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1、蔡蔡蔡蔡 艳艳艳艳西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院主要内容主要内容 呼吸系统药物简介呼吸系统药物简介1 1 1 1 支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗2 2 2 2COPDCOPDCOPDCOPD的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗3 3 3 3 普通感冒的药物治疗普通感冒的药物治疗普通感冒的药物治疗普通感冒的药物治疗4 4 4 4一、呼吸系统药物简介一、呼吸系统药物简介呼吸系统常用药物呼吸系统常用药物镇咳镇咳镇咳镇咳咳嗽抗感染抗感染抗感染抗感染祛痰祛痰祛痰祛痰咳痰平喘平喘平喘平喘
2、憋喘对症治疗对症治疗细菌？病毒？真菌？结核？镇咳药镇咳药u咳嗽的原因？咳嗽的原因？n多种原因（感染、烟雾刺激、药物）引起多种原因（感染、烟雾刺激、药物）引起n是一种保护性反射，将气管内异物排出是一种保护性反射，将气管内异物排出u什么时候需要镇咳药？什么时候需要镇咳药？n轻度咳嗽有益于排痰，无需镇咳轻度咳嗽有益于排痰，无需镇咳n痰多时镇咳使脓痰滞留有害无益痰多时镇咳使脓痰滞留有害无益n无痰或痰少、咳嗽频繁、剧烈时使用无痰或痰少、咳嗽频繁、剧烈时使用中枢性镇咳药中枢性镇咳药外外周周性性镇镇咳咳药药u镇咳药分类镇咳药分类n中枢性镇咳药：抑制咳嗽中枢中枢性镇咳药：抑制咳嗽中枢右美沙芬右美沙芬（氨麻苯美
3、，复方感冒药镇咳（氨麻苯美，复方感冒药镇咳成分）成分）喷托维林喷托维林福尔可定（复方福尔可定口服溶液）福尔可定（复方福尔可定口服溶液）可待因可待因( (复方磷酸可待因口服溶液）复方磷酸可待因口服溶液）u外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的感外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的感受器等受器等苯丙哌林苯丙哌林u右美沙芬右美沙芬n作用特点：作用特点：中枢性镇咳药，作用与可待因相当或稍中枢性镇咳药，作用与可待因相当或稍强强治疗剂量不抑制呼吸；长期应用无成瘾治疗剂量不抑制呼吸；长期应用无成瘾性性n适应症：急慢性呼吸系统疾病引起的干咳。适应症：急慢性呼吸系统疾病引起的干咳。n不良反应：不良反应：中枢：头晕、头痛、
4、嗜睡中枢：头晕、头痛、嗜睡消化系统：嗳气、食欲不振、便秘、恶消化系统：嗳气、食欲不振、便秘、恶心心其他：皮肤过敏等其他：皮肤过敏等n禁忌：禁忌：妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女有精神病史者有精神病史者正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满两周时两周时n注意事项：注意事项：哮喘、痰多患者、肝肾功能不全患者慎用哮喘、痰多患者、肝肾功能不全患者慎用不宜与乙醇等中枢神经系统抑制药物并用不宜与乙醇等中枢神经系统抑制药物并用不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药同时不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药同时使用使
5、用服药期间不得驾驶、从事高空作业等。服药期间不得驾驶、从事高空作业等。u可待因可待因n作用特点：作用特点：代谢为吗啡起效，镇咳作用强而迅速代谢为吗啡起效，镇咳作用强而迅速兼有镇痛、镇静作用兼有镇痛、镇静作用抑制支气管腺体分泌，使痰液粘稠抑制支气管腺体分泌，使痰液粘稠n适应症：频繁、剧烈干咳（尤其适用于伴适应症：频繁、剧烈干咳（尤其适用于伴胸膜疼痛者）胸膜疼痛者）n不良反应：不良反应：腺体分泌减少（口干、鼻干、喉干）腺体分泌减少（口干、鼻干、喉干）心悸、多汗心悸、多汗呼吸抑制；依赖性呼吸抑制；依赖性n禁忌：禁忌：过敏者过敏者n注意事项：注意事项：哮喘、急腹症、胆结石、原因不明的腹泻、哮喘、急腹症
6、、胆结石、原因不明的腹泻、颅脑外伤或颅内病变、前列腺肥大等患者颅脑外伤或颅内病变、前列腺肥大等患者慎用；慎用；重复给药产生耐受性，长期使用致依赖性重复给药产生耐受性，长期使用致依赖性可通过胎盘使胎儿成瘾，分娩期应用可引可通过胎盘使胎儿成瘾，分娩期应用可引起新生儿呼吸抑制；起新生儿呼吸抑制；可自乳汁排出，哺乳期妇女慎用；可自乳汁排出，哺乳期妇女慎用；与抗胆碱药合用时可加重便秘或尿潴留的与抗胆碱药合用时可加重便秘或尿潴留的不良反应；不良反应；同时给予单胺氧化酶抑制剂，可能导致不同时给予单胺氧化酶抑制剂，可能导致不可预见的、严重的不良反应。可预见的、严重的不良反应。u福尔可定福尔可定n作用特点：作用
7、特点：中枢性镇咳药；作用与右美沙芬相似中枢性镇咳药；作用与右美沙芬相似兼有镇痛、镇静作用兼有镇痛、镇静作用成瘾性较磷酸可待因弱成瘾性较磷酸可待因弱n适应症：剧烈干咳和中度疼痛。适应症：剧烈干咳和中度疼痛。n不良反应：不良反应：胃肠不适、胃痉挛、便秘、恶心、呕吐胃肠不适、胃痉挛、便秘、恶心、呕吐口干、嗜睡、头晕等口干、嗜睡、头晕等n禁忌：禁忌：严重高血压、冠心病患者严重高血压、冠心病患者正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者n注意事项：注意事项：可致依赖性；可致依赖性；1 1岁以下儿童避免使用；岁以下儿童避免使用；不宜用于痰多粘稠患者；不宜用于痰多粘稠患者；可增强酒精等中枢
8、神经系统抑制药的作用可增强酒精等中枢神经系统抑制药的作用u苯丙哌林苯丙哌林n作用特点：作用特点：外周性镇咳药；外周性镇咳药；降低肺牵张受体冲动并降低咳嗽中枢兴降低肺牵张受体冲动并降低咳嗽中枢兴奋性奋性n适应症：各种刺激性干咳。适应症：各种刺激性干咳。n不良反应：不良反应：口腔麻木、全身疲乏、眩晕、腹部不适、口腔麻木、全身疲乏、眩晕、腹部不适、皮疹等皮疹等n禁忌：禁忌：过敏者。过敏者。n注意事项：注意事项：服药期间如出现皮疹，应停药；服药期间如出现皮疹，应停药；无祛痰作用，不宜用于痰多粘稠患者；无祛痰作用，不宜用于痰多粘稠患者；孕妇慎用孕妇慎用。u镇咳药镇咳药- -小结小结n以单一成分或作为感冒
9、药、镇咳药物成分以单一成分或作为感冒药、镇咳药物成分n分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药n使用后不可从事高空作业、驾驶汽车等操使用后不可从事高空作业、驾驶汽车等操作作n可待因长期应用产生依赖性，大剂量可发可待因长期应用产生依赖性，大剂量可发生呼吸抑制；生呼吸抑制；n痰液较多者以祛痰为主，不宜单用镇咳药痰液较多者以祛痰为主，不宜单用镇咳药n可增加呼吸抑制风险，避免用于哮喘患者可增加呼吸抑制风险，避免用于哮喘患者祛痰药祛痰药u常用祛痰药常用祛痰药n氨溴索、溴己新氨溴索、溴己新n乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸n羧甲司坦、厄多司坦羧甲司坦、厄多司坦u作用机制作用机制n裂解痰中裂解痰
10、中DNADNA和蛋白成分，降低痰液粘稠和蛋白成分，降低痰液粘稠度度n增加纤毛转运，促进痰液排出增加纤毛转运，促进痰液排出n促进气管分泌，稀释痰液促进气管分泌，稀释痰液u常用药物常用药物药药物物适适应证应证注意事注意事项项溴己新、溴己新、氨氨溴索溴索黏痰较多黏痰较多不易咳出不易咳出者者慎用：慎用：过敏、妊娠、哺乳过敏、妊娠、哺乳羧甲司坦羧甲司坦禁用：消化道禁用：消化道溃疡溃疡慎用：消化道慎用：消化道溃疡溃疡病史、孕病史、孕妇妇、哺乳期哺乳期妇妇女以及有出血女以及有出血倾倾向患者向患者乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸酸慎用：消化道慎用：消化道溃疡溃疡、肝功不全；肝功不全；避免接触空气、氧化剂、金属避免接触空
11、气、氧化剂、金属u祛痰药祛痰药- -小结小结n祛痰药相对安全性好，不良反应轻微祛痰药相对安全性好，不良反应轻微n使用祛痰药后应暂缓使用强效镇咳药，避使用祛痰药后应暂缓使用强效镇咳药，避免稀释的痰液堵塞气道免稀释的痰液堵塞气道n使用使应注意病因，如抗感染治疗使用使应注意病因，如抗感染治疗n支气管哮喘等引起的咳嗽因联用平喘药支气管哮喘等引起的咳嗽因联用平喘药平喘药平喘药u平喘药的分类平喘药的分类类类 别别代表代表药药物物2受体激受体激动剂动剂沙丁胺醇、特布他林、沙美特沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗罗、福莫特福莫特罗罗M M受体阻断剂受体阻断剂异丙托溴异丙托溴铵铵、噻噻托溴托溴铵铵磷酸二磷酸二酯酯酶酶
12、抑制抑制剂剂茶碱茶碱类类白三白三烯烯受体阻断受体阻断剂剂孟孟鲁鲁司特、扎司特、扎鲁鲁司特司特吸入性糖皮吸入性糖皮质质激素激素 布地奈德、倍布地奈德、倍氯氯米松、氟替卡松米松、氟替卡松u22受体激动剂受体激动剂n分类及临床应用分类及临床应用类别类别代表代表药药物物临临床床应应用用剂剂型型短效短效沙丁胺醇、沙丁胺醇、特布他林特布他林哮喘和哮喘和COPDCOPD急性急性发作期的治疗发作期的治疗片剂、注射剂、片剂、注射剂、雾化溶液、气雾雾化溶液、气雾剂剂长长效效福莫特福莫特罗罗、沙美特沙美特罗罗、班布特班布特罗罗哮喘和哮喘和COPDCOPD的维的维持治疗持治疗粉吸入剂；片剂粉吸入剂；片剂（班布特罗）（
13、班布特罗）n不良反应不良反应l肌肉震颤、手抖肌肉震颤、手抖l心率加快、心悸心率加快、心悸l头痛头痛l恶心、呕吐恶心、呕吐l口干口干l低血钾、高血糖低血钾、高血糖l支气管痉挛等支气管痉挛等n注意事项注意事项l高血压、心血管功能不全、心律失常、糖高血压、心血管功能不全、心律失常、糖尿病、甲亢、孕妇及哺乳期妇女慎用；尿病、甲亢、孕妇及哺乳期妇女慎用；l与黄嘌呤衍生物、类固醇、利尿剂合用及与黄嘌呤衍生物、类固醇、利尿剂合用及缺氧都可能加重低血钾，高危患者应监测缺氧都可能加重低血钾，高危患者应监测血钾；血钾；l伴有糖尿病的患者使用时应监测血糖；伴有糖尿病的患者使用时应监测血糖；l久用易产生耐受性，疗效降
14、低。久用易产生耐受性，疗效降低。u白三烯受体阻断剂白三烯受体阻断剂n代表药物：孟鲁司特代表药物：孟鲁司特n作用特点：起效慢，作用较弱作用特点：起效慢，作用较弱n临床应用：轻度、持续哮喘的治疗和预防临床应用：轻度、持续哮喘的治疗和预防n不良反应：嗜酸性粒细胞增多、皮疹、腹不良反应：嗜酸性粒细胞增多、皮疹、腹痛等。一般反应轻微，无需停药痛等。一般反应轻微，无需停药n注意事项：不宜用于哮喘急性发作；可与注意事项：不宜用于哮喘急性发作；可与减少糖皮质激素和减少糖皮质激素和22受体激动剂合用以受体激动剂合用以减少后者剂量。减少后者剂量。u磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂n代表药物：茶碱、氨茶碱、二羟丙茶
15、碱、代表药物：茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱多索茶碱n作用特点：作用特点：l直接松弛支气管平滑肌，兼有利尿、抗直接松弛支气管平滑肌，兼有利尿、抗炎作用炎作用l治疗窗窄治疗窗窄或合用以减少糖皮质激素和2受体激动剂的剂量。n临床应用：临床应用：l支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等缓解支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等缓解喘息症状；喘息症状；l心源性肺水肿所致的喘息。心源性肺水肿所致的喘息。n不良反应：不良反应：l常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、呼吸急促、震颤和眩晕等呼吸急促、震颤和眩晕等l少见出现过敏反应，表现为接触性皮炎、少见出现过敏反应，表现为接触性皮炎、湿疹湿
16、疹l部分患者由于胃肠道刺激，可见血性呕部分患者由于胃肠道刺激，可见血性呕吐物或黑便吐物或黑便l剂量大、血浆药物浓度较高时可见发热、剂量大、血浆药物浓度较高时可见发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛等，严重者甚至呼吸、心跳骤停性痉挛等，严重者甚至呼吸、心跳骤停而致死而致死n禁忌症：禁忌症：l对茶碱不能耐受者对茶碱不能耐受者l严重心功能不全、急性心肌梗死伴有低血严重心功能不全、急性心肌梗死伴有低血压者压者l活动性消化道溃疡患者活动性消化道溃疡患者l未经控制的惊厥性疾病患者未经控制的惊厥性疾病患者l妊娠、哺乳期妇女、新生儿、老年人慎用妊娠、哺乳期妇女、新生
17、儿、老年人慎用n注意事项：注意事项：l控、缓释制剂不适用于急性支气管痉挛发控、缓释制剂不适用于急性支气管痉挛发作患者作患者l应定期监测血清药物浓度，有效血浆浓度应定期监测血清药物浓度，有效血浆浓度(5(520g/ml)20g/ml)，大于，大于20g/ml20g/ml极易出现极易出现毒性反应毒性反应l可致心律失常，使原有的心律失常恶化，可致心律失常，使原有的心律失常恶化，使用期间应监测心率和节律。使用期间应监测心率和节律。l苯巴比妥、苯妥英、利福平可加快茶碱苯巴比妥、苯妥英、利福平可加快茶碱的肝清除率，茶碱剂量需要适当增加。的肝清除率，茶碱剂量需要适当增加。l美西律、地尔硫卓、维拉帕米、西咪替
18、美西律、地尔硫卓、维拉帕米、西咪替丁、红霉素、依诺沙星可降低茶碱清除丁、红霉素、依诺沙星可降低茶碱清除率，增高其血药浓度。率，增高其血药浓度。uM M受体阻断剂受体阻断剂n代表药物：异丙托溴铵、噻托溴铵代表药物：异丙托溴铵、噻托溴铵n作用特点：作用特点：l舒张支气管的作用比舒张支气管的作用比22受体激动剂弱，受体激动剂弱，起效也较慢起效也较慢l长期应用不易产生耐药性长期应用不易产生耐药性l对老年患者的疗效不低于年轻患者，适对老年患者的疗效不低于年轻患者，适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。或合用以减少糖皮质激素和2受体激动剂的剂量。n临床应用临床应用药药物物作用特点作
19、用特点剂剂型型临临床床应应用用异丙托异丙托溴溴铵铵速效、短速效、短效效雾化溶液雾化溶液哮喘急性发作的哮喘急性发作的治疗治疗噻噻托溴托溴铵铵慢效、慢效、长长效效粉吸入剂粉吸入剂维持治疗维持治疗n不良反应：不良反应：l过敏反应（包括皮疹、荨麻疹和血管性过敏反应（包括皮疹、荨麻疹和血管性水肿）。水肿）。l口腔干燥与苦味。口腔干燥与苦味。l吸入刺激也可导致支气管痉挛，还可出吸入刺激也可导致支气管痉挛，还可出现视物模糊、青光眼。现视物模糊、青光眼。n禁忌症：禁忌症：l阿托品或其衍生物过敏的患者禁用。阿托品或其衍生物过敏的患者禁用。l青光眼倾向、有前列腺肥大或膀胱颈梗阻青光眼倾向、有前列腺肥大或膀胱颈梗阻
20、者、妊娠期、哺乳期妇女慎用。者、妊娠期、哺乳期妇女慎用。n注意事项：注意事项：l防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。否则防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。否则易引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜易引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角性青光眼的征象。等闭角性青光眼的征象。l注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、便秘、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼便秘、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼压升高、排尿困难、心悸压升高、排尿困难、心悸。u吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n代表药物：倍氯米松、布地奈德、氟
21、替卡代表药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松松n作用特点：作用特点：l吸入性糖皮质激素局部抗炎作用强吸入性糖皮质激素局部抗炎作用强l不能立即起效，需配合支气管扩张药物不能立即起效，需配合支气管扩张药物l全身不良反应少全身不良反应少l严重哮喘发作时需先使用全身用（静脉严重哮喘发作时需先使用全身用（静脉或口服）糖皮质激素，后转为吸入治疗或口服）糖皮质激素，后转为吸入治疗或合用以减少糖皮质激素和2受体激动剂的剂量。激素激素类类型型低低剂剂量量（g）中中剂剂量量（g）高高剂剂量量（g）二丙酸倍二丙酸倍氯氯米米松松20050050010001000布地奈德布地奈德 200400400800800丙酸氟替卡
22、松丙酸氟替卡松 100250250500500吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系n不良反应：不良反应：l口咽部念珠菌病口咽部念珠菌病l声嘶声嘶l肾上腺抑制肾上腺抑制l生长发育迟缓生长发育迟缓l骨密度降低骨密度降低l皮疹、荨麻疹、支气管痉挛皮疹、荨麻疹、支气管痉挛n禁忌症：禁忌症：l妊娠期、哺乳期妇女、婴幼儿、儿童慎妊娠期、哺乳期妇女、婴幼儿、儿童慎用用l患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者感染者n注意事项注意事项l长期接受吸入激素治疗的儿童应定期测长期接受吸入激素治疗的儿童应定期测量身高；患者骨密度可能会降低，
23、导致量身高；患者骨密度可能会降低，导致骨质疏松骨质疏松l肾上腺口服制剂改用吸入给药时，不宜肾上腺口服制剂改用吸入给药时，不宜突然停用口服激素突然停用口服激素l不用于缓解急性哮喘症状和重度哮喘患不用于缓解急性哮喘症状和重度哮喘患者者l每次用药后应漱口每次用药后应漱口l掌握吸入技术掌握吸入技术u平喘药平喘药- -小结小结l包括不同作用机制的药物：包括不同作用机制的药物：22受体激动受体激动剂、剂、M M受体阻断剂、白三烯受体阻断剂、受体阻断剂、白三烯受体阻断剂、茶碱类、糖皮质激素等茶碱类、糖皮质激素等l提倡联合应用提倡联合应用l吸入给药局部浓度高，全身不良反应小吸入给药局部浓度高，全身不良反应小l
24、掌握吸入技术非常重要掌握吸入技术非常重要其他类其他类u伪麻黄碱伪麻黄碱n作用特点：作用特点：拟肾上腺素药，收缩鼻粘膜血管拟肾上腺素药，收缩鼻粘膜血管减轻鼻塞、流涕症状减轻鼻塞、流涕症状n适应症：减轻或缓解感冒引起的流涕、鼻适应症：减轻或缓解感冒引起的流涕、鼻塞症状（复方感冒药成分）。塞症状（复方感冒药成分）。n不良反应：不良反应：兴奋、失眠、头痛等兴奋、失眠、头痛等n禁忌：禁忌：严重冠状动脉疾病严重冠状动脉疾病有精神病史者有精神病史者严重高血压患者严重高血压患者正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）
25、或停药不满两周时两周时n注意事项：注意事项：甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大等患者慎用；高血压、前列腺肥大等患者慎用；孕妇及哺乳期妇女慎用；孕妇及哺乳期妇女慎用；老年患者慎用。老年患者慎用。二、支气管哮喘的药物治疗二、支气管哮喘的药物治疗哮喘的定义哮喘的定义u多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、气多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性气道慢性炎症性疾病炎症性疾病临床表现临床表现u临床表现：临床表现：气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆
26、性气流受限性气流受限反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧常在夜间和（或）清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解治疗目标治疗目标急性发作治疗：尽快解除气流受限，缓解急性发作治疗：尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。症状，改善缺氧。长期维持治疗：长期维持治疗：l维持症状控制；维持症状控制；l维持正常的活动水平，包括运动；维持正常的活动水平，包括运动；l尽可能维持肺功能接近正常；尽可能维持肺功能接近正常；l防止哮喘急性发作；防止哮喘急性发作；l避免哮喘死亡；避免哮喘死亡；l防止哮喘药物治疗
27、的不良反应。防止哮喘药物治疗的不良反应。治疗药物治疗药物控制药物（通过抑制气道炎症，预防哮控制药物（通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用）喘发作，需要长期每天使用）l首选吸入性糖皮质激素首选吸入性糖皮质激素(ICS)(ICS)l白三烯调节剂白三烯调节剂l长效长效22受体激动剂受体激动剂( (需与需与ICSICS联合应联合应用用) )l缓释茶碱缓释茶碱缓解药物（能迅速解除支气管平滑肌痉缓解药物（能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用）挛、缓解气喘症状，通常按需使用）l速效吸入速效吸入22受体激动剂受体激动剂l全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素l吸入性短效抗胆碱药物吸入性
28、短效抗胆碱药物l茶碱茶碱l口服口服22受体激动剂受体激动剂治疗原则治疗原则急性发作治疗：急性发作治疗：l去除诱因：脱离过敏环境去除诱因：脱离过敏环境l解痉平喘：使用缓解药物（速效吸入解痉平喘：使用缓解药物（速效吸入22受体激动剂或短效抗胆碱药物）受体激动剂或短效抗胆碱药物）l纠正缺氧：吸氧纠正缺氧：吸氧l适时、足量全身使用糖皮质激素。适时、足量全身使用糖皮质激素。维持治疗：维持治疗：l以患者的病情严重程度为基础以患者的病情严重程度为基础l根据其控制水平选择适当的治疗方案根据其控制水平选择适当的治疗方案l药物的疗效及其安全性药物的疗效及其安全性l患者的经济状况患者的经济状况降降级级治治疗级别疗级
29、别升升级级第一第一级级第二第二级级第三第三级级第四第四级级第五第五级级哮喘教育，哮喘教育，环环境控制境控制按需使用速效按需使用速效2-激激动剂动剂控制性控制性药药物物选选用一种用一种选选用一种用一种增加增加一种或以上一种或以上第四第四级级基基础础上上1. 低低剂剂量吸量吸入性糖皮入性糖皮质质激素激素(ICS)2. 白三白三烯调烯调节剂节剂1. 低低剂剂量的量的ICS加加缓释缓释茶碱茶碱2. 低低剂剂量的量的ICS加加LABA(气气雾剂雾剂)3. 中高中高剂剂量的量的ICS4. 低低剂剂量的量的ICS加加白三白三烯调节剂烯调节剂1. 中中/高高剂剂量量ICS加加长长效效2-激激动剂动剂2. 白三
30、白三烯调节剂烯调节剂3. 缓释缓释茶碱茶碱1. 口服糖皮口服糖皮质质激素激素(最小最小剂剂量量)注注：联联合合长长效效2受受体体激激动动剂剂(LABA)治治疗疗，首首先先选选择择气气雾雾剂剂；ICS：吸吸人人性性糖皮糖皮质质激素激素案例分析案例分析病史介绍：病史介绍：l刘某，男，刘某，男，2525岁，岁，1 1年前无明显诱因出年前无明显诱因出现发作性咳嗽、气喘，在当地医院诊现发作性咳嗽、气喘，在当地医院诊断为断为“支气管哮喘支气管哮喘”，平时自服，平时自服“氨氨茶碱茶碱”等药物治疗，病情可基本控制。等药物治疗，病情可基本控制。1 1天前接触花粉后上述症状再次发作并天前接触花粉后上述症状再次发作
31、并加重，夜间不能平卧，门诊以加重，夜间不能平卧，门诊以“支气支气管哮喘急性发作管哮喘急性发作”收住。有收住。有“支气管支气管哮喘哮喘”和和“过敏史鼻炎过敏史鼻炎”家族史。家族史。n查体：查体：T T：36.736.7，P P：91bpm91bpm，R R：22bpm22bpm，BpBp：99/70mmHg99/70mmHg。双肺可及哮鸣音。双肺可及哮鸣音。n检查：检查：l血气分析：中度低氧血症、血气分析：中度低氧血症、I I型呼衰型呼衰l血常规：白细胞计数：血常规：白细胞计数：7.567.56* *10109 9/L/L，中，中性粒细胞百分比：性粒细胞百分比：62.20%62.20%，嗜酸性粒
32、细，嗜酸性粒细胞百分比：胞百分比：6.50%6.50%l胸部胸部CTCT：未见异常：未见异常l肝肾功能：未见异常肝肾功能：未见异常n药物治疗方案药物治疗方案时间时间治治疗药物物给药方法方法d1-d3d1-d35%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml多索茶碱注射液多索茶碱注射液 300mg静滴静滴，bid注射用甲注射用甲泼尼尼龙琥珀酸琥珀酸钠 40mg静推静推，bid0.9%0.9%氯化化钠注射液注射液 2ml硫酸沙丁胺醇溶液硫酸沙丁胺醇溶液 1ml雾化化，bid0.9%0.9%氯化化钠注射液注射液 500ml维生素生素C注射液注射液 2g维生素生素B6注射液注射液 200mg静滴静滴，bid
33、n分析：分析：l诊断：支气管哮喘急性发作诊断：支气管哮喘急性发作l主要症状：咳嗽、气喘，夜间不能平卧主要症状：咳嗽、气喘，夜间不能平卧l主要治疗：主要治疗：抗炎：全身用激素抗炎：全身用激素平喘：磷酸二酯酶抑制剂、平喘：磷酸二酯酶抑制剂、22受体激受体激动剂动剂补液治疗补液治疗n药学监护：药学监护：l患者用药依从性：超声雾化患者用药依从性：超声雾化器，药物颗粒随自然呼吸达器，药物颗粒随自然呼吸达病变部位，有无刺激？病变部位，有无刺激？l主要症状改善情况：咳嗽、主要症状改善情况：咳嗽、气喘有无缓解气喘有无缓解l不良反应：多索茶碱（神经系统、心律不良反应：多索茶碱（神经系统、心律等）激素（血压改变等
34、）等）激素（血压改变等）时间时间治治疗药物物给药方法方法d4-d7d4-d7注射用甲注射用甲泼尼尼龙琥珀酸琥珀酸钠 40mg静推静推，qd0.9%0.9%氯化化钠注射液注射液 2ml硫酸沙丁胺醇溶液硫酸沙丁胺醇溶液 1ml雾化化，bid0.9%0.9%氯化化钠注射液注射液 2ml吸入用布地奈德混吸入用布地奈德混悬液液 1mg雾化化，bid0.9%0.9%氯化化钠注射液注射液 500ml维生素生素C注射液注射液 2g维生素生素B6注射液注射液 200mg静滴静滴，bidn药学监护：药学监护：l患者用药依从性及正确患者用药依从性及正确性（性（使用后漱口使用后漱口）l主要症状：全身激素减主要症状：全
35、身激素减量后症状有无反复量后症状有无反复l不良反应：激素（血压不良反应：激素（血压改变等）改变等）出院出院带药带药：治治疗药物物给药方法方法硫酸沙丁胺醇气硫酸沙丁胺醇气雾剂1吸，必要吸，必要时沙美特沙美特罗替卡松粉吸入替卡松粉吸入剂（5050：250250）1吸，吸，bidn出院患者教育：出院患者教育：l避免接触过敏原避免接触过敏原l吸入制剂使用方法宣教吸入制剂使用方法宣教l病情控制程度自我评估病情控制程度自我评估l院外出现哮喘急性发作的处理院外出现哮喘急性发作的处理l不良反应的识别与处理不良反应的识别与处理l避免接触过敏原避免接触过敏原远离支气管哮喘发作的病因和诱因，如花远离支气管哮喘发作的
36、病因和诱因，如花粉、细菌、病菌、呼吸道感染、阿司匹林粉、细菌、病菌、呼吸道感染、阿司匹林等。等。做过敏原测试了解过敏原；做过敏原测试了解过敏原；尽量创造条件避免触发。尽量创造条件避免触发。吸入制剂的使用吸入制剂的使用l硫酸沙丁胺醇气雾剂（缓解药物，硫酸沙丁胺醇气雾剂（缓解药物，急性发作时使用）急性发作时使用）取下保护盖，将装置倒置，取下保护盖，将装置倒置，振摇混匀振摇混匀轻轻呼气；轻轻呼气；含住喷口，吸气的同时按压，含住喷口，吸气的同时按压，缓慢且深深吸入；缓慢且深深吸入；屏息屏息10s10s。然后缓慢呼气。然后缓慢呼气。倒置，混匀倒置，混匀轻轻呼气轻轻呼气吸气，按压吸气，按压憋气憋气10s1
37、0sl常见错误常见错误没有充分混匀药物；没有充分混匀药物；未倒置（喷嘴朝上）；未倒置（喷嘴朝上）；喷药时未吸气，或经鼻吸气；喷药时未吸气，或经鼻吸气；吸药太快，药物沉积于口腔引起咽部不适吸药太快，药物沉积于口腔引起咽部不适吸气后无屏气，药物在口腔残留或呼出吸气后无屏气，药物在口腔残留或呼出多次连续吸入致用药过量（不超过多次连续吸入致用药过量（不超过8 8揿揿/ /日）日）。l沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（控制药物，沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（控制药物，每天规律使用）每天规律使用）向外推动外盖至盖子完全打开；向外推动外盖至盖子完全打开；向外推动滑杆至发出咔哒声，即装药向外推动滑杆至发出咔哒声，即装药完
38、毕。完毕。将肺内气体慢慢呼出（勿对着吸嘴）将肺内气体慢慢呼出（勿对着吸嘴）将吸嘴置于齿间，用嘴唇包住吸嘴；将吸嘴置于齿间，用嘴唇包住吸嘴；用力且深长的吸气；用力且深长的吸气；将吸嘴从嘴部移开，继续屏气将吸嘴从嘴部移开，继续屏气10s10s（至（至少少5s5s）。）。开盖开盖装药装药吸入药物吸入药物1.缓慢呼气缓慢呼气2.包住吸嘴包住吸嘴3.用力吸气用力吸气4.屏气屏气5s吸入完毕后应漱口！吸入完毕后应漱口！l常见错误常见错误对着吸嘴呼气；对着吸嘴呼气；吸入结束后未漱口；或漱口时将漱吸入结束后未漱口；或漱口时将漱口水咽下口水咽下自觉症状改善不佳，增加每日给药自觉症状改善不佳，增加每日给药次数（每
39、日不得超过次数（每日不得超过2 2吸；控制不佳吸；控制不佳时加用短效时加用短效22受体激动剂如沙丁胺受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂）。醇气雾剂）。l病情控制程度的自我评估与管理病情控制程度的自我评估与管理哮喘控制测试哮喘控制测试哮喘日记哮喘日记日日 期期123456789101112131415161718192021222324252627282930症状及症状及次数次数喘息喘息咳嗽咳嗽活活动动受限受限夜夜间间憋喘憋喘诱发诱发因素因素用用药药情情况况控制控制用用药药急救急救用用药药呼气峰呼气峰值值流速流速PEF (L/min)附件附件2：症状及峰流速：症状及峰流速值记录值记录表（表（ 年年 月）
40、月）简易峰流速测定仪简易峰流速测定仪危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）PEFPEF为个人最佳值为个人最佳值80-100% 80-100% 日间变异率日间变异率20 %20 %，此为安全区，此为安全区PEFPEF为个人最佳值的为个人最佳值的60-80%60-80%日间日间变异率为变异率为20-30%20-30%，警告病人可，警告病人可能有哮喘发作能有哮喘发作PEFPEF为个人最佳值为为个人最佳值为60%60%以下，以下，病人在安静时咳喘明显，不能病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊治疗或就诊l院外急性发作的
41、识别（早期预警征象）院外急性发作的识别（早期预警征象）频繁咳嗽，尤其在夜间频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEFPEF值降低值降低 感冒样或过敏症状（流涕、咳嗽）感冒样或过敏症状（流涕、咳嗽） 睡眠障碍睡眠障碍 l处理：处理：吸入沙丁胺醇气雾剂，如在先前有效的吸入沙丁胺醇气雾剂，如在先前有效的剂量下，症状缓解时间维持不足剂量下，症状缓解时间维持不足3 3小时，小时，应及时就医应及时就医吸氧吸氧l不良反应的防范与处
42、理不良反应的防范与处理沙美特罗：沙美特罗：震颤、心悸、头痛（震颤、心悸、头痛（2-2-激动剂常激动剂常见副作用，一般为暂时性，随规律治见副作用，一般为暂时性，随规律治疗减轻）；疗减轻）；心率失常，包括房颤、室上性心动心率失常，包括房颤、室上性心动过速和期外收缩（部分敏感患者）过速和期外收缩（部分敏感患者）罕见高血糖。罕见高血糖。高剂量高剂量2-2-激动剂可致严重低钾血症，激动剂可致严重低钾血症，同时使用导致血钾降低的药物（如利尿同时使用导致血钾降低的药物（如利尿药）或低氧状态时增加低血钾风险，需药）或低氧状态时增加低血钾风险，需监测血钾。监测血钾。丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松：声音嘶哑和口咽部念
43、珠菌病（漱口可减声音嘶哑和口咽部念珠菌病（漱口可减少发生率，有症状的念珠菌病可局部使少发生率，有症状的念珠菌病可局部使用抗真菌药物治疗）。用抗真菌药物治疗）。长期使用可发生激素的全身不良反应，长期使用可发生激素的全身不良反应，如库兴综合征、肾上腺功能抑制、骨密如库兴综合征、肾上腺功能抑制、骨密度降低、白内障和青光眼。度降低、白内障和青光眼。沙丁胺醇气雾剂：沙丁胺醇气雾剂：震颤、心悸、头痛；震颤、心悸、头痛；心动过速，心率失常，包括房颤、室上心动过速，心率失常，包括房颤、室上性心动过速和期外收缩。性心动过速和期外收缩。罕见低血钾、支气管痉挛、过敏等罕见低血钾、支气管痉挛、过敏等u支气管哮喘的药物
44、治疗支气管哮喘的药物治疗- -特殊人群特殊人群n肝肾功能不全：肝肾功能不全：l吸入给药进入全身血液循环比例较低，吸入给药进入全身血液循环比例较低，全身影响较小。全身影响较小。l沙丁胺醇沙丁胺醇90%90%经肝脏代谢，经肝脏代谢，60-70%60-70%经肾经肾脏排出。脏排出。l肝肾功能不全者适当减量，密切监测肝肾功能不全者适当减量，密切监测不良反应不良反应l沙美特罗氟替卡松：无需调整剂量沙美特罗氟替卡松：无需调整剂量n儿童：儿童：l白三烯受体阻断剂：作为控制药物，白三烯受体阻断剂：作为控制药物，不适用于哮喘急性发作。一日不适用于哮喘急性发作。一日1 1次，睡次，睡前服用。前服用。l5 5岁以下
45、儿童使用吸入制剂岁以下儿童使用吸入制剂（沙丁胺醇气雾剂、氟替卡松（沙丁胺醇气雾剂、氟替卡松气雾剂）时需配合储物罐。气雾剂）时需配合储物罐。l吸入完毕需漱口和清洁脸部吸入完毕需漱口和清洁脸部l长期吸入激素时需监测身高。长期吸入激素时需监测身高。n经济状况较差需使用茶碱类药物：经济状况较差需使用茶碱类药物：l选择缓释剂型。选择缓释剂型。l评估控制情况。评估控制情况。l注意药物相互作用（维拉帕米、西咪替注意药物相互作用（维拉帕米、西咪替丁、红霉素可增高其血药浓度。丁、红霉素可增高其血药浓度。l肝肾功能减退时应减量。肝肾功能减退时应减量。l监测血浆药物浓度（监测血浆药物浓度（ 5 520g/ml) 2
46、0g/ml) l关注不良反应（心律失常、神经系统）。关注不良反应（心律失常、神经系统）。n孕妇：孕妇：l对大多数药物为慎用。对大多数药物为慎用。l评估患者病情严重程度，权衡利弊后评估患者病情严重程度，权衡利弊后使用。使用。n运动员：运动员：l慎用慎用22受体激动剂（属兴奋剂）。受体激动剂（属兴奋剂）。u支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗- -小结小结n支气管哮喘药物治疗的核心：抗炎（糖皮支气管哮喘药物治疗的核心：抗炎（糖皮质激素）、平喘（质激素）、平喘（22受体激动剂等）受体激动剂等）n根据哮喘严重程度确定治疗方案根据哮喘严重程度确定治疗方案n严重哮喘时可全身应用糖皮质激素，之后严重哮喘
47、时可全身应用糖皮质激素，之后优先使用吸入制剂优先使用吸入制剂n掌握正确的吸入技术对于保证疗效和预防掌握正确的吸入技术对于保证疗效和预防不良反应十分重要不良反应十分重要三、慢性阻塞性肺疾病三、慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）的药物治疗）的药物治疗定义定义u慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive Chronic obstructive pulmonary diseasepulmonary disease，COPDCOPD）是一种具有气）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。流受限特征的可以预防和治疗的疾病。u和哮喘的异同点和哮喘的异同点n都是慢性气道
48、炎症性疾病都是慢性气道炎症性疾病n哮喘患者气流受限具有显著的可逆性，哮喘患者气流受限具有显著的可逆性，COPDCOPD患者气流受限不完全可逆、呈进行性患者气流受限不完全可逆、呈进行性发展发展u危险因素危险因素n吸烟吸烟n职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质n室内、室外空气污染室内、室外空气污染n感染感染临床表现临床表现呼吸困难：最重要的症状。气短、气喘和呼吸困难：最重要的症状。气短、气喘和呼吸费力呼吸费力慢性咳嗽：首发症状。晨起较重。慢性咳嗽：首发症状。晨起较重。咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰喘息和胸闷：喘息和胸闷：全身性症状：体重下降、食欲减退、
49、外周全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁等肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁等治疗目标治疗目标n减轻当前症状：包括缓解症状，改善运减轻当前症状：包括缓解症状，改善运动耐量和改善健康状况。动耐量和改善健康状况。n降低未来风险：防止疾病进展、防止和降低未来风险：防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。治疗急性加重和减少病死率。治疗方案治疗方案n稳定期稳定期COPDCOPD的分级治疗方案的分级治疗方案I级级（轻轻度）度）II级级（中度）（中度）III级级（重度）（重度） IV级级（极重度）（极重度）避免危避免危险险因素，接种疫苗；按需使用短效支气管舒因素，接种疫苗；按需使
50、用短效支气管舒张剂张剂规规律律应应用一种或多种用一种或多种长长效支气管舒效支气管舒张剂张剂；辅辅以以康复治康复治疗疗反复急性加重，可吸入糖皮反复急性加重，可吸入糖皮质质激素激素出出现现呼呼吸吸衰衰竭竭，应应长长期期氧氧疗疗；可可考考虑虑手手术术治治疗疗u急性发作期的治疗方案：急性发作期的治疗方案：（1 1）氧疗：）氧疗：l基础治疗基础治疗l低浓度氧疗，低浓度氧疗，1 12 2升分。避免升分。避免PaO2PaO2骤骤然大幅升高引起呼吸抑制导致然大幅升高引起呼吸抑制导致CO2CO2潴留潴留及呼吸性酸中毒及呼吸性酸中毒l监测血气分析监测血气分析u急性发作期的治疗方案：急性发作期的治疗方案：（2 2）
51、抗菌药物）抗菌药物l呼吸道感染是引起呼吸道感染是引起AECOPDAECOPD的最常见原因。的最常见原因。病毒和细菌感染最为多见病毒和细菌感染最为多见l呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时及时抗感染治疗性痰时及时抗感染治疗病病 情情可能的病原菌可能的病原菌宜选用的抗生素宜选用的抗生素轻轻度度及及中中度度COPDCOPD急急性性加加重重流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌、卡卡他他莫莫拉菌拉菌青青霉霉素素、内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（阿阿莫莫西西林林克克拉拉维维酸酸等等）、大大环环内内酯酯类类( (阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、罗罗红红霉霉素
52、素等等）、第第1 1代代或或第第2 2代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢克克洛洛等等）、多多西西环环素素、左左氧氧氟氟沙沙星星等等，一一般般可可口口服服重重度度及及极极重重度度COPDCOPD急急性性加重加重流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、肺肺炎炎克克雷雷白白菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、肠肠杆菌属等杆菌属等内内酰酰胺胺/ /酶酶抑抑制制剂剂、第第二二代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢呋呋辛辛等等）、氟氟喹喹诺诺酮酮类类（左左氧氧氟氟沙沙星星、莫莫西西沙沙星星、加加替替沙沙星星等等）、第第三三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）代头孢菌素（头孢曲松、头孢
53、噻肟等）重重度度及及极极重重度度 AECOPDAECOPD，有有绿绿脓脓感感染染危险因素危险因素以以上上细细菌菌及及铜铜绿绿假假单孢菌单孢菌第第三三代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢他他啶啶）、头头孢孢哌哌酮酮/ /舒舒巴巴坦坦、哌哌拉拉西西林林/ /他他唑唑巴巴坦坦、亚亚胺胺培培南南、美美洛洛培培南南等等，也也可可联联合合应应用用氨氨基基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）n（3 3）支气管舒张剂）支气管舒张剂l2 2受体激动剂：受体激动剂：短效短效2 2受体激动剂受体激动剂：沙丁胺醇、特布沙丁胺醇、特布他林他林长效长效22受体激动剂：沙美特罗、福莫受体激动剂：沙美特罗、
54、福莫特罗特罗l抗胆碱药：抗胆碱药：异丙托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵噻托溴铵l甲基黄嘌呤类药物：茶碱、氨茶碱、多索甲基黄嘌呤类药物：茶碱、氨茶碱、多索茶碱茶碱l短效短效22受体激动剂适用于受体激动剂适用于COPDCOPD急性加重的急性加重的治疗治疗l若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。l对于较为严重的对于较为严重的COPDCOPD急性加重，可考虑静急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物。脉滴注茶碱类药物。l22受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。物可合
55、理联合应用以取得协同作用。n（3)3)糖皮质激素糖皮质激素l长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，可减少急性加度且反复急性加重的患者，可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻止但不能阻止FEV1FEV1的下降趋势。的下降趋势。l联合吸入糖皮质激素和长效联合吸入糖皮质激素和长效22受体激动受体激动剂，疗效优于单一制剂。剂，疗效优于单一制剂。l不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。激素治疗。lCOPDCOPD急性加重住院患者在应用支气管舒急性加重
56、住院患者在应用支气管舒张剂基础上，糖皮质激素可全身给药。张剂基础上，糖皮质激素可全身给药。l建议剂量口服泼尼松龙或静脉给予甲泼建议剂量口服泼尼松龙或静脉给予甲泼尼松龙。尼松龙。l延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。效，反而会使副作用风险增加。n(4(4）祛痰药）祛痰药l祛痰药：祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油甲司坦、标准桃金娘油n（5 5）利尿剂）利尿剂lCOPDCOPD急性加重合并右心衰竭时可选用利急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂。尿剂。l利尿剂不可过量过急使用，以避免血液利尿剂
57、不可过量过急使用，以避免血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱n(6)(6)其他治疗其他治疗l维持液体和电解质平衡；维持液体和电解质平衡；l补充营养；补充营养；l痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击背部，体位引流等方法）嗽，叩击背部，体位引流等方法）l处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血等）。上消化道出血等）。案例分析案例分析病史介绍：病史介绍：l孟某，女，孟某，女，7171岁，岁，2020余年
58、前受凉后出现咳余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，无气短，于当地治疗后好转，嗽、咳痰，无气短，于当地治疗后好转，此后每遇天气变冷，上述症状反复出现，此后每遇天气变冷，上述症状反复出现，抗感染、支持、对症治疗后可缓解。抗感染、支持、对症治疗后可缓解。5 5年前年前受凉后出现气短，活动后加重。受凉后出现气短，活动后加重。1 1周前受凉周前受凉后上述症状再次出现，伴发热，最高后上述症状再次出现，伴发热，最高38.738.7度，咳嗽、痰多，为黄色粘痰。为进一步度，咳嗽、痰多，为黄色粘痰。为进一步诊治，门诊以诊治，门诊以“AECOPDAECOPD”收住院。收住院。n既往史：既往有既往史：既往有“高血压高血压”病
59、史病史5 5余年，余年，血压最高达血压最高达180/90mmHg180/90mmHg，长期服用，长期服用“坎地坎地沙坦酯片，沙坦酯片，1 1片片/ /日日”降压治疗，血压基本降压治疗，血压基本维持在维持在140/80mmHg140/80mmHg，“糖尿病糖尿病”史史4 4年，年，长期服用格列吡嗪片，长期服用格列吡嗪片，1 1片片/ /次，一日次，一日1 1次，次，血糖控制可。有青霉素过敏史。血糖控制可。有青霉素过敏史。n查体：查体：T T：36.536.5，P P：86bpm86bpm，R R：21bpm21bpm，BpBp：144/84mmHg144/84mmHg。桶状胸，肋间隙变窄，。桶状
60、胸，肋间隙变窄，颈动脉无怒张，双下肢水肿。听诊颈动脉无怒张，双下肢水肿。听诊双肺呼双肺呼吸音粗吸音粗，右肺底可及干鸣。，右肺底可及干鸣。n检查：检查：l血气分析：重度低氧血症、血气分析：重度低氧血症、I I型呼衰型呼衰l血常规：白细胞计数：血常规：白细胞计数：12.5612.56* *10109 9/L/L，中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：83.1%83.1%l胸部胸部CTCT：肺气肿；右肺下叶炎症：肺气肿；右肺下叶炎症l肺功能：小气道重度阻塞型肺通气功能肺功能：小气道重度阻塞型肺通气功能障碍。障碍。n药物治疗方案药物治疗方案时间时间治治疗药物物给药方法方法d1-d3d1-d3莫西沙星注射
61、液莫西沙星注射液400mg400mg静滴静滴，qd注射用甲注射用甲泼尼尼龙琥珀酸琥珀酸钠 40mg静推静推，bid0.9%0.9%氯化化钠注射液注射液100ml注射用注射用盐酸氨溴索酸氨溴索30mg静滴，静滴，bid呋呋塞米片塞米片20mg口服，口服，qdn药物治疗方案药物治疗方案时间时间治治疗药物物给药方法方法d1-d3d1-d30.9%0.9%氯化化钠注射液注射液 2ml硫酸沙丁胺醇溶液硫酸沙丁胺醇溶液 1ml吸入用异丙托溴吸入用异丙托溴铵溶液溶液2ml雾化化，bid格列吡格列吡嗪嗪片片5mg口服，口服，qd坎地沙坦坎地沙坦酯酯片片4mg口服，口服，qdn分析：分析：l诊断：慢性阻塞性肺疾
62、病急性发作伴感染诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作伴感染l主要症状：咳嗽、咳痰、气短、水肿主要症状：咳嗽、咳痰、气短、水肿l主要治疗：主要治疗：抗炎：全身用激素抗炎：全身用激素平喘：平喘：22受体激动剂、受体激动剂、M M受体阻断剂受体阻断剂抗感染：莫西沙星抗感染：莫西沙星祛痰：氨溴索祛痰：氨溴索消肿：呋塞米消肿：呋塞米n药学监护：药学监护：l用药方法：用药方法：雾化溶液：勿进入眼睛雾化溶液：勿进入眼睛利尿剂：晨起服用，避免睡前服利尿剂：晨起服用，避免睡前服雾化溶液：使用后漱口雾化溶液：使用后漱口降糖药和降压药使用方法降糖药和降压药使用方法l评估疗效：发热、咳嗽、咳痰、气喘、评估疗效：发热、咳嗽、
63、咳痰、气喘、下肢水肿有无缓解下肢水肿有无缓解l不良反应：不良反应：糖皮质激素（血压、血糖控制情况？）；糖皮质激素（血压、血糖控制情况？）；糖皮质激素合并排钾利尿剂（血清钾离子糖皮质激素合并排钾利尿剂（血清钾离子浓度？）浓度？）莫西沙星：有无过敏？精神系统不良反应，莫西沙星：有无过敏？精神系统不良反应，有无心脏不适？有无心脏不适？雾化溶液：眼睛不适？口干？尿潴留？雾化溶液：眼睛不适？口干？尿潴留？时间时间治治疗药物物给药方法方法d4-d7d4-d7注射用甲注射用甲泼尼尼龙琥珀酸琥珀酸钠 40mg静推静推，qd莫西沙星注射液莫西沙星注射液400mg静滴，静滴，qd马马来酸氨来酸氨氯氯地平片地平片2
64、.5mg口服，口服，qd坎地沙坦坎地沙坦酯酯片片4mg口服，口服，qd布地奈德福莫特布地奈德福莫特罗罗（160：4.5）2吸吸吸入，吸入，bidn药学监护：药学监护：l患者用药依从性及正确性患者用药依从性及正确性l主要症状：全身激素减量后症状有无反主要症状：全身激素减量后症状有无反复；利尿剂停用后下肢水肿情况复；利尿剂停用后下肢水肿情况l不良反应：激素（同上）布地奈德福莫不良反应：激素（同上）布地奈德福莫特罗粉吸入剂（声音嘶哑、口腔念珠菌特罗粉吸入剂（声音嘶哑、口腔念珠菌感染、心脏不适）感染、心脏不适）布地奈德福莫特罗使用方法布地奈德福莫特罗使用方法吸入完毕后应漱口！吸入完毕后应漱口！出院出院
65、带药带药：治治疗药物物给药方法方法噻噻托溴托溴铵铵粉吸入粉吸入剂剂18ug1吸，吸，qd布地奈德福莫特布地奈德福莫特罗粉吸入粉吸入剂（160160：4.54.5）2吸，吸，bidn出院患者教育：出院患者教育：l生活方式教育生活方式教育l吸入制剂使用方法宣教吸入制剂使用方法宣教l病情控制程度自我评估病情控制程度自我评估l院外出现急性发作的识别院外出现急性发作的识别l药品不良反应监护药品不良反应监护生活方式教育：生活方式教育：戒烟，保证居室内空气清新戒烟，保证居室内空气清新摄入充足的热能摄入充足的热能避免胸、腹内压过高避免胸、腹内压过高注意防寒保暖，防止呼吸道感染。一旦受注意防寒保暖，防止呼吸道感
66、染。一旦受凉应及时用药控制感冒症状凉应及时用药控制感冒症状注意观察水肿增长、消退情况并记录全天注意观察水肿增长、消退情况并记录全天的尿量，作为服用利尿剂的依据。在服用的尿量，作为服用利尿剂的依据。在服用利尿剂期间，应注意补充钾利尿剂期间，应注意补充钾慎用镇静剂慎用镇静剂有条件的病人可在家中氧疗，最好在夜间有条件的病人可在家中氧疗，最好在夜间进行进行呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼噻托溴铵粉吸入剂使用方法：噻托溴铵粉吸入剂使用方法：1.1.打开防尘帽打开防尘帽2.2.打开吸嘴。打开吸嘴。3.3.取出一粒胶囊，放入中央室中，用力合取出一粒胶囊，放入中央室中，用力合上吸嘴。上吸嘴。4.4.手持药粉吸入器，吸嘴向
67、上，将绿色刺手持药粉吸入器，吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，这样可在胶囊上刺孔按钮完全按下一次，这样可在胶囊上刺出许多小孔，药物便可释放出来。出许多小孔，药物便可释放出来。5.5.完全呼气完全呼气 ( (避免呼气到吸嘴中先避免呼气到吸嘴中先) ) 。6.6.用嘴唇紧紧含住吸嘴，缓慢地深吸气，其速用嘴唇紧紧含住吸嘴，缓慢地深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动。率应足以能听到胶囊振动。7.7.吸气到肺部全充满时，尽可能长时间地屏住吸气到肺部全充满时，尽可能长时间地屏住呼吸，同时从嘴中取出药粉吸入器。呼吸，同时从嘴中取出药粉吸入器。8.8.重复步骤重复步骤6 6和和7 7一次，胶囊中的药物即可完
68、全一次，胶囊中的药物即可完全吸出。吸出。9.9.再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之。再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之。1,2：开盖：开盖3：装药：装药4：释药：释药5-7：吸入：吸入噻托溴铵粉注意事项：噻托溴铵粉注意事项：一日使用一次，一次一喷，勿过量使用。一日使用一次，一次一喷，勿过量使用。使用药物时避免讲药粉进入眼内，可能会使用药物时避免讲药粉进入眼内，可能会引起眼睛疼痛不适、视力模糊和角膜水肿引起眼睛疼痛不适、视力模糊和角膜水肿等症状。等症状。噻托溴铵常见口干和便秘的不良反应噻托溴铵常见口干和便秘的不良反应，使，使用后漱口可减少。用后漱口可减少。如有眼部不适及尿潴留等情况及时就医如有眼
69、部不适及尿潴留等情况及时就医。uCOPDCOPD的药物治疗的药物治疗- -小结小结n急性发作治疗：抗感染、祛痰、抗炎、平急性发作治疗：抗感染、祛痰、抗炎、平喘、其余对症处理（利尿）喘、其余对症处理（利尿）n糖皮质激素联用支气管扩张剂维持治疗糖皮质激素联用支气管扩张剂维持治疗n减少急性发作次数，维持呼吸功能减少急性发作次数，维持呼吸功能n掌握正确的吸入技术掌握正确的吸入技术普通感冒的药物治疗普通感冒的药物治疗1. 1.什么是感冒？什么是感冒？u临床表现临床表现鼻部卡他症状：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻部卡他症状：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，鼻涕，2-32-3天后变为黄、稠涕天后变为黄、稠涕咽部：咽痛、声
70、嘶，咳嗽、咳痰咽部：咽痛、声嘶，咳嗽、咳痰眼睛：流泪眼睛：流泪全身：发热、乏力、畏寒、四肢酸痛、全身：发热、乏力、畏寒、四肢酸痛、头痛头痛137n流行病学：成人平均每年感冒流行病学：成人平均每年感冒2-62-6次；儿童次；儿童6-86-8次次n发病时间：季节交替、冬春季节发病时间：季节交替、冬春季节n病因：大部分由病毒引起病因：大部分由病毒引起n危险因素：季节变化、拥挤的环境、久坐的危险因素：季节变化、拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、过度疲生活方式、年龄、吸烟、营养不良、过度疲劳、免疫力低下劳、免疫力低下138u自然病程：自然病程：无并发症：无并发症：5-75-7天可自愈天可
71、自愈老年人、儿童、伴有基础疾病者易出现并老年人、儿童、伴有基础疾病者易出现并发症发症出现并发症使病程延长出现并发症使病程延长1392. 2.感冒的治疗原则？感冒的治疗原则？u一般治疗一般治疗适当休息多饮水保持室内空气流通清淡饮食戒烟保持鼻、咽部及口腔卫生140u药物治疗（对症治疗）药物治疗（对症治疗）鼻塞、流涕、打喷嚏：伪麻黄碱打喷嚏、流涕、流泪：抗组胺药，一般是氯苯那敏和苯海拉明咳嗽：右美沙芬咳痰：氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸发热：对乙酰氨基酚、布洛芬1413. 3.如何选择感冒药？如何选择感冒药？142n根据症状找成分根据症状找成分n看化学名，不看商品名看化学名，不看商品名l麻、伪麻：伪麻
72、黄碱麻、伪麻：伪麻黄碱鼻塞鼻塞l氨、氨酚：对乙酰氨基酚氨、氨酚：对乙酰氨基酚发热发热l美：右美沙芬美：右美沙芬咳嗽咳嗽l敏、那敏：氯苯那敏敏、那敏：氯苯那敏流涕、打喷嚏、流流涕、打喷嚏、流泪泪n看看“成分成分”：具体同上：具体同上143常见感冒药的成分及适用症状常见感冒药的成分及适用症状144商品名商品名化学名化学名成成 分分对对 应应 症症 状状白白加加黑黑白片：氨白片：氨酚酚伪伪麻美麻美芬片芬片黑片：氨黑片：氨麻苯美片麻苯美片日用片：日用片：对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚 右美沙芬右美沙芬 盐盐酸酸伪伪麻黄碱麻黄碱夜用片：夜用片：盐盐酸苯海拉明酸苯海拉明解解热镇热镇痛痛镇镇咳咳治治疗疗鼻塞鼻塞减
73、减轻轻打打喷喷嚏、嚏、流涕流涕日日夜夜百百服服咛咛日片：氨日片：氨酚酚伪伪麻美麻美芬片芬片夜片：氨夜片：氨麻美敏片麻美敏片日用片：日用片：对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚 右美沙芬右美沙芬 盐盐酸酸伪伪麻黄碱麻黄碱夜用片：夜用片：氯氯苯那敏苯那敏解解热镇热镇痛痛镇镇咳咳治治疗疗鼻塞鼻塞打打喷喷嚏、流涕嚏、流涕商品名商品名化学名化学名成成 分分对对 应应 症症 状状泰泰诺诺酚麻美敏酚麻美敏片片对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚氢氢溴酸右美沙芬溴酸右美沙芬盐盐酸酸伪伪麻黄碱麻黄碱马马来酸来酸氯氯苯那敏苯那敏解解热镇热镇痛痛镇镇咳咳鼻塞鼻塞减减轻轻打打喷喷嚏、流涕嚏、流涕新新康康泰泰克克蓝蓝色片：色片：复方复方盐盐酸
74、酸伪伪麻黄碱麻黄碱红红色片：色片：美扑美扑伪伪麻麻片片盐盐酸酸伪伪麻黄碱麻黄碱马马来酸来酸氯氯苯那敏苯那敏盐盐酸酸伪伪麻黄碱麻黄碱马马来酸来酸氯氯苯那敏苯那敏对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚右美沙芬右美沙芬鼻塞鼻塞打打喷喷嚏、流涕嚏、流涕鼻塞鼻塞打打喷喷嚏、流涕嚏、流涕解解热镇热镇痛痛镇镇咳咳145商品商品名名化学化学名名成成 分分对对 应应 症症 状状快快 克克 复方复方氨酚氨酚烷胺烷胺胶囊胶囊对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚盐盐酸金酸金刚烷刚烷胺胺人工牛黄人工牛黄咖啡因咖啡因马马来酸来酸氯氯苯那敏苯那敏抗病毒抗病毒解解热镇热镇痛痛清清热热解毒解毒消除睡意，减消除睡意，减轻轻疲乏疲乏打打喷喷嚏、流涕嚏、流涕
75、银银得得菲菲氨酚氨酚伪伪麻麻那敏那敏对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚盐盐酸酸伪伪麻黄碱麻黄碱马马来酸来酸氯氯苯那敏苯那敏解解热镇热镇痛痛治治疗疗鼻塞鼻塞减减轻轻打打喷喷嚏、流涕等症嚏、流涕等症状状146选择感冒药注意事项选择感冒药注意事项n避免无指征使用抗生素。避免无指征使用抗生素。90%90%以上的感冒都以上的感冒都是由病毒引起的是由病毒引起的。n避免同时服用成分类似的感冒药。相同成分避免同时服用成分类似的感冒药。相同成分叠加极易引起不良反应。叠加极易引起不良反应。n关注中药类感冒药中的西药成分关注中药类感冒药中的西药成分维维C C银翘片：含对乙酰氨基酚、氯苯那敏银翘片：含对乙酰氨基酚、氯苯那敏复方
76、大青叶片：含对乙酰氨基酚、咖啡因复方大青叶片：含对乙酰氨基酚、咖啡因147各种成分使用注意事项各种成分使用注意事项u对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚解热止痛解热止痛 长期或大剂量服用可引起肝脏损害长期或大剂量服用可引起肝脏损害肝肝肾功能不全者在使用时需要特别注意。肾功能不全者在使用时需要特别注意。能能通过胎盘，孕妇慎用或禁用。通过胎盘，孕妇慎用或禁用。u盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱缓解鼻塞缓解鼻塞n可可引起中枢神经系统兴奋、引起中枢神经系统兴奋、抽搐、失眠抽搐、失眠、头痛。头痛。n甲亢甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大、服用单胺氧化酶抑高血压、前列腺肥大、
77、服用单胺氧化酶抑制剂及对拟交感神经药敏感的患者慎用。制剂及对拟交感神经药敏感的患者慎用。n6060岁以上岁以上患者孕妇及哺乳期妇女应慎用患者孕妇及哺乳期妇女应慎用。u氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬止咳止咳n头晕、头痛、嗜睡、易激动等头晕、头痛、嗜睡、易激动等n孕妇孕妇、肝功能不全、哮喘患者及痰多咳嗽、肝功能不全、哮喘患者及痰多咳嗽者慎用；者慎用；n不得与单胺氧化酶抑制同时服用。不得与单胺氧化酶抑制同时服用。n顽固性顽固性咳嗽咳嗽伴有脓痰患者应针对咳痰病因伴有脓痰患者应针对咳痰病因治疗。治疗。u扑尔敏（马来酸氯苯那敏扑尔敏（马来酸氯苯那敏 ）消除卡他症消除卡他症状状n嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦
78、、虚弱嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦、虚弱感、心悸等感、心悸等n前列腺前列腺肥大患者一般都有排尿困难的症状，肥大患者一般都有排尿困难的症状，含扑尔敏可使症状加剧，慎用；含扑尔敏可使症状加剧，慎用；n具有具有抗胆碱作用抗胆碱作用，抑制泌乳，且少量，抑制泌乳，且少量扑尔扑尔敏可由敏可由乳汁排出乳汁排出，哺乳期妇女不宜服用，哺乳期妇女不宜服用。n服药期间不得驾驶机、车、船、从事服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空、机械作业及操作精密仪器。高空、机械作业及操作精密仪器。n新生儿、早产儿不宜使用。新生儿、早产儿不宜使用。n孕妇慎用。孕妇慎用。n膀胱颈梗阻、幽门十二指肠梗阻、甲膀胱颈梗阻、幽门十二指肠梗阻
79、、甲状腺功能亢进、青光眼、消化性溃疡、状腺功能亢进、青光眼、消化性溃疡、高血压和前列腺肥大者慎用。高血压和前列腺肥大者慎用。特殊人群感冒药的选择特殊人群感冒药的选择u孕妇：孕妇：没有绝对安全的感冒药，包括中药没有绝对安全的感冒药，包括中药在妊娠前三个月内应避免服用任何药物。在妊娠前三个月内应避免服用任何药物。多数感冒不处理可自愈多数感冒不处理可自愈只有只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期时才考虑在孕期用药，充分告知利弊；必用药，充分告知利弊；必要时需终止妊娠要时需终止妊娠u儿童：儿童：家庭护理、对症处理为主，如使用退热药家庭护理、对症处理为主，如使用退热药选择对儿童安全性较好的药物，如布洛芬、选择对儿童安全性较好的药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等对乙酰氨基酚等避免使用成人避免使用成人用的用的感冒药感冒药剂量大剂量大含有不安全成分，如非那西丁含有不安全成分，如非那西丁、氨基比、氨基比林林等对等对骨髓造血系统可产生骨髓造血系统可产生抑制作用。抑制作用。u参考书目参考书目n内科学内科学，八年制第，八年制第1 1版版n新编药物学新编药物学，第，第1717版版n国家处方集国家处方集，第，第1 1版版谢谢！谢谢！
