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1、颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理概 述n n颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的15.2%，仅次于四肢，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致伤、致残率为首位。其致伤、致残率为首位。可分为:n n头皮损伤(scalp injury) n n颅骨损伤(skull injury) n n脑损伤(brain injury)n n三者可单独存在也可合并存在。三者可单独存在也可合并存在。 第一节第一节头皮损伤头皮损伤【头皮解剖概要】【头皮解剖概要】分为五层：分为五层：各层的特点各层的特点分 类o o头皮血肿：头皮血肿：头皮血肿：头皮血肿：
2、可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：处理：处理：处理：小血肿小血肿小血肿小血肿1-2周周自行吸收无需特殊处理。自行吸收无需特殊处理。自行吸收无需特殊处理。自行吸收无需特殊处理。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。o o头皮裂伤：头皮裂伤：头皮裂伤：头皮裂伤：出血多、易休克出血多、易休克出血多、易休克出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合。处理：局部压迫止血，及
3、早清创缝合。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。o o头头头头皮皮皮皮撕撕撕撕脱脱脱脱伤伤伤伤：剧剧剧剧烈烈烈烈疼疼疼疼痛痛痛痛及及及及大大大大量量量量出出出出血血血血，可可可可导导导导致致致致失失失失血血血血性性性性或疼痛性休克。或疼痛性休克。或疼痛性休克。或疼痛性休克。处处处处理理理理：加加加加压压压压包包包包扎扎扎扎止止止止血血血血，抗抗抗抗休休休休克克克克，及及及及早早早早清清清清创创创创6-8小小时时内内再植再植。第二节 颅骨骨折颅颅颅颅骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折指指指指颅颅颅颅骨骨骨骨受受受受暴暴暴暴力力力力作作作作用用用用致致致致颅颅颅颅骨骨骨骨结结
4、结结构构构构改改改改变变变变。其其其其临临临临床床床床意意意意义义义义不不不不在在在在于于于于骨骨骨骨折折折折本本本本身身身身，而而而而在在在在于于于于骨骨骨骨折折折折所所所所引引引引起起起起的的的的脑脑脑脑膜膜膜膜、脑脑脑脑、血血血血管管管管、神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤，可可可可合合合合并并并并脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液漏漏漏漏、颅颅颅颅内血肿及颅内感染。内血肿及颅内感染。内血肿及颅内感染。内血肿及颅内感染。 按按按按骨骨骨骨折折折折部部部部位位位位分分分分为为为为：颅颅盖盖(fracture (fracture of of skull skull vault)vault)与与颅颅底底骨
5、折骨折(fraeture of Skull base )(fraeture of Skull base ) 按按按按骨骨骨骨折折折折形形形形态态态态分分分分为为为为：线线形形(linear (linear fracture)fracture)与与凹凹陷陷性性骨骨折折(depressed(depressedfracture);fracture); 按按按按骨骨骨骨折折折折是是是是否否否否与与与与外外外外界界界界相相相相通通通通可可可可分分分分为为为为：开开放放性性(open(openfracture)fracture)与闭合性骨折与闭合性骨折(closed fracture) (closed f
6、racture) 骨折机制骨折机制一、颅盖骨折一、颅盖骨折1.线线性性骨骨折折发发生生率率高高、局局部部压压痛痛、肿肿胀胀，应应警警惕惕脑脑损损伤伤及及颅颅内内出出血血,“X或或“CT可以确诊。可以确诊。2.凹凹陷陷性性骨骨折折局局部部可可扪扪及及局局限限性性下下陷陷区区，如如凹凹陷陷部部位位在在脑脑功功能能区区可可出出现现相相应应神神经经系系统病征。统病征。“X或或“CT可协助诊断。可协助诊断。二、颅底骨折二、颅底骨折骨折部位骨折部位骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前
7、窝颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下眶周、球结膜下眶周、球结膜下眶周、球结膜下 嗅神经、视神经嗅神经、视神经嗅神经、视神经嗅神经、视神经 （“ “熊猫眼熊猫眼熊猫眼熊猫眼” ”征征征征“ “兔眼兔眼兔眼兔眼” ”征征征征 ）颅中窝颅中窝颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区乳突区乳突区乳突区 聂部聂部聂部聂部 I-VIIII-VIII 颅后窝颅后窝颅后窝颅后窝 无无无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 IX-XIIIX-XII 1嗅 2视 3动眼 4滑车 5三叉 6展 7面 8前庭窝 9舌咽 10迷走 11副 12舌下 三三、颅骨骨
8、折处理：颅骨骨折处理：1.线性骨折线性骨折无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹凹陷陷性性骨骨折折如如位位于于脑脑功功能能区区或或大大片片凹凹陷陷骨骨折折需需手手术治疗。术治疗。3.颅底骨折：颅底骨折：骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。绝大多数漏口会在伤后12周内自行愈合。 手术适应证手术适应证n n合并合并合并合并脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔或大面积的骨折片陷入颅腔或大面积的骨折片陷入颅腔或大面积的骨折片陷入颅腔, ,导致导致导致导致颅内颅内颅内颅内压增高压增高压增高压增高,CT,CT示中线结
9、构移位示中线结构移位示中线结构移位示中线结构移位, ,有有有有脑疝脑疝脑疝脑疝可能者可能者可能者可能者, ,应行急应行急应行急应行急诊开颅去骨瓣减压术诊开颅去骨瓣减压术诊开颅去骨瓣减压术诊开颅去骨瓣减压术; ;n n因骨折片压迫脑重要部位引起因骨折片压迫脑重要部位引起因骨折片压迫脑重要部位引起因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍, ,如偏如偏如偏如偏瘫、癫痫等瘫、癫痫等瘫、癫痫等瘫、癫痫等, ,应行骨折片复位或取除手术应行骨折片复位或取除手术应行骨折片复位或取除手术应行骨折片复位或取除手术; ;n n在非功能部位的小面积凹陷骨折在非功能部位的小面积凹陷骨折
10、在非功能部位的小面积凹陷骨折在非功能部位的小面积凹陷骨折, ,无颅内压增高无颅内压增高无颅内压增高无颅内压增高, ,深深深深度超过度超过度超过度超过1cm1cm者周径大于者周径大于者周径大于者周径大于5 5厘米厘米厘米厘米 , ,为相对适应证为相对适应证为相对适应证为相对适应证, ,可考可考可考可考虑择期手术。虑择期手术。虑择期手术。虑择期手术。n n开放性骨折开放性骨折开放性骨折开放性骨折的碎骨片易致感染的碎骨片易致感染的碎骨片易致感染的碎骨片易致感染, ,须全部取除须全部取除须全部取除须全部取除; ;硬脑膜硬脑膜硬脑膜硬脑膜如果破裂如果破裂如果破裂如果破裂应予缝合或修补。应予缝合或修补。应
11、予缝合或修补。应予缝合或修补。四四、护理评估护理评估 1.1.健康史健康史 2. 2.身体状况身体状况 ：了解病人目前的病症、体征，判断受：了解病人目前的病症、体征，判断受伤严重程度。伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。 了解了解“CT“CT检查结果，确定骨折部位检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.3.心理社会状况心理社会状况 五五、护理诊断护理诊断1. 1.有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。2. 2.知知知知识识识识缺缺缺缺乏
12、乏乏乏 缺缺缺缺乏乏乏乏有有有有关关关关脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液外外外外漏漏漏漏后后后后的的的的体体体体位位位位要要要要求求求求及及及及预预预预防防防防感染方面的相关保健知识。感染方面的相关保健知识。感染方面的相关保健知识。感染方面的相关保健知识。3. 3.潜潜潜潜在在在在并并并并发发发发症症症症：颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血、颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高、颅颅颅颅内内内内低低低低压压压压综综综综合征。合征。合征。合征。六、护理措施一防止颅内感染一防止颅内感染一防止颅内感染一防止颅内感染保保保保持持持持外外外外耳耳耳耳道道道道、鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔和和和和口口口口腔腔腔腔清清清清洁
13、洁洁洁，每每每每日日日日两两两两次次次次清清清清洁洁洁洁、消消消消毒毒毒毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在在在在前前前前鼻鼻鼻鼻庭庭庭庭或或或或外外外外耳耳耳耳道道道道口口口口松松松松松松松松地地地地放放放放置置置置干干干干棉棉棉棉球球球球，随随随随湿湿湿湿随随随随换换换换，记录记录记录记录2424小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。防防防防止止止止用用用用力力力力
14、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、打打打打喷喷喷喷嚏嚏嚏嚏、擤擤擤擤鼻鼻鼻鼻涕涕涕涕及及及及用用用用力力力力排排排排便便便便，以以以以免免免免颅颅颅颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。q严严禁禁为为脑脑脊脊液液漏漏者者从从鼻鼻腔腔吸吸痰痰或或放放置置胃胃管管、禁禁止止耳耳、鼻鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切观察有无颅内感染迹象。密切观察有无颅内感染迹象。q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素q二二促促进进颅颅内内外外漏漏通通道道尽尽早
15、早闭闭合合：维维持持特特定定的的体体位位到到漏后漏后35天天q三三病病情情观观察察：有有无无继继发发性性损损伤伤、颅颅低低压压、颅颅高高压压综综合征合征七、健 康 教 育颅颅骨骨骨骨折折到到达达骨骨性性愈愈合合需需要要一一定定时时间间：线线性性骨骨折折，一一般般成成人人需需25年年，小小儿儿需需1年年。假假设设有有颅颅骨缺骨缺损损，可在，可在伤伤后半年左右作后半年左右作颅颅骨成形骨成形术术。 第 三 节 脑 损 伤 脑损伤是指脑损伤是指脑损伤是指脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管脑膜、脑组织、脑血管脑膜、脑组织、脑血管脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。和脑神经的损伤。和脑神经的损伤。和脑神经的损
16、伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为根据受伤后脑组织是否与外界相通分为根据受伤后脑组织是否与外界相通分为根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性开放性和闭合性开放性和闭合性开放性和闭合性脑损伤。脑损伤。脑损伤。脑损伤。根根根根据据据据脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤病病病病理理理理改改改改变变变变的的的的先先先先后后后后分分分分为为为为原原原原发发发发性性性性和和和和继继继继发发发发性性性性脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤，原原原原发发发发性性性性主主主主要要要要有有有有脑脑脑脑震震震震荡荡荡荡、脑脑脑脑挫挫挫挫裂裂裂裂伤伤伤伤等等等等，继继继继发发发发性性性性主主主主要要要要有有有有脑脑脑脑水水水
17、水肿肿肿肿和和和和颅颅颅颅内内内内血肿等。血肿等。血肿等。血肿等。概概述述损伤机制损伤机制n n两种作用力所造成两种作用力所造成:接触力接触力惯性力惯性力:头部在加速或减速运动中造成损伤，头部在加速或减速运动中造成损伤，大脑与颅骨相撞，与颅底摩擦，导致大脑大脑与颅骨相撞，与颅底摩擦，导致大脑弥漫性损伤，是两种力共同作用引起。弥漫性损伤，是两种力共同作用引起。通常将受力侧的脑损伤称为通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤冲击伤,其对侧者其对侧者称为称为对冲伤对冲伤一、脑 震 荡 脑脑脑脑震震震震荡荡荡荡为为为为一一一一过过过过性性性性脑脑脑脑功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，病病病病人人人人在在在在伤伤
18、伤伤后后后后立立立立即即即即出出出出现现现现短短短短暂暂暂暂的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，持持持持续续续续数数数数秒秒秒秒或或或或数数数数分分分分钟钟钟钟，不不不不超超超超过过过过30303030分分分分钟钟钟钟，清清清清醒醒醒醒后后后后大大大大多多多多数数数数不不不不能能能能回回回回忆忆忆忆受受受受伤伤伤伤及及及及当当当当时时时时的的的的情情情情况况况况，称称称称逆逆逆逆行行行行性性性性遗遗遗遗忘忘忘忘。常常常常有有有有头头头头痛痛痛痛、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐等等等等病病病病症症症症。“CT“CT“CT“CT检检检检查查查查，无无无无阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征，
19、无无无无需需需需特特特特殊殊殊殊处处处处理理理理，卧卧卧卧床床床床休休休休息息息息12121212周，适当镇静、镇痛处理。周，适当镇静、镇痛处理。周，适当镇静、镇痛处理。周，适当镇静、镇痛处理。二、脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。1 1 1 1 病病病病理理理理生生生生理理理理：指指指指主主主主要要要要发发发发生生生生于于于于大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮层层层层的的的的损损损损伤伤伤伤, , , ,好好好好发发发发于于于于额额额额极
20、极极极、颞颞颞颞极极极极及及及及其其其其底底底底面面面面。小小小小者者者者如如如如点点点点状状状状出出出出血血血血, , , ,大大大大者者者者可可可可呈呈呈呈紫紫紫紫红红红红色片状。色片状。色片状。色片状。2 2 2 2 临临临临床床床床表表表表现现现现: : : : 意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、局局局局灶灶灶灶病病病病症症症症和和和和体体体体征征征征、头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐、颅内压增高和脑疝；吐、颅内压增高和脑疝；吐、颅内压增高和脑疝；吐、颅内压增高和脑疝；3 3 3 3 诊诊诊诊断断断断依依依依“CT“CT“CT“CT和和和和“MRI“MRI“MRI“MRI检检检检查查查查：
21、可可可可了了了了解解解解脑脑脑脑挫挫挫挫裂裂裂裂伤伤伤伤的的的的具具具具体部位、范围及周围脑水肿的程度。体部位、范围及周围脑水肿的程度。体部位、范围及周围脑水肿的程度。体部位、范围及周围脑水肿的程度。4 4 处理：以非手术治疗为主。处理：以非手术治疗为主。一般处理一般处理防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。如如经经非非手手术术治治疗疗无无效效，颅颅内内压压增增高高明明显显甚甚至至出出现现脑脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶去除术。疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶去除术。三、颅内血肿 颅颅内内血血肿肿是是颅颅
22、脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现及及时处理，可引起脑疝危及生命。时处理，可引起脑疝危及生命。据据血血肿肿来来源源及及部部位位分分硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜膜下下血血肿肿和脑内血肿。和脑内血肿。据据颅颅高高压压及及早早期期脑脑疝疝所所需需时时间间分分：急急性性3 3天天内内、亚急性、亚急性3 3天天33周、慢性周、慢性3 3周以上周以上1 1、硬膜外血肿：、硬膜外血肿：与与颅颅骨骨损损伤伤有有密密切切关关系系。出出血血来来源源以以脑脑膜膜中中动动脉脉最最常常见见。血血肿肿一一般般多多见见于于颅颅盖盖部部。最常发生
23、于颞区最常发生于颞区, ,多数为单个血肿。多数为单个血肿。临临床床表表现现为为意意识识障障碍碍 典典型型有有中中间间清清醒醒期期 颅颅内内压压增增高高及及脑脑疝疝表表现现瞳瞳孔孔改改变变 主主要要为为小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝的的表表现现应应区区别别于于原原发发性性动动眼眼神神经经损损伤伤, , 视神经损伤视神经损伤处理：确诊后手术去除血肿处理：确诊后手术去除血肿2、硬脑膜下血肿：、硬脑膜下血肿：n n 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。的颅内血肿。(一)急性硬脑膜下血肿n n急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。n n好发于额
24、极、颞极及其底面n n临床表现与诊断由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿，同时存在,故病情一般多较重。意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高征象也多在13天内进行性加重 CT检查: 可确诊。 (二)慢性硬脑膜下血肿其出血来源和发病机制尚不清楚 好发于50岁以上老人,仅有轻微头部外伤或没有外伤史。血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑外表,介于硬脑膜和蛛网膜之间,形成完整包膜 。血肿增大缓慢,一般在23周后,由于脑直接受压和颅内压增高引起临床象。n临床表现与诊断n1.慢性颅内压增高病症n2.血肿压迫所致的局灶病症和体征n3.脑萎缩、脑供血不全病症n本病易误诊为神经官能症、
25、老年性痴呆、脑血管意外或颅内肿瘤等。n CT检查:如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像,可有助于确诊 3 3、脑内血肿：、脑内血肿：、脑内血肿：、脑内血肿： 分分分分浅浅浅浅部部部部和和和和深深深深部部部部血血血血肿肿肿肿二二二二种种种种，临临临临床床床床表表表表现现现现以以以以进进进进行行行行性性性性加加加加重重重重的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍为为为为主主主主，假假假假设设设设血血血血肿肿肿肿位位位位于于于于重重重重要要要要脑脑脑脑功功功功能能能能区区区区，可可可可出出出出现现现现偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、失失失失语语语语等等等等局局局局灶灶灶灶病病病病症症症症，经经经经
26、“CT“CT确确确确诊诊诊诊后后后后，行手术去除术。行手术去除术。行手术去除术。行手术去除术。 C C检检检检查查查查: :在在在在脑脑脑脑挫挫挫挫裂裂裂裂伤伤伤伤灶灶灶灶附附附附近近近近或或或或脑脑脑脑深深深深部部部部白白白白质质质质内内内内见见见见到到到到圆形或不规那么高密度血肿影圆形或不规那么高密度血肿影圆形或不规那么高密度血肿影圆形或不规那么高密度血肿影, ,有助于确诊有助于确诊有助于确诊有助于确诊脑室内出血和血肿脑室内出血和血肿n n外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室。n n脑室内血肿可因脑积水引起急性颅内压增高;脑室受血液剌激可引起高热等反响。n n 检查有助于确诊。
27、n n 开放性脑损伤开放性脑损伤 n有创口、可存在失血性休克、易致颅内感染,须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外,其脑损伤的临床表现、诊断与处理原那么与闭合性脑损伤无大区别 护理评估护理评估一一 健康史健康史二二 身体状况身体状况三三 心理和社会支持情况心理和社会支持情况护理诊断护理诊断1.1.意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊/ /昏乱昏乱昏乱昏乱与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不
28、清有关3.3.营营营营养养养养失失失失调调调调：低低低低于于于于机机机机体体体体需需需需要要要要量量量量 与与与与脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤后后后后高高高高代代代代谢谢谢谢、呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。4.4.有有有有废废废废用用用用综综综综合合合合征征征征的的的的危危危危险险险险 与与与与脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤后后后后意意意意识识识识和和和和肢肢肢肢体体体体功功功功能能能能障障障障碍及长期卧床有关。碍及长期卧床有关。碍及长期卧床有关。碍及长期卧床有关。5.5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症
29、：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。护理措施一现场急救一现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录二病情观察二病情观察1. 1. 意识意识2. 2. 生命体征生命体征3. 3. 神经系统病征神经系统病征4.其他其他 1、意识意识传统方法：传统方法： 分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态意识状态意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺
30、激反应痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理大小便能否自理大小便能否自理 配合检查配合检查配合检查配合检查清醒清醒清醒清醒 灵敏灵敏灵敏灵敏 灵敏灵敏灵敏灵敏 正常正常正常正常 能能能能 能能能能模糊模糊模糊模糊 迟钝迟钝迟钝迟钝 不灵敏不灵敏不灵敏不灵敏 正常正常正常正常 有时不能有时不能有时不能有时不能 尚能尚能尚能尚能浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷 无无无无 迟钝迟钝迟钝迟钝 不能不能不能不能 不能不能不能不能 不能不能不能不能昏迷昏迷昏迷昏迷 无无无无 无防御无防御无防御无防御 减弱减弱减弱减弱 不能不能不能不能 不能不能不能不能深昏迷深昏迷深昏
31、迷深昏迷 无无无无 无无无无 无无无无 不能不能不能不能 不能不能不能不能Glasgow昏昏迷迷评评分分法法：评评定定睁睁眼眼、语语言言及及运运动动反反响响，三三者者得得分分相相加加表表示示意意识识障障碍碍程程度度，最最高高15分分，表表示示意意识识清清醒醒，8分以下分以下为为昏迷，最低昏迷，最低3分，分数越低分，分数越低说说明意明意识识障碍越障碍越严严重。重。2、生生命命体体征征病病人人伤伤后后可可出出现现持持续续的的生生命命体体征征紊紊乱乱。监监测测时时，为为防防止止病病人人躁躁动动影影响响准准确确性性，应应先先测测呼呼吸吸，再再测测脉搏，最后脉搏，最后测测血血压压。4.其其他他观观察察有
32、有无无脑脑脊脊液液漏漏、呕呕吐吐及及呕呕吐吐物物的的性性质质，有有无无剧剧烈烈头头痛痛或或烦烦躁躁不不安安等等颅颅内内压压增增高高表表现现或或脑脑疝疝先先兆兆。注注意意CT和和MRI扫扫描描结结果果及及颅颅内压监测情况。内压监测情况。三昏迷护理三昏迷护理保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：清清理理分分泌泌物物、气气管管插插管管或或切切开、适宜的温湿度、使用抗生素；开、适宜的温湿度、使用抗生素；保保持持正正确确体体位位：头头部部抬抬高高15-3015-30，使使头头与与脊脊柱柱同一直线；同一直线；营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养； 预防并发症预防并发症压疮；压疮；泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。关节挛缩、肌萎缩。 谢 谢！
