分泌 中枢性尿崩症中枢性尿崩症 对对ADH反应性反应性 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿 甘露醇、糖尿病甘露醇、糖尿病8/31/202416高渗性脱水机体变化：ADH合成和释放，导致少尿。细胞内液向细胞外液转移，脱水的部位主要在细胞内液。出现口渴。严重者出现中枢神经系统功能障碍。婴幼儿可出现脱水热。晚期尿钠减少。8/31/202417抗利尿素脱水失水
8、失盐血Na渗透压肾小管对水钠重吸收尿量尿量细胞内液溢到细胞外细胞外液减少不明显血浆量减少不明显醛固酮分泌细胞细胞内液内液减少减少渗透压感受器口渴中枢兴奋细胞脱水血压一般不降低汗腺细胞分泌散热功能重者脑细胞脱水神经细胞氧化酶受抑制;能量产生减少；颅内出血口口渴渴发发热热昏昏迷迷尿钠8/31/202418高渗性脱水防治原则防治原则: :以补水为主以补水为主能口服尽量口服；能口服尽量口服；不能口服静滴不能口服静滴5%5%葡葡萄糖液；萄糖液；同时注意适当补钠、同时注意适当补钠、补钾。补钾。8/31/202419（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水以失以失Na为主为主130mmol/L280mmol/L1.
9、特征特征 & 失水？失钠失水？失钠& 血钠浓度？血钠浓度？& 血浆渗透压？血浆渗透压？8/31/202420（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水2.2.原因原因 大量出汗大量出汗 汗液为低渗，但大量出汗也会有汗液为低渗，但大量出汗也会有钠的丢失，如只注意补水，而忽视补钠的丢失，如只注意补水，而忽视补盐，血浆渗透压就会降低而成为高渗盐，血浆渗透压就会降低而成为高渗性脱水。性脱水。8/31/202421（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水2.2.原因原因 大量消化液的丢失大量消化液的丢失 最常见的原因，见于严重呕吐、腹泻等。最常见的原因，见于严重呕吐、腹泻等。大量消化液的丢失，如果只补水可导致低大量消化液
10、的丢失，如果只补水可导致低渗性脱水。渗性脱水。 大面积烧伤大面积烧伤 毛细血管通透性增高，导致大量血浆毛细血管通透性增高，导致大量血浆自创面渗出，如只补水，可导致低渗性脱自创面渗出，如只补水，可导致低渗性脱水。水。8/31/202422（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水2.2.原因原因经肾丢失经肾丢失利尿剂利尿剂渗透性利尿渗透性利尿肾实质性病使肾实质性病使Na+丧失丧失醛固酮分泌醛固酮分泌 8/31/202423低渗性脱水机体变化机体变化：ADHADH合成和释放合成和释放，醛固酮分泌，醛固酮分泌。细胞外液向细胞内液转移，脱水的部位主要在细胞外液向细胞内液转移，脱水的部位主要在细胞外液。细胞外液。
11、出现外周循环衰竭，病人表现为低血压，甚至出现外周循环衰竭，病人表现为低血压，甚至休克。休克。出现明显的脱水体征出现明显的脱水体征( (眼窝凹陷，皮肤弹性差眼窝凹陷，皮肤弹性差等等) )。晚期尿量和尿钠均减少。晚期尿量和尿钠均减少。严重者出现脑细胞水肿。严重者出现脑细胞水肿。8/31/202424抗利尿素脱水失盐失水细胞外液渗透压肾小管对水钠重吸收早期尿量一早期尿量一般不减少般不减少体液减少细胞外液进入细胞内细胞内液减少不明显细胞细胞外液外液减少减少组织间液减少血浆容量醛固酮尿钠减少尿钠减少或消失或消失眼窝凹陷眼窝凹陷血液浓缩血液浓缩皮肤弹性皮肤弹性肾小管对水钠重吸收静脉萎陷静脉萎陷血压下降血压
12、下降细胞细胞外液外液减少减少细胞细胞外液外液减少减少细胞细胞外液外液减少减少细胞细胞外液外液减少减少8/31/202425低渗性脱水防治原则:补钠为主轻者补生理盐水，重者应先输高渗性盐水(3%5%氯化钠溶液)后补葡萄糖液。8/31/202426（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水成比例丢失成比例丢失130150mmol/L280310mmol/L1.特征特征 & 失水？失盐失水？失盐& 血钠浓度？血钠浓度？& 血浆渗透压？血浆渗透压？8/31/202427（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水2.2.原因原因临床上最为常见临床上最为常见 严重呕吐、腹泻等引起大量等渗严重呕吐、腹泻等引起大量等渗性胃肠液丢
13、失；性胃肠液丢失；大面积烧伤、严重创伤，大量血浆大面积烧伤、严重创伤，大量血浆丢失；丢失；反复大量胸水、腹水。反复大量胸水、腹水。8/31/202428等渗性脱水机体变化：ADH和醛固酮分泌 脱水的部位主要在细胞外液。 出现类似低渗性脱水的表现，又出现类似高渗性脱水的表现。8/31/202429血血 液液组组织织间间液液细细胞胞内内液液正正常常细胞外液减少细胞外液减少细胞内液变化不大细胞内液变化不大 等渗性脱水等渗性脱水8/31/202430等渗性脱水防治原则:输入偏低渗的氯化钠溶液。8/31/202431脱水间的相互关系脱水间的相互关系等渗性脱水等渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低
14、渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处理大汗大汗大汗大汗腹泻腹泻腹泻腹泻第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱8/31/202432三种类型脱水比较表高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水原因水摄入不足或排出过多水摄入不足或排出过多体液丧失时只补充水分体液丧失时只补充水分水和钠成比例丢失水和钠成比例丢失细胞外液高渗高渗,初期量变化不大初期量变化不大,后期量减少后期量减少低渗低渗,量显著减少量显著减少等渗等渗,量可显著减少量可显著减少细胞内液量减少量减少,细胞脱水细胞脱水量增多量增多,细胞水肿细胞水肿量可减少量可减少,细胞略脱细胞略脱水水口渴有有无无有有
15、尿量量少量少,呈高渗呈高渗早期量变化不大早期量变化不大,呈低呈低渗渗,晚期量减少晚期量减少量少量少血压正常正常,严重时降低严重时降低降低降低,易引起休克易引起休克降低降低,可引起休克可引起休克血钠浓度150mmol/L130mmol/L13050mmol/L8/31/202433概念：过多的体液在组织间隙概念：过多的体液在组织间隙或体腔积聚。或体腔积聚。8/31/202434四、水肿四、水肿平均毛细血管压平均毛细血管压 2.62组织静压组织静压 0.86血浆胶压血浆胶压 3.72组织胶压组织胶压 0.67毛毛细细血血管管毛毛细细血血管管有效滤过压有效滤过压 0.07平均有效流体静压平均有效流体
16、静压 3.12有效胶体渗透压有效胶体渗透压 3.05淋巴管淋巴管8/31/202435血管内外液体交换失平衡：毛细血管内压增高血浆胶体渗透压降低蛋白质合成障碍：营养不良、肝病蛋白质丧失过多：肾病蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病，恶性肿瘤血管壁通透性增加:炎症(炎性水肿)淋巴回流受阻：乳癌根治术，丝虫病8/31/202436体内外液体交换失平衡-钠水潴留肾小球滤过率降低：广泛的肾小球病变:肾炎有效循环血量减少:心衰肾小管重吸收钠水增多:醛固酮、抗利尿激素(ADH)分泌增多：心衰，肝硬变肾血流重分布：有效循环血量有效循环血量皮质肾单位血量皮质肾单位血量髓髓质肾单位血量质肾单位血量钠、水重吸收钠、
17、水重吸收8/31/202437滤过分数(FF)增大：FF=肾小球滤过率肾血流量有效循环血量减少，入球小动脉收缩，有效循环血量减少，入球小动脉收缩，出球小动脉收缩更明显，滤过压增加，出球小动脉收缩更明显，滤过压增加，滤过率增加滤过率增加利钠激素又称心房肽、心房利钠多肽(ANP)或心钠素分泌减少,ANP作用机理：抑制近曲小管重吸收钠。抑制近曲小管重吸收钠。抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌8/31/202438常见水肿类型与特点心性水肿心性水肿肝性水肿肝性水肿肾性水肿肾性水肿8/31/202439心性水肿心性水肿 心力衰竭心力衰竭动脉系统静脉系统有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量肾小球滤肾小球滤过
18、率过率钠水排出钠水排出醛固酮醛固酮ADH钠水重钠水重吸收吸收钠水潴留钠水潴留淤血、缺氧、淤血、缺氧、,压力压力毛细血毛细血管压管压通透性通透性淋巴回淋巴回流障碍流障碍蛋白合成蛋白合成蛋白吸收蛋白吸收血浆胶压血浆胶压组织液生成增加组织液生成增加水水 肿肿肝肠8/31/202440肝性水肿肝性水肿肝硬变肝硬变肝结构破坏肝功能减退肝静脉回流受阻门静脉回流受阻白蛋白合成肝灭活机能肝淋巴生成肠淋巴生成血浆胶体渗透压醛固酮ADH水钠潴留水钠重吸收腹水腹水有效循环血量醛固酮ADH8/31/202441低蛋白血症、血浆胶体渗透压肾性水肿肾小球基底膜通透性蛋白尿白浆容量肾血流量ADHGFR醛固酮钠水潴留水 肿组
19、织液生成大于回流组织液生成大于回流8/31/202442二、水中毒原因 ADHADH分泌过多：分泌过多： 应激反应：创伤、手术、疼痛应激反应：创伤、手术、疼痛 ADHADH异常分泌：中枢疾病和恶性肿瘤异常分泌：中枢疾病和恶性肿瘤 某些药物：吗啡、杜冷丁、长春新碱、氯磺丙脲某些药物：吗啡、杜冷丁、长春新碱、氯磺丙脲 肾泌尿功能障碍：急性肾衰少尿期，心衰和肝硬变肾泌尿功能障碍：急性肾衰少尿期，心衰和肝硬变机体变化：水水潴潴留留细胞内液量，细胞外液渗透压血液稀释,细胞水肿临床表现8/31/2024438/31/202444第二节第二节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱钾的生理功能钾的生理功能:维持细胞新陈代谢：
20、糖原蛋白合成。维持细胞膜静息膜电位。维持细胞内液渗透压和调节酸碱平衡。8/31/202445神经肌肉神经肌肉应应 激激 性性心心 肌肌应应 激激 性性8/31/202446一、低钾血一、低钾血症症:(血钾血钾3.5mmol/L)原因原因钾摄入不足：禁食钾摄入不足：禁食钾丢失过多钾丢失过多 经消化道丢失：呕吐、腹泻。经消化道丢失：呕吐、腹泻。 经肾丢失：成年最常见原因经肾丢失：成年最常见原因利尿药；利尿药； 经汗液丢失：经汗液丢失：钾分布异常：细胞外钾向细胞内转移钾分布异常：细胞外钾向细胞内转移（如碱中毒，应用胰岛素时（如碱中毒，应用胰岛素时.）8/31/202447机体变化：机体变化：神经肌肉
21、兴奋性神经肌肉兴奋性： 骨髂肌：肌无力，骨髂肌：肌无力，腱反射腱反射，肢体或呼，肢体或呼吸肌麻痹。吸肌麻痹。 平滑肌：食欲不振，平滑肌：食欲不振，恶心、呕吐、腹胀及恶心、呕吐、腹胀及麻痹性肠梗阻。麻痹性肠梗阻。8/31/202448机体变化：机体变化：心肌：心室纤维性颤动心肌：心室纤维性颤动心电图：心电图：S-T段压低。波段压低。波压低或双相，压低或双相，T波后出现波后出现U波等波等 心肌兴奋性心肌兴奋性： 心肌传导性心肌传导性： 心肌自律性心肌自律性： 心肌收缩性改变：轻度心肌收缩性改变：轻度(收缩性收缩性);重重(收缩性收缩性)8/31/202449机体变化：机体变化：对肾的影响：对肾的影
22、响：远曲管和集合管上皮受损，对ADH反应性，肾浓缩不足，病人出现多尿、低比重尿。对中枢神经系统影响：对中枢神经系统影响：低钾引起糖代谢障碍，脑能量，出现精神萎靡、冷漠及昏迷。酸碱平衡：酸碱平衡：代谢性碱中毒及反常酸性尿8/31/202450防治原则：防治原则：积极治疗积极治疗原发病。原发病。能口服尽能口服尽量口服。量口服。静脉补钾：静脉补钾：见尿补钾。8/31/202451二、高钾血症:(:(血钾血钾5.55.5mmol/L)mmol/L)原因原因:钾输入过多钾输入过多肾排钾减少肾排钾减少肾功能不全醛固酮缺乏肾小管泌钾功能缺陷保钾利尿剂大量使用细胞内钾释出细胞内钾释出过多过多酸中毒缺氧大量溶血
23、和组织坏死8/31/202452机体变化机体变化:心脏心脏:（心搏骤停）（心搏骤停）心肌兴奋性先 后,自律性,传导性,收缩性心电图:T T波高耸波高耸,P-R,P-R间期延间期延长长,QRS,QRS波低平波低平, ,增增宽宽, ,心律失常心律失常8/31/202453机体变化机体变化:骨骼肌：骨骼肌：轻度出现肌震颤，重度出现肌无力酸碱平衡：酸碱平衡：细胞内碱中毒,细胞外酸中毒,出现反常碱性尿。8/31/202454防治原则：防治原则：禁食含钾多的食物。禁食含钾多的食物。增加排钾：灌肠（阳增加排钾：灌肠（阳离子交换树脂），透离子交换树脂），透析析静脉注射葡萄糖和胰静脉注射葡萄糖和胰岛素。岛素。应用钙剂拮抗钾对心应用钙剂拮抗钾对心脏损害。脏损害。8/31/202455p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
