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1、门静脉高压症门静脉高压症(portalhypertension)8/30/202411/85 门静脉高压症概念门静脉高压症概念 是指门静脉血流受阻、血流淤滞、是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。出血、腹水等一系列症状的临床病症。8/30/202421/85临床表现临床表现n脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进:脾脏充血肿大，不同程度脾功能亢进。脾脏充血肿大，不同程度脾功能亢进。n呕血和黑便呕血和黑便:食管胃底曲张静脉
2、破裂出血是最凶险的并发食管胃底曲张静脉破裂出血是最凶险的并发症。症。首次出血死亡率首次出血死亡率25%，2年内年内50%再出血。再出血。n腹水腹水:大出血后引起或加剧腹水形成。大出血后引起或加剧腹水形成。约约1/3有腹水，常伴腹胀、气急、食欲减退。有腹水，常伴腹胀、气急、食欲减退。n其他其他：黄疸、贫血、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、：黄疸、贫血、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、痔、痔、肝掌、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩男性乳房发育、睾丸萎缩男性乳房发育、睾丸萎缩男性乳房发育、睾丸萎缩等。等。8/30/202431/85门静脉门静脉-腔静脉之间四处交通支腔静脉之间四处交通支胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通
3、支胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支前腹壁交通支前腹壁交通支前腹壁交通支 腹膜后交通支腹膜后交通支腹膜后交通支腹膜后交通支 最重要的是胃底、食管下段交通支。最重要的是胃底、食管下段交通支。最重要的是胃底、食管下段交通支。最重要的是胃底、食管下段交通支。8/30/202441/85n胃胃底底、食食道道下下段段交交通通支支: :门门静静脉脉血血流流经经胃胃冠冠状状静静脉脉，胃胃短短静静脉脉通通过过食食道道静静脉脉丛丛与与奇奇静静脉脉相相吻吻合合, ,血血流流入入上上腔腔静脉。静脉。 n直直肠肠下下
4、端端、肛肛管管交交通通支支: :门门静静脉脉血血流流经经肠肠系系膜膜下下静静脉脉，直直肠肠上上、下下静静脉脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 n前前腹腹壁壁交交通通支支: :门门静静脉脉经经脐脐旁旁静静脉脉与与腹腹壁壁上上、下下深深静静脉脉吻吻合合，血血流流入入上上、下腔静脉。下腔静脉。 n腹腹膜膜后后交交通通支支: :在在腹腹膜膜后后，肠肠系系膜膜上、下静脉分支与下腔静脉分支吻合。上、下静脉分支与下腔静脉分支吻合。n1 1胃胃短短静静脉脉;2;2胃胃冠冠状状静静脉脉;3;3奇奇静静脉脉4 4直直肠肠上上静静脉脉;5;5直直肠肠下下静静脉脉、肛肛管管静静脉脉;6
5、;6脐旁静脉脐旁静脉;7;7腹上深静脉腹上深静脉;8;8腹下深静脉。腹下深静脉。8/30/202451/85食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张n离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大力差最大n受门静脉高压的影响也最早、最显著受门静脉高压的影响也最早、最显著n食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤酸返流腐蚀所损伤n恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易
6、导致曲张静脉的破裂出脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血血8/30/202461/85食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（hepaticveinpressuregradientHVPG）HVPG=肝静脉楔压肝静脉楔压(WHVP)-游离肝静脉压力游离肝静脉压力(FHVP)测量方法：空腹取仰卧测量方法：空腹取仰卧位局麻下经颈内或股静位局麻下经颈内或股静脉穿刺后将测压管置于脉穿刺后将测压管置于肝静脉内测定肝静脉内测定FHVP，再将导管置于楔入位并再将导管置于楔入位并经注入造影剂证实测定经注入造影剂证实测定WHVP8/30/202471/85食道胃底静脉曲张食道胃底静
7、脉曲张n肝静脉压力梯度肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。血的重要因素。nHVPG正常值为正常值为35mmHgnHVPG10mmHg，通常不发生静脉曲张，通常不发生静脉曲张n肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为至少为1012mmHgn是否发生静脉曲张的最强预测因子为是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG10mmHgn因此因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率。低门静脉高压相关并发症的发生率。8/30/202481/85食道胃底静脉曲张食道
8、胃底静脉曲张n提示食管胃静脉曲张再出血的征象：提示食管胃静脉曲张再出血的征象：呕血或便血；收缩压降低呕血或便血；收缩压降低20mmHg以上或心率以上或心率增加增加20次次/min在没有输血的情况下血红蛋白含量下降在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L以以上上8/30/202491/85食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断n出血出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法n提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：提示食管胃静脉曲张出血未控制的
9、征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输内输血血4个单位以上，生命体征不稳定个单位以上，生命体征不稳定收缩压收缩压70mmHg，心率，心率100次次/min或心率增加或心率增加20次次/min间断呕血或便血，收缩压降低间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心以上或心率增加率增加20次次/min，继续输血才能维持血红蛋白，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定含量稳定药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降下，血红蛋白含量下降30g/L以上。以上。8/30/2024101/85ChildC
10、hildChildChild肝功能分级肝功能分级肝功能分级肝功能分级n n目前常用目前常用目前常用目前常用ChildChild肝功能分级来评价肝功能储备。肝功能分级来评价肝功能储备。肝功能分级来评价肝功能储备。肝功能分级来评价肝功能储备。n nChildAChildA级、级、级、级、B B级和级和级和级和C C级病人的手术死亡率分别为级病人的手术死亡率分别为级病人的手术死亡率分别为级病人的手术死亡率分别为0%0%5%5%、10%10%15%15%和超过和超过和超过和超过25%25%。 检查项目检查项目检查项目检查项目 分级表准分级表准分级表准分级表准 A A B B C C血清胆红素（血清胆红
11、素（血清胆红素（血清胆红素（mol/L)mol/L)血浆清蛋白（血浆清蛋白（血浆清蛋白（血浆清蛋白（g/Lg/L）腹水腹水腹水腹水肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病营养状态营养状态营养状态营养状态34.234.23535无无无无无无无无优优优优34.251.334.251.330353035易控制易控制易控制易控制轻轻轻轻良良良良51.351.33030难控制难控制难控制难控制重、昏迷重、昏迷重、昏迷重、昏迷差、消耗性差、消耗性差、消耗性差、消耗性8/30/2024111/85治疗原则治疗原则l重点是内科护肝治疗。重点是内科护肝治疗。l外科治疗的主要目的是预防和控制食管外科治疗的主要目的是预防和
12、控制食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾功能亢进及顽固性腹水。功能亢进及顽固性腹水。l l针对门静脉高压症的并发症进行治疗针对门静脉高压症的并发症进行治疗8/30/2024121/85治疗原则治疗原则n食管胃底静脉曲张、破裂出血食管胃底静脉曲张、破裂出血非手术治疗非手术治疗1.绝对卧床休息，输液、输血，保持呼吸道通畅绝对卧床休息，输液、输血，保持呼吸道通畅2.药物止血药物止血:垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素、垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素、生长抑素等生长抑素等3.内镜治疗内镜治疗:硬化剂注射、曲张静脉套扎术硬化剂注射、曲张静脉套扎术4.三腔管压迫止血三腔
13、管压迫止血:5.经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）手术治疗手术治疗:分流术和断流术。分流术和断流术。8/30/2024131/85三腔管压迫止血法要点三腔管压迫止血法要点n胃囊胃囊充气充气150200mln食管囊食管囊充气充气100150mln牵引重物牵引重物：0.5kgn每隔每隔12h，将气囊放空，将气囊放空1020minn三腔管一般放置三腔管一般放置24小时小时,不不宜持续超过宜持续超过35天。天。8/30/2024141/85三腔二囊管的应用范围三腔二囊管的应用范围适适用用于于门门静静脉脉高高压压症症中中的的食食管管胃胃底底静静脉脉曲张破裂所致上消化道出血。曲张破
14、裂所致上消化道出血。8/30/2024151/85n三腔二囊管的优点：n1.经济、方便。经济、方便。n2.操作简单。操作简单。n三腔二囊管的缺点：三腔二囊管的缺点：n1.患者不适感，如换气不良剂呼吸道感染。患者不适感，如换气不良剂呼吸道感染。n2.长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。8/30/2024161/85三腔二囊管可见的并发症三腔二囊管可见的并发症n1.气管食管瘘。气管食管瘘。n2.食道炎症甚至狭窄。食道炎症甚至狭窄。n3.咽部分泌物增多吸入肺部吸入性肺炎。咽部分泌物增多吸入肺部吸入性肺炎。n4.气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。8/3
15、0/2024171/852.手术治疗：手术治疗：（1 1）分流术：）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，分流到压力较低的腔静脉内， 降低门静脉压力，达到止血降低门静脉压力，达到止血 目的。目的。 适应证：适应证：无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿 良好良好良好良好（ChildA、B级级）者。者。者。者。8/30/2024181/85 优点：优点：降压效果好，再出血率低。降压效果好，再出血率低。 缺点：缺点： 阻断门静脉血（包括肝营养因子
16、）入肝，阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝， 加重肝损害加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高 不能消除脾功能亢进不能消除脾功能亢进分流术的特点分流术的特点8/30/2024191/85（2 2）断流术：）断流术： 阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。 贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切脾切除彻底结扎、切脾
17、切除彻底结扎、切脾切除彻底结扎、切 断贲门周围血管。断贲门周围血管。断贲门周围血管。断贲门周围血管。 优优优优 点：点：点：点：保存门静脉入肝血流。保存门静脉入肝血流。保存门静脉入肝血流。保存门静脉入肝血流。 适应证：适应证：适应证：适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的门静脉系统中无可供与体静脉吻合的门静脉系统中无可供与体静脉吻合的门静脉系统中无可供与体静脉吻合的 通畅静脉、肝功能较差通畅静脉、肝功能较差通畅静脉、肝功能较差通畅静脉、肝功能较差( ( ( (ChildCChildC级级级级) ) ) )、 不适合作分流术者。不适合作分流术者。不适合作分流术者。不适合作分流术者。8/30/2
18、024201/85护护理理Nursing8/30/2024211/85 非手术治疗的护理非手术治疗的护理一般护理一般护理F绝对卧床休息：吸氧，呕吐时头偏向一侧。绝对卧床休息：吸氧，呕吐时头偏向一侧。F心理护理：安慰、解释，稳定病人情绪，必心理护理：安慰、解释，稳定病人情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。要时遵医嘱给予镇静剂。F口腔护理：保持口腔清洁。口腔护理：保持口腔清洁。病情观察病情观察：生命体征，呕血情况。：生命体征，呕血情况。恢复血容量恢复血容量：输液、输血。：输液、输血。预防肝性脑病预防肝性脑病：服用新霉素或链霉素、：服用新霉素或链霉素、用缓泻剂或生理盐水灌肠刺激排泄。用缓泻剂或生理盐水灌肠
19、刺激排泄。8/30/2024221/85 非手术治疗的护理非手术治疗的护理止血止血:F胃内灌洗：冰盐水或冰盐水加血管收缩剂。胃内灌洗：冰盐水或冰盐水加血管收缩剂。F药物止血：垂体后叶素药物止血：垂体后叶素20u+5%G.S200ml，20min内滴完。生长抑素类（如施他宁）目内滴完。生长抑素类（如施他宁）目前认为是首选。首次剂量前认为是首选。首次剂量250g静脉冲击注静脉冲击注射，以后每小时射，以后每小时250g静脉滴注维持，连续静脉滴注维持，连续35天。天。F内镜治疗：经内镜硬化剂注射，经内镜曲张内镜治疗：经内镜硬化剂注射，经内镜曲张静脉套扎，适用于食管静脉曲张出血。静脉套扎，适用于食管静脉
20、曲张出血。F三腔管压迫止血三腔管压迫止血:利用充气的气囊分别压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血的目胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血的目的。的。8/30/2024231/85 手术治疗的护理手术治疗的护理术前护理术前护理F卧床休息，增加肝血流。卧床休息，增加肝血流。 F心理护理心理护理: :做好解释、安慰工作，关心体贴病做好解释、安慰工作，关心体贴病人。人。 F重要脏器功能检查，判断手术耐受力。重要脏器功能检查，判断手术耐受力。F术前术前1 1周应用周应用VitKVitK。F预防感染预防感染:术前术前2天选用广谱抗生素。天选用广谱抗生素。F纠正低蛋白血症。纠正低蛋白血
21、症。F改善营养，保肝改善营养，保肝F观察病情，预防出血观察病情，预防出血8/30/2024241/85改善营养，保肝改善营养，保肝n“三高三高”、“二低二低”饮食：饮食：高糖、高蛋白（肝高糖、高蛋白（肝功低下、肝昏迷者除外）高维生素；低脂、低功低下、肝昏迷者除外）高维生素；低脂、低钠。钠。n营养不良、低蛋白血症营养不良、低蛋白血症:静脉输支链氨基酸、白静脉输支链氨基酸、白蛋白或血浆。蛋白或血浆。n贫血及凝血机能障碍贫血及凝血机能障碍:输鲜血、肌肉或静脉给维输鲜血、肌肉或静脉给维K。n保肝保肝:肌苷、辅酶肌苷、辅酶A、肝泰乐、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂葡萄糖醛酸内脂)等保肝药；补充维等保肝药；补充维
22、B、C、E；避免巴比妥类、；避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。n增加肝糖元储备增加肝糖元储备:术前术前35天静滴天静滴GIK极化液。极化液。n吸氧吸氧：休克及严重感染时给予吸氧。：休克及严重感染时给予吸氧。8/30/2024251/85观察病情，预防出血观察病情，预防出血观察病情，预防曲张静脉破裂出血观察病情，预防曲张静脉破裂出血n观察出血倾向。观察出血倾向。n避免腹内压增高。避免腹内压增高。n避免干硬、刺激性、过热饮食。避免干硬、刺激性、过热饮食。n口服药研细冲服。口服药研细冲服。n术前不置胃管。术前不置胃管。8/30/2024261/85术后护理术后护理
23、F观察病情观察病情:观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。腹腔引流情况。注意各种并发症。F防止分流术后血管吻合口破裂出血防止分流术后血管吻合口破裂出血:p48小时内平卧位或小时内平卧位或15低坡卧位；低坡卧位；p翻身动作宜轻柔；翻身动作宜轻柔；p术后卧床术后卧床1周，不宜过早下床，以防血管吻周，不宜过早下床，以防血管吻合口破裂出血；合口破裂出血；p保持大小便通畅；保持大小便通畅；F分流后短期下肢肿胀可适当抬高分流后短期下肢肿胀可适当抬高8/30/2024271/85术后护理术后护理F饮食指导饮食指导:肠蠕动恢复后，进流质，逐渐过渡到肠
24、蠕动恢复后，进流质，逐渐过渡到普通饮食。分流术后应限制蛋白质饮食；忌粗普通饮食。分流术后应限制蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟、酒。糙、过热饮食；禁烟、酒。F引流管护理引流管护理:观察胃肠减压和腹腔引流液的性状观察胃肠减压和腹腔引流液的性状与量。膈下引流管接负压吸引，每日无菌操作与量。膈下引流管接负压吸引，每日无菌操作换管。术后换管。术后23天，引流量天，引流量10ml以下可拔管。以下可拔管。F防止脾静脉血栓防止脾静脉血栓:脾切除术后脾切除术后2周内，每日或隔周内，每日或隔天复查一次血小板计数，如超过天复查一次血小板计数，如超过600109/L应报应报告医师，并协助抗凝处理，注意用药前后凝血
25、告医师，并协助抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素时间的变化。脾切除后不再使用维生素K及其及其他止血药。他止血药。8/30/2024281/85术后护理术后护理F保护肝脏保护肝脏: :继续采取保肝措施。继续采取保肝措施。F预防感染预防感染: :用抗生素至体温正常；注意口腔护用抗生素至体温正常；注意口腔护理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，防交叉感染。离，防交叉感染。F防肝昏迷防肝昏迷: :术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度。对症使用谷氨酸钾、应立即报告并查血氨浓度。对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。识。8/30/2024291/85ThankYou!8/30/2024301/85
