门脉高压主要并发症治疗ppt课件

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1、门脉高压门脉高压及其并发症处理及其并发症处理上海南京军区肝病临床研究中心上海南京军区肝病临床研究中心1906年由年由Gilbert 和和Villast 首次提名首次提名定义：定义：门脉压力门脉压力10mmHg（正常（正常410） 门脉压梯度门脉压梯度= 门脉压门脉压下腔静脉压下腔静脉压 5mmHg 门脉高压门脉高压 610mmHg 门脉高压亚临床期门脉高压亚临床期 10mmHg 静脉曲张静脉曲张 12mmHg 静脉曲张出血静脉曲张出血 （正常下腔静脉压（正常下腔静脉压4 6 mmHg） 最常用评估方法最常用评估方法肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPG） =肝静脉楔压肝静脉楔压(WHVP,6

2、 12)自由肝静自由肝静脉压脉压(FHVP,27) 代表肝窦压力代表肝窦压力股静脉楔入肝静脉最小分支，测得肝静脉楔压股静脉楔入肝静脉最小分支，测得肝静脉楔压 正常正常3-5mmHg 10mmHg出现静脉曲张出现静脉曲张 12mmHg出血可能出血可能 出血患者出血患者20mmHg是早期再出血的高是早期再出血的高危标志危标志AASLD PRACTICE GUIDELINES Hepatology 200746:921-938AASLD PRACTICE GUIDELINES Hepatology 200746:921-938HVPG测量：经球囊导管在肝内测量测量：经球囊导管在肝内测量门脉高压门脉高

3、压5年生存率年生存率60% % 70% 病死率病死率25% 70% 是慢性肝病最常见并发症是慢性肝病最常见并发症 其中肝硬化（占其中肝硬化（占80%强）强）并发症：并发症： 门脉高压性胃病和肠病门脉高压性胃病和肠病 胃底食管静脉曲张及破裂出血胃底食管静脉曲张及破裂出血 腹水伴低蛋白血症腹水伴低蛋白血症 肾功不全肾功不全 门体短路脑病门体短路脑病 脾功能亢进脾功能亢进 肝肺综合征肝肺综合征（一）血流阻力增加（一）血流阻力增加 1、窦前性、窦前性 先（后）天性门静脉狭窄先（后）天性门静脉狭窄 门静脉血栓形成门静脉血栓形成 血吸虫病血吸虫病 脾静脉血栓形成脾静脉血栓形成 2、窦性、窦性 （1）急性）

4、急性 重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 酒精性肝炎酒精性肝炎二、门脉高压症分类二、门脉高压症分类 A1（2）慢性）慢性 病毒性肝炎肝硬化病毒性肝炎肝硬化 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 慢性肝炎活动伴严重纤维化慢性肝炎活动伴严重纤维化 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 原发性和继发性胆汁性肝硬化原发性和继发性胆汁性肝硬化 非硬化性门脉高压非硬化性门脉高压（门（门V主要分支狭窄或血栓）主要分支狭窄或血栓） 肝窦阻塞综合征肝窦阻塞综合征（sinusoidal obstruction syndrome,SOS)化疗，中草药（吡咯双化疗，中草药（吡咯双 烷生物碱）及毒物等烷生物碱）及毒物等门脉高压症分类门脉高压症分类

5、A2 肝豆状核变性肝豆状核变性（肝、脑等脏器铜过量积聚）（肝、脑等脏器铜过量积聚） 1-AT（血浆（血浆1-AT量和质缺陷，伴儿童和成人量和质缺陷，伴儿童和成人 肝病和成人肺气肿）肝病和成人肺气肿） 卟啉病卟啉病（血红素合成酶缺陷，卟啉及前体积蓄和分（血红素合成酶缺陷，卟啉及前体积蓄和分 泌，致肝、神经和皮肤损伤）泌，致肝、神经和皮肤损伤） 肝淀粉性变肝淀粉性变（淀粉样蛋白肝内沉积，细胞毒）（淀粉样蛋白肝内沉积，细胞毒） 血色病血色病（原发、继发铁负荷过量综合征）（原发、继发铁负荷过量综合征） 结节病结节病（系统性肉芽肿，非干酪性）（系统性肉芽肿，非干酪性） 囊性纤维化囊性纤维化（外分泌腺异常

6、，胰功能不全，（外分泌腺异常，胰功能不全， 肺损伤，肝硬化）肺损伤，肝硬化） 肝恶性肿瘤肝恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症门脉高压症分类门脉高压症分类 A33、窦后性、窦后性 肝静脉血栓形成肝静脉血栓形成(经典经典Budd-Chiari综合征综合征) 肝小静脉闭塞症肝小静脉闭塞症 下腔静脉闭塞症下腔静脉闭塞症 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 反复右心衰竭伴心源性肝硬化（肝后加肝内）反复右心衰竭伴心源性肝硬化（肝后加肝内）门脉高压症分类门脉高压症分类 A4 肝静脉肝静脉肝静脉肝静脉/ /下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞综合

7、征 ： 肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表现最为突出现最为突出现最为突出现最为突出 30304040岁年龄段发病率较高岁年龄段发病率较高岁年龄段发病率较高岁年龄段发病率较高 可表现为：可表现为：可表现为：可表现为：暴发型（数小时至数天）暴发型（数小时至数天）暴发型（数小时至数天）暴发型（数小时至数天） 急性型（病程急性型（病程急性型（病程急性型（病程1 1月）月）月）月） 亚急性型（病程亚急性型（病程亚急性型（病程亚急性型（病程6 6个月左右）个月左右）个月左右）个月左右） 慢性型（多

8、数慢性型（多数慢性型（多数慢性型（多数1 1年以上）年以上）年以上）年以上） 注意：注意：注意：注意： VODVOD、SOSSOS也可引起类似综合征（接受化疗、放也可引起类似综合征（接受化疗、放也可引起类似综合征（接受化疗、放也可引起类似综合征（接受化疗、放疗、免疫抑制治疗或吡咯双烷生物碱中草药疗、免疫抑制治疗或吡咯双烷生物碱中草药疗、免疫抑制治疗或吡咯双烷生物碱中草药疗、免疫抑制治疗或吡咯双烷生物碱中草药） Budd-Chiari综合征综合征 A5门静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉血管瘤门静脉血管瘤 门静脉狭窄门静脉狭窄 门静脉门静脉-肝动脉瘘肝动脉瘘 化脓性门静脉炎化脓性门静脉炎 门静脉疾

9、病门静脉疾病 A6三、顽固性腹水处理三、顽固性腹水处理美国肝病学会成人肝硬化腹水美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南诊疗指南(2009版版)HepatologyHepatology：Published Online:23 Jan 2009 Published Online:23 Jan 2009 分类分类分类分类类类类类有证据表明或普遍认为治疗措施有益、有用、有效有证据表明或普遍认为治疗措施有益、有用、有效类类类类治疗措施的有用性、有效性证据和观点不一致治疗措施的有用性、有效性证据和观点不一致aaaa类类类类多数证据表明有用、有效；多数人认为有用、有效多数证据表明有用、有效；多数人认为有用、有

10、效bbbb类类类类多数证据表明无用、无效；多数人认为无用、无效多数证据表明无用、无效；多数人认为无用、无效类类类类有证据表明或普遍认为治疗措施无用、无效，甚至有证据表明或普遍认为治疗措施无用、无效，甚至有害有害证据水证据水证据水证据水平平平平A A A A级级级级多个随机临床试验或荟萃分析多个随机临床试验或荟萃分析B B B B级级级级一个随机对照或非随机临床试验一个随机对照或非随机临床试验C C C C级级级级仅为专家共识、病例观察或医疗标准仅为专家共识、病例观察或医疗标准推荐意见分级推荐意见分级推荐意见分级推荐意见分级 评估与诊断评估与诊断 1、首次发生腹水患者无论门诊或住院均、首次发生腹

11、水患者无论门诊或住院均应进行腹腔穿剌以明确腹水的性质。应进行腹腔穿剌以明确腹水的性质。（，C）2、因腹穿时出血非常罕见，腹腔穿剌前、因腹穿时出血非常罕见，腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板。（或单采血小板。（，C） 腹水分析腹水分析3、腹水检测项目应包括：腹水细胞计数和、腹水检测项目应包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量以及血清分类，腹水总蛋白含量以及血清-腹水白腹水白蛋白梯度（蛋白梯度（SAAG）。（）。（，B）4、疑有腹水感染时，推荐用抗生素治疗前、疑有腹水感染时，推荐用抗生素治疗前做腹水细菌培养。（做腹水细菌培养。（，B）5、腹水的

12、其它检验项目应根据疾病而定、腹水的其它检验项目应根据疾病而定（表（表1）。）。6、（、（a，C）对各种类型腹水患者不建议）对各种类型腹水患者不建议作作CA125测定。（测定。（，B）表表1. 腹水的实验室检查腹水的实验室检查常常规项规项目目建建议项议项目目不常用不常用项项目目 无价无价值值的的项项目目细细胞胞计计数及数及分分类类血培养瓶中血培养瓶中细细菌培养菌培养抗酸杆菌涂抗酸杆菌涂片及培养片及培养酸碱度（酸碱度（pH）白蛋白白蛋白葡萄糖葡萄糖细细胞学胞学检查检查 乳酸乳酸总总蛋白蛋白乳酸脱乳酸脱氢氢酶酶甘油三甘油三酯酯胆固醇胆固醇淀粉淀粉酶酶总总胆胆红红素素纤维纤维粘粘连连蛋白蛋白革革兰兰染

13、色染色糖胺多糖糖胺多糖 7 7、酒精性肝损伤腹水患者需戒酒。（、酒精性肝损伤腹水患者需戒酒。（、酒精性肝损伤腹水患者需戒酒。（、酒精性肝损伤腹水患者需戒酒。（，B B）8 8、肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食（、肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食（、肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食（、肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食（88 88 mmol/Lmmol/L，相当于每天，相当于每天，相当于每天，相当于每天2 g2 g氯化钠）和口服利尿剂氯化钠）和口服利尿剂氯化钠）和口服利尿剂氯化钠）和口服利尿剂（螺内酯单用或联用呋噻米）。（螺内酯单用或联用呋噻米）。（螺内酯单用或联用呋噻米）。（螺内酯单用或联用呋噻

14、米）。（a a，A A）9 9、除非患者血钠、除非患者血钠、除非患者血钠、除非患者血钠120125 mmol/L120125 mmol/L，否则不应限，否则不应限，否则不应限，否则不应限制液体的摄入。（制液体的摄入。（制液体的摄入。（制液体的摄入。（，C C）1010、对张力性腹水的患者，应作治疗性腹腔穿剌放、对张力性腹水的患者，应作治疗性腹腔穿剌放、对张力性腹水的患者，应作治疗性腹腔穿剌放、对张力性腹水的患者，应作治疗性腹腔穿剌放液术。（液术。（液术。（液术。（a a，C C）1111、利尿剂敏感性腹水推荐限钠饮食和口服利尿剂、利尿剂敏感性腹水推荐限钠饮食和口服利尿剂、利尿剂敏感性腹水推荐限

15、钠饮食和口服利尿剂、利尿剂敏感性腹水推荐限钠饮食和口服利尿剂治疗，其次为序贯性大量腹腔放液治疗。（治疗，其次为序贯性大量腹腔放液治疗。（治疗，其次为序贯性大量腹腔放液治疗。（治疗，其次为序贯性大量腹腔放液治疗。（a a，C C）1212、肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。（、肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。（、肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。（、肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。（,B,B）腹水的治疗腹水的治疗 1313、持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治、持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治、持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治、持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选择。（疗

16、选择。（疗选择。（疗选择。（，C C）1414、单次排放腹水量小于、单次排放腹水量小于、单次排放腹水量小于、单次排放腹水量小于45 L45 L者，不必在腹穿后输者，不必在腹穿后输者，不必在腹穿后输者，不必在腹穿后输注白蛋白。（注白蛋白。（注白蛋白。（注白蛋白。（，C C）1515、大容量排放腹水的患者，建议每、大容量排放腹水的患者，建议每、大容量排放腹水的患者，建议每、大容量排放腹水的患者，建议每1 L1 L腹水输入腹水输入腹水输入腹水输入68 g68 g白蛋白。（白蛋白。（白蛋白。（白蛋白。（a a，C C）1616、难治性腹水者，应优先安排进行肝移植治疗。、难治性腹水者，应优先安排进行肝移

17、植治疗。、难治性腹水者，应优先安排进行肝移植治疗。、难治性腹水者，应优先安排进行肝移植治疗。（a a，C C）1717、符合经颈静脉肝内门、符合经颈静脉肝内门、符合经颈静脉肝内门、符合经颈静脉肝内门- -体分流术体分流术体分流术体分流术(TIPS)(TIPS)的随机对的随机对的随机对的随机对照试验入选条件的特定患者可考虑照试验入选条件的特定患者可考虑照试验入选条件的特定患者可考虑照试验入选条件的特定患者可考虑TIPSTIPS治疗。治疗。治疗。治疗。（，A A）1818、不适合行腹穿、肝移植或、不适合行腹穿、肝移植或、不适合行腹穿、肝移植或、不适合行腹穿、肝移植或TIPSTIPS的难治性腹水患的

18、难治性腹水患的难治性腹水患的难治性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。（b b，A A）难治性腹水难治性腹水19、静脉输注白蛋白联合血管活性药物、静脉输注白蛋白联合血管活性药物（如奥曲肽和米多君）可用于（如奥曲肽和米多君）可用于型型肝肾综合征的治疗。（肝肾综合征的治疗。（a，B）20、合并、合并型肝肾综合征的肝硬化腹水型肝肾综合征的肝硬化腹水患者应优先考虑肝移植手术。（患者应优先考虑肝移植手术。（，B）肝肾综合征肝肾综合征2121、疑似自发性细菌性腹膜炎、疑

19、似自发性细菌性腹膜炎、疑似自发性细菌性腹膜炎、疑似自发性细菌性腹膜炎(SBP)(SBP)的患者（如腹的患者（如腹的患者（如腹的患者（如腹痛、肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中痛、肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中痛、肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中痛、肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中毒或外周血白细胞升高），应多次进行腹穿以毒或外周血白细胞升高），应多次进行腹穿以毒或外周血白细胞升高），应多次进行腹穿以毒或外周血白细胞升高），应多次进行腹穿以明确诊断。（明确诊断。（明确诊断。（明确诊断。（，B B）2222、腹水中性粒细胞计数、腹水中性粒细胞计数、腹水中性粒细胞计数、腹水中性粒细胞计

20、数 250/mm3250/mm3，应进行经验，应进行经验，应进行经验，应进行经验性抗生素治疗，如静脉点滴三代头孢菌素，推性抗生素治疗，如静脉点滴三代头孢菌素，推性抗生素治疗，如静脉点滴三代头孢菌素，推性抗生素治疗，如静脉点滴三代头孢菌素，推荐头孢他啶（荐头孢他啶（荐头孢他啶（荐头孢他啶（2 g2 g，Q8hQ8h）。（）。（）。（）。（，A A）2323、未接触过喹诺酮类药物，且无呕吐、休克、未接触过喹诺酮类药物，且无呕吐、休克、未接触过喹诺酮类药物，且无呕吐、休克、未接触过喹诺酮类药物，且无呕吐、休克、2 2级以上肝性脑病或血清肌酐级以上肝性脑病或血清肌酐级以上肝性脑病或血清肌酐级以上肝性脑

21、病或血清肌酐 3 mg/dL37.837.8、腹痛或肌紧张）的患者，、腹痛或肌紧张）的患者，、腹痛或肌紧张）的患者，、腹痛或肌紧张）的患者，等待腹水培养结果前应开始经验性的抗生素治疗，等待腹水培养结果前应开始经验性的抗生素治疗，等待腹水培养结果前应开始经验性的抗生素治疗，等待腹水培养结果前应开始经验性的抗生素治疗，如静滴三代头孢菌素，推荐头孢他啶（如静滴三代头孢菌素，推荐头孢他啶（如静滴三代头孢菌素，推荐头孢他啶（如静滴三代头孢菌素，推荐头孢他啶（2g2g，Q8hQ8h）。）。）。）。（，B B）2525、腹水中性粒细胞计数、腹水中性粒细胞计数、腹水中性粒细胞计数、腹水中性粒细胞计数 250/

22、mm3250/mm3且高度怀疑继发且高度怀疑继发且高度怀疑继发且高度怀疑继发性腹膜炎的患者，应测定腹水中总蛋白、乳酸脱氢性腹膜炎的患者，应测定腹水中总蛋白、乳酸脱氢性腹膜炎的患者，应测定腹水中总蛋白、乳酸脱氢性腹膜炎的患者，应测定腹水中总蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖、革兰染色、癌胚抗原和碱性磷酸酶，酶、葡萄糖、革兰染色、癌胚抗原和碱性磷酸酶，酶、葡萄糖、革兰染色、癌胚抗原和碱性磷酸酶，酶、葡萄糖、革兰染色、癌胚抗原和碱性磷酸酶，以鉴别以鉴别以鉴别以鉴别SBPSBP与继发性腹膜炎。（与继发性腹膜炎。（与继发性腹膜炎。（与继发性腹膜炎。（a a，B B）2626、腹水中性粒细胞计数、腹水中性粒细胞计数

23、、腹水中性粒细胞计数、腹水中性粒细胞计数 250/mm3250/mm3且临床怀疑且临床怀疑且临床怀疑且临床怀疑SBPSBP的患者，如果血清肌酐的患者，如果血清肌酐的患者，如果血清肌酐的患者，如果血清肌酐 1 mg/dL1 mg/dL、尿素氮、尿素氮、尿素氮、尿素氮30 30 mg/dLmg/dL或胆红素或胆红素或胆红素或胆红素 4 mg/dL4 mg/dL，应在发现后的，应在发现后的，应在发现后的，应在发现后的6 h6 h内内内内大量静滴白蛋白（大量静滴白蛋白（大量静滴白蛋白（大量静滴白蛋白（1.5 g/kg1.5 g/kg），连续），连续），连续），连续2 d2 d，从第，从第，从第，从第3

24、 3天天天天起每日输注起每日输注起每日输注起每日输注1g/kg1g/kg白蛋白。（白蛋白。（白蛋白。（白蛋白。（a a，B B）自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 227、对于肝硬化合并消化道出血的患者，应静、对于肝硬化合并消化道出血的患者，应静滴头孢曲松（每日滴头孢曲松（每日1次）或口服诺氟沙星次）或口服诺氟沙星（每日两次）共（每日两次）共7 d。（。（，A）28、曾有、曾有SBP的肝硬化腹水患者应接受预防的肝硬化腹水患者应接受预防性诺氟沙星（每天性诺氟沙星（每天1次）或复方磺胺甲噁次）或复方磺胺甲噁唑治疗。（唑治疗。（，A）自发性细菌性腹膜炎的预防自发性细菌性腹膜炎的预防 129、对无消

25、化道出血的肝硬化腹水患者，如果、对无消化道出血的肝硬化腹水患者，如果腹水白蛋白腹水白蛋白 1.2 mg/dL，尿素氮，尿素氮25 mg/dL，血钠血钠 9分且总胆红素分且总胆红素3 mg/dL，应接受长期口服，应接受长期口服诺氟沙星或复方磺胺甲噁唑治疗。（诺氟沙星或复方磺胺甲噁唑治疗。（，B）30、每日使用抗生素的效果优于间断用药，因、每日使用抗生素的效果优于间断用药，因后者易产生细菌耐药性，因此推荐每日一次后者易产生细菌耐药性，因此推荐每日一次给予抗生素。（给予抗生素。（b，C） 自发性细菌性腹膜炎的预防自发性细菌性腹膜炎的预防 2 血清血清血清血清- -腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（腹水

26、白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（SAAGSAAG） 11g/L11g/L： 97%97%以上为门脉高压以上为门脉高压以上为门脉高压以上为门脉高压( (腹水与血标本同时抽取腹水与血标本同时抽取腹水与血标本同时抽取腹水与血标本同时抽取) ) 常见：常见：常见：常见：肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、心源性腹水、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、心源性腹水、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、心源性腹水、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、心源性腹水、 Budd-ChiariBudd-Chiari综合征、门静脉栓塞、肝静脉综合征、门静脉栓塞、肝静脉综合征、门静脉栓塞、肝静脉综合征、门静脉栓塞、肝静脉 阻塞、妊娠急性脂肪肝、暴发性肝功衰竭阻

27、塞、妊娠急性脂肪肝、暴发性肝功衰竭阻塞、妊娠急性脂肪肝、暴发性肝功衰竭阻塞、妊娠急性脂肪肝、暴发性肝功衰竭 处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：限钠及应用利尿剂限钠及应用利尿剂限钠及应用利尿剂限钠及应用利尿剂 11g/L11g/L： 常见：常见：常见：常见：腹膜肿瘤，结核、胰源性腹水，结缔组织腹膜肿瘤，结核、胰源性腹水，结缔组织腹膜肿瘤，结核、胰源性腹水，结缔组织腹膜肿瘤，结核、胰源性腹水，结缔组织 病和淋巴管破裂等病和淋巴管破裂等病和淋巴管破裂等病和淋巴管破裂等顽固性腹水处理顽固性腹水处理 1 1 1 1 1、 腹水常规处理要点腹水常规处理要点腹水常规处理要点腹水常规处理要点 （1 1）

28、肝硬化腹水治疗原则：）肝硬化腹水治疗原则：）肝硬化腹水治疗原则：）肝硬化腹水治疗原则： 限制钠盐（限制钠盐（限制钠盐（限制钠盐（2g/day2g/day）和口服利尿剂。）和口服利尿剂。）和口服利尿剂。）和口服利尿剂。 多数无须限制液体摄入。多数无须限制液体摄入。多数无须限制液体摄入。多数无须限制液体摄入。 常见慢性低钠血症极少有严重危害常见慢性低钠血症极少有严重危害常见慢性低钠血症极少有严重危害常见慢性低钠血症极少有严重危害 快速纠正低钠血症可能更有害快速纠正低钠血症可能更有害快速纠正低钠血症可能更有害快速纠正低钠血症可能更有害 血清钠血清钠血清钠血清钠120mmol/L120mmol/L者，

29、应限制液体摄入者，应限制液体摄入者，应限制液体摄入者，应限制液体摄入( () ) 通常血钠通常血钠通常血钠通常血钠110mmol/L110mmol/L时才出现低血钠症状时才出现低血钠症状时才出现低血钠症状时才出现低血钠症状顽固性腹水处理顽固性腹水处理 2 （2 2）推荐利尿方案）推荐利尿方案）推荐利尿方案）推荐利尿方案 螺螺螺螺内内内内酯酯酯酯（安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通）和和和和呋呋呋呋噻噻噻噻米米米米（速速速速尿尿尿尿），以以以以100mg/40mg100mg/40mg比例增加，维持血钾平衡。比例增加，维持血钾平衡。比例增加，维持血钾平衡。比例增加，维持血钾平衡。 最大剂量为最大剂量

30、为最大剂量为最大剂量为400mg400mg和和和和160mg/day160mg/day， 出现低血钾可暂停速尿。出现低血钾可暂停速尿。出现低血钾可暂停速尿。出现低血钾可暂停速尿。 肝硬化病人口服速尿有良好的生物利用度肝硬化病人口服速尿有良好的生物利用度肝硬化病人口服速尿有良好的生物利用度肝硬化病人口服速尿有良好的生物利用度 限限限限盐盐盐盐和和和和上上上上述述述述利利利利尿尿尿尿方方方方案案案案对对对对90%90%的的的的腹腹腹腹水水水水病病病病人人人人有有有有效。效。效。效。顽固性腹水处理顽固性腹水处理 32、难治性腹水处理、难治性腹水处理 （1）腹穿放液佐以白蛋白腹穿放液佐以白蛋白 血清肌

31、酐下降血清肌酐下降(P0.01) 低钠血症明显改善（低钠血症明显改善（P0.01） 2004年美国肝病学会推荐：年美国肝病学会推荐： 一次放腹水一次放腹水5L，可不输蛋白，可不输蛋白， 如如5L，每增加，每增加1L，输白蛋白，输白蛋白10g(-2)顽固性腹水处理顽固性腹水处理 4 （2）自身腹水浓缩回输自身腹水浓缩回输自身腹水浓缩回输自身腹水浓缩回输 浓浓浓浓缩缩缩缩回回回回输输输输可可可可大大大大大大大大减减减减少少少少外外外外源源源源性性性性白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白应应应应用用用用，防防防防止止止止白蛋白抗体产生和节省开支；白蛋白抗体产生和节省开支；白蛋白抗体产生和节省开支；白蛋白抗体产生

32、和节省开支； 保留分子量大于保留分子量大于保留分子量大于保留分子量大于60,0060,00的多肽和蛋白成分；的多肽和蛋白成分；的多肽和蛋白成分；的多肽和蛋白成分； 浓缩浓缩浓缩浓缩2626倍，钠盐被大量清除；倍，钠盐被大量清除；倍，钠盐被大量清除；倍，钠盐被大量清除； 增加回血容量，改善肾功能；增加回血容量，改善肾功能；增加回血容量，改善肾功能；增加回血容量，改善肾功能； 由于自身的蛋白补充量大，病人症状明显消除由于自身的蛋白补充量大，病人症状明显消除由于自身的蛋白补充量大，病人症状明显消除由于自身的蛋白补充量大，病人症状明显消除且生活质量明显改善且生活质量明显改善且生活质量明显改善且生活质量

33、明显改善 少少少少数数数数发发发发热热热热、寒寒寒寒战战战战、感感感感染染染染和和和和上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血等等等等，可可可可预防预防预防预防 乳糜性腹水进行浓缩回输，也颇为安全有效乳糜性腹水进行浓缩回输，也颇为安全有效乳糜性腹水进行浓缩回输，也颇为安全有效乳糜性腹水进行浓缩回输，也颇为安全有效顽固性腹水处理顽固性腹水处理 5（3 3）自身腹水水浓缩腹腔回输）自身腹水水浓缩腹腔回输）自身腹水水浓缩腹腔回输）自身腹水水浓缩腹腔回输 用用用用于于于于对对对对自自自自身身身身腹腹腹腹水水水水静静静静脉脉脉脉回回回回输输输输不不不不适适适适应应应应者者者者。每每每每次次次次清

34、清清清除除除除30008000ml30008000ml腹腹腹腹水水水水及及及及腹腹腹腹水水水水中中中中的的的的钠钠钠钠离离离离子子子子和和和和小小小小分分分分子物质。（改善肾血流量，消除钠潴留）子物质。（改善肾血流量，消除钠潴留）子物质。（改善肾血流量，消除钠潴留）子物质。（改善肾血流量，消除钠潴留） 肌肌肌肌酐酐酐酐、尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮升升升升高高高高的的的的病病病病人人人人，亦亦亦亦可可可可先先先先行行行行腹腹腹腹腔腔腔腔至至至至腹腹腹腹腔腔腔腔的的的的透透透透析析析析，再再再再予予予予浓浓浓浓缩缩缩缩后后后后静静静静脉脉脉脉回回回回输输输输，既既既既安安安安全全全全又又又又解解解解

35、决肾功不全问题。决肾功不全问题。决肾功不全问题。决肾功不全问题。 顽固性腹水处理顽固性腹水处理 6 浓缩中的腹水浓缩中的腹水 （4 4）癌性腹水离心浓缩回输）癌性腹水离心浓缩回输）癌性腹水离心浓缩回输）癌性腹水离心浓缩回输 癌癌癌癌性性性性腹腹腹腹水水水水发发发发展展展展快快快快，症症症症状状状状重重重重，放放放放液液液液后后后后复复复复原原原原快快快快，由由由由于于于于血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白丢丢丢丢失失失失和和和和有有有有效效效效循循循循环环环环量量量量降降降降低低低低，患患患患者者者者会会会会迅迅迅迅速速速速衰衰衰衰竭。竭。竭。竭。 排排排排放放放放腹腹腹腹水水水水46L46L，

36、用用用用大大大大容容容容量量量量离离离离心心心心机机机机2500rpm/min2500rpm/min离离离离心心心心15min15min，癌癌癌癌细细细细胞胞胞胞等等等等细细细细胞胞胞胞成成成成分分分分沉沉沉沉淀淀淀淀，分分分分离离离离出出出出上上上上清清清清液浓缩后由静脉回输。液浓缩后由静脉回输。液浓缩后由静脉回输。液浓缩后由静脉回输。 排排排排放放放放后后后后即即即即行行行行腹腹腹腹腔腔腔腔化化化化疗疗疗疗，不不不不少少少少患患患患者者者者腹腹腹腹水水水水得得得得到到到到完完完完全全全全控制。控制。控制。控制。顽固性腹水处理顽固性腹水处理 7 （5 5）经颈静脉肝内门体分流（）经颈静脉肝内

37、门体分流（）经颈静脉肝内门体分流（）经颈静脉肝内门体分流（TIPSSTIPSS） 远期疗效不佳远期疗效不佳远期疗效不佳远期疗效不佳 术后三月支架堵塞发生率很高术后三月支架堵塞发生率很高术后三月支架堵塞发生率很高术后三月支架堵塞发生率很高 一一一一项项项项随随随随机机机机试试试试验验验验报报报报告告告告指指指指出出出出，死死死死亡亡亡亡率率率率高高高高于于于于药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗组。组。组。组。 美美美美国国国国国国国国立立立立卫卫卫卫生生生生研研研研究究究究院院院院的的的的协协协协作作作作会会会会议议议议列列列列为为为为“ “不不不不确确确确定定定定” ”疗法，但可作为等待肝移植的

38、过渡方法。疗法，但可作为等待肝移植的过渡方法。疗法，但可作为等待肝移植的过渡方法。疗法，但可作为等待肝移植的过渡方法。 20042004年美国肝病学会建议进入肝移植登记的顽年美国肝病学会建议进入肝移植登记的顽年美国肝病学会建议进入肝移植登记的顽年美国肝病学会建议进入肝移植登记的顽固性腹水患者可应用（固性腹水患者可应用（固性腹水患者可应用（固性腹水患者可应用（）顽固性腹水处理顽固性腹水处理 8 腹腔流体静力压大于中心静脉压腹腔流体静力压大于中心静脉压腹腔流体静力压大于中心静脉压腹腔流体静力压大于中心静脉压3cmH3cmH2 2OO，瓣膜开启，腹水流入上腔静，瓣膜开启，腹水流入上腔静，瓣膜开启，腹

39、水流入上腔静，瓣膜开启，腹水流入上腔静脉脉脉脉 美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南指南(2009版版)： 不不适适合合行行腹腹穿穿、肝肝移移植植或或TIPS的的难难治治性性腹腹水水患患者者可可由由有有经经验验的的外外科科医医师师进进行行腹腔静脉分流术。（腹腔静脉分流术。（b，A）（6）腹腔颈内静脉回流术（）腹腔颈内静脉回流术（PVS）顽固性腹水处理顽固性腹水处理 9DenverDenverDenverDenver双瓣膜双瓣膜双瓣膜双瓣膜分流管分流管分流管分流管商品名：商品名：商品名：商品名：DenverDenverDenverDenverR R R R PAK,D

40、ouble- PAK,Double- PAK,Double- PAK,Double-Valved ShuntValved ShuntValved ShuntValved Shunt 示意图 静脉导管 X光显影带 第二单向瓣膜 缝合垫 第一单向瓣膜 X光显影带 腹腔导管 弹性小室（泵）剖面图弹性小室（泵）剖面图,室室内箭头为腹水流动方向。内箭头为腹水流动方向。Denver管结构示意图管结构示意图 PVSPVS适应证是：适应证是：（1）严严格格内内科科处处理理或或外外科科手手术术减减低门脉压后仍然无效的肝硬化腹水低门脉压后仍然无效的肝硬化腹水 （2）不不适适宜宜外外科科分分流流手手术术的的难难治治

41、性腹水以及癌性腹水的腹腔减压性腹水以及癌性腹水的腹腔减压顽固性腹水处理顽固性腹水处理 10体重均降低：术后体重均降低：术后体重均降低：术后体重均降低：术后2 2 2 2周由术周由术周由术周由术前前前前63.5kg63.5kg63.5kg63.5kg降至降至降至降至60.2kg60.2kg60.2kg60.2kg，平，平，平，平均下降均下降均下降均下降2.8kg2.8kg2.8kg2.8kg。腹围均下降腹围均下降：术后术后术后术后2 2 2 2周周周周94.7cm94.7cm94.7cm94.7cm下降至下降至下降至下降至80.2cm,80.2cm,80.2cm,80.2cm,平均下降平均下降平

42、均下降平均下降14.5cm14.5cm14.5cm14.5cm。 顽固性腹水处理顽固性腹水处理 11疗效疗效顽固性腹水处理顽固性腹水处理 12尿量增加：术后尿量增加：术后2 2周周2424小小时尿量比术前增加时尿量比术前增加1048.8ml (p0.01)1048.8ml (p0.01)。 Cr Cr 明显下降由明显下降由217.4mol/L 217.4mol/L 下降至下降至155.2mol/L155.2mol/L BUN BUN由由12.1mmol/L 12.1mmol/L 下降下降至至7.5mmol/L7.5mmol/L（p p0.05130 mmol/L（1.5 mg/dL）；）；（由

43、于尿液收集存在误差，废除肌肝清除率）（由于尿液收集存在误差，废除肌肝清除率）3、停用利尿剂并使用白蛋白扩容至少、停用利尿剂并使用白蛋白扩容至少2天后血天后血清肌酐无降低（未降至清肌酐无降低（未降至130 mmol/L） ；白蛋；白蛋白推荐剂量是白推荐剂量是1 g/kgd ,最大剂量为最大剂量为100 g/d4、无休克、无休克 Salerno F, Gut,2007,56:1310-13182005国际腹水俱乐部国际腹水俱乐部（International Ascites ClubInternational Ascites Club） HRS诊断：断： 25、当前或最近未使用肾毒性药物、当前或最近

44、未使用肾毒性药物6、无蛋白尿（、无蛋白尿（500 mg/d）、无镜下血尿）、无镜下血尿（尿红细胞（尿红细胞 50/HP）和和/或肾脏超声检查无或肾脏超声检查无异常提示的肾实质病变异常提示的肾实质病变（将尿量、尿钠、尿渗透压（将尿量、尿钠、尿渗透压/血渗透压去除）血渗透压去除）Salerno F, Gut,2007,56:1310-13181 1、肝硬化伴腹水的肾小管坏死特殊性肝硬化伴腹水的肾小管坏死特殊性肝硬化伴腹水的肾小管坏死特殊性肝硬化伴腹水的肾小管坏死特殊性：少尿、低：少尿、低：少尿、低：少尿、低尿钠，而尿钠，而尿钠，而尿钠，而HRSHRS尿钠浓度相对高尿钠浓度相对高尿钠浓度相对高尿钠浓

45、度相对高2 2、HRSHRS须与肾前急性肾衰（利尿、肾外液体丢失）须与肾前急性肾衰（利尿、肾外液体丢失）须与肾前急性肾衰（利尿、肾外液体丢失）须与肾前急性肾衰（利尿、肾外液体丢失）鉴别，鉴别，鉴别，鉴别，HRSHRS扩容后肾功无改善，故须行利尿剂和扩容后肾功无改善，故须行利尿剂和扩容后肾功无改善，故须行利尿剂和扩容后肾功无改善，故须行利尿剂和扩容后评价肾功能扩容后评价肾功能扩容后评价肾功能扩容后评价肾功能3 3、建议白蛋白扩容，建议白蛋白扩容，建议白蛋白扩容，建议白蛋白扩容，因随机试验表明在自发性腹因随机试验表明在自发性腹因随机试验表明在自发性腹因随机试验表明在自发性腹膜炎（膜炎（膜炎（膜炎（

46、SBPSBP）患者优于等渗盐水和羟乙基淀粉）患者优于等渗盐水和羟乙基淀粉）患者优于等渗盐水和羟乙基淀粉）患者优于等渗盐水和羟乙基淀粉4 4、休克后出现肾衰，更倾向诊断为急性肾小管坏休克后出现肾衰，更倾向诊断为急性肾小管坏休克后出现肾衰，更倾向诊断为急性肾小管坏休克后出现肾衰，更倾向诊断为急性肾小管坏死死死死 HRS诊断断说明明 15、肝硬化合并感染可发生暂时性肾衰，肝硬化合并感染可发生暂时性肾衰，感感染控制后可恢复（约染控制后可恢复（约1/3），因此扩容和抗），因此扩容和抗生素治疗后肾功能无恢复迹象支持诊断生素治疗后肾功能无恢复迹象支持诊断6、与、与原有肾脏病原有肾脏病，如：，如：HBV、HC

47、V感染的感染的肾小球肾炎（免疫复合物），酒精性肝硬肾小球肾炎（免疫复合物），酒精性肝硬化（化（IgA沉积）等鉴别（肾体积缩小，形沉积）等鉴别（肾体积缩小，形态和结构不规则）态和结构不规则）7、排除药物性肾损伤：排除药物性肾损伤：氨基糖苷类、非甾氨基糖苷类、非甾体类消炎药和血管扩张剂（硝酸盐类等）体类消炎药和血管扩张剂（硝酸盐类等） Fernandez J,Hepatology,2005,42:627-634Fernandez J,Hepatology,2005,42:627-634 HRS诊断断说明明 21、肝移植：、肝移植：3年生存率年生存率60% （不伴（不伴HRS为为70%-80%) 生

48、存期极短，多数等不及，生存期极短，多数等不及， MELD评分排序部分解决（评分排序部分解决（HRS优先）优先） 缩血管药和缩血管药和AIb为更多患者获机会，并降低术后早期死亡率为更多患者获机会，并降低术后早期死亡率 移植前常规透析易出现严重低血压、出血和感染，可改连移植前常规透析易出现严重低血压、出血和感染，可改连续血液净化续血液净化 FK506和环胞素和环胞素A有一定肾毒性，术后有一定肾毒性，术后GFR可进一步下降可进一步下降甚至需要透析（约甚至需要透析（约35%），有建议延迟至移植后），有建议延迟至移植后48-96h使用。使用。通常通常1月内肾功恢复月内肾功恢复 型型HRS治治疗 12、缩

49、血管药、补充、缩血管药、补充Alb改善改善A充盈充盈 垂体后叶素、特利加压素、去甲肾上腺素或联合口服甲氧垂体后叶素、特利加压素、去甲肾上腺素或联合口服甲氧胺福林或第胺福林或第1-3周皮下或静脉奥曲肽（周皮下或静脉奥曲肽（100g，3/d）;鸟氨酸加鸟氨酸加压素不良反应近压素不良反应近30%，不能用于临床，不能用于临床Hepatology,1999;30:870-875 药物至少用药物至少用7-15天（肾功改善较缓）天（肾功改善较缓）治疗目标：治疗目标： Cr130mol/L，需同，需同时联用用Alb 1g/kg，以后，以后20-40g/d 12项项176例例HRS（ 型型141）中）中9项（1

50、50例）例）64%Cr 120mol/L ，且大部分未复，且大部分未复发 Alessandria C, J Hepatol .2007.47:499-505 型型HRS治治疗 2 13项包括生存率研究，包括生存率研究，8项用用缩血管血管药物物96例和例和5项其他其他疗法法65例：例： 1和和3个月生存率个月生存率Pomier-Layrgues G, Hepatology,2003;38:238-243. 型型HRS治治疗 3生存率生存率生存率生存率n n1 1个月个月个月个月3 3个月个月个月个月肝移植肝移植肝移植肝移植缩血管药缩血管药缩血管药缩血管药969641.6%41.6%30%30%3

51、434其他其他其他其他65653%3%0%0%0 0特利加特利加压素：素： 缺血性不良反缺血性不良反应低于低于10%（但（但应重重视） 开始开始0.5-1mg/4-6h,如如3d内内Cr未下降未下降30%加倍，加倍，最大最大12mg/d 。AIb初初为1g/kg，而后，而后20-40 g/d，监测CVP。有效者持。有效者持续到到Cr 120mol/L以下以下 法国法国22家医院家医院99例例型型HRS，用特制加，用特制加压素素70%加加AIb，58%肾功改善功改善, 1月生存月生存40%, 3月生存月生存22%，13例例获肝移植机会肝移植机会 Gastroenterology 2002;122

52、:923-930 Gines P. Hepatology 2001;34:52A Gut,2007,56:1310-1318. 型型HRS治治疗 4特利加特利加压素相素相对禁忌禁忌证： 冠心病、心肌病、心律失常冠心病、心肌病、心律失常病史病史 脑血管病史血管病史 下肢下肢闭塞性血管病塞性血管病 高血高血压 哮喘哮喘 高高龄 型型HRS治治疗 4 Nd在处理在处理HRS中的作用：中的作用： 22例连续纳入的例连续纳入的HRS（ 9 13）随机试验）随机试验 1、Nd：0.1-0.7g/kg/min+AIb 10例例 2、特利：、特利：1-2mg/4h+AIb 12例例 以以HRS逆转为终点或最长

53、逆转为终点或最长2W，随访至接受肝移，随访至接受肝移植或死亡植或死亡 HRS一旦发生停用利尿剂，加用白蛋白，维持一旦发生停用利尿剂，加用白蛋白，维持CVP 10-15cmH2OHRS逆转：逆转： Nd 70%（7/10)；特利；特利 83%(10/12) 两组肾功能和循环均显著改善，未出现心肌缺血两组肾功能和循环均显著改善，未出现心肌缺血征兆征兆 非双盲结果支持廉价的非双盲结果支持廉价的Nd，可作为，可作为HRS治疗治疗 Alessandria.C. et al. J of Hepatology,2007,47:499-505 型型HRS治治疗 5 多巴胺对多巴胺对GFR并无或仅有轻微作用并无

54、或仅有轻微作用 Blakwell Science, 1999;495-510 Hepatology,1999;29:1690-1697推测肾血管收缩部分是前列腺素合成减少，但推测肾血管收缩部分是前列腺素合成减少，但A或或V用用PGA1或或PGE2并无益并无益口服制剂口服制剂misoprostol (米素前列醇米素前列醇) 也无益也无益 Gastroenterology,1984;87:1228-1232抑制肾血管收缩剂血栓素抑制肾血管收缩剂血栓素B2 (达唑氧苯达唑氧苯) 亦无益亦无益 Blakwell Science, 1999;495-510 J Hepato,1993;17:220-22

55、6 型型HRS治治疗 6TIPS目的：降低目的：降低门脉脉压，抑制，抑制RAAS系系统，降低，降低sCr反指征：反指征：TBil 15mg/dl Child-Pugh121、14例例型生存率型生存率 K Brensing K A,Gut2000;47:288-2952 、另、另1组14例例型型 接受接受缩血管血管+AIb,10例例缓解解 对其中其中TBil 5mg/dl，INR 2 Child-Pugh 12， 5例行例行TIPS，GFR均恢复正常，存活均恢复正常，存活6-30个月个月 Wong F,Hepatology2004;40:55-64 型型HRS治治疗 8 TIPS3月6月12月6

56、4%50%20%体外白蛋白透析体外白蛋白透析3项研究研究29例患者例患者 多数多数Cr下降下降 血液血液动力学和力学和脑病改善病改善 1、3个月的个月的生存率分生存率分别为41%或或4% Jalan R, J Hepatol 2003;38:24-31 型型HRS治治疗 9 MARS 1、考虑肝移植，合适患者优先移植、考虑肝移植，合适患者优先移植 2、开始用血管收缩剂白蛋白治疗、开始用血管收缩剂白蛋白治疗 3、对于不伴严重肝衰竭而血管收缩药无效、对于不伴严重肝衰竭而血管收缩药无效者考虑者考虑 TIPS 4、伴肺水肿、严重低钾血症或药物治疗无、伴肺水肿、严重低钾血症或药物治疗无效的代谢性酸中毒，

57、考虑肾脏替代治疗效的代谢性酸中毒，考虑肾脏替代治疗 5、注意肝硬化继发严重全身炎症反应综合、注意肝硬化继发严重全身炎症反应综合征（征（sepsis，脓毒血症）常发生肾上腺功能，脓毒血症）常发生肾上腺功能不全不全 Tsai M H, Hepatology 2006,43:673-681 型型HRS治治疗建建议评估：评估：生存率及腹水控制生存率及腹水控制1、TIPS（可逆转（可逆转型型型型HRSHRS，有助控制腹水，改善生存率有助控制腹水，改善生存率） （1）9例例型，型，1月后月后8例例Cr明明显下降下降 ，腹水控制；，腹水控制； 4例死亡（例死亡（2例例1月，月，12、14月各月各1例），余例

58、），余5例生存例生存较长 Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1363-1368 （2）17例例型，型，1年生存年生存70% Bronzing K A, Gut2000;47:288-295 涂涂层支架出支架出现需重新需重新评价价TIPS处理理顽固性腹水和固性腹水和型型HRS2、缩血管药和白蛋白、缩血管药和白蛋白 特利特利+Alb 21/39 HRS逆转，另一项逆转，另一项11例停止治疗后例停止治疗后均复发，尚无生存率资料，似较均复发，尚无生存率资料，似较型差型差 有人有人认为应限于限于型型HRS患者患者 Alessandria C, J Hepatol 2

59、007,47:499-505 型型HRS治治疗 1、多有机会肝移植，合适的患者优先移植、多有机会肝移植，合适的患者优先移植 2、TIPS可以用来改善顽固性腹水，但尚无可以用来改善顽固性腹水，但尚无TIPS改善存活率的充分证据改善存活率的充分证据 3、无明确的数据支持使用血管收缩剂，可、无明确的数据支持使用血管收缩剂，可 试用试用 4、反复腹腔穿刺和静脉输注白蛋白控制顽、反复腹腔穿刺和静脉输注白蛋白控制顽固性腹水固性腹水 型型HRS治治疗建建议 1、发生生SBP时尽早尽早给Alb ，1.5g/kg, 48h后后1g/kg Sort P,N Engl J Med,1999,341:403-4092

60、、对SBP和和型型HRS高危因素，用口服高危因素，用口服 氟氟哌酸酸预防防 HRS预防防 1氟哌酸氟哌酸氟哌酸氟哌酸安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=35n=35n=33n=331 1年年年年SBPSBP发生率发生率发生率发生率7%7%61%61%型型型型HRSHRS发发生率生率生率生率28%28%41%41%3 3月生存率月生存率月生存率月生存率94%94%62%62%1 1年生存率年生存率年生存率年生存率60%60%48%48% Fernandez J, gastroenterology,2007,133:818-8243、TNF抑制剂抑制剂（己酮可可碱（己酮可可碱,pentoxyfilline 400mg 3次次/d） 急性重型酒精性肝炎急性重型酒精性肝炎HRS预防防 2服药服药服药服药对照对照对照对照HRSHRS发生率发生率发生率发生率8%8%35%35%住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率20%20%46%46%Akriviadis, gastroenterology,2000,119:1673-1648