《神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识耿德勤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识耿德勤（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识障碍的诊断治疗专家共识耿德勤耿德勤（徐州医学院附属医院神经科）（徐州医学院附属医院神经科）目的和意义目的和意义l常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中脑血管病和卒中认知功能障碍认知功能障碍帕金森病帕金森病多发性硬化多发性硬化癫痫癫痫原发性头痛原发性头痛l 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担l 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理，体现的认识和处理，体现
2、“以人为本以人为本”的医学宗旨，的医学宗旨， 更好地实践生物心理社会的医学模式更好地实践生物心理社会的医学模式概概 要要l 流行病学流行病学l 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点l 神经科抑郁神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现焦虑状态常见的躯体化表现l 头痛和焦虑抑郁的关系头痛和焦虑抑郁的关系l 抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁和焦虑状态的初查和识别l 抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标l 神经科抑郁焦虑障碍的治疗神经科抑郁焦虑障碍的治疗l 抗抑郁剂的药物相互作用抗抑郁剂的药物相互作用流行病学流行病学流行病学流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中后
3、抑郁焦虑障碍16l各研究报道的卒中后抑郁（各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率）发病率和患病率变异很大变异很大l有研究认为卒中后有研究认为卒中后1个月是发病的高峰个月是发病的高峰,但也有研究但也有研究认为卒中后认为卒中后36月是发病高峰月是发病高峰 l社区研究：社区研究： PSD在卒中急性期为在卒中急性期为33，慢性期为，慢性期为34l医院研究：医院研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为36、 恢复期为恢复期为32， 慢性期为慢性期为34 l我国研究发现，我国研究发现，PSD在卒中后在卒中后1月为月为39%、36个个月为月为53%、1年为年为24% 1BenedettiF,Bern
4、asconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologica
5、ldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5PohjasvaaraT,LeppavuoriA，SiiraI，etal.Frequencyandclinicaldeterminantsofpoststrokedepression.Stroke，1998，29:2311-2317.6HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobs
6、ervationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340.流行病学流行病学认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13l抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素是痴呆的前驱症状或危险因素l有抑郁的有抑郁的轻度度认知障碍知障碍 (MCI)者向者向老年性痴呆老年性痴呆(AD)的转化率是无抑郁者的的转化率是无抑郁者的2倍倍 lAD伴发抑郁的患病率可达伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为，一般约为3050l血管性痴呆血管性痴呆(VaD)或或血管性血管性认知知损害害(VCI)者的抑郁者的抑郁
7、症状的发生率约为症状的发生率约为40%60%lMCI的抑郁累计患病率约为的抑郁累计患病率约为26%1Holtzer R, Scarmeas N, Wegesin DJ, et al. J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089.2 Modrego PJ, Ferrndez J. Arch Neurol，2004，61:1290-1293.3. Potter GG, Steffens DC. Contribution of depression ,Neurologist，2007，13: 105117. 流行病学流行病学 帕金森病（帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁
8、焦虑障碍17lPD患者的抑郁障碍患病率为患者的抑郁障碍患病率为8%76%，平均平均25%40%l约约40%患者有焦虑障碍患者有焦虑障碍l有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现的运动症状出现 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，20
9、02，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J
10、 Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.7.Ehrt U，Aarsland D. Psychiatric aspects of Parkinsons disease. Curr Opin Psychiatry，2005，18: 335-341.流行病学流行病学多发性硬化（多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17l终身患病率近终身患病率
11、近50%，是普通人群的，是普通人群的3倍倍l社区问卷调查研究发现社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其患者有抑郁，其中中29%为中为中-重度抑郁重度抑郁l对对3000例例16岁以上岁以上MS患者的死因调查显示，患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀的患者死于自杀l流行病学调查结果显示流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各种的患者合并各种焦虑，其中焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、为广泛性焦虑、10%为惊为惊恐发作恐发作 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychi
12、atry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeur
13、osurgPsychiatry，2005，76;48-52.5. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder:JAMA 2003，289:30953105.6.Janssens AC, Buljevac D, van Doorn PA. Prediction of anxiety and distress following diagnosis . Mult Scler，2006 ，12:794-801.7.Siegert RJ，Abernethy DA. Depr
14、ession in multiple sclerosis: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;469-475.流行病学流行病学癫痫伴抑郁焦虑障碍癫痫伴抑郁焦虑障碍16l抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为50%55%l住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为、患病率为20%，控制不良者则分别为，控制不良者则分别为20%和和60%l癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%25% 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depre
15、ssionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdis
16、ease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5. Lambert M, Robertson M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，
17、110:207-220.流行病学流行病学原发性头痛伴抑郁焦虑障碍原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12l原发性头痛门诊患者调查发现原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中的患者有中-重度抑郁，重度抑郁，其中偏头痛人群为其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为、转化型偏头痛为36.1%、紧张、紧张型头痛（型头痛（TTH）为）为28.3%；l偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普，是普通人群的通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；l有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型有先兆的偏头痛和转化型偏头痛
18、者的伴发率更高。频发型和慢性和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3；l青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症（抑郁症21%）、）、焦虑障碍焦虑障碍36%、高度自杀危险者、高度自杀危险者20% 1RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178.2Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al.Psychiatric comorbidity and suicide risk in adoles
19、cents with chronic daily headache. Neurology, 2007，68:14681473.流行病学的启示流行病学的启示l脑脑血血管管病病和和卒卒中中、认认知知功功能能障障碍碍、帕帕金金森森病病、多多发发性性硬硬化化、癫癫痫痫、原原发发性性头头痛痛伴伴发发抑抑郁郁焦焦虑虑比比例例高高，使使相相关关疾疾病病地地治治疗疗更更加加复复杂杂、困困难，延长病程，同时增加了疾病负担；难，延长病程，同时增加了疾病负担；l因因此此，有有必必要要对对神神经经科科常常见见伴伴发发抑抑郁郁焦焦虑虑的的患者进行识别和诊治。患者进行识别和诊治。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统
20、疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点定定 义义l抑郁障碍抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；落为主要特征的一类心境或情感障碍； l焦虑障碍焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪； l本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到
21、或力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。符合精神科中的具体疾病诊断标准。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况的状况目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-1（形态学）（形态学）抑郁症可能存
22、在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马海马杏仁核杏仁核扣带回扣带回 皮质皮质前额叶前额叶皮质皮质目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-2（形态学）（形态学）海马体积和未治疗的抑郁之间的关系海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreate
23、d.Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.海马总体积海马总体积( mm3)未治疗的抑郁未治疗的抑郁R2=0.28 P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-3（形态学）（形态学） 抑郁症与细胞凋亡抑郁症与细胞凋亡BDNF=brain-derived neurotrophic factor.1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychi
24、atry. 2000;57:925-935.2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-4（形态学）（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry.
25、2000;57:925-935.2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元萎缩神经元萎缩/死亡死亡BDNF增加存活和生长增加存活和生长5-HT and NE，DA糖皮质激素糖皮质激素?药物治疗药物治疗, ECT, 心理治疗心理治疗2树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-5（神经内分泌学）（神经内分泌学）抑郁抑郁, 焦虑和焦虑和 HPA调控紊乱调控紊乱: 脑脑-体的关系体的关系下丘脑下丘脑杏仁核杏仁核蓝斑蓝斑ACTH细胞因子细
26、胞因子可的松可的松骨骨骨骨脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺交感神经活动交感神经活动交感神经活动交感神经活动交感神经活动交感神经活动增强增强增强增强增强增强前额叶皮前额叶皮层层躯体感觉躯体感觉/情绪情绪心血管心血管代谢代谢免疫与神经元再激活免疫与神经元再激活认知认知肾上腺素肾上腺素, NE骨质疏松症骨质疏松症OConnor,etal.QJM2000;93:323-33Miller,OCallaghan.Metabolism2002:51:5-10抑郁障碍的主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现l核心症状核心症状情绪低落情绪低落兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏兴趣减退、愉快感丧失
27、、持续疲乏l其它症状：其它症状：睡眠障碍睡眠障碍躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状出现焦虑或激越症状出现焦虑或激越症状记忆力减退、注意力难集中记忆力减退、注意力难集中焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现l过份焦虑过份焦虑焦躁：经常、无缘无故感到心烦焦躁：经常、无缘无故感到心烦紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛l过份担心过份担心总是感到心神不宁，过度担心一些小事总是感到心神不宁，过度担心一些小事卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16l研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部
28、半球损害更容易发生PSD，但meta分析未见部位相关性l“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“无症状卒中”有关PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别而不被诉说或识别1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.Semina
29、rsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychi
30、atry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16l皮质下小血管病性皮质下小血管病性VaD或或VCI患者的抑郁障患者的抑郁障碍持续时间长、难治碍持续时间长、难治. 突出表现：始动性差、突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍精神运动迟缓
31、和易伴执行功能障碍lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势少的趋势1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdat
32、e.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watts RL. De
33、pression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.PD伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦虑障碍的特点16l常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容易与抑郁混淆l常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴别点lPD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关1Bened
34、ettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninn
35、eurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 200
36、2，58(Suppl 1):S63S70.MS及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点16l精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和抑郁共有的表现l抑郁多见于复发和用激素治疗期间MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关有关l抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。l颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisord
37、ers.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,and
38、stroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:
39、774-779.神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状不主动叙述情绪症状多见主述为多见主述为睡眠问题睡眠问题、疲乏疲乏及不确定位置的及不确定位置的躯体疼痛躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1(n=215)2 t
40、o 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230) 9(n=139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状常见躯体症状:l头痛头痛l头晕头晕l疲乏疲乏l失眠失眠l背痛背痛l四肢或关节痛四肢或关节痛l月经紊乱月经紊乱l消化道不适消化道不适l腹痛腹痛l胸痛胸痛l性功能障碍性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症Table The Frequency of Symptoms in Hysteria Neurosis Symptom%Symptom% lDyspnea 72 Weight loss 28 lPalp
41、itation 60 Anorexia 60 lChest pain 72 Nausea 80lDizziness 84 Vomiting 32 lHeadache 80 Abdominal pain 80 lAnxiety attacks 64 Abdominal bloating 68lFatigue 84 Food intolerances 48 lBlindness 20 Diarrhea 20 lParalysis 12 Constipation 64 lAnesthesia 32 Dysuria 44 lAphonia 44 Urinary retention 8 lLump in
42、 throat 28 Dysmenorrhea lFits or convulsions 20 (premarital only) 4 lFaints 56 Dysmenorrhea lUnconsciousness 16 ( prepregnancy only) 8 lAmnesia 8 Dysmenorrhea(other) 48 lVisual blurring 64 Menstrual irregularity 48 lVisual hallucination 12 Excessive menstrual bleeding 48 lDeafness 4 Sexual indiffere
43、nce 44 lOlfatory hallucination 16 Frigidity(absence of orgasm) 24 lWeakness 84 Dyspareunia 52 lSudden fluctuations Back pain 88 l In weight 16 Joint pain 84 lExtremity pain 84 Burning pains l in rectum,vagina,mouth 28 lOther bodily pain 36 Depressed feelings 64 lPhobias 48 Vomiting all nine months l
44、Nervous 92 of pregnancy 20 lHad to quit working Cried a lot 60 l Because felt bad 44 Felt life was hopeless 28 lAlways sickly Thought of dying 48 l (most of life) 40 Wanted to die 36 lThought of suicide 28 Attempted suicide 12 l 头痛的主要类型和机理头痛的主要类型和机理传导痛觉的颅神经和颈神经 直接受损或发生炎症 （神经炎性头痛）（神经炎性头痛） 头痛 颅外肌肉的收缩（
45、紧张性或肌收缩性头痛）（紧张性或肌收缩性头痛） 颅内痛觉敏感组织被 牵引或移位（牵引性头痛）（牵引性头痛） 五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）（牵涉性头痛） 颅内外感觉敏感组织发生炎症 （如脑膜刺激性头痛）（如脑膜刺激性头痛） 颅内外动脉的扩张（血管性头痛（血管性头痛: :如偏头痛等如偏头痛等） 精神因素（如焦虑、抑郁) 引起 （可能与疼痛耐受阈值降低有关）（可能与疼痛耐受阈值降低有关） 慢性原发性头痛主要分类慢性原发性头痛主要分类IHS国际头痛疾病分类第二版（国际头痛疾病分类第二版（ICHD）ICHD-编码编码 WHO ICD10编码编码 诊断诊断 （英文原名，缩写）（英文原名，缩写）1.G4
46、3偏头痛（偏头痛（Migranine）2.G44.2紧张型头痛紧张型头痛(Tension-typeHeadache,TTH)3.G44.0丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias）4.G44.80其他原发性头痛其他原发性头痛(Otherprimaryheadaches):新症每日持续新症每日持续性性头痛头痛(Newdaily-persistentheadache,NDPH)12.R51头痛由于精神疾病头痛由于精神疾病(Headachesattribute
47、dtopsychiatricdisorder)慢性原发性头痛是成年最常见疾病之一慢性原发性头痛是成年最常见疾病之一地区紧张性头痛偏头痛偏头痛非洲1.7 (1 study)4.0 (2 studies)亚洲2.2 (3 studies)10.6 (6 studies)欧洲3.4 (6 studies)13.8 (9 studies)北美2.2 (1 study)12.6 (8 studies)南美5.0 (2 studies)9.6 (10 studies)平均11.23.2慢性原发性头痛神经科诊疗模式慢性原发性头痛神经科诊疗模式l头痛患者经典的就诊模式头痛患者经典的就诊模式有明显的器质性病变，
48、给予相应的处理和治疗无明显的器质性病变基础，给予对症治疗l现代疾病模式已发生转换现代疾病模式已发生转换精神和心理障碍的患病率明显增高头痛与精神和心理疾病共存的情况不可忽视慢性原发性头痛与抑郁焦虑的关系慢性原发性头痛与抑郁焦虑的关系n流行病学数据显示：流行病学数据显示：慢性原发性头痛常常和慢性原发性头痛常常和 抑郁抑郁/ /焦虑焦虑“紧密联系紧密联系”n约50偏头痛患者患者有抑郁n约30紧张性头痛患者有抑郁、焦虑n超过1/3抑郁症患者有偏头痛n头痛、头晕是抑郁症患者最常见的躯体主述之一n抑郁抑郁/ /焦虑增加慢性头痛的发生焦虑增加慢性头痛的发生Kroenke K, et al. Arch Fam
49、 Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)(%)其他精神障碍其他精神障碍情绪障碍（焦虑情绪障碍（焦虑/ /抑郁）抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230) 9(n=139)头痛是抑郁头痛是抑郁/焦虑患者最多见的躯体主述之一焦虑患者最多见的躯体主述之一常见躯体症状:l头痛l头晕l疲乏l失眠l背痛/腹痛/胸痛/四肢关节痛l月经紊乱l消化道不适l性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐
50、美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐l第1组:中等-明显疗效,证据强度高,有一定频率和程度的不良反应:阿米替林,双丙戊酸钠,普奈洛尔,timololl第2组:疗效不及第1组,证据强度低,有一定的不良反应阿司匹林,美托洛尔,尼莫地平,加巴喷丁,氟西汀,镁,维生素B2等l第3组:来自于专家共识或经验,多塞平,帕罗西汀,舍曲林,米氮平,文拉法辛等l第4组:中等-明显疗效,证据强度高,不良反应值得重视:美西麦角,氟桂利嗪,苯噻啶等l第5组:证据证明无效:卡马西平,氯硝西泮,拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等临床特点归纳临床特点归纳l抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一l对抑郁
51、和焦虑状态的识别非常重要对抑郁和焦虑状态的识别非常重要l及时识别、治疗抑郁及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾焦虑有利于原发疾病的康复，提高患者的生活质量，恢复患病的康复，提高患者的生活质量，恢复患者社会功能。者社会功能。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经内科抑郁神经内科抑郁/ /焦虑的治疗目标焦虑的治疗目标l缓解症状，达到缓解症状，达到临床治愈临床治愈（Remission）l提高生命质量提高生命质量l回复社会功能回复社会功能l预防复发预防复发处理的基本原则处理的基本原则药物治疗药物治疗l急性期：积极控制症状，尽量达到急性期：积极控制症状，尽量达到
52、临床治愈临床治愈，疗程，疗程68周。如治周。如治疗疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。周无效，宜改用其它作用机制的药物。l巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。月。l维持治疗：首次发作者维持治疗维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情继续月，必要时可酌情继续综合干预综合干预l注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突l药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持支持会诊或转诊会诊或转诊l情况严重或治疗反应差者
53、应及时会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用注意药物相互作用:l诱导或抑制诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢的药物影响抗抑郁药代谢 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步抑抑郁郁症症状状的的严严重重程程度度临床治愈临床治愈症状最少或无症状症状最少或无症状 ( (HAM-DHAM-D 7)7)，至少至少3 3个月个月痊愈痊愈症状最少或无症状症状最少或无症状 至少至少6 6个月个月正常人群正常人群
54、HAM-DHAM-D 7 7治治疗疗临床治愈是急性期治疗的目标临床治愈是急性期治疗的目标l抑郁症的抑郁症的临床治愈临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标是抗抑郁治疗的根本目标1-41-4l包括情感和躯体症状完全缓解包括情感和躯体症状完全缓解5,65,6l各种功能的完全恢复各种功能的完全恢复5,65,6 重新投入工作重新投入工作恢复兴趣和爱好恢复兴趣和爱好恢复人际关系恢复人际关系1. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR pu
55、blication 93-0551.2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl4):1-45.3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. 4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl1):21S-28S.5. DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 6. Rush
56、AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999有有 效效症状改善，但仍有症状改善，但仍有残余症状残余症状 情绪仍然低落情绪仍然低落 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 对各种活动失去兴趣对各种活动失去兴趣HAM-DHAM-D分值下降分值下降 5050临床治愈临床治愈彻底消除残余症状彻底消除残余症状 临床
57、症状消失临床症状消失 与正常人没有区别与正常人没有区别 返回工作岗位返回工作岗位HAM-DHAM-D分值分值 7 7有效只是基础，治愈才是目标有效只是基础，治愈才是目标 Remission=Psychiatric Status Rating (PSR) 1 or 2.*Psychosocial functioning after treatment with sertraline or imipramine. P0.05 compared with the remission group.Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.
58、自评社会适应量表自评社会适应量表 (平均平均 标准差标准差)无疗效无疗效改善改善临床治愈临床治愈健康对照健康对照(n=299)(n=122)(n=202)(n=482)工作、社会功能只在工作、社会功能只在“临床治愈临床治愈”后完全正常后完全正常化化* *神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗常用抗抑郁药物常用抗抑郁药物lNaSSANaSSA作用机制：增加作用机制：增加NTHNTH和和5-5-HTHT传递、阻滞传递、阻滞5-5-HTHT2 2、 5-5-HTHT3 3受体、拮抗肾上腺素神经原突触受体、拮抗肾上腺素神经原突触 2 2 受体；受体；适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患
59、者适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者起效较快：起效较快：1 12 2周周代表药物：米氮平代表药物：米氮平l不良反应不良反应过度镇静、体重增加等过度镇静、体重增加等药物的相互作用药物的相互作用药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项l除除AD外，外，PD、脑卒中、癫痫及、脑卒中、癫痫及MS等常有认知功能等常有认知功能损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRI和和SNRI类类药物药物l卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗
60、疗程宜长。点，治疗疗程宜长。l较多证据表明较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少据很少治疗注意事项治疗注意事项lTCAs和和SSRIs等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂量剂量TCAs治疗癫痫患者治疗癫痫患者lTCAs能改善能改善PD患者的情感和部分运动症状，患者的情感和部分运动症状，但会影响认知功能。但会影响认知功能。SSRI能改善抑郁症状，但能改善抑郁
61、症状，但偶尔会加重运动症状偶尔会加重运动症状l小剂量小剂量TCAs能有效控制卒中、能有效控制卒中、VaD和和MS患者患者的病理性强哭强笑的病理性强哭强笑 抗痴呆药和抗心律失常药l氟伏沙明抑制CYPA2介导的抗老年痴呆药他克林代谢，可能增加该药的肝脏毒性。l氟西汀与帕罗西汀由CYPD6介导代谢的C型抗心律失常药心律平、氟卡尼、英卡尼联用应特别谨慎。l氟西汀与帕罗西汀等和治疗指数窄的CYPA4底物西沙必利、阿司米唑或特非那定联用可能引起致死性心律失常。抗凝药l氟伏沙明可升高华法令的血药水平65，凝血酶原时间明显延长。1例房颤患者用华法令病情稳定，用小量氟伏沙明后，华法令血药水平显著升高。l氟西汀也
62、有类似升高的报道。l对健康志愿者用华法令和帕罗西汀后出血发生率高。l舍曲林和华法令的相互作用由于舍曲林原药和代谢物的共同抑制而得到加强。l而西酞普兰和华法令的相互作用小。钙拮抗剂l氟西汀和钙拮抗剂联用可引起恶心、潮红和水肿等中毒症状。钙拮抗剂减量后症状消失，可能与氟西汀抑制CYP3A4有关，该酶介导维拉帕米和硝苯地平代谢。阻滞剂l给健康志愿者氟伏沙明100mg/d和心得安160mg/d，可使心得安水平升高5倍，导致心率减慢，血压下降，可能氟伏沙明抑制CYP2D6介导的阻滞剂氧化代谢之故。l另有2例联用氟西汀和心得安或美多心安联用，出现严重心动过缓和心脏阻滞。地高辛l有报道氟西汀、帕罗西汀均可升
63、高地高辛血药水平，而地高辛治疗指数低，应特别注意心脏病人的使用！茶碱l有数例氟伏沙明和茶碱联用引起临床明显相互作用的报道，老人居多。如一例70岁老人应用氟伏沙明，从50mg/d增至100mg/d时出现室性心动过速和茶碱中毒症状。l另1例70岁老人应用氟伏沙明，从50mg/d后，茶碱水平升高倍，出现厌食、恶心、室上性心动过速和大发作中毒症状。可能是因为氟伏沙明是CYPA2的强抑制剂，而该碱为茶碱的重要代谢酶。茶碱中毒往往很严重，甚至可致死。l用茶碱患者忌用氟伏沙明，可考虑用其他对CYPA2无抑郁作用的SSRI，如喜普妙。总总 结结(1)l神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高神经系统疾病伴发抑郁焦虑的
64、比例高l抑郁焦虑的治疗可以抑郁焦虑的治疗可以消除患者各种躯体化症状消除患者各种躯体化症状改善原发疾病改善原发疾病恢复社会功能恢复社会功能l抑郁抑郁/ /焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到临床治愈临床治愈l循证医学研究的汇总分析中，证实循证医学研究的汇总分析中，证实SNRISNRI与与SSRIsSSRIs比较有比较有更高的更高的临床治愈率临床治愈率* *，更快速消除焦虑和躯体症状更快速消除焦虑和躯体症状总总 结结(2)在神经科处理精神症状时应注意以下几个问题在神经科处理精神症状时应注意以下几个问题:v诊断是否正确诊断是否正确? ?v患者是否伴有精神病性症状患者是否伴有精神病性症状? ?v患者是否得到适当治疗患者是否得到适当治疗( (剂量及疗程剂量及疗程)?)?v不良反应是否影响达到有效治疗剂量不良反应是否影响达到有效治疗剂量? ?v患者依从性是否好患者依从性是否好? ?v药物使用方式是否合适药物使用方式是否合适? ?v治疗结果是如何评价的治疗结果是如何评价的? ?v是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍? ?v是否存在其他干扰治疗的因素是否存在其他干扰治疗的因素? ?欢迎来指导，谢谢欢迎来指导，谢谢
