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1、主要问题为什么做宫颈筛查？（宫颈癌的流行特征与危害）哪些人需要进行宫颈筛查？（筛查对象）宫颈筛查有哪些方法？（三阶梯流程）为什么宫颈筛查的存在漏洞？（宫颈解剖）什么时候需要阴道镜检查？（适应证）未来宫颈筛查的方向。为什么宫颈癌筛查要步入HPV新时代？宫颈癌的流行特征与危害1、全球：发病率显增加趋势，每年新发47万余（8-15/10万、仅次于乳腺癌）越发年轻化：（20岁左右5%）腺癌发生率上升2、美国：每年新发1万余，4000余死于宫颈癌。3、我国：每年新发病例我国：每年新发病例13万，占世界发病万，占世界发病28% 80%确诊时已是确诊时已是浸浸润癌。润癌。4、没有筛查的国家：估计每年有53万
2、例新发宫颈癌患者、27.5万死于此病。宫颈癌自然病程时间长，通常需要10-20年才会发病。感染高危型后约28%发展为CIN；1-2可发展ICC平均潜伏期8-12年。宫颈癌是一种可以预防的感染性疾病！宫颈癌是一种可以早期诊断的疾病！（病理医师眼下的病）治疗宫颈病变可有效地扼制其癌变！早期浸润癌CC在美国，近30年，宫颈筛查使宫颈癌发病率和死亡率下降一半以上发病率：每十万人14.8个下降到每十万人6.6个。死亡率：每十万人5.5个下降到每十万人2.38个 ObstetGynecol.2012Nov;120(5):1222-38.HPV感染是宫颈癌的首要因素。高达75%的女性一生中可能感染HPV。几
3、乎所有的宫颈癌患者均存在HPV感染。HPV-16具有最强致癌潜力，占55-60%HPV-18是仅次之，占10-15%2013年筛查对象（美国推荐ACOG，ACS，USPSTF，ASCCP）常规对象：常规对象：25-65岁的所有女性岁的所有女性 2015年更新年更新特殊情况：特殊情况：HIV感染、器官移植或服用乙烯雌酚者需增加频次。子宫全切术后，无宫颈癌前及癌病史者可不筛查。美国癌症协会（ACS）美国阴道镜宫颈病理协会(ASCCP)美国临床病理学协会(ASCP)美国预防服务工作组(USPSTF)30岁以下（18-28岁）感染HPV4-15%，终生累积感染率40%；但是HPV感染的稳定性差，常常一
4、过性感染；即使感染自动清除率高。平均8个清除。我们需要重视，高危HPV持续感染状态，30岁以上持续感染8-24个月预示着宫颈癌高风险(CIN)。平均8-12年发展成为ICC。筛查手段筛查手段：肉眼检查（醋酸试验、碘试验）细胞学检查（巴氏、TCT）HPVDNA检测（hc2）（不单独使用）阴道镜检其他：宫颈摄片法、荧光镜检法（光学活检）阴道镜阴道镜直视下宫颈组织活检（金标准）醋酸试验：应用醋酸后,在细胞核密度增高区可出现醋酸白上皮,其持续时间愈长,提示病变愈重。应注意的是未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症,均可出现醋酸白上皮,其特征是出现得慢,消失得快;。碘试验:成熟的富含糖原的鳞状上皮可被复
5、方碘染成深褐色,为碘试验阳性。复方碘溶液不染色区为碘试验阴性,该区域可见于柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮(雌激素水平低落),也可见于CIN或浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状,多提示为不成熟化生或LSIL。碘试验全部阴性,特别是原密集厚实的醋酸白上皮被碘染成“芥末黄”时,高度提示HSIL。在不具备条件的地区可采用该筛查手段。老的三阶梯诊断程序细胞学（TBS报告系统）非典型鳞状上皮细胞(ASC）无明确意义的非典型的鳞状上皮细胞（ASC-US）不除外HSIL（ASC-H）LSILCIN、HPV感染（湿疣）HSILCIN、CINIII（原位癌）阴道镜检查根据典型图像：边界、颜色、血管和碘
6、试验评分（0-2分每项）02分=HPV或CINI35分=CINI或CIN68分=CINII或CINIII（根据国外资料该评价系统敏感度高达90%以上，国内有待开展）组织病理学新老三阶梯对比宫颈的解剖宫颈管解剖特征宫颈转化区复层鳞状上皮的血管网位于基底膜下方，强光照射时呈均匀一致的淡粉色。单层高柱状上皮（腺）其下方营养血管在强光下呈红色。如“糜烂状”转化区的重要性往往是宫颈癌病变处。所以筛查时需要识别转化区。特别是进行阴道镜检查时。其他漏诊原因主观人为因素：（诊疗不规范，未取到合格标本，病理诊断）客观技术原因：腺体病变及腺癌的细胞学检出率有限，试剂盒假阴率，设备条件落后等警惕隐匿性宫颈癌！HPV
7、DNA+（-）细胞学阴道镜组织活检颈管诊刮阴性CINCINCIN重度非典型增生原位癌定期复查物理治疗（冷冻、电凝、激光）LEEP锥切或全子宫切除筛查诊断结果处理未来宫颈筛查的方向：HPV将取代TCT粗筛地位？P16等分子标记物筛查呼声渐高。HPV初筛细胞学与hpv16/18分流2013年ACS/ASCCP/ASCP观点：最大化筛查易处；识别所有ICC。99%以上ICC有HPV感染。最小化筛查潜在危险。避免过度治疗一过性病变。2014年5月18日，由中国医师协会妇产科医师分会主办的“HPV和宫颈癌筛查策略研讨会”采用HPV检测进行一线初筛对HPV16/18阳性，在以人群为基础的广泛筛查中，可直接
8、转诊阴道镜；在医疗资源充足的条件下，对门诊受检者，建议直接转诊阴道镜，如果阴道镜检查能够发现高级别病变，无需再作细胞学，但如果阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续临床管理的依据。对其它12种HPV阳性，基于“同等风险，同等管理”的原则，无需具体分型，可通过细胞学分流。2014年FDA批准了CobasHPV检测中国的细胞学国情人口众多，病理医生只有数万；缺乏有力的细胞学阅片体系，细胞学误诊多(人员缺乏，质量堪忧，敏感性差)所以针对所有女性的HPV初筛更加方便大量的ASCUS及LSIL需要分流，存在过度治疗（反复阴道镜）存在部分漏筛耽误治疗。经济能力360200HPV检测的优势日益凸显HPV16/18分型有助于CA高危人群分层管理一项美国大型研究ATHENA提示：细胞学漏诊的高级CIN1/3HPV16/18阳性。平均8人有1人被细胞学漏诊；而细胞学ASCUS而HPV阳性发生CIN与HPV16/18阳性而细胞学阴性的风险一样。（最大化体现）HPV16/18分型比HPV负荷更重要。危险分层。HPV阳性患者CINI机会高达3.8倍；发生CIN2-3机会高达12.7倍；所以HPV可以有效分流ASCUS与LSIL。根据2012年报告HPV以CIN2-3为终点敏感度达到90%分层管理高风险治疗中风险阴道镜低风险分流或重复检查（P16/Ki67双染色）极地风险常规检查
