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1、概 述B型主动脉夹层可侵犯腹腔干动脉（CV）、肠系膜上动脉（SMA）以及肾动脉（RA）等，发生内脏缺血导致肝功能衰竭，缺血性肠炎、肠坏死或急性肾功能不全等Kalko报道B型AD并SMA缺血死亡率高达87%，并RA缺血死亡率50%-70%内脏缺血的分型动力型力型 由于主由于主动脉或分支脉或分支动脉真腔脉真腔狭窄或塌陷狭窄或塌陷导致内致内脏动脉缺血脉缺血静力型静力型 由于内膜破裂或断裂引起血由于内膜破裂或断裂引起血肿压迫、内膜卷曲等使得内迫、内膜卷曲等使得内脏动脉缺血脉缺血内脏动脉（VA）受累分型（1）内膜内膜连续型：型：内膜连续，真假腔无沟通，真假腔压力差导致真腔受压，血流部分或不受影响（2）内
2、膜破裂型：内膜破裂型：夹层撕裂VA开口或以远，真假腔沟通，VA由真假腔动脉共同供血（3）内膜断裂型：内膜断裂型：内膜完全断裂，VA血供不来自真腔，由假腔供血VA血供分型（1）完全真腔供血：完全真腔供血：VA未破坏或已被压迫，但VA血供仍来源于真腔（2）真假腔共同供血：真假腔共同供血：VA内膜破裂及少数VA内膜断裂，真假腔均通畅（3）完全假腔供血：完全假腔供血：VA内膜断裂，真腔被完全压迫，血液来着假腔（4）无供血：无供血：VA未破坏但是被完全压迫；内膜断裂内膜套叠；VA远端血栓形成等病理机制机制一机制一Br型缺血型缺血 主主动脉脉夹层撕裂到分支撕裂到分支动脉脉处真真腔被假腔腔被假腔压迫狭窄无可
3、迫狭窄无可检测到的血流引起到的血流引起的的脏器缺血器缺血Ao型缺血型缺血 主主动脉真腔被脉真腔被压塌陷引起的主塌陷引起的主动脉脉夹层伴伴脏器灌注不良器灌注不良病理机制 机制二机制二：(1) 分支分支动脉未形成脉未形成夹层并可并可检测到血流到血流(2) 夹层撕裂至分支撕裂至分支动脉并真腔供血伴假腔少量非灌注脉并真腔供血伴假腔少量非灌注 或灌注血流或灌注血流(3) 夹层撕裂至分支撕裂至分支动脉，真腔被假腔脉，真腔被假腔压迫狭窄未能迫狭窄未能检 测到血流到血流(4) 夹层未撕裂至分支未撕裂至分支动脉，但分支脉，但分支动脉开口被撕裂的脉开口被撕裂的 主主动脉内膜片阻塞脉内膜片阻塞诊 断CA缺血症状不典
4、型，可表现为腹痛、呕吐、转氨酶升高等缺血症状不典型，可表现为腹痛、呕吐、转氨酶升高等SMA缺血有剧烈腹痛而腹膜刺激征较轻等肠道急性缺血表缺血有剧烈腹痛而腹膜刺激征较轻等肠道急性缺血表现，严重者可发展为肠坏死现，严重者可发展为肠坏死RA缺血表现为尿素氮及肌酐升高缺血表现为尿素氮及肌酐升高影像诊断：影像诊断：CTA、MRA、DSA等等 对病变分期、分型对病变分期、分型 确定破口位置确定破口位置 了解了解VA动脉供血状况以及明辨真假腔供血动脉供血状况以及明辨真假腔供血 测量受累血管相对正常血管内径测量受累血管相对正常血管内径手术时机及方法第一破口封堵后，第一破口封堵后，VA真腔真腔压迫真腔供血型以迫
5、真腔供血型以及内膜破裂真假腔共同供血的病例内及内膜破裂真假腔共同供血的病例内脏血供血供大多明大多明显改善改善内膜破裂或断裂所致内膜破裂或断裂所致VA完全假腔供血病例因完全假腔供血病例因假腔血供减少、血栓形成致使假腔血供减少、血栓形成致使VA血供减少血供减少首先急诊行首先急诊行TEVAR 封堵第一破口封堵第一破口手术时机及方法VA无血供病例，因内膜断裂套叠、假腔无血供病例，因内膜断裂套叠、假腔压迫真腔血迫真腔血栓形成，血供无改善栓形成，血供无改善Ryan等等对61例伴有例伴有VA及其他及其他脏器器动脉缺血的脉缺血的B型型AD患者行患者行TEVAR术，41%的患者血供无改善需植的患者血供无改善需植
6、入分支支架入分支支架胃胃肠道以及道以及肾脏耐缺血能力差，二期干耐缺血能力差，二期干预可能可能导致致不可逆性不可逆性脏器衰竭，建器衰竭，建议一期干一期干预 Slonim分析分析40例伴器官缺血的例伴器官缺血的AD，腔内治，腔内治疗30天天死亡率达到死亡率达到25%，主要死亡原因是腹腔，主要死亡原因是腹腔脏器缺血器缺血合并CA灌注不良的处理Ham发现CA受累缺血并未引起腹腔受累缺血并未引起腹腔脏器的功能器的功能影响，因此影响，因此单纯的的TEVAR覆盖第一破口即可覆盖第一破口即可但是但是对于有症状的于有症状的CA缺血缺血应予以干予以干预干干预方法：方法：外科旁路外科旁路术、内膜片开窗、内膜片开窗术
7、、腔内、腔内支架重建和支架重建和导管溶栓管溶栓合并SMA灌注不良的处理主主动脉脉夹层TEVAR术封堵第一破口后，封堵第一破口后，动力型力型病病例内例内脏血供大多能明血供大多能明显改善，腹腔干、改善，腹腔干、肾动脉及脉及SMA均能恢复真腔供血，而无内均能恢复真腔供血，而无内脏缺血症状缺血症状部分病例部分病例TEVAR封堵第一破口后真腔仍狭小（封堵第一破口后真腔仍狭小（5-8 mm）则在主体支架在主体支架远端和腹腔干之端和腹腔干之间应再放再放置一枚支架人工血管以置一枚支架人工血管以扩张胸主胸主动脉脉远端真腔和端真腔和封堵封堵远端残余破口端残余破口静力型静力型病例病例则可能因假腔内可能因假腔内压力减
8、低、血栓形成力减低、血栓形成造成血供造成血供锐减减发生生脏器坏死，除非内器坏死，除非内脏动脉开口脉开口远端尚存在端尚存在较大破口，大破口，继续维持假腔供血持假腔供血因此少数患者因此少数患者则需要需要进一步一步处理理肠系膜上系膜上动脉脉通常通常对合并合并SMA狭窄者可行支架植入，以球狭窄者可行支架植入，以球扩式式支架支架为首首选；有；有SMA血栓者可行血栓者可行导管溶栓管溶栓术合并SMA灌注不良的处理合并RA灌注不良的处理一一侧RA血供来自假腔，血供来自假腔，对侧RA真腔血供可真腔血供可直接直接TEVAR封堵第一破口；封堵第一破口； 若双若双侧RA血供血供均来自假腔均来自假腔TEVAR术需需谨慎
9、，可能需慎，可能需结合合RA重建重建Barnes对165例主例主动脉脉夹层分析，分析，结果果证实RA缺血缺血90例，其中例，其中47例放置例放置肾动脉支架脉支架 合并肢体末梢灌注不良的处理动力型力型缺血，主缺血，主动脉脉夹层TEVAR术后大部分患后大部分患者下肢缺血得到改善者下肢缺血得到改善静力型静力型缺血，缺血，TEVAR术后可能真腔不能得到完后可能真腔不能得到完全恢复血供，需一期或二期行全恢复血供，需一期或二期行髂股股动脉的支架脉的支架植入植入术以恢复下肢血供以恢复下肢血供出出现肢体缺血坏死者，尽早行坏死肢体截肢肢体缺血坏死者，尽早行坏死肢体截肢术，以免以免术中心跳中心跳骤停或停或术后急性
10、后急性肾功能衰竭功能衰竭Case1术前CTASMA术前CTA术中DSA造影TEVAR后造影假腔消失，SMA未见明显显影SMA支架术后造影SMA术后6月CTA复查SMA支架SMASMACase2真腔闭塞CTA真腔闭塞CTA破口假腔真腔beforeTEVARbeforeTEVARafterafterCase 3TEVAR+SMA CDTTEVAR+SMA CDTFollow-up 5dFollow-up 2moFollow-up 12mo Case 4主动脉夹层并左髂动脉闭塞，左下肢严重缺血CTA在髂动脉闭塞TEVAR+截肢beforeafterCase5右髂动脉闭塞CTA右髂动脉未显影DSA评估TEVAR+chimney术后造影Follow-up 1W术后1周仍有右下肢缺血右髂动脉stentSTENT:8mmx150mm,LUMINEXXCase6MRACTATEVAR1周后腹痛加剧再次TEVARFollow-up结论TEVAR术处理主动脉夹层并灌注不良综合征微创可行，可有效改善大多数急性B型主动脉夹层并终末脏器灌注不良的灌注异常但部分患者尚需结合分支动脉支架植入或导管溶栓等方法来进一步治疗中远期疗效有待进一步研究Thanksforyourattention
