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1、一例心衰患者的麻醉处理一例心衰患者的麻醉处理病例介绍病例介绍v患者患者 男性，男性，5858岁，身高，身高 172cm172cm，体重，体重 75kg75kgv主主诉：双：双侧腹股沟不可复性腹股沟不可复性肿物物1010年，右年，右侧不能不能回回纳伴腹痛伴腹痛7 7小小时于于2013-04-06 22:232013-04-06 22:23入院入院v既往史既往史：既往：既往9 9年前因腹外年前因腹外伤行行“肠修修补术”，“冠心病冠心病”病史病史4 4年，年，规律口服律口服药物治物治疗，否，否认“高高血血压病病”、“糖尿病糖尿病”等病史等病史入院查体入院查体vT:36.3,P:87T:36.3,P:
2、87次次/ /分，分，Bp:121/86mmHgBp:121/86mmHgv肺肺：双肺呼吸音清，双肺底可：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性及湿性啰音音v心心脏：叩心界向两：叩心界向两侧扩大，心律大，心律齐，二尖瓣听，二尖瓣听诊区可区可闻及及/6/6级收收缩期吹期吹风样杂音音v腹腹：腹部正中可：腹部正中可见长约11cm11cm纵行手行手术瘢痕，下腹瘢痕，下腹压痛，以左下腹痛，以左下腹为重重v四肢四肢：双下肢未：双下肢未见明明显水水肿辅助检查辅助检查v心心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常性心律，左室肥大伴复极异常v超声心超声心动图：EFEF41%41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室全心增大合并
3、二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运壁弥漫性运动减低，左心收减低，左心收缩功能功能轻度、舒度、舒张功能中度减功能中度减低，心包低，心包积液（少量），肺液（少量），肺动脉脉压重度增高合并三尖瓣中重度增高合并三尖瓣中量返流，主量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 RA57 RV32 LA53 LVEDd71LVEDd71vX X线：风湿性心湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外除外v腹部超声腹部超声：腹腔：腹腔积液（少量）液（少量）辅助检查辅助检查v血常血常规：WBCWBC 9.30 9.3010109/L
4、 9/L RBCRBC 4.974.9710109/L 9/L HGBHGB 143.1 143.110109/L 9/L HctHct0.432 0.432 PLTPLT138 138 10109/L 9/L v电解解质：NaNa+ + 131mmol/L K 131mmol/L K + +3.9mmol/L3.9mmol/Lv出凝血出凝血时间： PT 16.1PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 APTT 42.8 INR 1.6 v心心衰衰标志物志物 BNPBNP：848pg/mL848pg/mLv心梗三心梗三项：未：未见异常异常初步诊断初步诊断v1.1.右右侧腹股沟嵌腹股
5、沟嵌顿疝，左疝，左侧腹股沟斜疝腹股沟斜疝v2.2.冠心病冠心病 缺血性心肌病缺血性心肌病 全心衰全心衰 心功能心功能级v3.3.肠破裂修破裂修补术后后会诊意见会诊意见病情变化病情变化v入院后入院后给予抗感染、抗酸、予抗感染、抗酸、补液等治液等治疗，于，于2013-2013-04-07 02:2504-07 02:25经手法复位后手法复位后肿物可物可还纳腹腔。考腹腔。考虑急急诊手手术风险极大，向家属交代病情后，先行保极大，向家属交代病情后，先行保守治守治疗v患者因喘憋加重不能平卧于患者因喘憋加重不能平卧于2013-04-08 14:302013-04-08 14:30转心内科心内科纠正心功能正心
6、功能v入心内科后入心内科后给予抗感染、利尿、予抗感染、利尿、营养心肌、改善养心肌、改善心肌重塑等治心肌重塑等治疗后症状好后症状好转病情变化病情变化v患者于患者于2013-04-232013-04-23晨起大便后自晨起大便后自觉左左侧腹股沟有腹股沟有内容物脱出，无内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重烈疼痛，未予重视，于，于18:0018:00诉左左侧腹股沟区疼痛，体温达腹股沟区疼痛，体温达39.3 39.3 v查腹股沟区超声示腹股沟区超声示：左：左侧腹股沟不均腹股沟不均质回声包回声包块（考（考虑疝，疝内容物疝，疝内容物为肠管？），右管？），右侧腹股沟区腹股沟区囊囊实性包性包块伴机化伴机化v外科会外科会
7、诊：左：左侧腹股沟嵌腹股沟嵌顿疝，且嵌疝，且嵌顿时间超超过8 8小小时，存在，存在绞窄疝的可能，建窄疝的可能，建议行急行急诊手手术治治疗术前辅助检查术前辅助检查v血常血常规：WBCWBC14.2914.2910109/L RBC4.819/L RBC4.8110109/L 9/L HGB144.7HGB144.710109/L Hct0.422 PLT1389/L Hct0.422 PLT13810109/L 9/L v尿常尿常规：GLU- PRO+ KET-GLU- PRO+ KET-v出凝血出凝血时间： PT 12.1PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21APTT 31.5
8、INR 1.21v电解解质：NaNa+ + 139mmol/L K 139mmol/L K + +4.3mmol/L4.3mmol/Lv肝肝肾功能功能：BUN10.8 GLU6.94BUN10.8 GLU6.94vCTCT: :两两侧少量胸腔少量胸腔积液，胸膜增厚液，胸膜增厚 心影增大，心包少量心影增大，心包少量积液液患者入室情况患者入室情况v神志清楚，精神差，可平卧神志清楚，精神差，可平卧v查体：体： HR:98HR:98次次/ /分，分，Bp:109/68mmHgBp:109/68mmHgv肺肺：双肺呼吸音粗，未：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性及干湿性啰音音v心心：叩心界向两：叩心界向两侧扩大
9、，心律大，心律齐，二尖瓣，二尖瓣听听诊区可区可闻及及/6/6级收收缩期吹期吹风样杂音音v下肢下肢：双下肢无明：双下肢无明显水水肿讨论讨论v对于此患者于此患者v如何如何评估估该患者心患者心脏功能？功能？v如何制定麻醉如何制定麻醉计划？（麻醉方式及划？（麻醉方式及药物的物的选择等）等）心力衰竭心力衰竭v心力衰竭是指心心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病功能因急性或慢性病变而引起而引起心排出量降低心排出量降低，导致致组织灌注不足灌注不足，不能，不能满足全足全身氧代身氧代谢需求的需求的临床床综合征合征v原因原因:心梗心梗 心肌炎心肌炎 后后负荷荷高血高血压 二尖瓣与主二尖瓣与主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 前前负
10、荷荷二尖与主二尖与主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 输液液 心包填塞心包填塞 肺部疾病肺部疾病心力衰竭心力衰竭临床表现劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难( (体力活动受限体力活动受限) )夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高颈静脉充盈，发绀，静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X X光片显示右心扩大光片显示右心扩大客观证据：客观证据：EF0.5 or E/A 1EF0.5 or E/A 5% 心脏意外危险发生率心脏意外危险发生率5% 心脏意外危险发生率心脏意外危险发生率1% Goldman多因素心脏危险指数（多因素心脏危险指数（
11、1977年）年）病史病史心肌梗死心肌梗死 70岁岁5体检体检第第3心音，颈静脉怒张等心衰表现心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，非窦性节律，房性节律房性节律7持续室早持续室早 5次次/min7其它其它一般情况差一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术急诊手术4术前评估术前评估-心脏危险指数心脏危险指数v心功能分心功能分级与心与心脏危危险因素因素记分分对围术期心期心脏并并发症及心症及心脏原因死亡的关系原因死亡的关系 心功能分级心功能分级Goldmans计分计分 心因死亡心因死亡(%) 危及生命的并危及生命的并发症发症*(%) 05
12、0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.0 22.0 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南麻麻 醉醉 方方 式式Regional anesthesia VS General anesthesia麻醉选择的原则麻醉选择的原则v止痛完善止痛完善v不明不明显影响心血管系影响心血管系统的代的代偿能力能力v对心肌收心肌收缩力无明力无明显的抑制的抑制v保持循保持循环稳定定v不促使心律失常不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量生和增加心肌氧耗量麻醉麻醉选择并不影响最并不影响最终的的结局。但是合理的麻局。但是合理的麻醉醉选
13、择使麻醉管理使麻醉管理简单和方便和方便The skill & experience of the anesthesiologist, including the ability to monitor hemodynamics & respond quickly, are far more important than the specific agent used.麻醉选择的原则麻醉选择的原则心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则1.1.及及时纠正正电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱2.2.避免心避免心脏前前负荷增加荷增加过多，同多，同时也要防止也要防止输血
14、或（和）血或（和）输液不液不足造成低循足造成低循环动力力3.3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCOPaCO2 2长时间低于低于30 mmHg30 mmHg4.4.保持血保持血压平平稳，避免，避免显著的升高或下降著的升高或下降5.5.加加强监测，及，及时处理循理循环功能不全的先兆和各种并功能不全的先兆和各种并发症症6.6.尽可能尽可能缩短手短手术时间并减少手并减少手术创伤维持心肌氧供需平衡维持心肌氧供需平衡要求要求vI. I. 血血压升或降升或降, ,不不应超超过术前的前的2020vII. II. 平均平均动脉脉压（MAPMAP）肺毛）肺毛细血管嵌血管嵌压（PC
15、WPPCWP）55mmHg55mmHgvIII. MAPIII. MAP（以（以mmHgmmHg计）与心率的比）与心率的比值1 1vIV. IV. 维持收持收缩压在在90mm90mmHgHg以上以上vV. V. 尤其尤其应避免在心率增快的同避免在心率增快的同时血血压下降下降心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2, 3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加吸入麻醉药与心肌保护吸入麻醉药与心肌保护心脏手术心脏手术meta-analysis 1Yu CH, Beattie WS:
16、 Can J Anaesth 2006;53:906-918. 吸入麻醉药与心肌保护吸入麻醉药与心肌保护心脏手术心脏手术meta-analysis 2Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.2007 ACC/AHA指南v使用吸入麻醉使用吸入麻醉剂vClass Class a（建（建议-can be beneficial）Level Bv对存在心肌缺血存在心肌缺血风险病人在接受非心病人在接受非心脏手手术时，如果血流如果血流动力学力学稳定，定，使用吸入麻醉使用吸入麻醉剂维持全身持全身麻醉可能有益麻醉可能有益。2007 A
17、CC/AHA指南围手术期低体温v300300例患者行基本例患者行基本外科手术外科手术v随机随机, , 双盲双盲, ,随机随机分为常规护理或额分为常规护理或额外保持体温组外保持体温组Frank SM et al, JAMA 1997;227(14)术 后 监 测STST段段监测v术后心肌缺血不能被识别术后心肌缺血不能被识别v多数多数AMIAMI是是NSTEMINSTEMIv发生在术后发生在术后24hr24hrv50%50%病人主诉胸痛病人主诉胸痛STST段监测段监测术 后 监 测心肌心肌酶监测 cTnI cTnI 或者或者 cTnTcTnT术术 后后 监监 测测治疗贫血v术前前贫血和并血和并发症
18、症( (心血管并心血管并发症症, ,感染感染, ,死死亡率亡率) )有直接关系有直接关系, , 尤其是已知冠心病患者尤其是已知冠心病患者v血血红蛋白降低蛋白降低, , 死亡率增加死亡率增加, , 尤其是合并尤其是合并心血管疾病者心血管疾病者v对于冠心病病人，于冠心病病人，红细胞胞压积（HctHct）应该维持在持在30%30%以上以上术前血红蛋白与死亡率Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60未治疗的贫血麻醉前准备麻醉前准备v1、术前前积极极强心、心、扩管、利尿治管、利尿治疗，以及可能改，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系善病人心功能，降低肺血管系统充血，
19、降低肺充血，降低肺动脉脉压v2、 注意注意电解解质，特，特别是血是血钾、镁浓度；血清度；血清钾4mmol4mmolL Lv3、术前用前用药应在手在手术室必要的室必要的监测下下给予予v4麻醉前准麻醉前准备好可能用到的好可能用到的设备和和药物物麻醉计划麻醉计划v麻醉方式麻醉方式：气管内插管全麻：气管内插管全麻v诱导方式方式：静脉：静脉诱导，选择芬太尼、依托芬太尼、依托咪咪酯、顺式阿曲式阿曲库铵v麻醉麻醉维持持：瑞芬太尼，七氟：瑞芬太尼，七氟烷v监测指指标：ECGECG、SpO2SpO2、有、有创BPBP、CVPCVP、COCO、CICI、SVSV、SVVSVV、尿量、血气分析等、尿量、血气分析等麻
20、醉过程麻醉过程血气分析血气分析CO监测监测v手手术时间2 2小小时2020分分钟v术中尿量中尿量200ml200mlv输液：万汶液：万汶500ml500ml，平，平衡液衡液500ml500ml术后情况术后情况 2013-04-242013-04-24v入入ICUICU后后 HR:96HR:96次次/ /分，分，Bp:116/61mmHgBp:116/61mmHgv复复查心心脏超声示：超声示：EF38%EF38%，全心增大，合并二、三，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低减低 左心收左心收缩、舒、舒张功能中度减低，心包功能中度减低，心包积液（少量）液
21、（少量） 肺肺动脉脉压中度增高，肺中度增高，肺动脉瓣少量返流脉瓣少量返流符合符合扩张型心肌病型心肌病样表表现，考，考虑冠心病，心衰冠心病，心衰 主主动脉瓣增厚合并微量返流脉瓣增厚合并微量返流术后情况术后情况v2013-04-252013-04-25v复复查血气血气PH:7.4 POPH:7.4 PO2 2119.4 PCO119.4 PCO2 2 31.3 BE-4.7 31.3 BE-4.7于于16:1016:10拔出气管拔出气管导管管v2013-04-262013-04-26 v13:2013:20患者出患者出现胸胸闷、胸疼、大汗，、胸疼、大汗，给予予吗啡、速啡、速尿硝酸甘油尿硝酸甘油对症
22、症处理后症状逐理后症状逐渐缓解解v复复查肌肌红蛋白蛋白65.2ng/mL65.2ng/mL，心肌，心肌钙蛋白蛋白12.82ng/mL12.82ng/mL术后情况术后情况v2013-04-272013-04-27v复复查心心脏超声示：超声示：EF27%EF27%，全心增大，左心功能重，全心增大，左心功能重度减低，肺度减低，肺动脉脉压中度增高伴三尖瓣重度返流，中度增高伴三尖瓣重度返流，心心动过速，主速，主动脉瓣退行性脉瓣退行性变- -缺血性心肌病？缺血性心肌病？扩张型心肌病？型心肌病？HR124 RA54 RV27 LA53 LVEDd69HR124 RA54 RV27 LA53 LVEDd69v考考虑患者心功能极差，于患者心功能极差，于2013-04-282013-04-28 16:30 16:30转入入心内科心内科继续纠正心功能正心功能心脏病病人手术危险性取决于心脏病病人手术危险性取决于1.心心脏病本身性病本身性质、程度和心功能状、程度和心功能状态2.非心非心脏病病变对循循环的影响的影响3.择期或急期或急诊手手术4.手手术创伤大小和大小和对循循环功能干功能干扰的程度的程度5.麻醉与手麻醉与手术者的技者的技术水平水平6.术中和中和术后的后的监测条件条件
