癌痛三阶梯治疗药物选择及其不良反应处理精要

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1、2024/8/30癌痛三阶梯治疗药物选择癌痛三阶梯治疗药物选择及其不良反应处理及其不良反应处理2024/8/30主要内容主要内容1 1WHOWHO三阶梯用药的不同选择三阶梯用药的不同选择2 2癌痛治疗的辅助用药癌痛治疗的辅助用药3 3癌痛治疗药物不良反应的防治癌痛治疗药物不良反应的防治2024/8/30疼痛的定义l l 疼痛，人们说疼痛的体验是什么疼痛，人们说疼痛的体验是什么疼痛，人们说疼痛的体验是什么疼痛，人们说疼痛的体验是什么 它它它它就是什么，说它何时存在它何时就存在就是什么，说它何时存在它何时就存在就是什么，说它何时存在它何时就存在就是什么，说它何时存在它何时就存在。 McCaffer

2、yMcCafferyMcCafferyMcCaffery M, M, M, M, PaseroPaseroPaseroPasero C. C. C. C. Pain: Pain: Pain: Pain: Clinical ManualClinical ManualClinical ManualClinical Manual. 2nd ed. 1999:17. 2nd ed. 1999:17. 2nd ed. 1999:17. 2nd ed. 1999:17.l l疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快

3、感觉和情感体验。引起的不愉快感觉和情感体验。引起的不愉快感觉和情感体验。引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO，19791979年）和国际疼痛学年）和国际疼痛学会（会（IASPIASP，19861986年）年）2024/8/30v疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度 轻微、中度或重度疼痛轻微、中度或重度疼痛轻微、中度或重度疼痛轻微、中度或重度疼痛 v疼痛持续时间疼痛持续时间疼痛持续时间疼痛持续时间 急性、慢性疼痛急性、慢性疼痛急性、慢性疼痛急性、慢性疼痛v疼痛来源疼痛来源疼痛来源疼痛来源 伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛伤害感受性疼痛：

4、躯体疼痛、内脏痛伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛疼痛的分类疼痛的分类2024/8/305癌痛：全方位的疼痛 (总疼痛)总疼痛躯体的：躯体的：与癌症治疗有关：与癌症治疗有关：10%化疗后栓塞性静脉炎化疗后栓塞性静脉炎中毒性周围神经病变中毒性周围神经病变放射性皮炎放射性皮炎躯体的：躯体的：癌症本身引起癌症本身引起80%80%社会社会- -心理因素：心理因素：恐惧：死亡恐惧：死亡焦虑焦虑抑郁抑郁孤独孤独躯体的：躯体的：与癌症相关：与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等疮、肌痉挛等与癌症无关：与癌症无关：骨关节炎、糖尿

5、病性末骨关节炎、糖尿病性末梢神经痛等梢神经痛等p定义：癌症、癌症定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。通常为慢性疼痛。2024/8/30v我国癌痛发生及治疗情况我国癌痛发生及治疗情况中国肿瘤登记地区中国肿瘤登记地区2010年数据，全国新发病例数已高达年数据，全国新发病例数已高达300多万例多万例发病率为发病率为235.23/10万，死亡率更是达到万，死亡率更是达到148.81/10万万各期癌症患者中伴有不同程度疼痛的占各期癌症患者中伴有不同程度疼痛的占51.0%61.6%轻度疼痛轻度疼痛30%，中度疼痛，中度疼痛40%，重度疼痛，重度疼

6、痛30% 41%癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症疼痛病人仅有癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症疼痛病人仅有25%能得到有效缓解。能得到有效缓解。癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生活质量癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生活质量 WHO提出的提出的“2000年在全世界范围内使癌症患者不痛苦年在全世界范围内使癌症患者不痛苦” 癌症止痛在我国具有更为重要的意义癌症止痛在我国具有更为重要的意义 ！癌痛的相关情况癌痛的相关情况2024/8/30目前癌痛的患病率目前癌痛的患病率目前癌痛的患病率: : :对对对525252项研究进行的项研究进行的项研究进行的M

7、eta-Meta-Meta-分析分析分析van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.癌症类型癌症类型疼痛疼痛% %头头/ /颈颈70 %70 %胃肠道胃肠道59 %59 %肺肺/ /支气管支气管55 %55 %乳腺

8、乳腺54 %54 %泌尿生殖系统泌尿生殖系统52 %52 %妇科妇科60 %60 %与癌痛密切相关的恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌、肝癌、食道癌、前列腺癌、淋与癌痛密切相关的恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌、肝癌、食道癌、前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤巴瘤、黑色素瘤2024/8/30癌痛治疗的基本思路vv去除疼痛的来源去除疼痛的来源去除疼痛的来源去除疼痛的来源vv改变中枢对疼痛的感受改变中枢对疼痛的感受改变中枢对疼痛的感受改变中枢对疼痛的感受vv改变疼痛向中枢的传导改变疼痛向中枢的传导改变疼痛向中枢的传导改变疼痛向中枢的传导vv阻断疼痛向中枢传导的路径阻断疼痛向中枢传导的路径阻断疼痛向中枢传导的路径阻断疼痛向中枢传

9、导的路径2024/8/30癌痛的多模式治疗手段癌痛的多模式治疗手段药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗1.1.1.1.非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物2.2.2.2.阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物3.3.3.3.非典型镇痛药非典型镇痛药非典型镇痛药非典型镇痛药/ / / /复方镇痛药复方镇痛药复方镇痛药复方镇痛药/ / / /辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物介入镇痛介入镇痛介入镇痛介入镇痛外科手术外科手术外科手术外科手术化化化化 疗疗疗疗放放放放 疗疗疗疗心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗生活方式和营养生活方式和营养生活方式和营养生活方式和营

10、养姑息护理姑息护理姑息护理姑息护理2024/8/30轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10癌痛简易评估方法癌痛简易评估方法晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛2024/8/30主诉疼痛程度分级法轻度轻度疼痛疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，且有疼痛，但可以忍受能正常生活，且睡眠睡眠不受干扰不受干扰中度中度中度中度疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛

11、药物，止痛药物，睡眠睡眠受干扰受干扰重度重度疼痛疼痛疼痛剧烈，疼痛剧烈，睡眠睡眠严重受干扰，出现自主严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位神经紊乱或被动体位2024/8/3012无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸

12、表示非常痛，请指出能反映你疼痛依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）。程度的那张脸（立即）。程度的那张脸（立即）。程度的那张脸（立即）。 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表2024/8/30主要内容主要内容1 1WHOWHO三阶梯用药的不同选择三阶梯用药的不同选择2 2癌痛治疗的辅助用药癌痛治疗的辅助用药3 3癌痛治疗药物不良反应的防治癌痛治疗药物不良反应的防治2024/8/30非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅

13、助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度WHO-3WHO-3阶梯：传统模式阶梯：传统模式1.1.口服首选口服首选2.2.按时给药按时给药3.3.按阶梯给药按阶梯给药4.4.个体化个体化5.5.注意细节注意细节2024/8/30 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。

14、无需从一阶梯开始。疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物

15、后，如果疼痛不能控制，不应再加效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“ “天花板效应天花板效应天花板效应天花板效应” ”，如果常规剂，如果常规剂，如果常规剂，如果常规剂量控制疼痛

16、效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。 按阶梯给药按阶梯给药2024/8/30临床常用的镇痛药物及辅助治疗药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)p非选择性非选择性COXCOX抑制剂：抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、扑热息痛等吲哚美辛、阿司匹林、扑热息痛等p选择性选择性COX-2COX-2抑制剂：抑制剂：塞来昔布塞来昔布中枢镇痛药中枢镇痛药p曲马多曲马多阿片类药阿片类药p可待因

17、、可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡诺啡其他辅助用药其他辅助用药p糖皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松糖皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松p抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁、抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林普瑞巴林p三环类抗抑郁药：阿米替林、三环类抗抑郁药：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、度洛西汀、文拉法辛、多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪p镇静催眠药：地西泮、舒乐安定镇静催眠药：地西泮、舒乐安定p其他：其他：NMDANMDA受体拮抗剂、局麻药受体拮

18、抗剂、局麻药2024/8/30第一阶梯（轻度癌痛）用药规律口服对乙酰氨基酚或其它规律口服对乙酰氨基酚或其它规律口服对乙酰氨基酚或其它规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs可配合使用第二阶梯药物可配合使用第二阶梯药物可配合使用第二阶梯药物可配合使用第二阶梯药物( ( ( (弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物) ) ) )- - - - 可待因可待因可待因可待因- - - - 曲马多曲马多曲马多曲马多也可使用低剂量强阿片类药物也可使用低剂量强阿片类药物也可使用低剂量强阿片类药物也可使用低剂量强阿片类药物- -吗啡吗啡吗啡吗啡- -羟考酮羟考酮羟考酮

19、羟考酮- -羟可酮羟可酮羟可酮羟可酮- -氢吗啡酮氢吗啡酮氢吗啡酮氢吗啡酮2024/8/30非甾体类药物（NSAIDs）v临床上使用较多的主要有布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬临床上使用较多的主要有布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠等酸钠等 v主要针对轻度的癌痛，对骨转移性癌痛效果较好主要针对轻度的癌痛，对骨转移性癌痛效果较好v对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜受压产对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜受压产生的疼痛也有效生的疼痛也有效 v非甾体类药物是止痛一阶梯的核心药品，二、三阶梯的辅助用药非甾体类药物是止痛一阶梯的核心药品，二、三阶梯的

20、辅助用药2024/8/30药品药品半衰期半衰期（h）常用剂量常用剂量（mg/tid）用药用药途径途径主要不良反应主要不良反应最大剂量最大剂量（mg/d）阿司匹林阿司匹林2-3300-600口服口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛扑热息痛2-3300-600口服口服肝肾毒性肝肾毒性2000布洛芬布洛芬2200-400q4-6h口服口服胃肠反应、血小板减少胃肠反应、血小板减少2400萘普生萘普生12-24250-500Bid口服口服轻度胃肠反应轻度胃肠反应1250消炎痛消炎痛2-325-50口服口服直肠直肠胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减少、过敏胃肠反应、

21、头痛、粒细胞血小板减少、过敏150双氯氛酸钠双氯氛酸钠1-250口服口服胃肠反应胃肠反应150萘丁美酮萘丁美酮241000/24h口服口服轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉过敏轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉过敏2000美洛昔康美洛昔康207.5-15/d口服口服轻度胃肠反应轻度胃肠反应15塞来昔布塞来昔布8-12200/24h口服口服轻度胃肠反应轻度胃肠反应400轻度：常用的轻度：常用的NSAIDNSAID类止痛药类止痛药非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应，因非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应，因此如果疼痛继续加重，需要换用或

22、加用阿片类药物此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物2024/8/30非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的分类）的分类特特特特异异异异性性性性C COOX X- -1 1抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林非非非非选选选选择择择择性性性性C COOX X抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛选选选选择择择择性性性性C COOX X抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂美洛昔康美洛昔康美洛昔康美洛昔康尼美舒利尼美舒利尼美舒利尼美舒利萘普酮萘普酮萘普酮萘普酮特特

23、特特异异异异性性性性C COOX X- -2 2抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂罗非昔布罗非昔布罗非昔布罗非昔布（已撤市）（已撤市）（已撤市）（已撤市）塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布2024/8/30非甾体抗炎药的作用机制COX-1COX-1COX-1COX-1( ( ( (生理性生理性生理性生理性) ) ) )COX-2COX-2COX-2COX-2( ( ( (病理性病理性病理性病理性) ) ) )花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDsCOX-2COX-2InhibitorsInhibitors正常组织正常组织正常

24、组织正常组织炎症部位炎症部位炎症部位炎症部位前列腺素的生理功能：前列腺素的生理功能：稳定内环境稳定内环境 保护胃粘膜保护胃粘膜 血小板活化血小板活化 肾功能肾功能 巨噬细胞分化巨噬细胞分化前列腺素的病理作用：前列腺素的病理作用： 炎症炎症 疼痛疼痛 异常调节的增殖异常调节的增殖 发热发热2024/8/30v严重的消化道不良反应严重的消化道不良反应胃溃疡：胃溃疡：COX-1催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害。NSAID对COX-1和COX-2一样有效，把好COX-1和坏的COX-2一同杀死了，因此普通止痛药在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计高达30%的NSAIDs使用者

25、会出现NSAID相关溃疡，多数为老年患者。胃出血胃出血：前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板。因为止痛药通过抑制COX-1而降低了前列腺素的水平，因此血液变得不容易凝结。胃出血就成了NSAID类的另一个常见的副作用。NSAID诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。v肾肾毒毒性性由于前列腺素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影响肾脏功能。曾有长期服用NSAIDs后出现可逆性肾功能衰竭的报道。v水水和和电电解解质质平平衡衡失失调调由于肾的前列腺素影响钠的排泄，NSAIDs能引起钠和水潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用NSAIDs。v其他不良反应其他不良

26、反应水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应2024/8/30NSAIDs的胃肠道副作用英国英国COX1COX1抑制剂导致消化道出血每年抑制剂导致消化道出血每年20002000人人内镜下内镜下消化道溃疡消化道溃疡症状性溃疡症状性溃疡出血性溃疡出血性溃疡美国美国250,000250,000名连续两个月使用名连续两个月使用NSAIDsNSAIDs的报告的报告致死性致死性出血性溃疡出血性溃疡1/51/51/701/701/1501/1501/12001/12002024/8/30NSAIDs的心血管副作用及肝脏毒性NSAIDsNSAIDs增加患者（尤其老年和高危

27、病人）发生心血管事件增加患者（尤其老年和高危病人）发生心血管事件( (如心脏病发作和中如心脏病发作和中风风) )的相对危险性，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察的相对危险性，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚909095%95%在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏亦有毒性。即时和延在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏亦有毒性。即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发生在连续应用、剂量大于时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发生在连续应用、剂量大于2 24g/4g/日或原有肝功能损害者日或原有肝功能损害者第第1717版版新编药物学新编药物学、20052005

28、年版年版药典药典：对乙酰氨基酚的日剂量上限不宜超过：对乙酰氨基酚的日剂量上限不宜超过2g/d2g/d建议处方：建议处方：成人常用量：口服，成人常用量：口服，0.3-0.6g/0.3-0.6g/次，每次，每4 4小时小时1 1次，次，4 4次次/ /日，不宜超过日，不宜超过2g/2g/日；退热疗程一般不超过日；退热疗程一般不超过5 5天，天，镇痛不宜超过镇痛不宜超过1010天天。儿童常用量：口服，按体重。儿童常用量：口服，按体重10-10-15mg/kg/15mg/kg/次或按体表面积每日次或按体表面积每日1.5g/m1.5g/m2 2分次服，分次服，1 1次次/4-6/4-6小时；小时；121

29、2岁以下的小儿不超岁以下的小儿不超过过5 5次次/24/24小时，小时，疗程不超过疗程不超过5 5天天。2024/8/30 药物名称药物名称 对乙酰氨基酚的含量对乙酰氨基酚的含量 泰诺林缓释片泰诺林缓释片 650mg650mg 氨酚待因片氨酚待因片(I) 500mg(I) 500mg 泰诺泰诺 325mg325mg 散利痛片散利痛片 250mg250mg 白加黑白加黑 日片：日片：325mg325mg，夜片：，夜片：325mg325mg 必理通必理通 500mg500mg 及通安及通安 325mg + 325mg + 曲马多曲马多37.5mg37.5mg 泰勒宁泰勒宁 325mg + 325m

30、g + 羟考酮羟考酮5mg5mg 路盖克路盖克 500mg + 500mg + 双氢可待因双氢可待因10mg10mgl l含对乙酰氨基酚的复方制剂不能长期用于慢性癌痛含对乙酰氨基酚的复方制剂不能长期用于慢性癌痛含对乙酰氨基酚的复方制剂不能长期用于慢性癌痛含对乙酰氨基酚的复方制剂不能长期用于慢性癌痛l l剂量有封顶剂量有封顶剂量有封顶剂量有封顶常用的含有对乙酰氨基酚成分的药物常用的含有对乙酰氨基酚成分的药物2024/8/30考虑到对乙酰氨基酚的考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚- -阿片复方阿片复方制剂使用须非常小心或制剂使用须非常小心或根本

31、不要使用根本不要使用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤损伤肝脏血流丰富，是不少肿瘤肝脏血流丰富，是不少肿瘤( (如结直肠癌、如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等胃癌、肺癌、乳腺癌等) )转移灶的寄居地，转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶在隐形癌细胞微小转移灶肝癌患者肝癌患者50%50%80%80%在癌变前即有慢性肝在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能炎或肝硬化病

32、史，多数患者长期肝功能不正常不正常有肝脏手术切除史者，可能因功能正常有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降力下降肝脏本身没有器质性改变者，如果由于肝脏本身没有器质性改变者，如果由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤成肝功能损伤 癌症患者的肝功能损害情况2024/8/30 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者 根据根据FDAFDA的更新

33、，对乙酰氨基酚的日剂量上限为的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g3g/ /天或更低剂量天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚- -阿片复方制剂阿片复方制剂使用需使用需非常小心或根本不要使用非常小心或根本不要使用See the FDA website对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者2024/8/3010 对于有肾脏、消化道对于有肾脏、消化道对于有肾脏、消化道对于有肾脏、消化道( ( ( (上消化道手术、放疗上消化道手术、放疗上消化道手术、放疗上消化道手术、放疗)

34、) ) )、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用危因素的患者，应当慎用危因素的患者，应当慎用危因素的患者，应当慎用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs药物药物药物药物 新增新增新增新增NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs类药物可能类药物可能类药物可能类药物可能增加化疗引起的不良反应增加化疗引起的不良反应增加化疗引起的不良反应增加化疗引起的不良反应( ( ( (特别是抗血管生成药物特别是抗血管生成药物特别是抗血管生成药物特别是抗血管生成药物) )

35、 ) )PAIN-KPAIN-KPAIN-KPAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs(NSAIDs(NSAIDs(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)-1)-1)-1)-120132013年年年年NCCNNCCN成人癌症疼痛治疗指南成人癌症疼痛治疗指南成人癌症疼痛治疗指南成人癌症疼痛治疗指南2024/8/3011 NSAIDsNSAIDs使用的使用的肾毒性高危人群肾毒性高危人群：年龄年龄6060岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、

36、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物 NSAIDsNSAIDs使用的使用的胃肠道毒性高危人群胃肠道毒性高危人群：年龄年龄6060岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍( (包括肝功能衰竭包括肝功能衰竭) )、长期使、长期使用大剂量用大剂量NSAIDsNSAIDs、联合应用类固醇类药物、联合应用类固醇类药物 心血管毒性高危人群心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危险因素或并发症。心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDsNSAIDs和抗凝药和抗凝药( (

37、华法林或肝素华法林或肝素) )同服时同服时，可能显著增加出血并发症风险可能显著增加出血并发症风险；PAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs(NSAIDs(NSAIDs(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)-2)-2)-2)-220132013年年年年NCCNNCCN成人癌症疼痛治疗指南成人癌症疼痛治疗指南成人癌症疼痛治疗指南成人癌症疼痛治疗指南2024/8/30v姑息治疗的对象多为恶性肿瘤或其它不可治愈疾病的终末期患者，多数为老年人。选择姑息治疗的对象多为恶性肿瘤或其它不可治愈疾病的终末期患者，多数为老年人。选择NSA

38、IDsNSAIDs镇痛应注意镇痛应注意个体化原则，用于合并肾脏、胃肠、心血管疾病以及血小板减少症或其它出血性疾病时，应谨慎评估用药个体化原则，用于合并肾脏、胃肠、心血管疾病以及血小板减少症或其它出血性疾病时，应谨慎评估用药风险风险v轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用其他轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用其他NSAIDsNSAIDs治疗治疗v任何任何NSAIDsNSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应v不推荐同时使用两种不推荐同时使用两种NSAIDsNSAIDs，因为疗效不

39、增加，而副作用增加，因为疗效不增加，而副作用增加v无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COXCOX抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂；确抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂；确需长期服药者，应避免使用非选择性需长期服药者，应避免使用非选择性NSAIDsNSAIDsv老年人首选选择性老年人首选选择性COX-2COX-2抑制剂，使用前应评估心血管事件的风险；如同时合并心血管疾患，最好用对乙抑制剂，使用前应评估心血管事件的风险；如同时合并心血管疾患，最好用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代酰氨基酚或阿片类药物替代v合并合并NSAIDsNSAID

40、s使用禁忌症的患者可直接选择阿片类镇痛药使用禁忌症的患者可直接选择阿片类镇痛药v注意与其它药物的相互作用，如：注意与其它药物的相互作用，如：受体阻断剂可降低受体阻断剂可降低NSAIDNSAID药效；应用抗凝剂时，避免服用阿司匹林；药效；应用抗凝剂时，避免服用阿司匹林；与洋地黄类合用时，应注意洋地黄中毒等与洋地黄类合用时，应注意洋地黄中毒等v要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血姑息止痛治疗时姑息止痛治疗时NSAIDsNSAIDs的使用原则的使用原则2024/8/30非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛

41、药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度WHO-3WHO-3阶梯：传统模式阶梯：传统模式1.1.口服首选口服首选2.2.按时给药按时给药3.3.按阶梯给药按阶梯给药4.4.个体化个体化5.5.注意细节注意细节2024/8/30药品药品常用剂量常用剂量（mg/4-6hmg/4-6h）用药用药途径途径主要不良反应主要不良反应作用持续作用持续时间（时间（h h）磷酸可待因磷酸可待因30mg30mg口服口服肌注肌注轻度恶心、呕吐、便秘、头晕轻度恶心、呕吐、便秘、头晕4 4泰勒宁（泰勒宁（盐酸羟考

42、酮盐酸羟考酮5mg 5mg 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg325mg）1 1片片口服口服头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐4 4-6-6路盖克路盖克（扑热息痛（扑热息痛500mg500mg双氢可双氢可待因待因10mg10mg）1-21-2片片口服口服轻度胃肠反应、肝功异常轻度胃肠反应、肝功异常4 4-6-6强痛定（强痛定（盐酸布桂嗪盐酸布桂嗪）30-6030-6050-10050-100口服口服皮下肌内皮下肌内偶有恶心、眩晕、困倦偶有恶心、眩晕、困倦3-63-6西可奇（磷酸可待因西可奇（磷酸可待因12mg 12mg 桔梗流浸膏桔梗流浸膏50mg50mg）1-21-2片

43、片口服口服偶有头晕、困倦、胃部不适、恶偶有头晕、困倦、胃部不适、恶心、呕吐、便秘等。可降低血压心、呕吐、便秘等。可降低血压 4 4及通安（盐酸曲马多及通安（盐酸曲马多37.5mg+37.5mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg 325mg ）1-21-2片片口服口服恶心、头晕和嗜睡恶心、头晕和嗜睡4-64-6曲马多曲马多50-10050-10050-10050-100口服口服肌注肌注头晕、恶性、呕吐、出汗、嗜睡、头晕、恶性、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难，少见皮疹、血压下降排尿困难，少见皮疹、血压下降4-54-5中度：弱阿片类药物中度：弱阿片类药物2024/8/30第二阶梯用药（中度疼痛）：可待

44、因第二阶梯用药（中度疼痛）：可待因v甲基吗啡。直接抑制延髓的咳嗽中枢，甲基吗啡。直接抑制延髓的咳嗽中枢，止咳作用止咳作用迅速而强大，作用强度是吗迅速而强大，作用强度是吗啡的啡的1/41/4。也有。也有镇痛作用镇痛作用，约为吗啡的，约为吗啡的1/121/121/71/7，但强于一般解热镇痛药。，但强于一般解热镇痛药。v镇静、呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等作用均较吗啡轻。镇静、呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等作用均较吗啡轻。v可用于中等度疼痛。可用于中等度疼痛。v成人口服、皮下常用量一次成人口服、皮下常用量一次15-30mg15-30mg，一日，一日30-90mg30-90mg。v一次口服一次口

45、服超过超过60mg60mg时时，可出现兴奋、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸抑制、低血，可出现兴奋、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸抑制、低血压、心率过缓。小儿过量可致惊厥，用纳洛酮对抗。亦可见恶心、呕吐、便压、心率过缓。小儿过量可致惊厥，用纳洛酮对抗。亦可见恶心、呕吐、便秘及眩晕。秘及眩晕。2024/8/30第二阶梯用药（中度疼痛）：曲马多第二阶梯用药（中度疼痛）：曲马多v非阿片类非阿片类中枢性镇痛药，与阿片受体有很弱的亲和力中枢性镇痛药，与阿片受体有很弱的亲和力v通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-5-羟色胺浓度，羟色胺浓度，

46、影响痛觉传递而产生镇痛作用影响痛觉传递而产生镇痛作用v作用作用强度为吗啡的强度为吗啡的1/101/101/81/8，无呼吸抑制作用，依赖性小，无呼吸抑制作用，依赖性小v口服、注射吸收均好，镇痛功效相同；口服口服、注射吸收均好，镇痛功效相同；口服10102020分钟起效，分钟起效，25253535分钟达峰分钟达峰值，作用维持值，作用维持4 48h8h；在肝脏代谢，；在肝脏代谢，24h24h内内80%80%以原形和代谢物从尿中排出以原形和代谢物从尿中排出v成人口服，每次量不超过成人口服，每次量不超过100mg100mg，2424小时不超过小时不超过400mg400mg，连续用药不超过，连续用药不超

47、过4848小时，小时，累计用量不超过累计用量不超过800mg800mg。静脉、皮下、肌内注射，每次。静脉、皮下、肌内注射，每次5050100mg100mg，1 1日不超过日不超过400mg400mg。2024/8/30WHOWHO阶梯：事实阶梯：事实v19861986年：年：WHOWHO发布发布“缓解癌痛缓解癌痛”，是，是WHOWHO发布的第一版关于缓解癌痛的发布的第一版关于缓解癌痛的方法方法v20142014年：年：WHOWHO发布缓解癌痛方法发布缓解癌痛方法2828周年周年v在过去的近在过去的近3030年里，年里，WHOWHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的关于缓解癌痛的方法，即众所周知的

48、“三阶三阶梯止痛原则梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评之处也受到了批评2024/8/30弱化二阶梯药物是癌痛治疗趋势弱化二阶梯药物是癌痛治疗趋势v早在早在19941994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议v很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳vNSAIDsNSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少类药物、

49、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少v早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化v采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛二阶梯弱阿片类药物为弱推荐二阶梯弱阿片类药物为弱推荐2024/8/30第二阶梯用药（中度疼痛）适宜人群：适宜人群：- - 轻至中度疼痛患者轻至中度疼痛患者- - 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAIDNSAID类药物联合第二阶梯药物类药物联合第二阶梯药物( (可待因、曲马多可待因、曲马多) )：不增加副作用

50、的基：不增加副作用的基础上提高镇痛效果础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物低剂量第三阶梯药物( (如如吗啡或羟考酮吗啡或羟考酮) )也可作为第二阶梯的替代药物也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移强阿片类药物前移2024/8/30Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. * *最初定义为弱阿片类药物最初定义为弱阿片类药物WHO-2WHO-2WHO-2WHO-2阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物* * * *用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前

51、的欧洲共识目前的欧洲共识特点和建议特点和建议可待因可待因仅为仅为2阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量360mg曲马多曲马多仅为仅为2阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量400mg氢可酮氢可酮仅为仅为2阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因某些国家用于替代可待因羟考酮羟考酮低剂量低剂量(eg，20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片阶梯阿片类药物类药物吗啡吗啡低剂量低剂量(e g

52、，30mg/d)使用时为使用时为2阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物氢吗啡酮氢吗啡酮低剂量低剂量(e g，4mg/d)使用时为使用时为2阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物2024/8/30等效镇痛剂量：与标准剂量的吗啡比较时产生的同等药效的阿片类药物的剂量等效镇痛剂量：与标准剂量的吗啡比较时产生的同等药效的阿片类药物的剂量阿片类药物分类阿片类药物分类（中效）（中效）（中效）（中效）2024/8/30药品药品半衰期半衰期（h h）常用有效剂量常用有效剂量用药途径用药途径主要不良反应主要不良反应作用持续时作用持续时间（间（h h）盐酸吗啡盐酸吗啡2.52.55-10mg/q4-6h5-10mg/q4-6h口服

53、口服肌注、皮下肌注、皮下恶心、呕吐、便秘、恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿困难嗜睡、排尿困难/ /呼吸抑制呼吸抑制4-54-5硫酸吗啡控硫酸吗啡控释片释片3 3.5-5.5-510-30mg/q12h10-30mg/q12h口服口服同上同上8-128-12芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂1 18 825-75ug/h25-75ug/h透皮给药透皮给药与吗啡相似与吗啡相似7272盐酸羟考酮盐酸羟考酮控释片控释片4.5-5.14.5-5.110-30mg/q12h10-30mg/q12h口服口服与吗啡相似与吗啡相似1212第三阶梯用药：强阿片类药物第三阶梯用药：强阿片类药物2024/8/30卫生部办公厅文

54、件：卫生部办公厅文件：GPM-GPM-阿片类镇痛药物的使用方法阿片类镇痛药物的使用方法短效阿片类：吗啡即释片短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药：首选维持用阿片类药：首选口服口服给药途径，有明确指征时可选用给药途径，有明确指征时可选用透皮透皮吸收给药，合吸收给药，合并临时并临时皮下皮下注射，必要时可注射，必要时可自控镇痛自控镇痛给药给药若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片

55、类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足足卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件. . 卫办医政发卫办医政发20111612011161号号2024/8/30为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛v吗啡在世界上多数国家和地区可以得到，且具价格优势吗啡在世界上多数国家和地区可以得到，且具价格优势v研究较深，具有大量的临床经验，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、研究较深，具有大量的临床经验，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、副作用。有吗啡解毒药：阿片受体拮抗剂副作用。有吗啡解毒药：

56、阿片受体拮抗剂- -纳洛酮纳洛酮v没有没有“天花板效应天花板效应”，可随时增加剂量，可随时增加剂量v有多种剂型，可经多种给药途径给药有多种剂型，可经多种给药途径给药口服：止痛时间长，无效时可增加剂量口服：止痛时间长，无效时可增加剂量当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔硬膜外或蛛网膜腔2024/8/30吗啡的局限性吗啡的局限性v生物利用度低：生物利用度低：27%27%，代谢产物具有活性代谢产物具有活性吗啡吗啡-6-6-葡萄糖葡萄糖醛醛酸的止痛作用是吗啡的酸的止痛作用是吗啡的45458008

57、00倍倍在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-3-葡萄糖葡萄糖醛醛酸可以引起痛觉过敏酸可以引起痛觉过敏/ /异常性疼痛异常性疼痛和肌痉和肌痉挛等副反应挛等副反应v不良反应不良反应常见：瞳孔缩小如针尖、视力模糊或复视；便秘；排尿困难；体位性低血压；嗜睡、头常见：瞳孔缩小如针尖、视力模糊或复视；便秘；排尿困难；体位性低血压；嗜睡、头痛、恶心、呕吐等痛、恶心、呕吐等少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水肿少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水肿v禁忌证禁忌证脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状

58、腺功能减退、脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退禁用与妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和婴儿禁用与妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和婴儿v药物相互作用药物相互作用与氮芥、环磷酰胺合用，增加氮芥、环磷酰胺的毒性与氮芥、环磷酰胺合用，增加氮芥、环磷酰胺的毒性与二甲双胍合用，增加乳酸性酸中毒的危险性与二甲双胍合用，增加乳酸性酸中毒的危险性与与M胆碱受体阻断剂（尤其是阿托品）合用，便秘加重，增加麻痹性肠梗阻和尿潴留的胆碱受体阻断剂（尤其是阿托品）合用，便秘加重，增加麻痹性肠梗阻和尿潴

59、留的危险性危险性与西咪替丁合用出现呼吸暂停、精神错乱和肌肉抽搐与西咪替丁合用出现呼吸暂停、精神错乱和肌肉抽搐与纳洛酮、烯丙吗啡合用拮抗吗啡的作用与纳洛酮、烯丙吗啡合用拮抗吗啡的作用2024/8/30羟考酮的作用特点v羟考酮是一种半合成蒂巴因衍生物，中等强度阿片药物，具有较高的羟考酮是一种半合成蒂巴因衍生物，中等强度阿片药物，具有较高的口服生物利用度口服生物利用度(60%(60%87%)87%)，吸收几乎不受食物及胃肠道，吸收几乎不受食物及胃肠道pHpH影响，速影响，速释成分释成分起效时间：起效时间：3737分钟分钟v羟考酮有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛和内脏痛羟考酮有效缓解各种性

60、质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛和内脏痛v羟考酮主要经肾脏排泄，肾功能不全患者（肌酐清除率小于羟考酮主要经肾脏排泄，肾功能不全患者（肌酐清除率小于60ml/min60ml/min），羟考酮、去甲羟考酮和羟氢吗啡酮的），羟考酮、去甲羟考酮和羟氢吗啡酮的AUCAUC分别增高分别增高60%60%、60%60%和和40%40%，消除半衰期可延长，消除半衰期可延长1h1hv肝功能不全时，肝功能不全时，AUCAUC增加增加90%90%，消除半衰期可延长，消除半衰期可延长2 2小时，使用控释片是小时，使用控释片是起始剂量应为常规剂量的起始剂量应为常规剂量的1/31/31/21/2* PhysiciansDes

61、k ReferebceS. 58th ed. NJ: Medical Economics Company, 2004, 2854-2855. *新编药物学新编药物学2024/8/30羟考酮的药物相互作用、不良反应v羟考酮在肝脏代谢产物去甲羟考酮和羟氢吗啡酮具有镇痛药理活性，羟考酮在肝脏代谢产物去甲羟考酮和羟氢吗啡酮具有镇痛药理活性，而羟氢吗啡酮是经而羟氢吗啡酮是经CYP2D6CYP2D6代谢而成，代谢而成，1%1%的亚洲人缺乏的亚洲人缺乏CYP2D6CYP2D6，这类患，这类患者使用本药镇痛效果甚微或无效；者使用本药镇痛效果甚微或无效； CYP2D6CYP2D6抑制剂如西咪替丁、氟西汀、抑制剂

62、如西咪替丁、氟西汀、帕罗西汀、氟哌啶醇、普罗帕酮可抑制羟考酮代谢帕罗西汀、氟哌啶醇、普罗帕酮可抑制羟考酮代谢v常见不良反应：便秘、恶心、呕吐、头晕、瘙痒、头痛、口干、嗜睡常见不良反应：便秘、恶心、呕吐、头晕、瘙痒、头痛、口干、嗜睡和乏力；可能发生肠梗阻、排尿困难、胆道痉挛或输尿管痉挛和乏力；可能发生肠梗阻、排尿困难、胆道痉挛或输尿管痉挛v不能与抗胆能碱药合用不能与抗胆能碱药合用* PhysiciansDesk ReferebceS. 58th ed. NJ: Medical Economics Company, 2004, 2854-2855. *新编药物学新编药物学2024/8/30多瑞吉多

63、瑞吉镇痛作用机制镇痛作用机制v作用于位于延髓的感觉神经元上的阿片受体（作用于位于延髓的感觉神经元上的阿片受体（ 受体），与受体），与 受体结受体结合，抑制合，抑制P物质释放，阻断疼痛信息传导，从而控制疼痛物质释放，阻断疼痛信息传导，从而控制疼痛v芬太尼与芬太尼与 受体的亲和力是吗啡的受体的亲和力是吗啡的100倍倍2024/8/30 贴剂（芬太尼）不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示：发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺

64、易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间2024/8/30三种强阿片类药物的比较奥施康定奥施康定美施康定美施康定芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴起效时间1小时之内23小时812小时剂型口服片剂口服片剂贴剂剂量滴定滴定方便使用中剂量调整方便起效慢不易滴定结合受体，k副作用恶心呕吐便秘较低，呼吸抑制轻恶心呕吐便秘呼吸抑制轻恶心呕吐便秘有呼吸抑制适应证中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人：根据阿片药物耐受病人：根据FDAFDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡60mg/60mg

65、/日或口日或口服羟考酮服羟考酮30mg/30mg/日以上剂量的病人；日以上剂量的病人；NCCNNCCN建议贴剂为二线选择。建议贴剂为二线选择。2024/8/302024/8/30pp 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物无封顶效应无封顶效应无封顶效应无封顶效应pp 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物长期使用无明显器官毒性长期使用无明显器官毒性长期使用无明显器官毒性长期使用无明显器官毒性pp 阿片类药物可阿片类药物可阿片类药物可阿片类药物可个体化用药个体化用药个体化用药个体化用药pp 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物剂型丰富，应用方便剂型丰富，应用方便剂型丰富，应用方便剂型丰富

66、，应用方便pp 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物直接镇痛，副作用小直接镇痛，副作用小直接镇痛，副作用小直接镇痛，副作用小p 阿片类药物治疗癌痛有不可取代的地位阿片类药物治疗癌痛有不可取代的地位pp 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物经过广泛深入的研究经过广泛深入的研究经过广泛深入的研究经过广泛深入的研究2024/8/30WHO三阶梯止痛方案的疗效 国外经验表明，科学地运用国外经验表明，科学地运用WHOWHO三阶梯止痛治疗原三阶梯止痛治疗原则可使则可使90%90%的癌症患者的疼痛得到有效缓解，的癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%75%以上以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。的晚期癌

67、症患者疼痛得以完全解除。2024/8/30癌痛药物治疗中需要注意的几个问题癌痛药物治疗中需要注意的几个问题2024/8/30为什么不推荐长期使用即释吗啡？NCCNNCCN成人癌痛指南指出：成人癌痛指南指出：2424小时剂量稳定后，小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿尽早选用控缓释的阿片药物片药物来控制慢性疼痛来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显质量改善更明显即释吗啡仅用于初始即释吗啡仅用于初始2424小时滴定和爆发痛的治疗，根据小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-33-3标准标准”，应减少爆发痛

68、给药次数，增加基础用药剂量应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角配角抢戏变主角2024/8/30慢性疼痛：不提倡使用哌替啶！弱：镇痛作用仅为吗啡的弱：镇痛作用仅为吗啡的1/81/81/101/10长：体内代谢半衰期长：体内代谢半衰期13131818小时小时短：作用时间仅短：作用时间仅2.52.53.53.5小时（小时（吗啡吗啡4 46 6小时）小时）流弊：流弊：易产生易产生“飘飘”的感觉易成瘾的感觉易成瘾肝代谢产物去甲度冷丁肝代谢产物去甲度冷丁 ( (体内蓄积，脂体内蓄积，脂溶性易于透过血脑屏障溶性易于透过血脑屏障) )引起神经毒性引起神经毒性- - 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐

69、轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身全身- - 重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作中枢中枢- - 心脏：致命性心脏：致命性( (正性频率：心率加快；正性频率：心率加快；负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压) )2024/8/30v癌痛患者：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求，而非为享受癌痛患者：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求，而非为享受“欣快感欣快感”，疼痛是成瘾的，疼痛是成瘾的“天然拮抗剂天然拮抗剂”v在慢性癌痛治疗中，采用阿片类药物口服控、缓释片剂、贴剂或其他无在慢性癌痛治疗中，采用阿片类药物口服控、缓释片剂、贴剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度

70、高峰的形成；采用按时给药的方法，可显创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；采用按时给药的方法，可显著降低成瘾的风险著降低成瘾的风险v国外报导：精神依赖性发生率国外报导：精神依赖性发生率0.030.030.060.06v孙燕教授：孙燕教授：4040余年临床工作，经历到的成瘾患者仅余年临床工作，经历到的成瘾患者仅4 4例，且不是使用缓例，且不是使用缓释制剂者；释制剂者；19901990年开展年开展WHOWHO癌症镇痛后，未见依赖发生癌症镇痛后，未见依赖发生癌痛患者阿片类成瘾非常罕见癌痛患者阿片类成瘾非常罕见癌痛患者阿片类成瘾非常罕见2024/8/30两种长效阿片类药物可以联合使用吗？作用机制相似，

71、药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控 一旦过量，出现不良反应，医生难以处理一旦过量，出现不良反应，医生难以处理一旦过量，出现不良反应，医生难以处理一旦过量，出现不良反应，医生难以处理属于不规范用药属于不规范用药属于不规范用药属于不规范用药 联合用药没有必要联合用药没

72、有必要联合用药没有必要联合用药没有必要 合用长效类阿片类药物是有害的合用长效类阿片类药物是有害的合用长效类阿片类药物是有害的合用长效类阿片类药物是有害的可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的想控制可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的想控制可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的想控制可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的想控制没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷出现问题，易引起医疗纠纷出现问题

73、，易引起医疗纠纷出现问题，易引起医疗纠纷2024/8/30v按美国按美国FDA标准，阿片耐受是指：标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少已经按时服用阿片类药物至少1周以上周以上 2.每日阿片总量至少是：每日阿片总量至少是： 口服吗啡口服吗啡60mg，或羟考酮，或羟考酮30mg、氢吗啡酮、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮、羟吗啡酮25mg、芬太尼贴剂芬太尼贴剂25g/h或其他等效药物或其他等效药物p阿片类药物耐受的患者为了缓解疼痛逐渐增加服用阿片类药物剂量阿片类药物耐受的患者为了缓解疼痛逐渐增加服用阿片类药物剂量判断耐受是选择起始剂量的依据！判断耐受是选择起始剂量的依据！选择恰当的用药起始

74、剂量选择恰当的用药起始剂量选择恰当的用药起始剂量2024/8/30v阿片未耐受者阿片未耐受者起始剂量为吗啡起始剂量为吗啡515/25mg或其他等效药物或其他等效药物v阿片耐受者阿片耐受者起始剂量按每日总量的起始剂量按每日总量的110120%v要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素选择恰当的用药起始剂量选择恰当的用药起始剂量选择恰当的用药起始剂量起始剂量起始剂量（第一日）（第一日）给药频率给药频率BT剂量剂量BT次数次数24h总量总量次日剂量次日剂量口服吗啡片口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片口服吗啡片10mg3次次10x 6+

75、10 x 3= 90mg15mg q4h15mg for BT注：注： BT： Break throgu Pain 爆发痛爆发痛 EAPC：欧洲姑息：欧洲姑息医学研究会医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰：苏格兰校际指南网校际指南网 2024/8/30+8.4mg+8.4mg7-107-10分分分分转换剂量转换剂量转换剂量转换剂量+4.2mg+4.2mg4-104-10分分分分+4.2mg+4.2mg4-64-6分分分分再评估再评估再评估再评估转换剂量转换剂量转换剂量转换剂量0-30-3分分分分计算前计算前计算前计算前2424小小小小时阿片用量时阿片用量时

76、阿片用量时阿片用量已服用阿已服用阿已服用阿已服用阿片类药物片类药物片类药物片类药物+4.2mg+4.2mg33再评估再评估再评估再评估4.2mg4.2mg未服用阿未服用阿未服用阿未服用阿片类药物片类药物片类药物片类药物调整剂量调整剂量调整剂量调整剂量评估评估评估评估初始剂量确定初始剂量确定初始剂量确定初始剂量确定病人类别病人类别病人类别病人类别芬太尼透皮贴剂（多瑞吉芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）初始剂量选择和调整）初始剂量选择和调整2024/8/30阿片类药物的最佳剂量？v强阿片类药物不存在最大剂量和最佳剂量强阿片类药物不存在最大剂量和最佳剂量就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间

77、的就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的平衡决定的v大剂量口服吗啡的标准大剂量口服吗啡的标准-Edmonton-Edmonton系统分类法系统分类法一般剂量吗啡：一般剂量吗啡：300mg/d600mg/d600mg/d2024/8/30v调整剂量至理想止痛（调整剂量至理想止痛（24-72h内）内）3-3原则，原则，ATC和和PRN同时调整同时调整vNSAIDs 限量（扑热息痛限量（扑热息痛2g/d），），可待因限量可待因限量 1.5mg/kgv理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂v疼痛疼痛 34， 或有戒断症状，应缓

78、减量或有戒断症状，应缓减量v缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（多瑞吉1322h)，停药后需观察，停药后需观察2024/8/30主要内容主要内容1 1WHOWHO三阶梯用药的不同选择三阶梯用药的不同选择2 2癌痛治疗的辅助用药癌痛治疗的辅助用药3 3癌痛治疗药物不良反应的防治癌痛治疗药物不良反应的防治2024/8/30癌痛治疗癌痛治疗中的联合用药中的联合用药v目前常见的阿片类药物可缓解目前常见的阿片类药物可缓解90%的疼痛，的疼痛，10%的患者仍的患者仍不能很好的缓解不能很好的缓解原因原因1：各种原因没能足量使用阿片类药物：各种原因没能足量使用阿片类药物原因原因2：骨转移痛、内脏痛及神经

79、病理性疼痛是难治性疼：骨转移痛、内脏痛及神经病理性疼痛是难治性疼痛主要因素，尤其是神经病理性疼痛痛主要因素，尤其是神经病理性疼痛 2024/8/30药品药品常用剂量常用剂量（mgmg）用药用药途径途径适应症适应症主要不良反应主要不良反应皮质醇类皮质醇类 地塞米松地塞米松16-36/d16-36/d静脉静脉脑转移、脊髓压迫、脉管阻脑转移、脊髓压迫、脉管阻塞性疼痛塞性疼痛体重增加、胃溃疡、高血压、水体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定肿、易感染、兴奋、情绪不稳定2-4/d2-4/d口服口服改善食欲和心情改善食欲和心情抗惊厥药抗惊厥药 卡马西平卡马西平300-600/d300-6

80、00/d口服口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛痛头晕、困倦、视力模糊、复视、头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、皮疹皮疹抗抑郁药抗抑郁药 阿米替林阿米替林150-250/d150-250/d口服口服增强阿片类药效，改善心情增强阿片类药效，改善心情口干、便秘、视物不清、排尿困口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速难、心动过速 多虑平多虑平150-300/d150-300/d口服口服同上同上少见少见 百忧解百忧解20-40/qd20-40/qd口服口服同上同上偶有纳差、不安、失

81、眠偶有纳差、不安、失眠NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 右美沙芬右美沙芬10-20/tid-qid10-20/tid-qid口服口服止咳、神经痛，增强吗啡药止咳、神经痛，增强吗啡药效效偶有头晕、头痛、困倦、纳差、偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘便秘常用的癌痛辅助治疗药物常用的癌痛辅助治疗药物2024/8/30神经病理性癌痛的综合治疗p强阿片镇痛药物：羟考酮、吗啡、丁丙诺啡强阿片镇痛药物：羟考酮、吗啡、丁丙诺啡p强调与各种辅助药物联合应用强调与各种辅助药物联合应用1.1.联合应用抗抑郁药和抗惊厥药联合应用抗抑郁药和抗惊厥药n阿米替林、多赛平、卡马西平、普瑞巴林阿米替林、多赛平、卡马西平、普瑞

82、巴林2.2.伴有失眠或焦虑：抗焦虑药物伴有失眠或焦虑：抗焦虑药物3.3.伴有神经受压，可用糖皮质激素伴有神经受压，可用糖皮质激素1 12 2周周4.4.自发性痛和痛觉超敏自发性痛和痛觉超敏n钠通道调节剂和钙通道阻滞剂：科达得龙、慢心律钠通道调节剂和钙通道阻滞剂：科达得龙、慢心律 n22肾上腺素能受体激动药：可乐定肾上腺素能受体激动药：可乐定 nNMDANMDA受体阻滞药：氯胺酮受体阻滞药：氯胺酮p神经微创介入疗法：神经微创介入疗法：合理剂量试用合理剂量试用2 23 3周后结果不理想，考虑疼痛科转诊周后结果不理想，考虑疼痛科转诊/ /疼疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师痛专科医师会诊或求助于麻醉师/

83、 /神经外科医师神经外科医师2024/8/30v灼痛或麻木样神经病理性疼痛灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药辅助性药物选用三环类抗抑郁药阿米替林阿米替林1025mg，qN；调整剂量，一般；调整剂量，一般1050mg/d，个别，个别300mg/d。年龄。年龄40岁不宜用高剂量岁不宜用高剂量多虑平多虑平30200mg/d去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪75100mg/dv电击样或枪击样神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药辅助性药物选择抗惊厥剂类药加巴喷丁加巴喷丁(gabapentin) 100200mg，tid卡马西平卡马西平100400mg，qdbid普瑞

84、巴林普瑞巴林难治性癌痛：神经病理性疼痛难治性癌痛：神经病理性疼痛2024/8/30难治性疼痛：骨转移痛难治性疼痛：骨转移痛p骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛素及炎性因子增多导致骨痛p非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛n可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬、塞来可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬、塞来昔布等昔布等n扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选扑热息痛抑制前列

85、腺素合成的作用较弱，故此时不首选2024/8/30难治性疼痛：骨转移痛难治性疼痛：骨转移痛v双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用唑来膦酸唑来膦酸推荐剂量为推荐剂量为4mg4mg。用。用100ml 0.9%100ml 0.9%氯化钠或氯化钠或5%5%葡萄糖溶液稀释，进行不少于葡萄糖溶液稀释，进行不少于1515分钟静脉输注分钟静脉输注 氯磷酸二钠（氯磷酸二钠（BonefosBonefos，骨膦），骨膦）为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂注射剂用法：注射剂用法：3 35mg/kg5mg/kg溶于生理

86、盐水溶于生理盐水500ml500ml，于，于3 35h5h滴完，滴完，1 1次次/d/d，可，可连续连续3 35 5天天胶囊和片剂：首日胶囊和片剂：首日800mg,tid800mg,tid，或，或1000mg,bid1000mg,bid，饭前，饭前2h2h空腹服用，以后减空腹服用，以后减到每日到每日1.6g1.6g帕米磷酸二钠帕米磷酸二钠151590mg/90mg/次，溶于生理盐水次，溶于生理盐水500ml500ml，静滴，静滴4h4h左右，可维持起效左右，可维持起效3 37d7d2024/8/30难治性癌痛：内脏疼痛难治性癌痛：内脏疼痛v例如：恶性肠梗阻腹痛例如：恶性肠梗阻腹痛阿片类镇痛药阿

87、片类镇痛药机制中枢镇痛作用机制中枢镇痛作用临床持续性痛和绞痛均有效临床持续性痛和绞痛均有效首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射抗胆碱类药抗胆碱类药机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动临床缓解腹绞痛临床缓解腹绞痛l药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱2024/8/30难治性癌痛：爆发性疼痛难治性癌痛：爆发性疼痛v短效阿片类药短效阿片类药吗啡即释片：口服，直肠吗啡即释片：口服，直肠吗啡注射剂：静脉，肌肉，皮下，神经阻滞用药吗啡注射剂：静脉，肌肉，皮下，神经阻滞用药芬太尼粘膜含剂芬太尼粘膜含剂单次用药量为单次用药量为10%日用量日用

88、量滴定及调整剂量，控制爆发性疼痛滴定及调整剂量，控制爆发性疼痛 长效阿片长效阿片ATC短效阿片短效阿片PRN2024/8/30老年肿老年肿瘤更加瘤更加依赖姑依赖姑息治疗息治疗老年肿瘤患者的特点：老年肿瘤患者的特点：v肿瘤发现晚，分期晚，病情重肿瘤发现晚，分期晚，病情重v基础病多，器官功能差基础病多，器官功能差v身体内环境脆弱，稳定性差身体内环境脆弱，稳定性差v对抗癌治疗顺应性差对抗癌治疗顺应性差v对姑息治疗依赖性大对姑息治疗依赖性大72老年患者癌痛治疗的药物选择老年患者癌痛治疗的药物选择2024/8/30v老年患者用药注意事项老年患者用药注意事项及时评估疼痛及病情，个体化滴定用药剂量及时评估疼

89、痛及病情，个体化滴定用药剂量从低剂量开始给药，从低剂量开始给药，缓慢加量，起始剂量一般是正常成年人的缓慢加量，起始剂量一般是正常成年人的50%50%75%75%，吗啡吗啡60mg/d或多瑞吉或多瑞吉25ug/h随着疼痛强度的改变，应经常进行评估和调整随着疼痛强度的改变，应经常进行评估和调整选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高肝肾功正常者，耐受性好，应达到适宜有效量肝肾功正常者，耐受性好，应达到适宜有效量非甾体抗炎药应慎用并避免长期大剂量使用非甾体抗炎药应慎用并避免长期大剂量使用关注药物不良反应，虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍，应用阿关注药物不良反

90、应，虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍，应用阿片类药物时应同时尽量停用中枢神经系统药物片类药物时应同时尽量停用中枢神经系统药物麻醉性镇痛药在特殊人群中的应麻醉性镇痛药在特殊人群中的应用：老年人用：老年人2024/8/30v儿童癌症患者镇痛用药注意事项儿童癌症患者镇痛用药注意事项镇痛药治疗原则与成人相同镇痛药治疗原则与成人相同仔细评估疼痛及病情仔细评估疼痛及病情尽可能选简单、有效、创伤最小的方法尽可能选简单、有效、创伤最小的方法注意用药剂量个体化滴定注意用药剂量个体化滴定麻醉性镇痛药在特殊人群中的应麻醉性镇痛药在特殊人群中的应用：儿童用：儿童2024/8/30阿片类阿片类相等剂量相等剂量静脉

91、或皮下注射剂量静脉或皮下注射剂量口服剂口服剂量比量比一般起始量一般起始量半衰期半衰期(h)注射注射口服口服可待因可待因130mg200mg不推荐不推荐1:1.50.5-1mg/kg q3-4h2.5-3羟考酮羟考酮30mg0.2mg/kg q3-4h2-3哌替啶哌替啶#75mg300mg0.75mg/kg q2-4h1: 41-1.5mg/kg q3-4h3吗啡吗啡10mg30mg注射注射:0.05-0.1mg/kg, 连续滴连续滴注注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kg q4h2.5-3氢吗啡酮氢吗啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每每2-4h1: 50.06mg/

92、kg q4h2-3羟吗啡酮羟吗啡酮1mg0.02mg/kg q2-4h1.5芬太尼芬太尼100ug0.5-2ug/h连续滴注连续滴注3控释吗啡控释吗啡0.06mg/kg q8h或或0.9mg/kg q12h美沙酮美沙酮10mg20mg0.1mg/kg q4-8h1:20.2mg/kg q4-8h12-50注：注：* 相等剂量是从成人单次剂量推算的相等剂量是从成人单次剂量推算的# 不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积麻醉性镇痛药在特殊人群中的应麻醉性镇痛药在特殊人群中的应麻醉性镇痛药在特殊人群中的应麻醉性镇痛药在特殊人群中的

93、应用：儿童用：儿童用：儿童用：儿童儿童儿童(体重体重50kg）病人阿片类药物的剂量）病人阿片类药物的剂量2024/8/30主要内容主要内容1 1WHOWHO三阶梯用药的不同选择三阶梯用药的不同选择2 2癌痛治疗的辅助用药癌痛治疗的辅助用药3 3癌痛治疗药物不良反应的防治癌痛治疗药物不良反应的防治2024/8/30阿片类药物不良反应的鉴别诊断及处理原则阿片类药物不良反应的鉴别诊断及处理原则v鉴别诊断鉴别诊断肿瘤本身导致的症状肿瘤本身导致的症状肿瘤治疗导致的症状肿瘤治疗导致的症状肿瘤并发症导致的症状肿瘤并发症导致的症状自身伴发症导致的症状自身伴发症导致的症状v处理原则处理原则对对便秘便秘以外的副作

94、用，患者都会逐渐耐受以外的副作用，患者都会逐渐耐受可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换2024/8/30不良反应治疗原则及步骤不良反应治疗原则及步骤v降低药物剂量降低药物剂量对中重度不良反应者，可将剂量降低对中重度不良反应者，可将剂量降低25255050；若减少剂量镇痛效果不满意，；若减少剂量镇痛效果不满意，应及时对症处理应及时对症处理v改变给药途径改变给药

95、途径首选口服、经皮给药。次选直肠、舌下给药。最后肌注、皮下给药首选口服、经皮给药。次选直肠、舌下给药。最后肌注、皮下给药v药物相互转换药物相互转换经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应，应考虑药物转换。约经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应，应考虑药物转换。约2020患者患者需经历需经历2 2至至3 3次以上的药物转化，才能达到满意效果次以上的药物转化，才能达到满意效果v不良反应处理不良反应处理不良反应首先要强调不良反应首先要强调预防预防。除。除便秘便秘外，其它不良反应一般外，其它不良反应一般7 7天内可自行缓解天内可自行缓解或耐受或耐受。对症处理是目前临床最简单，最有效的方法对症处理是目前

96、临床最简单，最有效的方法2024/8/30临床表临床表现现: : 粪便干硬粪便干硬排便困难排便困难排便次数减少排便次数减少阿片类药物不良反应：便秘阿片类药物不良反应：便秘最常见最常见不易耐受，全程伴随不易耐受，全程伴随用阿片类药物同时应给予用阿片类药物同时应给予预防预防处理处理提提早早治疗治疗2024/8/30便秘病因-非药物性因素疾病相关疾病相关运动减少，肠蠕动减弱，年大体衰，胃肠功能下降运动减少，肠蠕动减弱，年大体衰，胃肠功能下降进食减少，液体摄入少，脱水进食减少，液体摄入少，脱水恶心呕吐发生机会多恶心呕吐发生机会多全身虚弱全身虚弱/ /截瘫，不能正常排便截瘫，不能正常排便饮食习惯改变：低

97、渣饮食、粗纤维少饮食习惯改变：低渣饮食、粗纤维少肿瘤侵犯肠道、排便相关神经等肿瘤侵犯肠道、排便相关神经等高钙血症、低钾血症、糖尿病，甲状腺机能减退等高钙血症、低钾血症、糖尿病，甲状腺机能减退等排便习惯，公共场所的尴尬排便习惯，公共场所的尴尬2024/8/30便秘病因-药物性因素药物药物阿片类药物（阿片类药物（90%90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）化疗药物化疗药物特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷、希罗达、紫杉醇类）特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷、希罗达、紫杉醇类）抗毒蕈碱药物抗毒蕈碱药物三环类抗抑郁药、东莨菪碱衍生物三环类抗抑郁药、东莨

98、菪碱衍生物5-5-羟色胺受体抑制剂羟色胺受体抑制剂恩丹西酮、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼恩丹西酮、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽、兰瑞肽奥曲肽、兰瑞肽其他其他利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂及降压药利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂及降压药2024/8/30便秘原因阿片类药物肠蠕动减慢肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应所有阿片类药物都有便秘不良反应吗啡吗啡芬太尼芬太尼羟考酮羟考酮1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 19982.Ahmedzai S, Br

99、ooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 19973.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New York, NY, Oxford University Press, 1997, 95-1124.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 19985.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144, 19962024/8/30癌症患者便秘的预防 适量饮水适量饮水多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量增加活动量适量增加活动量

100、养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗，给予缓泻药：大黄、番泻叶便药物治疗，给予缓泻药：大黄、番泻叶3 36 6g/g/次。次。3 3天内未排便即给予积极治疗天内未排便即给予积极治疗Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2024/8/30便秘治疗的药物便秘治疗的药物v轻泻剂轻泻剂刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）粪便软化剂润滑性

101、泻药容积性泻药v促动力药促动力药多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂v微生物制剂微生物制剂v其他其他钙通道阻滞剂前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学国外医学老年医学分册，老年医学分册，2005,3,26:85-882024/8/30刺激性泻

102、剂刺激性泻剂v主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂v此类药物本身或在体内的代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促此类药物本身或在体内的代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出进粪便排出酚酞：直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加酚酞：直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道蠕动增加蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道蠕动增加番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便促进排便比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，比沙可啶（便塞停）：急腹症患

103、者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前服药前2h2h不得喝牛奶或服抗酸药不得喝牛奶或服抗酸药2024/8/30v胃肠动力剂：西沙比利胃肠动力剂：西沙比利5 51010mgmg，tidtidv润滑性通便剂：液体石蜡润滑性通便剂：液体石蜡101020ml20ml，bidbidv渗透性通便剂：硫酸镁渗透性通便剂：硫酸镁30306060mlml，qdqd；乳果糖口服溶液；乳果糖口服溶液1010mgmg，tidtidv微生物制剂：培菲康和丽珠肠乐，改善体内微生态，促进肠蠕动微生物制剂：培菲康和丽珠肠乐，改善体内微生态，促进肠蠕动v中医中药：中医中药：复方芦荟胶囊，软化粪便，促进粪便排出复方芦荟胶囊，软化粪

104、便，促进粪便排出v必要时灌肠：避免灌肠治疗成为常规治疗，灌肠可能会导致肠壁粘液丢必要时灌肠：避免灌肠治疗成为常规治疗，灌肠可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用失，这些粘液有润滑肠壁的作用v必要时换药必要时换药癌症患者便秘的治疗癌症患者便秘的治疗 2024/8/30研发新阿片类药物研发新阿片类药物便便 秘秘羟考酮羟考酮: :纳络酮纳络酮 = 5:1= 5:1v正在研究中的缓泻剂：外周阿片受体拮抗剂正在研究中的缓泻剂：外周阿片受体拮抗剂- -甲基纳曲酮甲基纳曲酮（methylnaltrexonemethylnaltrexone，MNTX) MNTX) v作用机制作用机制作用于外周阿片受

105、体部位作用于外周阿片受体部位可选择性逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，亦不产生戒断可选择性逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，亦不产生戒断症状症状v可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4 4小时小时Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2024/8/30p鉴别诊断鉴别诊断l胃胃 性：性： 肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破l疼疼 痛：痛： 上腹部中重度疼痛上腹部中重度疼痛l高高 胀胀

106、性：性： 胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压l生物化学：生物化学： 高钙、肾功能衰竭高钙、肾功能衰竭l药药 物物 性：性： 阿片类药物、抗生素、铁剂、阿片类药物、抗生素、铁剂、NSAIDsNSAIDsl身心因素：身心因素： 焦虑、抑郁等焦虑、抑郁等 阿片类药物不良反应：恶心、呕吐阿片类药物不良反应：恶心、呕吐2024/8/30止吐药的分类v吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪( (prochlorperazineprochlorperazine) )v丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶v苯甲酰胺类：甲氧氯普胺苯甲酰胺类：甲

107、氧氯普胺v皮质激素类：地塞米松、倍他米松皮质激素类：地塞米松、倍他米松v抗胆碱类：东莨菪碱抗胆碱类：东莨菪碱v5-HT5-HT3 3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼、多拉斯琼、帕洛诺司琼受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼、多拉斯琼、帕洛诺司琼v抗组胺药：苯甲嗪（抗组胺药：苯甲嗪（cyclizinecyclizine）、羟嗪）、羟嗪( (HydroxyzineHydroxyzine) )、西替利嗪、西替利嗪胃复安胃复安 地塞米松地塞米松 格拉司琼格拉司琼2024/8/30阿片类药物的不良反应：眩晕阿片类药物的不良反应：眩晕v预防预防初次用药从低剂量起用；避免浓烈、辛辣、异味饮食初次用药从低剂量起用；避

108、免浓烈、辛辣、异味饮食v治疗治疗抗焦虑镇静剂：地西泮抗焦虑镇静剂：地西泮2.52.55 5mgmg，tidtid配合抗组织胺配合抗组织胺H2H2类药物：苯海拉明类药物：苯海拉明25255050mgmg，tidtidv必要时换药必要时换药2024/8/30v发生率低于发生率低于5%5%v可增加尿潴留发生的因素可增加尿潴留发生的因素由癌症引起：恶性前列腺增大、膀胱颈浸润、骶骨上神经丛病、脊索压迫由癌症引起：恶性前列腺增大、膀胱颈浸润、骶骨上神经丛病、脊索压迫由治疗引起：合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症；在腰麻术后，由治疗引起：合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症；在腰麻术后，应用阿

109、片类药物，尿潴留的危险增至应用阿片类药物，尿潴留的危险增至30%30%；抗毒碱类药物；椎管内神经阻滞抗毒碱类药物；椎管内神经阻滞与衰弱有关：无力站立排尿与衰弱有关：无力站立排尿v预防预防小剂量起始，用药初期小剂量起始，用药初期2424小时内定时排尿，避免膀胱过度充盈小时内定时排尿，避免膀胱过度充盈阿片类药物的不良反应：尿潴留阿片类药物的不良反应：尿潴留2024/8/30排除前列腺增生、镇静药应用；排除直肠内粪便阻塞排除前列腺增生、镇静药应用；排除直肠内粪便阻塞非药物处理非药物处理流水诱导；膀胱训练、按摩；一次性导尿：后嘱定时排尿；膀胱区施压；流水诱导；膀胱训练、按摩；一次性导尿：后嘱定时排尿；

110、膀胱区施压；会阴部热敷；针灸会阴部热敷；针灸v尿迟缓的药物治疗尿迟缓的药物治疗纳洛酮（阿片拮抗剂）：纳洛酮（阿片拮抗剂）：0.10.2mg，肌内或静脉注射，可能影响镇痛，肌内或静脉注射，可能影响镇痛甲基纳曲酮甲基纳曲酮（外周拮抗剂）：（外周拮抗剂）：0.3mg/kg，显著改善尿潴留，不影响镇痛，显著改善尿潴留，不影响镇痛纳布啡、丁丙诺啡（激动纳布啡、丁丙诺啡（激动-拮抗剂）：效果未明拮抗剂）：效果未明吲哚拉明吲哚拉明（受体拮抗剂受体拮抗剂）：）：20mg40mg，bid，100mg/24小时小时特拉唑嗪特拉唑嗪2mg口服、哌唑嗪口服、哌唑嗪1mg口服口服尿潴留治疗尿潴留治疗2024/8/30阿

111、片类药物的不良反应：阿片类药物的不良反应：过度镇静过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现过度镇静v表现：瞌睡，嗜睡表现：瞌睡，嗜睡v原因原因长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量v预防预防初次用量不宜过高，减低用药剂量，规范地进行剂量调整，给予绿茶或咖初次用量不宜过高，减低用药剂量，规范地进行剂量调整，给予绿茶或咖啡口服啡口服v治疗治疗减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数

112、，或换用其他止痛药痛药给予中枢兴奋剂：咖啡因给予中枢兴奋剂：咖啡因100100200200mgmg，q6hq6h；或哌醋甲酯；或哌醋甲酯5 51010mgmg，bidbid餐前餐前2024/8/30阿片类药物的不良反应：阿片类药物的不良反应：皮肤搔痒皮肤搔痒 v好发于各年龄，男性较多好发于各年龄，男性较多v预防：避免辛辣食物，选择质软内衣，不用强碱肥皂洗澡预防：避免辛辣食物，选择质软内衣，不用强碱肥皂洗澡v治疗：属于治疗：属于I I型变态反应型变态反应抗组织胺类药物：苯海拉明抗组织胺类药物：苯海拉明25255050mgmg，tidtid；或异丙嗪；或异丙嗪12.512.52525mgmg，ti

113、dtid激素：地塞米松激素：地塞米松0.750.751.51.5mgmg，tidtid。v必要时必要时阿片类药物剂量调整阿片类药物剂量调整阿片类药物转换阿片类药物转换阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）2024/8/30v人道主义的责任就是给病人减轻痛苦，对临终患者也要给予积极适当人道主义的责任就是给病人减轻痛苦，对临终患者也要给予积极适当地治疗，使患者无痛地渡过最后一段时间地治疗，使患者无痛地渡过最后一段时间v有资料表明：大剂量吗啡有资料表明：大剂量吗啡( (口服吗啡口服吗啡300300/ /日日) )对患者生存时间无影对患者生存时间无影响，也未见呼吸抑制响，也未见呼

114、吸抑制v规范使用阿片类药物，逐步增加剂量，以达到疼痛缓解，而不产生呼规范使用阿片类药物，逐步增加剂量，以达到疼痛缓解，而不产生呼吸抑制吸抑制v疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制阿片类药物的不良反应：呼吸抑制阿片类药物的不良反应：呼吸抑制 2024/8/30临床表现临床表现呼吸频率（呼吸频率（88次次/ /分）分）嗜睡嗜睡瞳孔缩小瞳孔缩小心率、血压心率、血压原因原因阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药创伤性给药途径创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低全身状况比较弱，伴

115、有肺功能降低濒死期患者濒死期患者处置处置停用阿片类药物停用阿片类药物纳洛酮、立即吸氧、观察纳洛酮、立即吸氧、观察阿片类药物的不良反应：呼吸抑制阿片类药物的不良反应：呼吸抑制 2024/8/30阿片类药物的不良反应：阿片类药物的不良反应：阿片过量和中毒阿片过量和中毒v临床表现临床表现呼吸抑制（呼吸抑制（88次次/ /分），针尖样瞳孔，紫绀，嗜睡乃至昏迷分），针尖样瞳孔，紫绀，嗜睡乃至昏迷骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡v治疗治疗停阿片类药，给氧，呼吸兴奋剂停阿片类药，给氧，呼吸兴奋剂纳洛酮

116、纳洛酮0.40.4mg mg NS10ml NS10ml，iviv，每两分钟每两分钟0.50.5mlml或者纳洛酮或者纳洛酮0.80.8mg mg NS250ml NS250ml，iv iv gttgtt一旦呼吸状态稳定即可减少或停用一旦呼吸状态稳定即可减少或停用2024/8/30阿片类药物的不良反应：睡眠呼吸暂停v阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停v阿片药物阿片药物+ +镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用v中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数185185次次/h/h，呼吸率，呼吸率44次次/min/min，睡眠，睡眠间隙

117、间隙7.57.5次呼吸，潮气量次呼吸，潮气量200200300ml300ml2024/8/30阿片类药物的不良反应：阿片类药物的不良反应：精神错乱及中枢神经毒性反应精神错乱及中枢神经毒性反应v个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄、个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄、战战栗感、震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫大发作等症状栗感、震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫大发作等症状等，但多数精神症状仅等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降表现为认知能力的下降v出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别v治疗：停阿片类药。丁酰苯类抗精神病剂：氟

118、哌啶醇治疗：停阿片类药。丁酰苯类抗精神病剂：氟哌啶醇在出现谵妄的患者在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理1.Bruera E, et al. J Pain Symptom Manage 7:192-195, 19922.Battaglia J, et al. Am J Emerg Med 15:335-340, 19972024/8/30癌痛规范化治疗注意事项1非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛2两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用3复方制剂

119、不宜长期用于慢性癌痛，例如：氨酚羟考酮片等复方制剂不宜长期用于慢性癌痛，例如：氨酚羟考酮片等4两个长效阿片类药物不宜联合使用两个长效阿片类药物不宜联合使用5芬太尼贴仅适用不宜口服患者芬太尼贴仅适用不宜口服患者6阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物应尽早和足量使用7注射剂不宜长期用于慢性癌痛，例如：杜冷丁等注射剂不宜长期用于慢性癌痛，例如：杜冷丁等8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理2024/8/30总结v癌痛控制现状不容乐观，按照三阶梯止痛治疗原则可使癌痛控制现状不容乐观，按照三阶梯止痛治疗原则可使90%的患者缓的患者缓解疼痛解疼痛v三阶梯止痛药物各有优劣，近几年有弱化二阶梯的趋势三阶梯止痛药物各有优劣，近几年有弱化二阶梯的趋势v阿片类药物是癌痛治疗的主要药物阿片类药物是癌痛治疗的主要药物v癌痛治疗需要综合治疗，根据不同病因必要时可辅助用药癌痛治疗需要综合治疗，根据不同病因必要时可辅助用药v关注止痛药物的副作用，需预防并观察，一旦有先兆，及时治疗关注止痛药物的副作用，需预防并观察，一旦有先兆，及时治疗