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1、败血症败血症大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称septicemia 别名别名bacteriemia；blood poisoning；ichoremia；ichorrhemia；败血病；菌血症类别类别感染内科/细菌性感染ICD号号概述概述 是由致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性感染，易在人体抵抗力降低的情况下发生。临床上主要表现为寒战、高热、毒血症病症、皮疹、关节痛、肝脾大、感染性休克、迁徙性病灶等。绝大多数呈急性病程，病情重，预后差。如今更进一步认为败血症是致病菌及其毒素和代谢产物进入血流后激活并释放炎症介子而引起的一系列连锁反响过程。这一过程，在临床上可导致全身
2、多脏器的功能紊乱和衰竭。即不仅看到了致病菌在机体内的存在状态，也重视了机体的免疫应答反响及结果。概述概述现炎症介子有补体成分、花生四烯酸代谢产物、肿瘤因子(TNF)、白细胞介素(IL-s)、干扰素(IF-a)、血小板活化因子(PAF)、巨噬细胞前炎症细胞因子(MPIC)、蛋白酶、凝血恶烷和氧自由基等。 流行病学流行病学 1950年以前，败血症的病原菌主要是溶血性链球菌和肺炎球菌，占总数的50%以上，葡萄球菌(金葡 表葡)占20%，革兰阴性杆菌占12%左右。随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，败血症的病原菌谱也发生了变迁。由于溶血性链球菌和肺炎球菌对青霉素等高度敏感，作为败血症的病原
3、现已少见。一般认为60年代以后革兰阴性杆菌败血症占主导，而葡萄球菌易产生耐药性，因此仍是目前败血症的主要病原之一。80年代以来革兰阳性球菌败血症有上升趋势，美国疾病控制中心统计革兰阳性球菌败血症所占比例，1984年是37%，19861989年那么升至55%。流行病学流行病学而国内资料显示，革兰阴性杆菌败血症居多，可达63%68%。革兰阳性球菌败血症比例上升，厌氧菌和真菌败血症也有增多。革兰阴性致病菌，除大肠杆菌外，常见的还有肺炎杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌等；真菌中那么以白色念珠菌多见，曲菌与隐球菌也可见到。近年来统计，厌氧菌占败血症病原8%26%不等(较多医院不能做厌氧菌检测)，以脆弱
4、类杆菌和消化链球菌为主。病因病因 致病菌的变迁及常见的败血症致病菌： 具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的根底疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。1950年以前，败血症的病原菌主要是溶血性链球菌和肺炎球菌，占总数的50%以上，葡萄球菌(金葡表葡)占20%，革兰阴性杆菌占12%左右。随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，败血症的病原菌谱也发生了变迁。病因病因由于溶血性链球菌和肺炎球菌对青霉素等高度敏感，作为败血症的病原现已少见。一般认为60年代以后革兰阴性杆菌败血症占主导，而葡萄球菌易产生耐药性，因此仍是目前败血
5、症的主要病原之一。80年代以来革兰阳性球菌败血症有上升趋势，美国疾病控制中心统计革兰阳性球菌败血症所占比例，1984年是37%，19861989年那么升至55%。而国内资料显示，革兰阴性杆菌败血症居多，可达63%68%。革兰阳性球菌败血症比例上升，厌氧菌和真菌败血症也有增多。病因病因革兰阴性致病菌，除大肠杆菌外，常见的还有肺炎杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌等；真菌中那么以白色念珠菌多见，曲菌与隐球菌也可见到。近年来统计，厌氧菌占败血症病原8%26%不等(较多医院不能做厌氧菌检测)，以脆弱类杆菌和消化链球菌为主。在机体防御功能显著低下者中还可发生复数菌败血症，即在同一份标本中检测出2种或更多
6、种致病菌，或72h内从数次血或骨髓标本中培养出多种致病菌。一般复数菌败血症约占败血症总数的10%。发病机制发病机制 致病菌可通过破损的皮肤、黏膜侵入机体，也可由其所潜伏的病灶中释放出来，经淋巴管或静脉进入血液循环并在其中繁殖，此时机体的防御机制被激活。在抗体与补体的调理作用下，病原体被单核巨噬细胞系统有效的消灭，那么成为一过性菌血症。假设患者条件差(年龄、根底状况、现症病情、免疫功能等多因素)病原菌数量大、毒力强时，上述的正常反响过程将不会顺利进行，机体那么产生周身性炎症反响综合征，一系列连锁反响过程可导致临床上出现多脏器功能紊乱和衰竭。发病机制发病机制细菌进入人体后能否形成感染状态及侵入血循
7、后能否开展成为败血症，与侵入细菌数量的多少和(或)其毒力大小、人体的防御功能与免疫应答强弱等诸多因素均有密切关系。这些内容在既往教科书中均有详细表达，在此再介绍一些近年来有关发病机制的研究动态。 1.有关细菌毒素方面 革兰阳性球菌可产生内、外两种毒素是早道的。近来研究显示葡萄球菌内毒素TSST1(中毒性休克综合征毒素1)可刺激机体的单核细胞释放IL-1及TNF；假设TSST-1与链球菌外毒素(红斑毒素)结合形成一种超抗原，此抗原可吸附在型组织相容性分子上形成复合物，再与T细胞抗原受体的VB局部结合，产生大量细胞因子；许多毒素通过脂肪氧化酶或环氧化酶途径，产生花生四烯酸代谢产物；葡萄球菌a-毒素
8、使血小板释放PF4、PF5，激活内源凝血系统，诱发DIC；毒素除了刺激机体产生上述炎症介子外，还可直接损伤脏器的血管内皮细胞，形成许多微孔，致使一些跨膜离子(Ca2 )和小分子外溢，离子失衡，也可造成脏器功能紊乱。发病机制发病机制 2.有关细胞壁成分的作用 革兰阳性菌细胞壁的主要致病成分为肽聚糖的磷壁质酸，二者可选择性地激活补体系统，释放花生四烯酸代谢产物及产生细胞因子等；在蛋白A存在的情况下，葡萄球菌的肽聚糖可引起血小板聚集和诱发DIC；从青霉素治疗过的粪链球菌所别离出的肽聚糖前体和葡萄球菌的脂肪磷壁质酸可刺激单核细胞释放IL-1和TNF。败血症之病理改变可由于致病菌种类、病程长短及根底疾病
9、的不同而异。早期病原菌毒素所致各脏器及组织的改变以炎性反响为主，间以混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性。发病机制发病机制当单核细胞吞噬系统增生活泼时，肝脾均有肿大。随着病程延长，那么发生水肿等迁延性损害也就越多。毛细血管损害造成皮肤黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、肾及脑可出现小水肿、关节腔积水、化脓性脑膜炎、胸膜炎症等。临床表现临床表现 败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染，如反复出现的畏寒甚至寒战、高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹、累及大关节的关节痛、轻度的肝脾大、重者可有神志改变、心肌炎、感染性休克、DIC、呼吸窘迫综合征等。各种不同致病菌所引起的败血症，又
10、有其不同的临床特点。 1.金葡菌败血症 原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道。临床表现临床表现临床起病急，其皮疹呈瘀点、荨麻疹、脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态，眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节病症比较明显，有时红肿，但化脓少见。迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎、肾脓肿、肝脓肿、心内膜炎、骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。 2.表葡菌败血症 多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株(有耐甲氧西西林的菌株)，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。
11、临床表现临床表现也常见于介入性治疗后，如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。 3.肠球菌败血败血症 肠球菌属时机性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。其发病率近30年来有升高，在我国医院内感染的败血症中可占10%左右，在美国也已升至第四位。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。 4.革兰阴性杆菌败血症 不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现。临床表现临床表现有时这些表现又被原发疾病的病症体征所掩盖。病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多。寒战、高热、大汗，且双峰热型比较多见，
12、偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视。大肠杆菌、产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓。少数病人可有体温不升，皮疹、关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现那么较凶险，皮疹可呈，心坏死性。临床表现临床表现40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常、心力衰竭；黄疸，肝功能衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。 5厌氧菌败血症 其致病菌80%90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。入侵途径以胃肠道和女性生
13、殖道为主，褥疮、溃疡次之。临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有： 黄疸发生率高达10%40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关；局部病灶分泌物具特殊腐败臭味，易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见。临床表现临床表现在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙性病灶中有气体形成。厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。 6.真菌败血症 一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤、心脏
14、手术、器官移植的患者，他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史。因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势。临床表现临床表现真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症病症往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖，不易早期明确诊断，因此当上述患者们所罹患的感染，在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子。如果在多种或屡次送检的标本中获得同一真菌结果时，那么致病原即可明确。病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织
15、，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。并发症并发症 金葡菌可并发感染性休克、肾、肝脓肿、革兰阴性杆菌败血症可并发心力衰竭；黄疸，肝功能衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。实验室检查实验室检查 血常规尤其是白细胞计数及分类的检查，可提示细菌感染的程度，但获得阳性病原菌对诊断和治疗均至关重要。为提高病原菌培养的阳性率，临床上应注意送检标本要及时(最好在投予抗生素之前)；要屡次；要多部位留取标本(如血、尿、便、骨髓、痰、分泌物等)；标本的送检量不能太少(如血标本的送检血量最少要到达培养基的1/10，即510
16、ml)。结合临床特点，必要时需多种可疑菌同时培养(普通细菌、厌氧菌、L型细菌、真菌等)同时送检。实验室检查实验室检查别离出病原后还应做药敏试验。在实验室操作的具体方法上，近年来改进很多，除原始的培养法外，还可利用： 同位素培养仪、气相谱仪、Malthus培养仪等特制的仪器进行血培养，能早期提示有无细菌生长；血液微孔滤膜集菌法，能去除血清中抗生素，便于细菌生长；溶解离心血培养法，有利于酵母菌的检出；应用分子生物学技术的基因扩增法(PCR)，在检测致病微生物方面更具快速、敏感、特异之特点。现已有能检测大肠杆菌、结核杆菌、金葡菌、真菌等试剂盒，可供临床使用；鲎血溶解物试验(LLT)，用来检测血、尿及
17、胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染；免疫荧光和ELISA抗原检测；铟标记的免疫球蛋白检测。其他辅助检查其他辅助检查 肠球菌败血败血症肺部感染时X线可见肺部浸润阴影。诊断诊断 诊断依据 由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率必须首先提高对败血症的警惕性，对可疑病例及时进行相应检查。因此对有发烧、白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度疑心有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。如果血培养阴性而骨髓培养阳性，那
18、么其意义与血培养阳性相同。诊断诊断其他如痰、尿、胸水、腹水、脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义。LLT可用来检测血液、尿液、胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染。据国内外报道已证实为革兰阴性球菌败血症患者的血浆中仅半数LLT呈阳性反响，即阳性可支持诊断，阴性不能排除诊断。如果血培养阴性，而在病程中出现眼结膜、口腔黏膜等瘀点、皮疹、肝脾大、迁徙性损害 或脓肿，败血症之诊断也可根本成立。鉴别诊断鉴别诊断 本症应与伤寒、粟粒型结核、变应性亚败血症、风湿病、红斑狼疮、某些病毒感染、布氏杆菌病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等相鉴别。 治疗治疗 1.根底治疗与对症治疗 败血症患者的体质差，
19、病症重，病情需持续一段时间，故在应用特效抗菌治疗的同时，还需注意补充各种维生素，能量合剂、甚至小量屡次给予人血白蛋白(白蛋白)、血浆或新鲜全血以补充机体消耗、供给能量、加强营养、支持器官功能，及时纠正水与电解质紊乱，保持酸碱平衡，维持内环境稳定。有休克、中毒性心肌炎等严重毒血症表现时，可予升压药、强心药及(或)短程肾上腺皮质激素。高热剧烈头痛、烦躁不安者可予退热剂与镇静剂。治疗治疗需加强护理，注意防止继发性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥疮等。 2.抗菌治疗 (1)抗菌药物应用原那么： 及时应用针对性强的抗菌药物是治疗败血症的关键。在尚未获得细菌学和药敏结果的情况下，要争取时间，先凭临床经验选择用
20、药。待结果回报后，再结合临床表现及前期治疗反响予以调整。 对病情危重者，宜选取两种抗菌药物联合应用(三联或四联应用的必要性不大)。 对致病菌应是杀灭，而不是一时抑制，故抗菌药物的使用应足量，开始时剂量应偏大，分次静脉点滴投予，疗效宜长，一般3周以上，或在体温正常，病症消失后，再继续用药数天。治疗治疗有迁徙性病灶者，除局部治疗外，全身用药也应酌情延长。 (2)抗菌药物的选择： 葡萄球菌败血症： 因金葡球菌能产生-内酰胺酶的菌株已达90%左右，故青霉素G对其疗效很差，而第一、三代头孢菌素不同程度地抑制了-内酰胺酶的作用，对其敏感的菌株可达90%，故现常选用头孢噻吩、头孢唑林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒
21、巴/舒巴坦等，还可联合应用阿米卡星、庆大霉霉素，对耐甲氧西西林的金葡菌首选万古霉素。 革兰阴性杆菌败血症： 治疗治疗氯霉素、氨苄西林。现已普遍耐药。第三代头孢菌素对此类菌有强抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代头孢菌素对大肠杆菌及肺炎杆菌也有抗菌活性。故对此类败血症可从第二、三代头孢菌素中选用一种，可与庆大霉霉素或阿米卡星联合，也可与哌拉西林联合。绿脓杆菌败血症时应用头孢克肟无效，以用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴/舒巴坦较好。或将上药与氨基糖甙类抗生素伍用，疗效也好。氧氟沙氟沙氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物对包括绿脓杆菌在内的G-杆菌均有较强的抗菌活性，且受外界影响小，与其他类抗菌药物未见交叉耐
22、药性，副作用轻，临床上也常被选用。治疗治疗 厌氧菌败血症： 常呈复数菌混合感染，选药时应兼顾兼性厌氧菌或需氧菌。常选用的药物有氯霉素、万古霉素、林可霉素、克林霉素、羧苄西林、氨苄西林、拉氧头头孢、头孢唑肟、头孢曲松、甲硝唑、替硝唑、环丙沙星及氧氟沙氟沙氟沙星等。 真菌败血症： 本世纪50年代用两性霉素B治疗本病，该药的抗真菌效果颇强，但因毒副作用大而限制了使用。此后相继出现的抗真菌药有球红霉素、氟胞嘧啶、克霉唑，或因抗真菌谱窄，或因肾毒和消化道反响明显，故常以两种药物联合应用，然疗效仍不理想，病人坚持长疗程有也有困难。治疗治疗80年代以来出现的咪康唑(达克宁)系人工合成的1-苯乙基咪唑衍生物，
23、对念珠菌属、曲霉菌属、新隐球菌属等具有强大抗菌性，不必与其他抗真菌药伍用，静脉内、还可囊内、鞘内、创面多途径给药。氟康唑(大扶康)为新型三唑类抗真菌药，能特异、有效地抑制真菌甾醇合成，与血浆蛋白结合率低能渗透至体液，有静脉及口服两种剂型。上二药虽有一定毒副作用，患者尚能忍受，在监护重要脏器功能的条件下应用，现已较广泛。当真菌与细菌感染同时存在时，选药极为困难，杀死细菌，真菌泛滥，抑制了真菌，细菌又会成灾，大蒜注射液可同时控制真菌和细菌的生长，宜选用之，唯作用较弱，对严重感染往往不能奏效。治疗治疗 3.其他治疗 (1)酌情选用拮抗炎症介质和去除氧自由基的药物，如抗内毒素单抗，IL-1受体拮抗剂、
24、脱苷脱氨酶抑制剂等。 (2)局部 对原发性或迁徙性的化脓性病灶，待成熟后均应及时切开引流。化脓性心包炎、关节炎、脓胸及肝脓肿在引流后局部还可注入抗菌药。对有梗阻的胆道、泌尿道感染，应考虑手术解除阻塞。 (3)对根底疾病的治疗不可忽略。 预后预后 近期败血症的病死率约30%40%。影响预后的因素有： 年龄： 老人，婴幼儿的病死率要比儿童、青年、中年患者高。是否医院内感染，院内感染病死率75%85%，院外感染病死率43%56%，P，这与医院内感染的多系耐药菌株有关。致病菌的种类。绿脓杆菌及真菌败血症的病死率高。合并症多寡及严重程度。根底疾病的严重程度等。预防预防 对易患败血症的高危患者应密切观察病
25、情变化，一旦出现败血症征象或疑似病情时要积极检查果断处理。对疖、痈等皮肤感染忌用挤压治疗法。留置体内的各种导管如有感染需及时拔除。烧伤病房及血液病患者接受化疗或骨髓移植时应采取严密隔离；传染病房住有或曾住过败血症患者的病房应加强消毒隔离措施，以防耐药的金葡菌、绿脓杆菌及真菌等蔓延。医疗用品(特别是医疗器械)的消毒应彻底，有条件最好使用一次性的医疗用品。预防预防工作人员中有慢性金葡菌携带者应暂时调离病房并予治疗，以保护抵抗力低下的患者免受感染。对局部患者可考虑应用免疫增强剂。 名词解释名词解释细菌在血液循环中生长繁殖所引起的全身性疾病(Bone等认为此概念易引起混淆，建议不予采用)。根本概述根本
26、概述 疾病名称：败血症败血症显微图其他名称：菌血症，脓毒血症 疾病编码： 所属部位：全身 所属科室：急诊科，传染科 疾病分类：传染病感染性疾病 病症病症 1、病症和体征： 烧伤败血症随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有一般感染病症，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。 1.1 感染中毒大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽留热；体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可出现黄疸。病症病症 12 皮肤损伤：
27、局部患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔粘膜等处。脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败血症。 13 胃肠道常有呕吐、腹泻、腹痛，甚至呕血、便血；严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒。 14 关节局部患儿可有关节肿痛、活动障碍或关节腔积液，多见于大关节。病症病症 15 肝脾肿大：以婴、幼儿多见，轻度或中度肿大；局部患儿可并发中毒性肝炎；金葡菌迁徙性损害引起肝脏脓肿时，肝脏压痛明显。 16 其他重症患儿常伴有心肌炎、心力衰竭、意识模糊、嗜睡、昏迷、少尿或无尿等实质器官受累病症。金黄色葡
28、萄球菌败血症常见多处迁徙性病灶；革兰阴性菌败血症常并发休克和DIC。瘀点、瘀斑、脓液、脑脊液、胸腹水等亦可直接涂片、镜检找细菌。 2、并发症 21 化脓性脑膜炎：新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，有时神经系统病症并不明显，但已并发此症。病症病症因此要提高警惕，及早作脑脊液检查。 22 肺炎或肺脓肿：其次易发生肺炎或肺脓肿，出现呼吸系统病症。 23 迁移性病灶：如蜂窝组织炎、骨髓炎，肾盂肾炎也偶可发生。 24 多脏器功能障碍综合征multiple organs dysfunction syndrome，MODS：感染扩散的严重结果往往为MODS。 病理病理 1、引起败血症的细菌 在临床中，可引败
29、血症的细菌种类繁多，按革兰染色结果可分为革兰阳性和阴性两大类，这两类中又可根据细菌形态特点，分为球菌和杆菌，这样就有革兰阳性杆菌和阳性球菌，革兰阴性杆菌和阴性球菌四大类，在各种致病菌中，有些细菌如金黄色葡萄球菌的致病性很强，很容易引起感染而致败血症，称为绝对致病菌，有些细菌在正常悄况下，体内即有寄生对人体不起致病作用，只有在一定条件下，如外伤、手术、慢性病、营养不良或其他原因所致机体抵抗力明显下降情况下，才起致病作用，因此称为条件致病菌，如表皮葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌，有些细菌如白喉杆菌、痢疾杆菌等在临床上常可引起独特的临床病症，成为独立的疾病，如白喉、细菌性痢疾，一般不侵人血液引起败血症
30、，但在特殊情况下也可侵人血液引起白喉杆菌败血症或痢疾杆菌败血症，另外，除细菌外，真菌也可侵入血液引起真菌性败血症。病理病理由钩端螺旋体引起的钩端螺旋体病，由布氏杆菌引起的布氏杆菌病，虽然不称败血症，但在血液中也可检出病原体，故实际上也是一种败血症。 在各种致病菌中，过去由革兰阳性的溶血性链球菌和肺炎球菌引起的败血症较多，但近10多年来，由于抗生素种类的开展，广谱的抗生素种类逐渐增多，青霉素广广泛应用，使敏感的链球菌和肺炎球菌容易受到控制，因此，引起败血症的时机和资料报道显假设减少，而容易产生耐药的金黄色葡萄球菌引起的败血症那么明显增多，临床遇到的病例和报道的资料明显上升，已占到首要位置，约占败
31、血症的30-40%，另外，近10多年来，由于医学技术的开展，新的诊疗技术的广泛应用，特别是各种抗生素，尤其是广谱抗生素的广泛应用，使不敏感的革兰阳性杆菌败血症也显著增加，特别是大肠杆菌和绿脓杆菌及厌氧菌败血症明且上升，在各种败血症中由革兰阴性杆菌引起的败血症约占1/3，特别应该指出的是，近几年来，一些不常出现的细菌引起的败血症，例如类白喉杆菌败血症，痢疾杆菌败血症、变形杆菌败血症，也有资料报道。病理病理 另外，还可出现一些罕见的败血症，如肺鞠菌败血症、绿色气球菌败血症、亲水气单胞菌败血症、结核杆菌败血症、需氧芽抱杆菌败血症、缓慢爱德华杆蔺败血症、粘球杆菌败血症、沙雷菌败血症、类摩拉菌败血症、浅
32、黄色奈瑟菌败血症等等，都见有资料报道。 2、发病原因 11 侵入人体的细菌是否会引起败血症，与入侵菌的毒力、数量和人体防御免疫功能有密切联系。引起败血症的金黄色葡萄球菌以下这些都可能导致败血病的发生：皮肤、粘膜发生破损和发炎如创伤和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎等，细菌易从破损、炎症处进入淋巴或血循环而引起；各种慢性病如营养不良、血液病特别伴白细胞缺乏者、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌感染；挤压皮肤疮疖，尤其是在血供丰富的面部时，细菌可大量进入血循环。病理病理大面积烧伤患者的广阔创面为细菌入
33、侵敞开门户，皮肤坏死、血浆渗出、焦痂形成又为细菌繁殖创造良好环境。 12 各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞或体液免疫，某些更可使白细胞减少或抑制炎症反响而有利于细菌蔓延、扩散。长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染时机。各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环，或发生感染性血栓而形成败血症。病理病理 13 致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的根底疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的
34、影响，致败血症的细菌也不同。1950年以前，败血症的病原菌主要是溶血性链球菌和肺炎球菌，占总数的50%以上，葡萄球菌金葡+表葡占20%，革兰阴性杆菌占12%左右。随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，败血症的病原菌谱也发生了变迁。病理病理由于溶血性链球菌和肺炎球菌对青霉素等高度敏感，作为败血症的病原现已少见。近年来统计，厌氧菌占败血症病原8%26%不等较多医院不能做厌氧菌检测，以脆弱类杆菌和消化链球菌为主。在机体防御功能显著低下者中还可发生复数菌败血症，即在同一份标本中检测出2种或更多种致病菌，或72h内从数次血或骨髓标本中培养出多种致病菌。一般复数菌败血症约占败血症总数的10%。
35、3、发病机制 21 假设患者条件差年龄、根底状况、现症病情、免疫功能等多因素病原菌数量大、毒力强时，致病菌可通过破损的皮肤、黏膜侵入机体，也可由其所潜伏的病灶中释放出来，经淋巴管或静脉进入血液循环并在其中繁殖，此时机体的防御机制被激活。病理病理在抗体与补体的调理作用下，病原体被单核巨噬细胞系统有效的消灭，那么成为一过性菌血症。临床上出现多脏器功能紊乱和衰竭。细菌进入人体后能否形成感染状态及侵入血循后能否开展成为败血症，与侵入细菌数量的多少和或其毒力大小、人体的防御功能与免疫应答强弱等诸多因素均有密切关系。新生儿易发生败血症，可发生在出生前、产程中或出生后，这是由于皮肤粘膜屏障功能差、胃酸少、肠
36、道通透性高、单核吞噬细胞作用弱、抗体IgM、血清型和分泌型IgA及补体浓度低等因素所致。病理病理这些内容在既往教科书中均有详细表达，在此再介绍一些近年来有关发病机制的研究动态。 22 近来研究说明：细菌进入血循环后，在生长、增殖的同时产生了大量毒素，革兰阴性杆菌释出的内毒素或革兰阳性细菌胞膜含有的脂质胞壁酸与肽聚糖形成的复合物首先造成机体组织受损，进而激活 TNF，IL-l、IL-6、IL-8，INFr等细胞因子，由此触发了机体对入侵细菌的阻抑反响，称为系统性炎症反响综合征。这些病理生理反响包括：补体系统、凝血系统和血管舒缓素-激肽系统被激活；糖皮质激素和-内啡肽被释出；这类介质最终使毛细血管
37、通透性增加、发生渗漏，血容量缺乏以至心、肺、肝、肾等主要脏器灌注缺乏，随即发生休克和DIC。病理病理败血症之病理改变可由于致病菌种类、病程长短及根底疾病的不同而异。早期病原菌毒素所致各脏器及组织的改变以炎性反响为主，间以混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性。当单核细胞吞噬系统增生活泼时，肝脾均有肿大。水肿等迁延性损害越多是随着病程延长。毛细血管损害造成皮肤黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、肾及脑可出现小水肿、关节腔积水、化脓性脑膜炎、胸膜炎症等。 4、常见种类及特点 金葡菌败血症：原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道。病理病理临床起病急，其皮疹呈瘀点、荨
38、麻疹、脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态，眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节病症比较明显，有时红肿，但化脓少见。迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎、肾脓肿、肝脓肿、心内膜炎、骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。 32 表葡菌败血症：多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株有耐甲氧西林的菌株，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。病理病理也常见于介入性治疗后，如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。 33 肠球菌败血症：肠球菌属时机性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。1980年以来，其发病率
39、来有升高，在中国医院内感染的败血症中可占10%左右，在美国也已升至第四位。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。 34 革兰阴性杆菌败血症：不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现。病理病理有时这些表现又被原发疾病的病症体征所掩盖。病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多。寒战、高热、大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视。大肠杆菌、产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓。少数病人可有体温不升，皮疹、关节痛和迁徙性病灶较革兰
40、阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现那么较凶险，皮疹可呈，心坏死性。病理病理40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常、心力衰竭;黄疸，肝功能衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。 35 厌氧菌败血症：其致病菌80%90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮、溃疡次之。临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有： 黄疸发生率高达10%40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关； 病理病理 局部病
41、灶分泌物具特殊腐败臭味， 易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见。 在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙性病灶中有气体形成。厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。 36 真菌败血症：一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者，他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及或抗肿瘤药物的历史。病理病理因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表
42、现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症病症往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖，不易早期明确诊断，因此当上述患者们所罹患的感染，在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子。如果在多种或屡次送检的标本中获得同一真菌结果时，那么致病原即可明确。病理病理病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。 临床诊断临床诊断 1、医技检查 11 血象：白细胞总数大多显著增高，达1030109/L，中性粒细胞百分比增高，多在80%以上，可出现明显的核左
43、移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。 12 中性粒细胞四唑氮蓝NBT试验此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达20%以上正常在8%以下，有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。 2、诊断依据 21 临床特点 临床诊断临床诊断 211 本病多发生于原有严重影响机体防御功能的疾病如：严重灼伤、急性白血病、再生障碍性贫血、糖尿病、肝硬化、重型肝炎、肾病综合征、恶性肿瘤等者，或应用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物、放疗或广谱抗菌药物者，或进行各种插管检查、透析术或手术者。病前常有皮肤、黏膜、中耳、呼吸道、尿路、肠道、胆道、生殖道等感染，或有挤压疮疖、切开未
44、熟脓肿等病史。 2.12 发病急骤，有发冷或寒颤，高热及出汗，脉搏快速，体温波动幅度大，头痛、全身痛等中毒病症明显；严重者可出现神志障碍、谵妄、昏迷及休克。临床诊断临床诊断皮肤及黏膜可出现淤点、淤斑或其他皮疹。肝、脾常肿大，局部患者可发生黄疽。 22 实验室检查 221 血白细胞及中性粒细胞明显增加，常有明显核分叶左移及白细胞内中毒颗粒，酸性粒细胞减少或消失。年老体弱或机体反响低下以及局部革兰阴性细菌感染者白细胞总数可正常或减少。 222 血及骨髓培养阳性。如与局部病灶分泌物脓液、尿液、胸水、脑脊液等培养所得细菌一致。那么更可确诊。 临床诊断临床诊断223 该疾病应与粟粒性结核、恶性组织细胞病
45、、系统性红斑狼疮、深部淋巴瘤、变应性亚败血症、布鲁菌病、伤寒、流行性出血热、恶性疟疾、风湿病等鉴别。 3、容易误诊的疾病 31 颅内出血、窒息：败血症有呼吸暂停、震颤、抽搐、前囟凸出、表示有神经系统侵犯时，尤其是初生1周内患儿，应与颅内出血、窒息等鉴别。后者发病早，多在生后1、2天内起病，有产伤史。有神经系统先天畸形并发脑膜炎时，也应与败血症鉴别。临床诊断临床诊断 32 呼吸道疾病：败血症早期病症可有呼吸困难、急促、发绀等，应与气胸、肺炎、未成熟儿原发性呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全等鉴别，必要时可摄胸部X线片以协助诊断。 33 消化道疾病：腹胀、呕吐、大便次数多或减少，是肠道原发病的表现，也可在
46、败血症时出现，应分析各病症的开展和因果关系。对肠菌类引起的败血症应提高警惕。 34 血液病：新生儿溶血病、红细胞酶的缺乏也可表现黄疸、贫血、呼吸急促和呼吸困难等，但严重的溶血性贫血并无感染征，可与败血症引起的高胆红素血症鉴别。临床诊断临床诊断新生儿出血症须与败血症并发出血者鉴别，前者无感染灶，输血和维生素K治疗可获痊愈。特发性血小板减少性紫癜和先天性白血病应与败血症鉴别，可由血常规检查协助诊断。 35 新生儿肝炎： 351 以黄疸为首发病症，皮肤黄染明显而全身感染、中毒病症轻，故常常误诊。新生儿败血症出现黄疸的机制除细菌毒素引起的溶血外，与肝细胞的损伤、肝脏排泄胆汁障碍及新生儿肝脏酶系统发育不
47、完善，胆红素在肝脏结合过程受到抑制有关。临床诊断临床诊断所以局部患儿血中转氨酶及直接胆红素升高，临床常误诊为肝炎综合征而延误治疗。 352 患儿无肝炎接触史，与其母HBsAg全部阴性。实验室检测，多数患儿白细胞数增高，选用抗生素治疗病症迅速好转。同时有局部感染灶更是诊断败血症的重要线索。而没有明显感染灶的新生儿败血症惟一依据是血培养。因此当患儿出现原因不明的黄疸时，应想到败血症的可能并早期采血做细菌培养。如果一次血培养阴性而又高度疑心败血症时，应反复做血或感染灶的渗出物的细菌培养以提高阳性率。临床诊断临床诊断 36 其他感染：单纯疱疹、巨细胞包涵体病、柯萨奇病毒感染等均可在新生儿期发生，其病症
48、与败血症相似。单纯疮疹病毒感染，半数可无疱疹，只有全身病症。柯萨奇病毒可引起发热、厌食、呕吐、苍白、发绀、呼吸困难、肝大、黄疸、出血等，主要表现为心肌炎和脑膜炎，多在初生2周内发病。另外，弓形虫病、球状孢子菌病、播散性组织胞浆菌病等少见病，有时也应与败血症鉴别。 保健保健 1、食疗方： 11 团鱼1只约1斤去内脏洗净，去毛去内脏白鸽1只，加调味品后一起隔水炖，食团鱼、鸽子及汤。 2 败血症患者适宜吃什么 21 在饮食上要保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质蛋白质、多种维生素和含微量元素铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜、蔬菜和水果、海产品等。 22 抗氧化剂对败血症有很好的缓解和预防成效。富含抗
49、氧化剂的食物有： 221 黄色水果 保健保健如柑橘、芒果、柿子、杏中含有-胡萝卜素，木瓜、西瓜、红柚中含有番茄红素。 222 天然维生素C水果。 红枣、猕猴桃、山楂、柑橘等水果中含有丰富的维C，不仅具有正常的营养功能，防止败血症，而且是天然抗氧化剂。 223 干果不能少。 干果中如核桃含有大量的不饱和脂肪酸和维生素E，能补充人体必需的不饱和脂肪酸，而且维生素E是一种抗氧化剂。 224 红色水果好。 保健保健225 食用水果要对症 体质燥热，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果；体质偏寒，宜吃荔枝、龙眼、番石榴、樱桃、杏、栗子等水果；腹泻，宜吃葡萄、石榴、杨梅、苹果等具有收敛作用的水果；胃溃疡，不宜吃酸性水果；糖尿病，不宜吃含糖量高的水果等等。 谢谢大家！谢谢大家！by 大头医生
