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1、与冠脉介入治疗相关的与冠脉介入治疗相关的肾损害肾损害北京大学人民医院肾内科北京大学人民医院肾内科 王梅王梅 前言前言l近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升l近近2020年来全球年来全球CTCT检查增加了大约检查增加了大约800800，而，而CTCT设设备市场正以每年备市场正以每年1010的速度递增的速度递增l介入治疗的常见并发症包括造影剂肾病以及胆固介入治疗的常见并发症包括造影剂肾
2、病以及胆固醇结晶栓塞等醇结晶栓塞等 J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6 造影剂肾病造影剂肾病（Contrast induced nephropathy, CIN)19541954年首次报道年首次报道 1 1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302使用造影剂的适应证越来越多使用造影剂的适应证越来越多+ +有有CINCIN危险因素的病例数越来越多危险因素的病例数越来越多= CIN CIN 医疗卫生资源的负担越来越重医
3、疗卫生资源的负担越来越重 CIN CIN定义定义l用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因肾功能障碍加重，未发现其他原因SCr升高升高25%或者或者 绝对值升高绝对值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，对比剂指南，20052005l用对比剂后用对比剂后24482448小时发生，多数情况下小时发生，多数情况下5-75-7天天后后SCrSCr达到高峰，达到高峰，7-107-10天内恢复正常天内恢复正常 Morcos SK. Clin Radiol. 2004;
4、59:381-389 CIN CIN的发生率的发生率- -与与CTCT相关相关进行进行CTCT检查的肾功能损害患者中检查的肾功能损害患者中CINCIN的发生率高达的发生率高达21%21% CINCIN的发生率的发生率- -与与PCIPCI相关相关StudynType of ContrastCKD/Other Inclusion CriteriaBaseline SCr (mg/dL)Definition (Rise in SCr)Incidence of CIN (%)Rich 1990183L/HOCM, age 701.300.70 0.5 mg/dL11McCullough 199718
5、26L/HOCM1.30.425%15Taliercio 1986139HOCM+2.91 mg/dL23Vlietstra 199653LOCM+2.86 1 mg/dL35Gruberg 2000439LOCM+3.052.21 25%37Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.60 25%50 CIN CIN的病生理机制的病生理机制 CINCIN的危险因素的危险因素leGFReGFR 6060mL/min/1.73 m2，尤尤其其是是继继发发于于糖尿病肾病糖尿病肾病GFR (mL/min/1.73 m2) Kidney Damage1 90Mild in ki
6、dney function26089Moderate in kidney function33059Severe in kidney function41529Kidney failure515 (dialysis)Increasing risk for CIN .McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):2-4. CIN CIN与基础肾功能及糖尿病的关系与基础肾功能及糖尿病的关系 CINCIN的危险因素的危险因素l脱水脱水l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l年龄大于年龄大于7070岁岁l合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗合并使用肾
7、毒性药物，如：氨基甙类抗生素、非类固醇类抗炎药、生素、非类固醇类抗炎药、两性霉素两性霉素 B B 等等 CINCIN的危险因素的危险因素 许多研究显示许多研究显示l7272小时内小时内重复注射重复注射则则CINCIN的发生率升高的发生率升高l与使用更与使用更大量的大量的CMCM的情况下的情况下CINCIN发生率发生率15%-15%-20%20%相比，接受相比，接受100-140 100-140 mLmL的的CMCM时时CINCIN发生发生率最低率最低l超过超过100mL, CM100mL, CM用量增多，用量增多，CINCIN危险性升高危险性升高 Morcos et al. 1999; Tal
8、iercio et al. 1986；Taliercio et al. 1986； McCullough et al. 1997; Freeman et al. 2002； Manske et al. 1990 预防预防CINCIN的循证医学资料的循证医学资料 肯定有效肯定有效l低渗造影剂（在肾衰患者中相对于高渗低渗造影剂（在肾衰患者中相对于高渗造影剂可减低肾毒性）造影剂可减低肾毒性）一项系统综述发现，在有基础肾功能衰一项系统综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于高渗造竭的患者中，低渗造影剂相对于高渗造影剂可减低肾毒性影剂可减低肾毒性 Radiology，1993，188:17
9、1-178 很可能有效很可能有效l非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂）非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂） 一一项项随随机机对对照照试试验验证证明明，在在糖糖尿尿病病患患者者中中，非非离离子子型型等等渗渗造造影影剂剂（碘碘克克沙沙醇醇）相相对对于于非非离离子子型型低低渗渗造造影影剂剂（欧欧乃乃派派克克）可以减少造影剂肾病的发生可以减少造影剂肾病的发生 Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348: 491-9等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析较的荟萃分析 JACC 2006l共共27
10、272727例患者，来自例患者，来自1616项双盲随机对照试验，这项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇些试验都是碘克沙醇(n=1382)(n=1382)与与LOCM (n=1345) LOCM (n=1345) ( (碘海醇碘海醇n=381,n=381,碘帕醇碘帕醇n=69,n=69,碘普胺碘普胺n=106n=106和碘克酸和碘克酸n=789)n=789)的比较的比较l结果结果碘克沙醇的碘克沙醇的 ScrScr升高幅度比升高幅度比 LOCMLOCM小小(p.000.1)(p.000.1)碘克沙醇的碘克沙醇的CINCIN发生率比发生率比LOCMLOCM低低(p0.001)(p0.001) 特
11、别是对于有慢性肾病的患者特别是对于有慢性肾病的患者 (p=0.001)(p=0.001)，以及，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003p=0.003） 近期的争议近期的争议 是否等渗造影剂优于是否等渗造影剂优于 低渗造影剂？低渗造影剂？动脉注射等渗和低渗动脉注射等渗和低渗CMCM的的RCTRCT研究研究Iohexol: : 碘海醇碘海醇 iopamidol: :碘帕醇碘帕醇 应用等渗（碘克沙醇）与低渗应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生（碘克酸）造影剂发生CINCIN的比较的比较碘帕醇碘帕醇 monomer Nonionic 320 796 7.5
12、很可能有效很可能有效l补液补液一项在一项在行选择性心脏导管行选择性心脏导管检查患者中进行的随机对照检查患者中进行的随机对照试验发现，与术后试验发现，与术后4848小时不限制饮水的水化方法相比，小时不限制饮水的水化方法相比，通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后急肾衰的发生后急肾衰的发生另一项随机对照试验显示，相对于另一项随机对照试验显示，相对于0.45%0.45%的氯化钠溶液，的氯化钠溶液，使用使用0.9%0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生。并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影并
13、且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影剂使用剂量超过剂使用剂量超过250250mLmL的患者）受益更明显的患者）受益更明显一项随机对照试验对住院病人和非住院病人水化方法一项随机对照试验对住院病人和非住院病人水化方法的效果进行了比较，得出的证据不明确的效果进行了比较，得出的证据不明确 水化的方法水化的方法l应用等张的晶体液应用等张的晶体液1.01.5 1.01.5 mL/kg/hmL/kg/h 在造在造影前影前312312小时给予并持续到造影后小时给予并持续到造影后624 624 小时小时l能够减少危险人群发生能够减少危险人群发生CINCIN的概率的概率 20062006年年CINCIN专
14、家共识专家共识 CadiovascularCadiovascular Medicine 2006,7(4):177 Medicine 2006,7(4):177 很可能有效很可能有效lN-N-乙酰半胱氨酸（氧化抑制剂）乙酰半胱氨酸（氧化抑制剂）多项系统综述发现在发生造影剂肾病的高危人多项系统综述发现在发生造影剂肾病的高危人群中，群中，相对于单独水化，相对于单独水化，N-N-乙酰半胱氨酸加水乙酰半胱氨酸加水化可以减少造影剂肾病的发生化可以减少造影剂肾病的发生一项更进一步的小规模随机对照试验发现，在一项更进一步的小规模随机对照试验发现，在预防造影剂肾病的方面，预防造影剂肾病的方面，两倍剂量的两倍剂
15、量的N-N-乙酰半乙酰半胱氨酸相对于单倍剂量更加有效胱氨酸相对于单倍剂量更加有效，特别是那些，特别是那些使用较大剂量非离子低渗造影剂的患者受益更使用较大剂量非离子低渗造影剂的患者受益更大大 l预防性肾脏替代治疗（血液滤过预防性肾脏替代治疗（血液滤过/ /透析）透析）l一项单中心随机对照试验的研究对象是具有基一项单中心随机对照试验的研究对象是具有基础肾功能不全并行冠状动脉介入手术的患者，础肾功能不全并行冠状动脉介入手术的患者，研究发现在院内生存率及研究发现在院内生存率及1 1年生存率方面，低年生存率方面，低剂量血液滤过要优于单独盐水水化剂量血液滤过要优于单独盐水水化l但是该研究有很多局限性。另外
16、血液滤过是有但是该研究有很多局限性。另外血液滤过是有创性、价格昂贵的治疗，可能会导致严重的临创性、价格昂贵的治疗，可能会导致严重的临床并发症如低血压床并发症如低血压 IHDIHD预防肾功能不全患者预防肾功能不全患者CINCIN的研究的研究CVVHCVVH预防肾功能不全患者预防肾功能不全患者CINCIN的研究的研究 结论结论l透析能够有效的清除造影剂，透析能够有效的清除造影剂，对于对于CcrCcr30ml/min30ml/min的病人的病人可能预防可能预防CIN,CIN,尽管缺乏与尽管缺乏与单独水化比较更好的结果单独水化比较更好的结果lCVVHCVVH已被证明可以显著减少已被证明可以显著减少心脏
17、病伴严重肾功能不全心脏病伴严重肾功能不全病人病人CINCIN的发病率的发病率l建议透析病人应用造影剂后建议透析病人应用造影剂后给予透析治疗，特别是伴给予透析治疗，特别是伴有心衰者，避免肺水肿、有心衰者，避免肺水肿、渗透渗透/ /电解质失衡等不良事电解质失衡等不良事件件 我们所面临的问题我们所面临的问题l对对CINCIN没有引起足够的重视没有引起足够的重视对需要使用造影剂的病人没有进行相关对需要使用造影剂的病人没有进行相关的评价的评价没能按照指南的建议，对高危人群采取没能按照指南的建议，对高危人群采取有循证医学证据的预防措施有循证医学证据的预防措施没能对使用造影剂的病人进行追踪随访没能对使用造影
18、剂的病人进行追踪随访 对肾功能的评价指标对肾功能的评价指标l血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标血清肌酐的生成与肌肉容积有关血清肌酐的生成与肌肉容积有关肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响CKDCKD患者肾外组织对肌酐的清除增加患者肾外组织对肌酐的清除增加l临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFRGFR值值 K/DOQI K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南关于慢性肾脏病评
19、估、分期和危险因素分层的临床实践指南肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式估计肌酐清除率的公式 (mL/min)MDRD估计估计 GFR (mL/min/1.73 m2)186 x SCr -1.154 x 年龄年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性如果是女性) x (1.21, 如果是黑人如果是黑人)（140-年龄年龄) x 体重体重 (kg) 72 x SCr (mg/dL)x 0.85 (如果是女性如果是女性)K/DOQI K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实
20、践指南关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南 CINCIN对预后的影响对预后的影响预后指标预后指标 有有CIN没有没有CINP 值值住院死亡（住院死亡（%） 4.7 0.9 0.0003住院心脏原因死亡住院心脏原因死亡（%） 2.4 0.7 0.07住院其他原因死亡（住院其他原因死亡（%） 2.4 0.2 0.004住院时间（天）住院时间（天） 9.6 7.24.9 6.4 0.0001住住ICU时间（天）时间（天） 2.3 4.40.6 1.8 0.0001血液透析（血液透析（%） 12 0 0.00011年死亡率（年死亡率（% ） 32.3 13.9 0.0001分析了从分析
21、了从19941994年年-1999-1999年行冠脉介入的住院病人的转归年行冠脉介入的住院病人的转归CIN=239,CIN=239,非非CIN=504CIN=504 J Am Coll Cardiol. 2002;39:2ACINCIN对长期预后的影响对长期预后的影响 胆固醇结晶栓塞胆固醇结晶栓塞l随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病明显随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病明显增加，随着医学技术的发展，特别是有创性检增加，随着医学技术的发展，特别是有创性检查和介入性技术的广泛应用，胆固醇结晶引起查和介入性技术的广泛应用，胆固醇结晶引起的多发栓塞性疾病日益增多，称之为胆固醇结的多发栓塞性疾病日益
22、增多，称之为胆固醇结晶栓塞综合征晶栓塞综合征l肾脏受累是该综合征的重要组成部分，已成为肾脏受累是该综合征的重要组成部分，已成为老年人缺血性肾脏病的重要原因之一老年人缺血性肾脏病的重要原因之一 胆固醇结晶栓塞病因胆固醇结晶栓塞病因l见见于于主主动动脉脉和和心心脏脏手手术术、主主动动脉脉造造影影、心心内内插插管管、经经皮皮冠冠状状动动脉脉或或肾肾动动脉脉成成型型术术、主主动动脉脉内内气囊压迫气囊压迫、心肺复苏术等、心肺复苏术等l与与导导管管操操作作时时加加重重或或损损伤伤了了动动脉脉内内粥粥样样硬硬化化病病变变并并导导致致粥粥样样斑斑块块脱脱落落而而栓栓塞塞肾肾脏脏、皮皮肤肤和和其其它脏器它脏器S
23、colariScolari对对1989198919991999年年5252名名有有肾肾脏脏受受累累的的CCECCE患患者者研研究究显显示示：自自发发CCECCE占占21%21%左左右右，血血管管造造影影引引起起者者占占50%50%（6 6名名行行支支架架置置入入术术），抗抗凝凝治治疗疗与外科手术占与外科手术占29%29% Am J Kid Dis 2000;36:1089-1109 胆固醇结晶栓塞的肾脏表现胆固醇结晶栓塞的肾脏表现l无法解释的肾功能无法解释的肾功能衰竭合并近期发生衰竭合并近期发生的高血压或高血压的高血压或高血压恶化恶化l还可表现为蛋白尿还可表现为蛋白尿甚至肾病综合征甚至肾病综合
24、征 胆固醇结晶栓塞的肾外表现胆固醇结晶栓塞的肾外表现l下肢、臀部或腹部下肢、臀部或腹部的网状青斑的网状青斑l脚趾皮肤的兰紫色脚趾皮肤的兰紫色斑点，又称斑点，又称“兰趾兰趾综合征综合征” 胆固醇结晶栓塞的肾外表现胆固醇结晶栓塞的肾外表现l胃或十二指肠溃疡；肠缺血、梗死或穿胃或十二指肠溃疡；肠缺血、梗死或穿孔肠出血、狭窄或梗阻孔肠出血、狭窄或梗阻l胰腺炎或胆囊炎胰腺炎或胆囊炎l眼底视网膜血管的病变，可表现为一过眼底视网膜血管的病变，可表现为一过性黑朦等神经系统表现性黑朦等神经系统表现l低烧、体重下降、肌肉疼痛及头痛等低烧、体重下降、肌肉疼痛及头痛等 胆固醇结晶栓塞的预防与治疗胆固醇结晶栓塞的预防与
25、治疗l无肯定的有效治疗无肯定的有效治疗 有报道他汀类降脂药物可能有助于控制病情进展、有报道他汀类降脂药物可能有助于控制病情进展、稳定肾功能稳定肾功能避免或停止使用抗凝剂避免或停止使用抗凝剂: :其其可能妨碍破溃的动脉可能妨碍破溃的动脉粥样硬化处形成血栓而促使胆固醇结晶脱落粥样硬化处形成血栓而促使胆固醇结晶脱落 近期有研究表明；近期有研究表明；PCIPCI过程中应用远端保护装置过程中应用远端保护装置可使患者发生胆固醇结晶栓塞的风险降低可使患者发生胆固醇结晶栓塞的风险降低 严格控制高血压严格控制高血压肾衰竭可应用透析疗法肾衰竭可应用透析疗法 结语结语l随着医学技术的发展，我们在应用某一诊断治随着医学技术的发展，我们在应用某一诊断治疗技术时，既要考虑它的诊断、治疗价值，也疗技术时，既要考虑它的诊断、治疗价值，也不能忽视它可能产生的副作用，对每一个病人不能忽视它可能产生的副作用，对每一个病人进行益处和风险的全面评估进行益处和风险的全面评估l应该按照循证医学的观点及其规范化流程对接应该按照循证医学的观点及其规范化流程对接受造影剂的介入治疗患者采取有效的预防、治受造影剂的介入治疗患者采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少并发症的发生疗措施，尽可能减少并发症的发生 医务工作者的目标医务工作者的目标
