掌腱膜挛缩症课件

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1、 掌腱膜挛缩症掌腱膜挛缩症 DupuytrenDisease 1掌腱膜挛缩症腱膜挛缩症 腱膜挛缩症是一种进行性掌腱膜纤维组织增殖性病变。在手的掌腱膜组织发生结节状和索带状病变，并累及表层皮肤，病变可波及手指腱膜，导致掌指、指间关节进行性屈曲挛缩畸形。 2掌腱膜挛缩症掌掌腱腱膜膜挛缩症症3掌腱膜挛缩症 Guillaume Dupuytren首次为掌腱膜挛缩症患者施 行了手术，并于1831 年 12 月 5日用法文进行了报道。1834年他又在Lance(柳叶刀) 杂志用英文报道了本病。此后将本病冠以Dupuytren病或Dupuytren挛缩症。4掌腱膜挛缩症流行病学流行病学p 掌腱膜挛缩症是北欧

2、地区 的多发病。 在瑞典、挪威等国 发病率较高，白人发病率高于 黑人，黄色人种发病较少，而 黑人更少发病。在欧洲患者中 三分之一有家族史。 5掌腱膜挛缩症u流行病学流行病学l 70年代后国人发病率 呈上升趋势, 与社会老年 人增多, 重视手部伤病的 防治以及手外科专业医生 与技术的发展相关。l 发病年龄一般40岁以上， 男女比例10:1， 6掌腱膜挛缩症u病病 因因病因不清楚，可能与下列因素有关: 人种与人种与遗传遗传； 某些慢性病，如糖尿病、某些慢性病，如糖尿病、肿肿瘤、慢性心肺瘤、慢性心肺 疾病、疾病、风风湿性疾病、湿性疾病、癫痫癫痫等等 炎症；炎症； 先天异常；先天异常； 创伤创伤； 性

3、性别别和年和年龄龄； 职业职业； 酗酒、吸烟。酗酒、吸烟。7掌腱膜挛缩症u病病 因因现现代研究表明：代研究表明：D D发发病病与与产产生生过过多生多生长长因子、自由因子、自由基和基和细细胞外基胞外基质质成分改成分改变变有有关。一些学者关。一些学者认为认为粘附分子粘附分子整合素、免疫整合素、免疫调节调节、细细胞凋胞凋亡、肌成亡、肌成纤维细纤维细胞也与之关胞也与之关联联。多数学者。多数学者认为认为肌成肌成纤维纤维细细胞是胞是DDDD发发病中最关病中最关键键的病的病理因素。理因素。8掌腱膜挛缩症u解剖与病理解剖与病理 掌腱膜位于手掌中部，是皮肤下面的三角形筋膜样组织，被覆在屈指肌腱及蚓状肌的表面。掌

4、腱膜从腕部向指根与屈指肌腱方向一致呈扇形散开，分成4条纵形的纤维束，抵止于掌远侧横纹以远的皮肤，部分纤维止于屈指腱鞘上。9掌腱膜挛缩症10掌腱膜挛缩症u解剖与病理解剖与病理 掌腱膜延伸到手指部，其纵形纤维大体分成3束：中央束在手指掌侧，通过纤维脂肪组织与手指全长的皮肤相连；两侧束则连于肌腱的纤维鞘管、指骨膜和指关节囊上。11掌腱膜挛缩症u解剖与病理解剖与病理除了纵形纤维外，在手指的近节与中节， Grayson 韧带的横行纤维从腱鞘中线越过指神经血管束浅面止于皮肤。在指骨侧方又有Cleland 韧带的短的斜行纤维经指神经血管束背面止于皮肤。此二韧带的纤维均与侧方指膜纤维混合。 12掌腱膜挛缩症u

5、解剖与病理解剖与病理 在在M PM P平面平面, , 腱前束两旁腱前束两旁的的纵纵行行纤维纤维位于指神位于指神经经血管血管束的浅束的浅层层及中央及中央, , 然后斜向然后斜向手指手指侧侧方方, , 称称为为螺旋束。造螺旋束。造成手指屈曲成手指屈曲挛缩挛缩的主要病的主要病变变组织组织就是螺旋束就是螺旋束, ,侧侧方指膜方指膜( (混有混有Grayson Grayson 韧带韧带与与Cleland Cleland 韧带韧带) )侧侧束与中央束束与中央束, , 应应当切除干当切除干净净。 13掌腱膜挛缩症14掌腱膜挛缩症15掌腱膜挛缩症u解剖与病理解剖与病理 据细胞与胶原主要成分在病变组织中的分布病

6、理上分为n早 期 繁殖阶段n活动期 浸润阶段n晚 期 残余阶段早 期 成纤维细胞增生活动期 为成纤维细胞浸润和缠卷晚 期 主要是纤维化形成16掌腱膜挛缩症掌腱膜挛缩容易影响的解剖结构掌指关节屈曲畸形影响虎口开大拇指掌指关节不能伸直指血管神经向指中央移动Grayson韧带受损17掌腱膜挛缩症u临床分型床分型黄黄硕鳞硕鳞 (1992 (1992 年年) ) 根据受累手指关根据受累手指关节节和手和手术术效果效果, ,把本症分成把本症分成型型: : 1.型型 仅仅在手掌的皮下摸到在手掌的皮下摸到结节结节2.型型 手掌存在手掌存在结节结节又出又出现挛缩现挛缩束束带带, ,但未累但未累及掌指关及掌指关节节

7、( (MP)MP)与近与近侧侧指关指关节节( (PIP)PIP)3.型型 在在型的程度上型的程度上MPMP受累受累, ,PIPPIP正常正常4.型型 在在型的程度上又累及型的程度上又累及PIPPIP 18掌腱膜挛缩症u临床分期床分期病程可分病程可分为为三期三期 早期早期 掌腱膜增厚，手掌后手指出掌腱膜增厚，手掌后手指出现现皮下皮下结节结节 进进行期行期 掌腱膜开始出掌腱膜开始出现挛缩现挛缩，皮肤和筋膜，皮肤和筋膜较较 固定，伸指固定，伸指时时皮肤皮肤发发白，并出白，并出现现沟和凹陷，沟和凹陷，结节变结节变大更大更为为明明显显 晚期晚期 结节结节消失代之皮下条索，关消失代之皮下条索，关节挛缩节挛

8、缩，被，被动动不能伸指不能伸指19掌腱膜挛缩症u诊 断断 DD尚无公认的诊断标准,主要靠临床诊断，应具有以下表现: 掌腱膜挛缩形成小结及条索状,手掌部相应部位皮肤凹陷,皮肤与掌腱膜粘连,手指屈曲畸形,影像学检查无关节破坏表现,如有病理检查,可见纤维细胞增生、浸润或纤维化。20掌腱膜挛缩症鉴别诊断p 一般的疤痕挛缩p 先天性关节挛缩症21掌腱膜挛缩症22掌腱膜挛缩症u治治 疗DD治疗分为非手术和手术治疗目前认为黄氏分法中型、型可保守治疗型需要手术治疗型必须尽快手术治疗23掌腱膜挛缩症u治治 疗非手非手非手非手术疗术疗法包括法包括法包括法包括a.针针刺筋膜切断刺筋膜切断术术b.放射治放射治疗疗c.

9、理理疗疗d.超声波治超声波治疗疗e.酶酶切腱切腱术术f.胶原胶原酶酶切腱切腱术术g.药药物物疗疗法如二甲基法如二甲基亚砜亚砜、维维生素生素E E、 别嘌别嘌呤醇以及呤醇以及类类固醇激素的固醇激素的 口服或局部注射口服或局部注射24掌腱膜挛缩症u治治 疗手术治疗仍然是掌腱膜挛缩症的重要治疗手段。从Dupuytren 开创掌腱膜切开术以来，手术方式虽然不断改进，但手术基本原则变化不大。25掌腱膜挛缩症u治治 疗 通过国外学者对手术后的随诊资料分析表明；手术治疗对较轻的早期病变效果较好，但对晚期病变效果不佳，而且术后复发率较高。26掌腱膜挛缩症l手术治疗p目前采用的手目前采用的手术术方式有方式有1.

10、皮下皮下挛缩挛缩腱膜切断腱膜切断术术2.部分掌腱膜切除部分掌腱膜切除术术3.全部掌腱膜切除全部掌腱膜切除术术4.掌腱膜切除掌腱膜切除创创面面旷旷置置术术5.掌腱膜切除游离植皮掌腱膜切除游离植皮术术6.截指截指术术。27掌腱膜挛缩症皮下挛缩腱膜 切 断 术适 应 证：1.年老体弱，不能耐受切除术者2.手指严重屈曲挛缩，作为掌腱膜切除术的术前准备，皮下切断掌腱膜，扳直手 指或牵引手指关节，清洁皮肤3.只适用于索带状挛缩，不适用于手指的挛缩或蹼状挛缩 28掌腱膜挛缩症皮下挛缩腱膜切断术操作要点：用15号刀片或11号刀片，从手掌的尺侧刺人皮下，在挛缩带的浅面作皮下剥离，分开与皮肤的粘连。借扳直挛缩的手

11、指，刀刃加压在拉紧的索带上将其切断。术毕应能伸直手指，用小夹板固定在伸指位36周。29掌腱膜挛缩症皮下挛缩腱膜切断术术术中注意刀刃不能通到中注意刀刃不能通到索索带带的深的深层层，以免，以免误伤误伤附近的神附近的神经经血管。血管。本法本法简单简单，但操作有，但操作有较较大大的盲目性，有的盲目性，有损伤损伤神神经经血血管的危管的危险险，同，同时时又不能清又不能清除增厚的掌腱膜，除增厚的掌腱膜，疗疗效有效有限，限，术术后容易复后容易复发发。30掌腱膜挛缩症31掌腱膜挛缩症部分掌腱膜切除术适应证1.环、小指的掌指关节与近侧指关节受累屈曲挛缩2.病情较重，进展较快者3.掌腱膜挛缩症的强好发素质者 32掌

12、腱膜挛缩症部分掌腱膜切除术操作要点： 切口：横切口、单“Z”形切口或多“Z”形切口、“VY”形切口、“W”形切口。 全部操作在直视或放大镜下进行暴露掌腱膜的挛缩部分及其纵束、螺旋束和纤维间隔，全部用锐性切除，纠正受累的手指尽量到能被动伸直的位置。注意保护神经血管束。33掌腱膜挛缩症部分掌腱膜切除术若手指仍不能伸直，可能存在Checkrien韧带与侧副韧带的掌侧纤维挛缩未纠正，应当暴露并切断之。有时尚需松解腱鞘，才能伸直手指。本手术精确有效，复发率也不比掌腱膜全切除术高。34掌腱膜挛缩症35掌腱膜挛缩症部分掌腱膜切除术36掌腱膜挛缩症部分掌腱膜切除术37掌腱膜挛缩症部分掌腱膜切除术38掌腱膜挛缩

13、症部分掌腱膜切除术39掌腱膜挛缩症40掌腱膜挛缩症41掌腱膜挛缩症掌腱膜全切除术适应证：1.年纪较轻，特别是掌腱膜挛缩症的强好发素质者2.病情进展快3.病变广泛，多手指罹患，对皮肤粗厚无弹性者，尚需于腱膜切除后植皮42掌腱膜挛缩症掌腱膜全切除术操作要点：切切开开皮皮肤肤后后，在在掌掌腱腱膜膜浅浅层层剥剥离离皮皮瓣瓣达达全全腱腱膜膜范范围围，结结扎扎掌掌浅浅弓弓穿穿支支，暴暴露露4 4个个肌肌腱腱纤纤维维鞘鞘管管及及4 4个个蚓蚓状状肌肌管管的的垂垂直直纤纤维维与与手手指指的的中中央央束束、侧侧束束及及螺螺旋旋束束，全全部部给给予予锐锐性性切切除除，直直到到切切口口：横横切切口口、“ “L L”

14、 ”形形切切口口、倒倒“ “L L” ”形形切切口口、锯锯齿齿形形切切口。口。屈曲的手指能被屈曲的手指能被动动伸直伸直为为止。止。43掌腱膜挛缩症掌腱膜全切除术p必要时也须切断Checkrien韧带与侧副韧带掌侧纤维，松开腱鞘。若皮肤与病变组织紧密粘着，可将皮肤与腱鞘一并切除。皮肤缺损可移植全厚皮片，也可用局部移行皮瓣修复。44掌腱膜挛缩症掌腱膜全切除术本手术病变切除 彻底，效果可靠，但手术复杂，并发症多，术后的复发率与掌腱膜部分切除术相比无明显优势。45掌腱膜挛缩症掌腱膜切除皮肤旷置术l 把其他部位切口缝合，而远侧掌横纹处的横切口任其开放不缝合，放上厚的敷料加压包扎。创面换药36周后自然愈合

15、。开放切口术后疼痛较轻。l 开放法不失为一种简单、安全、有效的手术方法。l 皮肤愈合质量较差，西北欧较流行，国内少见报道。l 为避免术后血肿或皮肤张力缝合的缺点， McCash(1964)提出手掌横切口开放的技术46掌腱膜挛缩症掌腱膜全切术手掌植皮47掌腱膜挛缩症截指术在小指尺侧，螺旋束的近端与小指展肌相连，肌肉收缩使该束如肌腱样牵拉小指屈曲，造成比环指更严重的屈曲挛缩，纠正更加困难，效果亦差。48掌腱膜挛缩症截指术小指的功能只占手功能的10，当罹患的小指严重屈曲挛缩影响其他手指活动时，对于老年人，倒不如将小指切除，留下有神经血管营养支配的手指皮瓣去修复手掌的皮肤缺损创面，这也是一种实用方法。

16、49掌腱膜挛缩症截指术小掌指皮皮肤瓣缺覆损盖区手50掌腱膜挛缩症手术注意事项 1、手掌皮肤皱褶及半月形凹陷内积聚的污秽，必须在术前清洗干净。若有皮肤糜烂，需愈合后才进行手术，以免感染。 2、手术需在止血带下进行，使术野清晰。戴手术放大镜把能看清的病变组织切除干净。术毕仔细止血。 51掌腱膜挛缩症手术注意事项 3、切口缝合时不要在手指的关节屈面留下直的中线瘢痕，应调整成锯齿状缝合。 4、需用多根橡皮条从不同方向引流，外加厚的敷料均匀包扎，以防止血肿。对于开放技术的手掌横切口，厚敷料可在术后第5天去除，换上干净的敷料。 5、挛缩屈曲的手指扳直后，尚需用弹性支架牵引防止屈曲复发，伸展支架需间断使用3

17、6个月。52掌腱膜挛缩症手术注意事项 6、术后常规应用抗感染药物3天 7、术后视伤口情况，12天拔出负压引流 管 8、术后3天开始主动屈伸手指活动 9、植皮患者的功能锻炼在拆除纱包后进行 10、术后主动伸指受限者，辅助应用伸指支具 进行功能锻炼53掌腱膜挛缩症术后并发症血肿皮肤坏死感染54掌腱膜挛缩症掌腱膜挛缩症与腕管综合征的相关性l l早在早在19801980年国外学者就年国外学者就论论述了掌腱膜述了掌腱膜挛缩挛缩症与腕症与腕管管综综合征的关合征的关联联性，并且性，并且论论述了述了这这两种疾病可以两种疾病可以通通过过一次手一次手术术同同时时治治疗疗。l掌腱膜挛缩症与腕管综合征两种疾病的诱发因素较多掌腱膜挛缩症与腕管综合征两种疾病的诱发因素较多的发生在同一个体时，两种疾病同时并发的几率明显的发生在同一个体时，两种疾病同时并发的几率明显增加，可通过一次手术完成。增加，可通过一次手术完成。55掌腱膜挛缩症掌腱膜挛缩症56