《肾功能衰竭.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾功能衰竭.ppt（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肾功能衰竭（肾功能衰竭（Renal FailureRenal Failure）l主要内容：主要内容：l1 1、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭l（1 1）急性肾功能衰竭的病因、分类）急性肾功能衰竭的病因、分类l（2 2）急性肾功能衰竭的发病机制）急性肾功能衰竭的发病机制l（3 3）急性肾功能衰竭时机体的主要变化）急性肾功能衰竭时机体的主要变化l2 2、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭l（1 1）慢性肾功能衰竭的病因及发病机制）慢性肾功能衰竭的病因及发病机制l（2 2）慢性肾功能不全的发展过程）慢性肾功能不全的发展过程l（3 3）慢性肾功能衰竭时机体的主要变化）慢性肾功能衰竭时机体的主要变化l3 3
2、、尿毒症、尿毒症正常肾功能正常肾功能l1 1、泌尿功能泌尿功能：排出：排出体内代谢废物。体内代谢废物。l2 2、维持内环境恒定维持内环境恒定功能功能：包括水、电解：包括水、电解质、酸碱平衡的调节质、酸碱平衡的调节等。等。l3 3、内分泌功能内分泌功能：分：分泌肾素、前列腺素、泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、以促红细胞生成素、以及维生素及维生素D D3 3的活化的活化急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（Acute renal failureAcute renal failure）l一、定义：一、定义：l 肾脏的急性、实质性损伤，肾脏泌尿功能急剧肾脏的急性、实质性损伤，肾脏泌尿功能急剧下降，引起氮质
3、血症、水、电解质酸碱平衡紊乱的一种下降，引起氮质血症、水、电解质酸碱平衡紊乱的一种综合征。综合征。l二、病因：二、病因：l（一）肾前性因素（一）肾前性因素：l 1 1、各种原因引起的肾血流减少：休克早期、急性心、各种原因引起的肾血流减少：休克早期、急性心力衰竭等。力衰竭等。l 2 2、高血压晚期：肾小动脉玻璃样变，肾血管腔狭窄，、高血压晚期：肾小动脉玻璃样变，肾血管腔狭窄，肾血流减少。肾血流减少。（二）肾性因素（二）肾性因素： 1 1、肾小球、肾间质病变：急性肾小球肾炎、狼疮性、肾小球、肾间质病变：急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、节结性多动脉炎等。肾炎、急性肾盂肾炎、节结性多动脉炎等
4、。 2 2、急性肾小管坏死急性肾小管坏死：（：（Acute tubular necrosisAcute tubular necrosis） 是急性肾功能衰竭最常见、最重要的病因，占急性是急性肾功能衰竭最常见、最重要的病因，占急性肾功能衰竭病人的肾功能衰竭病人的45457575。 （1 1）持续肾缺血持续肾缺血： 各种休克的晚期，肾缺血时间过长。实验证明肾各种休克的晚期，肾缺血时间过长。实验证明肾缺血时间少于缺血时间少于2 2小时小时，恢复肾血流后肾功能可完全恢复，恢复肾血流后肾功能可完全恢复（功能性肾功能衰竭功能性肾功能衰竭） ；肾缺血时间；肾缺血时间超过超过2 2小时小时，肾小管，肾小管损伤
5、；肾缺血时间损伤；肾缺血时间超过超过3 3小时小时，肾小管损伤需要，肾小管损伤需要2 23 3周才周才能恢复；肾缺血时间能恢复；肾缺血时间超过超过4 4小时小时，肾小管损伤难于恢复，肾小管损伤难于恢复（器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭）。）。 （2 2）肾毒物肾毒物： 包括以下几类。包括以下几类。重金属类重金属类，如汞、砷、铅、锑、，如汞、砷、铅、锑、铜、铋、铀等。这类重金属在肾小管上皮细胞内与多种酶铜、铋、铀等。这类重金属在肾小管上皮细胞内与多种酶的巯基、羟基、氨基结合，影响酶的活性。的巯基、羟基、氨基结合，影响酶的活性。药物类药物类，如磺，如磺胺药、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素等。这类药物
6、也是胺药、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素等。这类药物也是干扰酶活性，与干扰酶活性，与DNADNA核苷酸成分结合、结构改变，功能受核苷酸成分结合、结构改变，功能受影响。磺胺药引起的过敏反应损伤肾小球滤过膜，其结晶影响。磺胺药引起的过敏反应损伤肾小球滤过膜，其结晶阻塞肾小管。阻塞肾小管。生物性毒物类生物性毒物类，包括蛇毒、毒蕈、生鱼胆、，包括蛇毒、毒蕈、生鱼胆、血红蛋白、肌红蛋白等。这类毒物被肾小管上皮细胞吸收血红蛋白、肌红蛋白等。这类毒物被肾小管上皮细胞吸收后，其分解产物损伤肾小管上皮细胞。后，其分解产物损伤肾小管上皮细胞。有机物类有机物类: :如四氯如四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等可引起肾小
7、管坏死。化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等可引起肾小管坏死。 （三）肾后性因素三）肾后性因素： 各种原因引起的尿路梗阻、尿路结石、肿瘤（前各种原因引起的尿路梗阻、尿路结石、肿瘤（前列腺肿瘤、宫颈癌等压迫尿路）。列腺肿瘤、宫颈癌等压迫尿路）。 三、发病机制：三、发病机制： l 引起急性肾功能衰竭的病因较多，引起急性肾功能衰竭的病因较多，不同原因的发病机制不完全相同。不同原因的发病机制不完全相同。l 以下主要介绍急性肾小管坏死的以下主要介绍急性肾小管坏死的发病机制发病机制。 （一）（一）肾血管收缩肾血管收缩： 肾血流量减少肾血流量减少是急性肾小管坏死的主要机制。是急性肾小管坏死的主要机制。 正常人肾血
8、流灌注压高、血流量大（正常人肾血流灌注压高、血流量大（12001200ml/ml/分）分）以维持肾小球滤过率，保证肾功能的实现。以维持肾小球滤过率，保证肾功能的实现。 各种原因（休克）刺激交感肾上腺髓质系统兴奋，各种原因（休克）刺激交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球儿茶酚胺分泌增多，肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低；同时肾小管上皮细胞因缺血或肾毒物作用坏滤过率降低；同时肾小管上皮细胞因缺血或肾毒物作用坏死，肾小管上皮细胞重吸收原尿中钠离子减少，流经致密死，肾小管上皮细胞重吸收原尿中钠离子减少，流经致密斑的钠离子增多，刺激肾素分泌增加，通过肾素血
9、管紧斑的钠离子增多，刺激肾素分泌增加，通过肾素血管紧张素系统作用，肾血管进一步收缩。当入球小动脉压力低张素系统作用，肾血管进一步收缩。当入球小动脉压力低于于40406060mmHgmmHg时，无原尿形成（时，无原尿形成（肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低）同时）同时发生肾小管上皮细胞因缺血而坏死。发生肾小管上皮细胞因缺血而坏死。 肾血管收缩、肾小球滤过率降低肾血管收缩、肾小球滤过率降低各种病因（休克等）各种病因（休克等）儿茶酚胺儿茶酚胺肾血管收缩肾血管收缩入球小动脉压力降低入球小动脉压力降低GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾毒物作用肾毒物作用mTALmTAL损伤损伤肾小管缺血坏死肾小管缺血坏死近
10、曲小管受损近曲小管受损主动重吸收主动重吸收ClCl- -和被动重和被动重吸收吸收NaNa+ +减少减少重吸收重吸收NaNa+ +减少减少致密斑原尿致密斑原尿NaNa+ +交感交感- -肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋（二）（二）肾组织细胞（血管内皮细胞、上皮细胞）损伤肾组织细胞（血管内皮细胞、上皮细胞）损伤： 肾缺血、肾组织细胞代谢障碍，能量生成减少。因肾缺血、肾组织细胞代谢障碍，能量生成减少。因能量不足细胞水肿、同时细胞内钙离子超载，一方面损伤能量不足细胞水肿、同时细胞内钙离子超载，一方面损伤线粒体加重能量代谢障碍，另一方面促进氧自由基的生成线粒体加重能量代谢障碍，另一方面促进氧自由基的生成加重
11、组织细胞损伤。血管内皮细胞肿胀，引起管腔狭窄、加重组织细胞损伤。血管内皮细胞肿胀，引起管腔狭窄、肾血流进一步减少加重肾小管缺血；肾小管上皮细胞肿胀、肾血流进一步减少加重肾小管缺血；肾小管上皮细胞肿胀、管腔狭窄，肾小球囊内压增高，管腔狭窄，肾小球囊内压增高，肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低。 （三）肾血管内凝血（三）肾血管内凝血： 持续缺血缺氧、感染、组织损伤等均可激活凝血持续缺血缺氧、感染、组织损伤等均可激活凝血过程，引发血管内凝血，加重肾缺血，肾小管上皮细胞因过程，引发血管内凝血，加重肾缺血，肾小管上皮细胞因缺血坏死、同时缺血坏死、同时肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低。 （四）原尿回漏（四）
12、原尿回漏： 肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管基底膜缺损，原肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管基底膜缺损，原尿漏入肾小管周围间质尿漏入肾小管周围间质；同时引起肾小管周围间质水肿，同时引起肾小管周围间质水肿，压迫肾小管使压迫肾小管使肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低。 （五）肾小管阻塞（五）肾小管阻塞： 坏死脱落的上皮细胞及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，坏死脱落的上皮细胞及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使使肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低。 四、急性肾小管坏死的分类：四、急性肾小管坏死的分类： l 根据发病初期尿量的变化可分为少尿型和非根据发病初期尿量的变化可分为少尿型和非少尿型两类。少尿型两类。 （一）（一）少
13、尿型少尿型： 根根据据病病程程中中尿尿量量的的变变化化分分为为少少尿尿期期、多多尿尿期期和和恢复期。恢复期。 1 1、少尿期少尿期： 从发病的从发病的12122424小时开始，病情轻者持续小时开始，病情轻者持续3 35 5日，病情重者持续日，病情重者持续2 23 3周。周。持续时间越长预后越差。持续时间越长预后越差。 （1 1）尿的变化）尿的变化： 少尿或无尿少尿或无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400400mlml；2424小时尿量少小时尿量少于于5050100100mlml。发生机制发生机制：肾血流减少、肾内：肾血流减少、肾内DICDIC、肾小管阻塞、原尿回肾小管阻塞、原尿回漏。漏。
14、 低比重尿低比重尿：尿比重在：尿比重在1.0101.0101.0121.012之间（正常值为之间（正常值为1.0031.0031.0301.030）。）。发生机制发生机制：肾小管重吸收、浓缩尿功能障碍。：肾小管重吸收、浓缩尿功能障碍。 尿钠含量升高尿钠含量升高：是急性肾小管坏死的临床特征之一是急性肾小管坏死的临床特征之一。尿钠含量高于尿钠含量高于4040mmol/Lmmol/L。正常值正常值201.0201.0201.0151.015尿钠浓度（尿钠浓度（8080100100mmol/Lmmol/L）2040(40(重吸收重吸收) )尿沉渣检查尿沉渣检查基本正常基本正常各种管型各种管型尿渗透压尿
15、渗透压/ /血渗透压（血渗透压（5:15:1）2:12:11.1:140:140:110:13030尚能维持尚能维持BUNBUN在正常范围在正常范围无明显异无明显异常表现常表现肾功能肾功能不全期不全期较重较重25253030轻度氮质血症轻度氮质血症少尿、夜尿少尿、夜尿轻度轻度贫血贫血肾功能肾功能衰竭期衰竭期严重严重20202525重度氮质血症；重度氮质血症；水、电解质、水、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱贫血加重；贫血加重；高磷低钙；高磷低钙；肾性高血压肾性高血压尿毒尿毒症期症期极严重极严重2020NPN80NPN80100mg% 100mg% 严重水、严重水、电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱
16、平衡紊乱全身中毒症状全身中毒症状五、机体机能和代谢的变化：五、机体机能和代谢的变化： l（一）尿的变化（一）尿的变化：l 1 1、多尿、夜尿、多尿、夜尿：是慢性肾功能衰竭早：是慢性肾功能衰竭早期的临床表现。机制是健存肾单位肾小球期的临床表现。机制是健存肾单位肾小球滤过率代偿性增加；渗透性利尿；肾小管滤过率代偿性增加；渗透性利尿；肾小管重吸收功能降低（对重吸收功能降低（对ADHADH反应性降低）。晚反应性降低）。晚期当肾小球滤过率降低时，可表现为少尿。期当肾小球滤过率降低时，可表现为少尿。正常人膀胱容量为正常人膀胱容量为300300400ml400ml。当夜间肾当夜间肾小球滤过率增加，尿量增加超
17、过膀胱的容小球滤过率增加，尿量增加超过膀胱的容量时出现夜尿。量时出现夜尿。 2 2、尿比重、渗透压的变化、尿比重、渗透压的变化： 早期尿比重、尿渗透压均降低。早期尿比重、尿渗透压均降低。 当肾脏浓缩功能丧失时，排出等渗尿，当肾脏浓缩功能丧失时，排出等渗尿，尿比重固定在尿比重固定在1.0101.010。 3 3、尿成分的变化、尿成分的变化： 尿中出现蛋白、血细胞以及各种管型。尿中出现蛋白、血细胞以及各种管型。 （二）水、电解质紊乱：（二）水、电解质紊乱： l 1 1、水代谢紊乱、水代谢紊乱：l 正正常常人人肾肾脏脏具具有有强强大大的的浓浓缩缩及及稀稀释释尿尿的的能能力力。慢慢性性肾肾功功能能衰衰
18、竭竭病病人人肾肾脏脏对对水水的的调调节节能能力力降降低低。摄摄入入水水多多时时，发发生生水水潴潴留留、水水肿肿、充充血血性性心心力力衰衰竭竭。当当限限制制水水摄摄入入时时，发生脱水、循环衰竭。发生脱水、循环衰竭。l 2 2、钾代谢紊乱、钾代谢紊乱：l 慢性肾功能衰竭病人慢性肾功能衰竭病人肾脏对钾代谢调节能力降低肾脏对钾代谢调节能力降低。l （1 1）低钾血症）低钾血症：l 钾钾摄摄入入减减少少；使使用用排排钾钾利利尿尿剂剂；呕呕吐吐、腹腹泻泻丧丧失失消消化液。化液。l （2 2）高钾血症）高钾血症：l 少尿、尿钾排出减少；使用保钾利尿剂；酸中毒、少尿、尿钾排出减少；使用保钾利尿剂；酸中毒、组织
19、损伤引起钾分布异常。组织损伤引起钾分布异常。 3 3、钠代谢紊乱、钠代谢紊乱： 慢性肾功能衰竭病人肾脏慢性肾功能衰竭病人肾脏对钠代谢调节能力降低对钠代谢调节能力降低。 当钠摄入多于排出时导致当钠摄入多于排出时导致钠水潴留钠水潴留、血容量增加，发、血容量增加，发生水肿。生水肿。 当钠摄入少于排出时导致当钠摄入少于排出时导致低钠血症低钠血症，血容量减少。，血容量减少。 4 4、钙磷代谢障碍、钙磷代谢障碍： （1 1）高磷）高磷：慢性肾功能衰竭病人肾脏排磷减少，血磷：慢性肾功能衰竭病人肾脏排磷减少，血磷升高，抑制肾组织细胞内升高，抑制肾组织细胞内1-1-羟化酶活性，维生素羟化酶活性，维生素D D3
20、3活化活化障碍，肠道吸收钙减少，血钙降低，刺激甲状旁腺激素障碍，肠道吸收钙减少，血钙降低，刺激甲状旁腺激素（PTHPTH）分泌增加。分泌增加。PTHPTH一方面促进骨钙游离以补充血钙，一方面促进骨钙游离以补充血钙，另一方面促进肾脏排磷，使血磷升高得以纠正。但是，当另一方面促进肾脏排磷，使血磷升高得以纠正。但是，当肾小球滤过率低于肾小球滤过率低于3030ml/ml/分时，超过分时，超过PTHPTH的代偿能力，血磷的代偿能力，血磷升高。升高。 （2 2）低钙）低钙： 维生素维生素D D3 3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，通过肠粘膜排泌到肠腔，与钙离
21、子结合成磷酸钙盐形式排通过肠粘膜排泌到肠腔，与钙离子结合成磷酸钙盐形式排出体外。进一步影响肠道吸收钙。出体外。进一步影响肠道吸收钙。PTHPTH分泌增多，骨钙游分泌增多，骨钙游离，发生骨软化、骨纤维化、纤维性骨炎以及病理性骨折离，发生骨软化、骨纤维化、纤维性骨炎以及病理性骨折等。并发酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦等。并发酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦纠正酸中毒即表现低钙的临床表现。纠正酸中毒即表现低钙的临床表现。 钙磷代谢调节钙磷代谢调节骨钙、骨磷骨钙、骨磷PTHPTH、降钙素、降钙素、1,25(1,25(OH)OH)2 2VDVD3 3血钙、血磷血钙、血磷维生素维生素
22、活化活化3 3肝肝微粒体微粒体2525羟化酶羟化酶2 2、NADPHNADPH2525（OHOH）VDVD3 3肾细胞线粒体肾细胞线粒体1-1-a a羟化酶羟化酶1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 31,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3在钙磷代谢中的调节作用在钙磷代谢中的调节作用CRFCRF肾排磷肾排磷血磷暂时升高血磷暂时升高抑制肾抑制肾1-1-a a羟化酶羟化酶1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3肠钙吸收减少肠钙吸收减少血钙降低血钙降低骨钙游离骨钙游离血钙恢复血钙恢复PTHPTH释放增加释放增加肾排磷增加肾排磷增加血磷恢复血磷恢复 （三）氮质血症（三）氮质血
23、症： 肾小球滤过率降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋肾小球滤过率降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质增多发生氮质血症。白含氮物质增多发生氮质血症。 （四）代谢性酸中毒（四）代谢性酸中毒： 固定酸排出减少；肾小管上皮细胞排酸保碱能力降低固定酸排出减少；肾小管上皮细胞排酸保碱能力降低所致。所致。 （五）肾性高血压（五）肾性高血压： 1 1、钠、水潴留：、钠、水潴留： 2 2、肾素血管紧张素系统与激肽前列腺素系统失衡：、肾素血管紧张素系统与激肽前列腺素系统失衡：激肽具有扩张肾小动脉、增加肾血流量、促进水、钠排出激肽具有扩张肾小动脉、增加肾血流量、促进水、钠排出的作用。肾实质受损时，皮质近曲小管细
24、胞释放激肽释放的作用。肾实质受损时，皮质近曲小管细胞释放激肽释放酶减少，激肽生成减少。酶减少，激肽生成减少。 （六）肾性贫血、出血倾向：（六）肾性贫血、出血倾向： 肾组织细胞产生释放的促红细胞肾组织细胞产生释放的促红细胞生成素（生成素（EpoEpo）减少，骨髓红细胞分减少，骨髓红细胞分化、血红蛋白合成等均减少；同时毒化、血红蛋白合成等均减少；同时毒性物质潴留抑制骨髓造血功能，促进性物质潴留抑制骨髓造血功能，促进红细胞破坏、发生贫血。红细胞破坏、发生贫血。 毒性物质不仅损伤血小板还抑制毒性物质不仅损伤血小板还抑制血小板的粘附、聚集功能，导致出血血小板的粘附、聚集功能，导致出血倾向。倾向。五、尿毒
25、症：五、尿毒症： l 急、慢性肾功能衰竭病人均可发生尿毒急、慢性肾功能衰竭病人均可发生尿毒症。病人除了表现水、电解质、酸碱平衡症。病人除了表现水、电解质、酸碱平衡紊乱、代谢障碍进一步加重外，还出现毒紊乱、代谢障碍进一步加重外，还出现毒性物质引起的自身中毒症状。称尿毒症。性物质引起的自身中毒症状。称尿毒症。 l 尿毒症病人尿毒症病人“集全身各系统症状于一集全身各系统症状于一身身”。 （一）尿毒症的发生机制（一）尿毒症的发生机制l 目前认为尿毒症的发生与下列物质有关：目前认为尿毒症的发生与下列物质有关：l 1 1、甲状旁腺激素：、甲状旁腺激素：几乎所有尿毒症病人几乎所有尿毒症病人PTHPTH分泌增
26、分泌增多，减少多，减少PTHPTH后病人的症状和体征有所减轻。后病人的症状和体征有所减轻。l 其毒性作用如下：其毒性作用如下：l （1 1）引起肾性骨营养不良。引起肾性骨营养不良。（2 2）神经毒性：引起中神经毒性：引起中枢神经和周围神经的损害；破坏血脑屏障，促使钙进入枢神经和周围神经的损害；破坏血脑屏障，促使钙进入脑组织，减慢神经冲动的传导速度。脑组织，减慢神经冲动的传导速度。（3 3）抑制红细胞抑制红细胞生成并增加其渗透性和脆性，抑制血小板聚集，引起贫生成并增加其渗透性和脆性，抑制血小板聚集，引起贫血和出血。血和出血。（4 4）抑制白细胞迁移，抑制中性粒细胞吞抑制白细胞迁移，抑制中性粒细胞
27、吞噬，抑制噬，抑制B B淋巴细胞增殖和抗体形成，易发生感染。淋巴细胞增殖和抗体形成，易发生感染。（5 5）引发皮肤瘙痒。引发皮肤瘙痒。（6 6）刺激胃泌素释放、胃酸分泌，刺激胃泌素释放、胃酸分泌，促进溃疡形成。促进溃疡形成。（7 7）促进蛋白质分解，加重氮质血症。促进蛋白质分解，加重氮质血症。（8 8）损伤心肌。损伤心肌。（9 9）引发高脂血症（胆固醇和甘油三引发高脂血症（胆固醇和甘油三酯水平增高）酯水平增高）2 2、胍类化合物：、胍类化合物： 胍类化合物是体内某些氨基酸（精氨酸）的代谢产物。胍类化合物是体内某些氨基酸（精氨酸）的代谢产物。正常时精氨酸主要在体内通过鸟氨酸循环不断生成尿素、正常
28、时精氨酸主要在体内通过鸟氨酸循环不断生成尿素、胍乙酸和肌酐。胍乙酸和肌酐。肾功能衰竭晚期，精氨酸通过另一途径转肾功能衰竭晚期，精氨酸通过另一途径转变为甲基胍和胍基琥珀酸变为甲基胍和胍基琥珀酸（见教材（见教材P241图）。图）。 甲基胍是胍类化合物中毒性最强的小分子毒素甲基胍是胍类化合物中毒性最强的小分子毒素。动物。动物实验证实，甲基胍可使受试动物体重减轻、血尿素氮浓实验证实，甲基胍可使受试动物体重减轻、血尿素氮浓度增加、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻、便血、运动失度增加、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻、便血、运动失调、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等调、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症十分类似人
29、类尿毒症的表现的表现。 胍基琥珀酸的毒性较甲基胍弱。可抑制脑组织的转酮胍基琥珀酸的毒性较甲基胍弱。可抑制脑组织的转酮醇酶活性，影响脑细胞功能，引发脑部病变。醇酶活性，影响脑细胞功能，引发脑部病变。胍基琥珀酸和甲基胍的生成途径3 3、尿素：、尿素： 尿素是蛋白质代谢的主要终末产物。实验证明，高浓尿素是蛋白质代谢的主要终末产物。实验证明，高浓度尿素（度尿素（107.1107.1mmol/Lmmol/L）可引起厌食、头痛、恶心、呕吐、可引起厌食、头痛、恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向等症状。糖耐量降低和出血倾向等症状。 近年已证实，近年已证实，尿素的毒性作用与其代谢产物氰酸盐有尿素的毒性作用与其代谢
30、产物氰酸盐有关关。氰酸盐能与蛋白质的氨基端结合，将蛋白质修饰为氨。氰酸盐能与蛋白质的氨基端结合，将蛋白质修饰为氨基甲酰衍生物，后者可破坏细胞或酶的活性。突触膜蛋白基甲酰衍生物，后者可破坏细胞或酶的活性。突触膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能受损，发生发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能受损，发生疲乏、头痛、嗜睡等症状。疲乏、头痛、嗜睡等症状。4 4、胺类化合物：、胺类化合物： 胺类化合物包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。胺类化合物包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。脂肪脂肪族胺族胺如甲胺、氨基乙醇等不仅可引起肌痉挛、扑翼样震如甲胺、氨基乙醇等不仅可引起肌痉挛、扑翼样震颤和溶血，还可抑制某
31、些酶活性。颤和溶血，还可抑制某些酶活性。 芳香族胺芳香族胺如苯丙胺、酪胺，抑制脑组织氧化作用、琥如苯丙胺、酪胺，抑制脑组织氧化作用、琥珀酸氧化过程以及谷氨酸脱羧酶、多巴脱羧酶的活性。珀酸氧化过程以及谷氨酸脱羧酶、多巴脱羧酶的活性。 多胺多胺如精胺、腐氨和尸胺，与蛋白质和细胞均有高度如精胺、腐氨和尸胺，与蛋白质和细胞均有高度亲和力，与尿毒症患者的厌食、恶心、呕吐和蛋白尿有关。亲和力，与尿毒症患者的厌食、恶心、呕吐和蛋白尿有关。多胺还能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，多胺还能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶和酶和MgMg+
32、+-ATP-ATP酶活性，增加微血管的通透性，酶活性，增加微血管的通透性，促进尿毒症患者肺水肿、腹水和脑水肿的发生。促进尿毒症患者肺水肿、腹水和脑水肿的发生。5 5、酚类化合物：、酚类化合物：l酚类化合物酚类化合物如甲酚、如甲酚、4 4羟基苯丙酸等可引起神羟基苯丙酸等可引起神经系统损害，抑制经系统损害，抑制ATPATP酶活性和肝、脑细胞的活酶活性和肝、脑细胞的活性。性。l动物实验证明，酚类化合物可引起动物昏迷，抑动物实验证明，酚类化合物可引起动物昏迷，抑制血小板制血小板3 3因子活性和血小板聚集，可能是引起因子活性和血小板聚集，可能是引起出血的原因之一。出血的原因之一。6 6、中分子物质：、中
33、分子物质：l中分子物质中分子物质是指分子量为是指分子量为50050050005000的一类物质，的一类物质，包括正常代谢产物、细胞代谢紊乱产生的多肽、包括正常代谢产物、细胞代谢紊乱产生的多肽、机体细胞或细菌的裂解产物等。机体细胞或细菌的裂解产物等。l目前其化学本质未被确定。目前其化学本质未被确定。l高浓度的中分子物质可能与周围神经及中枢神经高浓度的中分子物质可能与周围神经及中枢神经病变、红细胞生成受抑制、胰岛素与脂蛋白酶活病变、红细胞生成受抑制、胰岛素与脂蛋白酶活性降低、血小板功能受损、细胞免疫功能低下、性降低、血小板功能受损、细胞免疫功能低下、性功能障碍和内分泌腺萎缩等有关。性功能障碍和内分
34、泌腺萎缩等有关。（二）机体的功能和代谢变化：（二）机体的功能和代谢变化：l1 1、神经系统、神经系统：尿毒症患者常出现神经、精神症：尿毒症患者常出现神经、精神症状，发生率在状，发生率在8080以上。神经系统的症状是尿毒以上。神经系统的症状是尿毒症最主要的症状，表现为尿毒症性脑病和周围神症最主要的症状，表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。经病变。l（1 1）尿毒症性脑病尿毒症性脑病：其临床表现有表情淡漠、：其临床表现有表情淡漠、疲乏、头痛、头晕和记忆力减退，病情加重时出疲乏、头痛、头晕和记忆力减退，病情加重时出现记忆力、判断力、定向力和计算能力障碍，并现记忆力、判断力、定向力和计算能力障碍，并出现
35、呆滞、幻觉、共济失调和意志障碍，最后出出现呆滞、幻觉、共济失调和意志障碍，最后出现谵妄、惊厥、嗜睡或昏迷等，甚至死亡。现谵妄、惊厥、嗜睡或昏迷等，甚至死亡。尿毒症性脑病的发生可能与下列因素有关：尿毒症性脑病的发生可能与下列因素有关：l某些毒物（胍类化合物、甲状旁腺激素等）蓄积，某些毒物（胍类化合物、甲状旁腺激素等）蓄积，抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性，能量代谢障碍，脑细胞酶活性，能量代谢障碍，脑细胞膜通透性增加，发生脑水肿。膜通透性增加，发生脑水肿。l肾性高血压所致的脑血管痉挛加重脑缺血缺氧。肾性高血压所致的脑血管痉挛加重脑缺血缺氧。l电解质和酸碱平衡紊乱（低钠血症
36、、高镁血症、电解质和酸碱平衡紊乱（低钠血症、高镁血症、酸中毒等）酸中毒等）（2 2）周围神经病变：）周围神经病变：l周围神经病变周围神经病变常为多发性的周围神经功能普遍丧失。其常为多发性的周围神经功能普遍丧失。其特征是由远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉功能特征是由远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉功能障碍后运动功能障碍，最后发展为混合性的神经功能丧障碍后运动功能障碍，最后发展为混合性的神经功能丧失。失。l患者常有感觉异常、疼痛、灼痛、瘙痒和痛觉过敏，夜患者常有感觉异常、疼痛、灼痛、瘙痒和痛觉过敏，夜间更为明显，间更为明显，运动消失运动消失，固患者常活动下肢，称之为，固患者常活动下肢，称之
37、为不不安腿综合征安腿综合征（restless legs syndromerestless legs syndrome）。）。进而发展为进而发展为肢体无力、步态不稳、腱反射减弱或消失，甚至麻痹。肢体无力、步态不稳、腱反射减弱或消失，甚至麻痹。周围神经病变的可能发生机制：周围神经病变的可能发生机制：l胍基琥珀酸、甲状旁腺激素等抑制神经组织中的胍基琥珀酸、甲状旁腺激素等抑制神经组织中的转酮醇酶，使髓鞘发生变性。转酮醇酶，使髓鞘发生变性。l低钠血症可引起神经系统的脱髓鞘病变。低钠血症可引起神经系统的脱髓鞘病变。l高镁血症时，神经冲动传导速度减慢。高镁血症时，神经冲动传导速度减慢。2 2、心血管系统、心
38、血管系统：l8080以上的尿毒症患者有心血管损害，以上的尿毒症患者有心血管损害，5050的尿毒症患的尿毒症患者死于心力衰竭和心律失常。者死于心力衰竭和心律失常。l心力衰竭是尿毒症患者常见的并发症，临床表现为水肿心力衰竭是尿毒症患者常见的并发症，临床表现为水肿的出现或加重、血压升高、呼吸困难、肝淤血肿大、颈的出现或加重、血压升高、呼吸困难、肝淤血肿大、颈静脉充盈等。静脉充盈等。l尿毒症晚期患者可出现尿毒症性心包炎（发生率尿毒症晚期患者可出现尿毒症性心包炎（发生率40405050），为），为纤维素性纤维素性。表现发热、心前区疼痛、胸骨后压。表现发热、心前区疼痛、胸骨后压迫感、刺痛、低血压、心包摩擦
39、音及心界扩大。迫感、刺痛、低血压、心包摩擦音及心界扩大。3 3、呼吸系统、呼吸系统：l由于免疫功能低下，患者常发生肺部感染，并因由于免疫功能低下，患者常发生肺部感染，并因此而死亡。因尿素经唾液酶分解成氨，患者呼出此而死亡。因尿素经唾液酶分解成氨，患者呼出气体有氨味；因肺气体交换功能障碍发生低氧血气体有氨味；因肺气体交换功能障碍发生低氧血症；由于肺毛细血管通透性增加（毒物作用），症；由于肺毛细血管通透性增加（毒物作用），引起肺水肿，称引起肺水肿，称“尿毒症肺尿毒症肺”。l大约大约2020的患者有纤维素性胸膜炎，可能与尿素的患者有纤维素性胸膜炎，可能与尿素刺激有关。此外，心力衰竭和肺部感染可引起胸
40、刺激有关。此外，心力衰竭和肺部感染可引起胸膜腔积液。膜腔积液。4 4、消化系统、消化系统：l消化系统症状是尿毒症最早、最突出的表现。有消化系统症状是尿毒症最早、最突出的表现。有口淡无味、食欲不振或食后腹胀，病情加重出现口淡无味、食欲不振或食后腹胀，病情加重出现恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡呕血、便血等。恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡呕血、便血等。l其其发生机制发生机制：氮质血症，：氮质血症，尿素尿素向消化道弥散，尿向消化道弥散，尿素经唾液尿素酶和肠腔细菌尿素酶分解产氨，氨素经唾液尿素酶和肠腔细菌尿素酶分解产氨，氨刺激消化道粘膜引起假膜性炎或溃疡性炎，溃疡刺激消化道粘膜引起假膜性炎或溃疡性炎，溃疡的形成
41、与的形成与甲状旁腺激素甲状旁腺激素刺激胃泌素分泌，后者刺刺激胃泌素分泌，后者刺激胃酸分泌增多所致。激胃酸分泌增多所致。5 5、内分泌系统：、内分泌系统：lADSADS分泌增加致钠水潴留引起高血压；分泌增加致钠水潴留引起高血压；胃泌素胃泌素增增加导致胃肠道溃疡；加导致胃肠道溃疡；甲状旁腺激素甲状旁腺激素增加诱发骨质增加诱发骨质疏松和骨病；疏松和骨病；黄体生成素黄体生成素增加可致男性乳房女性增加可致男性乳房女性化。化。1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-VD-VD3 3减少导致骨软化症；减少导致骨软化症；促红细促红细胞生成素胞生成素减少引起贫血。减少引起贫血。l性功能障碍是尿毒症患者常见的
42、临床表现。有性性功能障碍是尿毒症患者常见的临床表现。有性欲低下、睾丸萎缩、精子生成减少、闭经或月经欲低下、睾丸萎缩、精子生成减少、闭经或月经失调、不孕等。失调、不孕等。6 6、免疫系统、免疫系统：l6060以上尿毒症患者常有严重感染，是病人主要以上尿毒症患者常有严重感染，是病人主要死因之一。易患流行性感冒、结核、病毒性肝炎死因之一。易患流行性感冒、结核、病毒性肝炎等，恶性肿瘤的发生率明显高于一般人群，移植等，恶性肿瘤的发生率明显高于一般人群，移植排斥反应也明显低下。病人免疫功能低下，这些排斥反应也明显低下。病人免疫功能低下，这些都都与体内毒性物质对淋巴细胞分化和成熟有抑制与体内毒性物质对淋巴细
43、胞分化和成熟有抑制作用或对淋巴细胞有毒性作用作用或对淋巴细胞有毒性作用有关。有关。7 7、皮肤改变、皮肤改变：l尿毒症患者面色苍白或黄褐色，分别因贫血和弥尿毒症患者面色苍白或黄褐色，分别因贫血和弥漫性黑色素沉着所致。漫性黑色素沉着所致。l尿素随汗液排出，形成细小的白色结晶，称尿素随汗液排出，形成细小的白色结晶，称尿素尿素霜霜。l皮肤瘙痒与甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素沉积皮肤瘙痒与甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素沉积于皮肤有关。于皮肤有关。8 8、代谢紊乱、代谢紊乱：l（1 1）糖代谢糖代谢：50507070的患者糖耐量降低。主的患者糖耐量降低。主要原因是尿毒症毒素的作用使胰腺要原因是尿毒症毒素的作
44、用使胰腺细胞释放胰细胞释放胰岛素减少、外周组织对胰岛素反应性降低和胰岛岛素减少、外周组织对胰岛素反应性降低和胰岛素拮抗物生成。素拮抗物生成。l（2 2）蛋白质蛋白质：合成障碍，分解增强。加之蛋白：合成障碍，分解增强。加之蛋白质摄入不足，出现负氮平衡和低蛋白血症。质摄入不足，出现负氮平衡和低蛋白血症。l（3 3）脂肪代谢脂肪代谢：血清甘油三酯增高，因胰岛素：血清甘油三酯增高，因胰岛素拮抗物使肝脏合成甘油三酯增加，或脂蛋白酶活拮抗物使肝脏合成甘油三酯增加，或脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除率降低所致。长期高脂血症性降低甘油三酯清除率降低所致。长期高脂血症可促使动脉粥样硬化发生发展。可促使动脉粥样硬化发生发展。
