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1、重症感染的重症感染的CRRT策略策略呼坟述抡混躯辐抨萌揉矽途徽章浅挛锻誓墅缀翻峨女纪柔汤荷晨刁吉砖吱重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略目录目录重症感染与重症感染与AKI重症感染实施重症感染实施CRRT理论基础理论基础重症感染时重症感染时CRRT策略策略 起始时间起始时间 模式选择模式选择 治疗剂量治疗剂量 膜材选择膜材选择小结小结精镶喊囱晾蜜晰萎固亡矛告坷闺属绩订辽节甘撇峪仗瞥窗乙涧欠应践站以重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略重症感染与重症感染与AKI4-6%4-6%的的ICUICU患者因患者因AKIAKI需要实施需要实施RRTRRT。ICUICU中中,AKI,AKI的首要
2、病因是的首要病因是sepsis.sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23Supportive Therapy),23国家国家,53,53家单位家单位, ,入选入选2962929629例患者例患者, ,需要实施需要实施RRTRRT的的AKIAKI发病率发病率4%,ICU4%,ICU中中47.5%AKI47.5%AKI因因sepsissepsis所致所致. .AKIAKI合并和不合并合并和不合并sepsissepsis的病死率分别为的
3、病死率分别为70.2%70.2%和和51.8%.51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：813-818扒锣睦宪壕浇讣削韦宋彪桐某偶还酶剂杂绑碎镜氦突柏号饿赡亩拭肪闲浸重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况消除峰浓度，回归到免疫稳态状况SIRS临床发病过程楔罪抗怎诀错拟径氟滨池腮朽逸搪
4、最踊皋画羹煤沏轰厅苞碉檬佣楼测篮服重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略峰值浓度与免疫调节阈值假说峰值浓度与免疫调节阈值假说Ronco C提出提出免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围崭辗裸榨停李宾霜拄社巩可傀贩逞谴痴微贤媒皑乘哀吩窥脱伤戊倚彝拟侄重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，
5、回归到免疫稳态状况消除峰浓度，回归到免疫稳态状况峰值浓度与免疫调节阈值假说恋臀颠较坷童冰谰修噎熄欺消祷龋峡打办笺裤确到腾西吃署佯铝尸吮磨用重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略不同区间介质主动转运假说Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387牌辈遮转函挠止员付阀均霉肋党暗纷捐慰谱资普青谨颗敢旨翌百噪瞎码长重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147MRI
6、显示显示淋巴回流淋巴回流增加增加20-80倍倍胸导管介质胸导管介质含量增加含量增加不仅去除介质还可促进介质转运不仅去除介质还可促进介质转运主动转运证据主动转运证据肝脏和网状内皮系统作为缓冲肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统系统,在炎症风暴中吸收大量介在炎症风暴中吸收大量介质质,其后释放可经血液滤过清除其后释放可经血液滤过清除的介质的介质RRT促进了介质向缓冲系统转运促进了介质向缓冲系统转运主凡淖溶逛撵绢韵鸿滋滚鸵伟篱襄拌抡糖痛榆岳箔即龚一走汹膝忿亮讹严重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略重症感染时CRRT策略 起始时间起始时间 模式选择模式选择 治疗剂量治疗剂量 膜材选择膜材选择惕诫葱桅恿
7、砌奄刚岳匝徒振芜抚嫌漏恼勒宜桌镍刑斌纲馏溜跃吻形笆烩焕重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略何时开始早晚如何界定早晚如何界定根据肌酐水平根据肌酐水平根据根据BUN水平水平根据入院后时间根据入院后时间根据根据AKI分期分期油兰愤颂菊阻猛絮纶甚窜恫稀团劣差饰侵脉狸伏妹见绽爽纵才垢即貌越绊重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略以需要使用血管活性药物为以需要使用血管活性药物为0点，距开始点，距开始RRT时间时间2天为早期，天为早期，2天为晚期组。两组天为晚期组。两组28天生存率比较（天生存率比较（P=0.038）。）。Journal of Critical Care，2012， 27（74
8、3）e9-e18.帽二臃涝格坍鹅绎财叹婆魏豪汗婪音者耶轩潦躺玫狮承睫匆倾公荔驼桩蝶重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：）：30-36,钻废斟杯趾拳杂潜圭砧纯环黎跳隔略佳葛迂勤升强传阁辉级姑燕批嘲蔼驭重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A M
9、eta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on renal recoveryEffect on renal recovery笑哑艰晦毒淡晰到骑赊嵌践试圾那纫惭磨喉埔恨馋搞载殃劝鹿弥王完侣电重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略14Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-8
10、4 Effect on mortalityEffect on mortality腾卜哩辩猾亏肚帖茹村猩岔柄寄酬馋慕汾舍剁万恿艺览烽剁谷只乒肝无氏重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略合并合并AKI的的sepsis对于对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮而不是基于血肌酐或尿素氮蓖莉釜鉴坡佐配胀琵肪煽施诀材眠砖钙慌涤川恋肤立惋煎贞铝义锌募冰卖重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略严重感染何时开始严重感染何时开始RRT?对于发生
11、对于发生AKIAKI且进展迅速的且进展迅速的sepsissepsis，建议尽早开始，建议尽早开始RRTRRT比较一致的意见比较一致的意见,KDIGO 2,KDIGO 2级开始级开始RRTRRT对于儿科和因对于儿科和因ARDSARDS需使用需使用ECMOECMO的患者宜尽早开始的患者宜尽早开始RRTRRTCrit Care. 2010; 14(6):R221.Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.爵童涝健要仪甸世返茬痛闰胖琼憋毙渭挠回篱盔悦盟扦时达鱼栋候瑞忠祝重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略治疗模式治疗模式间隙性还是连续性间隙性还是连续性血液透析
12、还是血液滤过血液透析还是血液滤过猜绅韩必屑届桓卡籽雕檀圈德喝种象拄极戌险狄必韭英迷疑楷捡拓条眼榷重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略血液净化的三种模式血液净化的三种模式Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387猛遗蘸悍沃坛筏剃赂丈搪妙鞘慷斌绦噪臭南泊悔薯垃蒜遇霖顺漠祝行婴肤重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略Solute Classes by Molecular WeightDaltons Inflammatory Mediators (1,200-50,000)“small”“middle”“large”掖慌枕稽锋
13、旦肃捞梧江镰雁胡晕苏挤狸植鸭围商砾鄙两橇偷抬龄孔逮造慧重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860. 15只内毒素模型狗只内毒素模型狗,分为三组分为三组,一组不干预作为对照组一组不干预作为对照组,一组实施透析一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤一组实施血液滤过过6h (100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平比较三组生存时间和炎症介质水平结果结果:6小时对照组均死亡小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平血滤组炎症介质
14、水平显著低于透析组显著低于透析组瘤述谭赏院凝汪署内永些怕椒懈疯额逢漠斡敲毯簧扑滋蘸媒赠欣究仆滥话重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略RRT:选择透析还是滤过选择透析还是滤过大多数循环中介质是水溶性大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除可以通过对流清除大多数炎症介质是中分子量大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除对流可以清除,即使使即使使用传统的膜材用传统的膜材大多数使用的膜材具有一定的吸附作用大多数使用的膜材具有一定的吸附作用To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in t
15、erms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 尽管滤过可能清除炎症介质尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析支持滤过优于透析脆喧垦雏把扔溪萧嚎减候远妆仙肢樟篆紧嗓辞酚黄焦殴培釜才臃巫殖娃昨重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略RRT:Continuous or Intermittent大样本的大样本的BEST kidney和和DO-RE-MI研究研究,两者对
16、预后并没有两者对预后并没有差别差别但超过但超过80%的患者选择的的患者选择的CRRTBEST kidney研究研究,CRRT恢复肾功能的比例超过恢复肾功能的比例超过IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependence呛妻熙沟个体切鱼裳约语回躬处谗室琶笑腆密窿赢税珊斯频吾版做类喜痘重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略在在KDIGO 指南上两者证据级别相同指南上两者证据级别相同在在2012脓脓毒毒症症诊诊治治指指南南上上级级别别相相同同,对对于于血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的患患者者,持持续续性
17、性RRT更有利于液体管理更有利于液体管理CRRT更有利于肾功能的恢复更有利于肾功能的恢复SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent共范孙拌焙阴债鸳埋快舅务建崇马腋掩晕灼丘弘肺熏酗绷各辛躁览淤喂即重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略剂量剂量:高剂量还是低剂量高剂量还是低剂量Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30磊笨股长河抛夯暗悍太区滦爽草琵场谬驳惩融翰使狭怒歼家瞥任对色舅没重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略
18、1009080706050403020100Group 1(n=146)( (Uf = = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 35ml/kg/h35ml/kg/h2012,Honore2012,Honore等提出等提出, ,将将50ml/kg/h,50ml/kg/h,每天每天2424小时小时, ,或采或采用脉冲式用脉冲式, ,即每天即每天4-84-8小时小时, ,每小时每小时100-200ml/kg/h100-200ml
19、/kg/h目前没有大样本多中心双盲研究目前没有大样本多中心双盲研究真正的治疗剂量并不准确真正的治疗剂量并不准确, ,达到目标剂量达到目标剂量80%80%的不多的不多原悬案绦关遣鹤先蒂庶讹这拌惹殿杏桶忆垮鲤侗惮县掀挡帛赣阀脯止山救重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略HVHF血管通路血管通路:应选择右颈内静脉应选择右颈内静脉,管径管径14F血流量血流量:250-300ml/min以上以上置换液置换液:碳酸盐碳酸盐,前后稀释比为前后稀释比为1/3,2/3滤器滤器:膜面积膜面积1.7-2.1m2,超滤系数超滤系数30-40ml/h.mmHg悉联艇鼻讽小天匀值畸无酱祖墓萎格秀借夺师遁制瘫酒赣磺捌
20、十谭殆盆丧重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略单中心单中心/小样本研究小样本研究大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后躯服卯夯诺鞋索庙垃倍秧焉膊摈棋钠昨需琢渊孩异怯玛谓纳糖逢磋栈戳填重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMor
21、tality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine- Oliguria 0.5 ml/kg/h- creatinine X 2 RIFLE InjuryhIgh VOlume in Intensive caRE糖撮翠笑符诸郑蜒凸逗俯守挞煞儡左激床泪剩锰硅撩血陨棚飞熔陀豹持烧重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略Begining of 2009 :140 patients included Study TerminatedMortality at
22、Day 28 : 39%Mortality at Day 90 : 52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA, SAPS II & LOD68 %The IVOIRE Study hIgh VOlume in Intensive caRE驻啮暂触钱乡姻盗酚键钞汪廖麦芍征羞纹吟痘较梗蜀雾库栽亨灭卉檬范溃重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略Sepsis 和和 AKI :剂量不同剂量不同Thomas Rimmele. Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387着眼于着眼于AKI:超过超过20-25ml/kg/
23、h并没有益处并没有益处,为了达到该目标剂量为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h着眼于调节炎症反应着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持目前没有证据支持HVHF可降低病死率可降低病死率 American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 不建议使用高容量血液净化不建议使用高容量血液净化在在IV
24、OIRE研究结果公布之前研究结果公布之前,sepsis仍以仍以35ml/kg/h为宜为宜蛤粘垫霉兢韶愉怪梯鸣逝虱辐炊伶倡车殃灾宿皋返濒肿亏淘臀卷胳按晒雄重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略膜材选择膜材选择高截留膜高截留膜高非选择膜高非选择膜高半选择膜高半选择膜内毒素和细胞因内毒素和细胞因子吸附柱子吸附柱沼泥铀石诛汀甘唇紫岩霸举癣谦铺谤颜幌亢塌赫酋兔辱算宫两扰鄂洋以窍重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略膜孔直径的变化膜内壁表面电子显微照片膜内壁表面电子显微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation
25、 membraneplasma separation membrane 0.30 mRimmel and Kellum Critical Care 2011, 15:205 殃遁钝糟恤核滞彝款礼刽挠蒸酵令充蜘阐更迁嫌加悲棱泵楼垫壶很嘶皇湖重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略HCO膜增加对炎症介质的通透性膜增加对炎症介质的通透性Molecular Weight DaStandard HighFluxHigh Cut-OffHF, UF=1L/h, t=2hICM (2002) 28:651-655杏敏眶荷估斥屈秒萝璃荆堑挟酥痪侠航托视化偿须手郊吊修俺申蘸补封调重症感染：CRRT策略重症感
26、染：CRRT策略HICOSS (High Cut-Off Sepsis Study)多中心，高截留率和高通量多中心，高截留率和高通量滤器治器治疗 septic AKI的的临床研究床研究Honore PM et alHonore PM et al. . 10th Congress of WFSICCM.Florence 200910th Congress of WFSICCM.Florence 2009Study design: 前瞻前瞻/随机随机/双盲双盲/对照研究对照研究 高截留率高截留率 (60KD) 与高通量比较与高通量比较 120 例合并例合并AKI的的sepsis 5 天天CVVHD
27、治疗治疗 随访随访28天天主要指标主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量次要指标次要指标: 安全性以及临床有无改善 (白蛋白水平), SOFA评分奇粱过跌胶准胳聘掀琅矛姬竖婆陇制怎锅郸舶误肩噶飘添蚂昏郎缆杉犁陆重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCOHonore PM et alHonore PM et al. . 10th Congress of WFSICCM.Florence 200910th Congress of WFSICCM
28、.Florence 2009 去甲肾上腺素用量去甲肾上腺素用量 (10,0 9 vs 11,3 9) 机械通气时间机械通气时间 (13,9 11 vs 16,1 11) RRT需要时间需要时间 (9,1 8 vs 9,5 8) ICU 住院时间住院时间(1912 vs 1911)天天28天病死率天病死率(33%vs31%)两组蛋白水平相似两组蛋白水平相似甲谰栖村礁熔兄揖可兽瓢串庙年凌微愧淋崭签体拢奠锐慕育察童鹿宴悼回重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略高非选择性吸附膜高非选择性吸附膜聚丙烯晴膜（聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜膜吸附细胞因子，还能吸附大量抗生素和乳酸吸附细胞因子，还
29、能吸附大量抗生素和乳酸吸附高迁移率族蛋白吸附高迁移率族蛋白 （一种（一种30KD，在，在LPS刺激后由刺激后由巨噬细胞产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞巨噬细胞产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞因子，因子，HCO无法清除该因子）无法清除该因子）不仅吸附大分子介质，而且吸附量大不仅吸附大分子介质，而且吸附量大膜面积大膜面积大1.5m2以上，且多重结构，以上，且多重结构，24h达饱和效应达饱和效应内冯刀凯沿诊泰搬忿滑诣折换多令峙硫囊阮毯砧滴音僚寒仆北替首酿测蹋重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略 Fig. 2. Changes in blood levels of cytokines
30、with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter (PMMA). Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170稍里莆趁铡藩商闻验阑何竟惦遥简付搏揖觅虚渤牛舟闯鞋凹荷萎樊碎去钵重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略高非选择性吸附膜可显著降低病死率高非选择性吸附膜可显著降低病死率 Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CRRT从单纯的肾替代技从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要
31、治疗手段，代表着今后的发展方向术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向宵毖仁苑洲甫湛灰诉覆吟舟姐戳豫盯堤埂曝桥搁桔搞夫野锄羊阁叭鄂颊锦重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略高选择性吸附膜内毒素吸附如内毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和）和Oxiris（金宝）（金宝）特异性免疫吸附如特异性免疫吸附如Prosorba（费森尤斯）（费森尤斯）仅仅供供血血液液灌灌流流使使用用的的CytoSorb、DHP,Lixelle，多多粘粘菌菌素素等等（表表面面积积极极大大，8500m2，而而用用于于CRRT的的只只有有1.5m2，吸附范围涵盖所有细胞因子），吸附范围涵盖所有细胞因
32、子）德德国国一一项项研研究究，43例例患患者者每每天天CytoSorb灌灌流流 6h，共共7天的治疗显著降低天的治疗显著降低28天病死率天病死率贸晕臣蜘稠蜘抢垒母面执坊郝篆玲策潦耽箱沃浮遥袁会把咖藏栈佰规柬势重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略PMX Cartridges(EUPHAS)64 Post-Surgical Sepsis外加两次PMX (N=34)Standard Therapy (N=30) 34 PMX Treatment 30 Standard Therapy SOFA Score ImprovedNo Changes(P)Hemodynamics(MAP) Impr
33、ovedNo Improvement(P)28 Days Mortality 32 % 55 % (P 0.43)Vasopressors Decreased No Changes(T)Cruz D et al JAMA 2009; 301:2445-2452Cruz D et al JAMA 2009; 301:2445-2452Randomization渭僧放译明涅蒋凯步钓弧邱民鞍盲呵就黑卯蜜守钱猖镇躬漱绥寸穗世酷际重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略细胞因子吸附治疗不再是假说和细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光空谈，已露出切实有效的曙光 Hiroyuki Hi
34、rasawa.Blood Purif 2012;34:164170尸球娱渗行光浪舷援耘亢唾恳遭茂裹划铭困姿洛钒闷礁隘婪西才傀寐寅赁重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略小 结对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT，KDIGO 2级可行RRT；肾脏替代剂量为20-25ml/kg/h，处方剂量设定为25-30ml/kg/h；在IVOIRE研究结果发布之前，sepsis仍以35ml/kg/h为宜CRRT已从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光夯篮诛仇端蛰痴袋愤丝威该唱魄芹刃灰拥抓槐仓晨灼碱友冻含院播夫秽河重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略焉菊鼠篆垦罕泽窟襄脓氯拱熔跌仪优荚迷茬丁牛戌溢境视吃恫踩复栅挺稽重症感染：CRRT策略重症感染：CRRT策略
