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1、 急性肾小管坏死(ATN)AKI 的严重程度依照以下标准来分级的严重程度依照以下标准来分级 (KDIGO-2012)AKI的分级的分级 AKI的分类的分类AKIAKI可分为三大类：可分为三大类： 肾前性：肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导 致致AKIAKI，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。 肾后性：肾后性：系指尿路。梗阻引起的系指尿路。梗阻引起的AKIAKI。 肾性：肾性：系指各种肾脏组织病变导致的系指各种肾脏组织病变导致的AKI 。 肾小管性肾小管性AKI AKI 如急性肾小管坏死如急性肾小管坏死(ATN
2、(ATN） 肾间质性肾间质性AKI AKI 如急性间质性肾炎如急性间质性肾炎 肾小球性肾小球性AKI AKI 如急进性肾炎或重症急性肾炎如急进性肾炎或重症急性肾炎 肾血管性肾血管性AKI AKI 包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉 芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。 一、肾缺血一、肾缺血：循环血容量严重不足循环血容量严重不足 体液丢失体液丢失 心搏出量急剧减少心搏出量急剧减少 泵衰竭泵衰竭 血管过度扩张血管过度扩张 降压药降压药 麻醉过量。麻醉过量。二、肾毒素：二、肾毒素： 药物 抗菌素抗菌
3、素 造影剂等造影剂等 外源性外源性 化学毒素化学毒素 生物毒素生物毒素 蛇毒蛇毒 蜂毒蜂毒 内源性内源性 血红蛋白血红蛋白 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 高钙血症高钙血症 ATN病病 因因 ATN病理表现病理表现 大体标本：肾脏肿大 重量增加 剖面见髓质呈暗红色， 皮质肿胀，因缺血而呈苍白色。 光 镜: 小管上皮细胞变性 脱落 管腔充满 坏死细胞 管型 渗出物(一）起始期： 此期患者常遭受一些可导致ATN的病因，如：低血压、缺血、脓毒血病和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。 在此阶段急性肾衰竭是可以预防的。 临床表现 典型为714天，但也可短至几天，长至4周。患者可出现少尿，尿量在400ml/d以
4、下。临床上出现一系列尿毒症表现，主要是尿毒症毒素潴留和水、电解质及酸碱平衡紊乱所致。 (二）进展期和维持期三高高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾 升高时往往并无明显临床表现。最初 心电图变化QT间期缩短T波高尖；当 血钾升高至6.5 mmol/L以上，出现 QRS间期延长，PR间期增宽，P波降 低，心肌纤颤，心跳骤停。高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑 制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停 博，心电图PR间期延长，QRS增 宽，T波增高。高磷血症：常与低钙血症伴存水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：三高 三低 二中毒三低低
5、钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的 毒性作用低钠血症：丢失多、摄入少；“钠泵”效应 下降； 钠再吸收低氯血症：呕吐，丢失过多水中毒：内生水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷酸中毒：酸性代谢产物排出碱盐和钠盐丢失无氧代谢钾呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压心律失常、心脏停搏1.消化系统症状恶心，呕吐2.呼吸系统症状呼吸困难，憋气3.循环系统症状高血压，心力衰竭4.神经系统症状意识障碍，抽搐5.血液系统症状出血倾向6.感染7.多器官功能衰竭死亡率高达ATN全身并发症 (三）恢复期 肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复。出现多尿，昼
6、夜排尿可达到35L。 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。（一）血液检查轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L血清钾5.5mmol/L血pH 值7.35血碳酸氢根20mmol/L尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞尿比重降低，多1.012尿渗透浓度250mmol/L尿钠增高，mmol/L（二）尿液检查l尿路超声lKUBlIVPlCTl放射性核素检查l肾血管造影（三）影像学检查（四）肾活检重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后
7、，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。1、病前有引起ATN的诱因诱因（缺血缺氧、中毒）2、符合急性肾损伤诊断标准 3、排除其他引起AKI的其他疾病。诊断鉴别诊断（一）ATN与肾前性少尿鉴别1.补液试验（+），支持肾前性少尿；2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；3.尿液诊断指标：见后表肾前性及肾小管坏死的尿液诊断指标：肾前性及肾小管坏死的尿液诊断指标：诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 肾小管坏死肾小管坏死尿比重尿比重 1.018 1.012尿渗透压尿渗透压(mmol/L) 500 250尿钠含量尿钠含量(mmol/L) 10
8、20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 10-15尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40 20 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞管型、细胞补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多 （二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点：导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）突发尿量减少或与无尿交替肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛肾区叩击痛阳性超声显像和X线检查等可帮助确诊 （三）ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等。积极治疗原发病，消除导
9、致或加重ATN的因素 起始期：纠正可逆的病因，预防额外的损伤。治 疗 维持体液平衡n补液量显性失液量非显性失液量内生水量n估算：进液量尿量ml进展期和维持期治疗饮食和营养n碳水化合物、脂肪为主n蛋白质限制为.g（kgd）n尽可能减少钠、钾、氯的摄入量高钾血症l0葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv5碳酸氢钠100ml iv 50葡萄50ml+胰岛素10U iv 口服离子交换树脂紧急情况透析代谢性酸中毒当mmol，可予 5碳酸氢钠ml静滴严重酸中毒，应立即透析紧急透析指征（1）药物不能控制的高血钾(6 .5mmol/L)（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿；（3）药物不能控制的高血压；（4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2)（5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)。恢复期的治疗多尿开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。
