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1、使用呼吸机基本方法和临床问题 主要内容主要内容n呼吸机工作方式和分类呼吸机工作方式和分类n使用指征使用指征n呼吸机和病人的连接呼吸机和病人的连接n呼吸机条件的设置呼吸机条件的设置n呼吸机的调节呼吸机的调节n脱离呼吸机的方法和条件脱离呼吸机的方法和条件n使用中的问题使用中的问题 呼吸机的工作方式呼吸机的工作方式使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施呼吸机工作方式呼吸机工作方式吸气 -送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气 呼吸机类型按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型新型呼吸
2、机有两种或以上切换模式使用呼吸机的指征 1.呼吸频率30-35 次/分, 或5-10 次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析： PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg 呼吸机与病人的连接 1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接 2. 经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞呼吸机与病人的连接3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术呼吸机板面按钮功能分类 治疗
3、条件 报警界限 监测项目 呼吸机治疗基本条件的设置 1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时 B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人 C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数
4、和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用 D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气在脱机前使用 E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定F 双气道正压通气 ( biphasi
5、c positive airway pressure Bipap)带有PEEP的压力支持不同呼吸模式特点 潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人 2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 18/min 设置 4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒在急救中如果需 要在 40% 以上时
6、, 持续时间尽可能不要超过 24 小时 5. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果 使用PEEP 时胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量常用范围 5-19 cmH2O 6 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。 7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平 即容易触发状态
7、压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上8. 湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度设置在 28 - 32. 9. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气时间和通气量由机器内定或医生设定 10. 报警 -气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH2O 呼吸机的调整根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 PEEP PCO2 - 潮
8、气量 呼吸频率 吸呼比 脱离呼吸机的方法 由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机FiO2 减少到30% 脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 5ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO235次/分 PO250 应该再上机 呼吸机治疗条件小结模式 C A SIMV CPAP PS潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400）频率f 次/m 16-25 （ 16）氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4）PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）A/C模式压力时间曲线P53 tSIMV模式压力时间曲
9、线P 5 3tCPAP压力时间曲线P53 t PSV压力时间曲线P5 t以下两种通气方式有何不同 ?设置 模式 VT f Fio2 PEEP 监测R A/C 0.5 16 0.4 5 20 SIMV 0.5 16 0.4 5 20其他呼吸支持模式指令分钟通气压力释放通气成比例通气压力调节容积控制通气容积支持通气容积保障压力支持通气液体通气和部分液体通气体外膜式氧合器人机对抗和对呼吸机依赖 人机对抗 低氧/通气不足/酸中毒 - 增加氧/通气量/纠正酸中毒对机依赖 在无缺氧和高二氧化碳的病人 减少通气量即可呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 表现：肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤 气道
10、峰压 40cmH2O 发生率增加呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%允 许 性 高 碳 酸 血 症 （permissive hypercapnia, PHC）某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50mmHg（50-100mmHg）允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC ）PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。关于PEEP PEEP10cmH2O 很少引起气压伤
11、气压伤原因在于峰压高PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加关于PEEP 最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时容量压力低位转折点高位转折点最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O 防止气压伤内源性PEEP （Intrinsic PEEP PEEi） PEEPi 表现为呼气末气道压力不回到 0 包括 1有肺过度充气和气流限制 2 有肺过度充气和无气流限制 3 无肺过度充气若PEEP大于85%PEEPi，加重过度通气 无 PEEP 装置时可用呼气管插入水瓶 若干厘米代替呼吸机支持与营养支持n胃肠外营养n胃肠内营养参考书刘又宁 机械通气与临床 第二版 1998邱海波 周韶霞 多器官功能障碍综合症现代治疗 2001
