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1、压疮预防与护理 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 内容提要压疮的定义常见误区压疮的概况压疮的分级与护理压疮的评估概 况段征征，刘义兰，ICU患者压疮研究进展，护理学杂志，2010,25（17）：88-90u基础护理中的重要组成部分u评价护理工作质量的重要指标u护理领域的难题一般医院压疮的发生率：2.5%8.8%，最高达11.6%老年住院患者：10%25%死亡率较无压疮者增加46倍国际国际NPUAP-EPUAPNPUAP-EPUAP压疮定义压疮定义压疮（PressureUlcer） 指皮肤或指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位骨
2、突出部位。这种损伤一般是由。这种损伤一般是由压力或者压力压力或者压力联合剪切力联合剪切力引起的。引起的。4国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统I期：指压不变白的红肿II期：真皮层部分缺损III期：全皮肤层缺损IV期：组织全层缺损美国补充的分期方法不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知可疑深部组织损伤期深度未知5现代护理的发展方向防治结合如何预防评 估导致压疮发生的因素健康完整的皮肤健康完整的皮肤持续的较低压力持续的较低压力短时的强压力短时的强压力反复短时低压力反复短时低压力摩擦摩擦/ /剪切力剪切力潮湿潮湿皮肤皱褶皮肤皱褶骨突部位骨突部位压疮压力剪切力摩擦力毛细血管循环障碍强度&时间最大压
3、力在骨突出的周围低压+长时间压迫相邻组织表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量同一部位、不同方向的作用力与体位关系密切，发生在深部组织中持续存在30min，深部组织的不可逆损害。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层床铺皱褶不平、渣屑、皮肤潮湿搬动病人时拖、拽、扯、拉外在因素外在因素损伤深层皮肤造成皮肤缺血性损伤表皮损伤内在因素急性神经病变急性神经病变皮肤脆弱皮肤脆弱活动能力缺失活动能力缺失营养不良营养不良 静止静止失禁失禁 药物不良反应药物不良反应2 21 13侧卧位侧卧位仰卧位仰卧位坐位坐位压疮发生的常见部位压疮发生的常见部位平卧位骶尾部骶尾部骶尾部骶尾部足跟部足跟部足跟部足跟部肩胛部肩胛部肩胛
4、部肩胛部枕后枕后枕后枕后侧卧位足裸部足裸部足裸部足裸部髋部髋部髋部髋部 肩部肩部肩部肩部耳廓耳廓耳廓耳廓膝关节外侧膝关节外侧膝关节外侧膝关节外侧坐位足跟足跟足跟足跟骶尾部骶尾部骶尾部骶尾部预防压疮的原则教育患者或护理人员教育患者或护理人员保持局部皮肤清洁完整保持局部皮肤清洁完整改善全身营养状况改善全身营养状况降低外力的影响因素降低外力的影响因素发现并定义高危因素发现并定义高危因素定期翻身或改变体位定期翻身或改变体位减 压根据病情经常更换体位，减轻受压部位的压力使用特殊的保护器具摆放合适的体位 减压用品的选择20合适的体位根据压疮分期护理国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统I I期：指压不变白
5、的红肿期：指压不变白的红肿v皮肤完整无破损但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑v与周边的皮肤有明显的区别v疼痛、变硬、皮温升高I期压疮防治p减轻局部压力，减少摩擦，改善局部供血p做好管路经过部位的保护p保持皮肤的干燥，清理皮肤分泌物p维持适宜温度和PH值p可选择敷料：透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统IIII期：真皮层部分缺损期：真皮层部分缺损浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡不伴有腐肉及瘀紫部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉期压疮的防治p解除局部压迫、全身营养支持p未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自
6、行吸收p大水疱（直接大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，清洁局部皮肤，再用敷料保护p创面破溃：清洁创面后外面敷料保护p可选择敷料国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统IIIIII期：全皮肤层缺损期：全皮肤层缺损全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。皮肤溃疡处可能会有腐肉但不影响对于伤口深度的判断。隧道型及坑道型伤口国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统IVIV期：组织全层缺损期：组织全层缺损全层组织的缺失累及骨组织、筋膜或肌肉的外露，可能伴有腐肉及焦痂。临床上可见到或触及外露的骨和肌肉组织。骨髓炎或骨炎。p清创，清除坏死组织p控制感染p建立愈合的环境 感染伤口禁止
7、使用密封性 愈合敷料p敷料：水胶体敷料29、期压疮的防治压疮分期美国补充的分期方法NPUAP-EPUAP压疮预防快速参考指南, 2009, www.npuap.orgu不可分期：皮肤全层或组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损 深度未知深度未知伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度清创后才能准确分期p清创，去除坏死组织/腐肉，减少伤口感染。p稳定的焦痂不可去除干的、粘附紧密的、完整、没有发红或波动感不可分期压疮的防治压疮分期美国补充的分期方法NPUAP-EPUAP压疮预防快速参考指南, 2009, www.npuap.orguu 可可
8、疑深部组织损伤疑深部组织损伤深度未知深度未知局部皮肤完整但出现紫、褐紫色或者血性水疱意味着局部软组织受到压力和/或剪切力的损害疼痛、变硬、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况深度清创后才能准确分期可疑深部组织损伤压疮的防治p严禁强烈和快速清创p早期使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。p密切观察伤口变化和进展。压疮护理中的误区护理中的误区误区压力 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发，刺激皮肤。误区压力误区局部按摩误区摩擦力误区剪切力尽量使床头抬高的角度减小，尽量缩短床头抬高的时间。床头抬高小于30抬高时间小于30min误区潮湿使用烤灯使皮肤干燥。组织
9、细胞代谢和需氧量增加细胞缺血、坏死凡士林、爽身粉等油性剂、粉剂无透气性、无呼吸性使皮肤水分蒸发量处于较低水平皮肤浸渍NEW POINT 湿润性愈合环境湿性愈合能调节创面氧张力，促进毛细血管的形成湿性愈合能有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解湿性愈合能保持创面的恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤湿性愈合保护了创面的神经末梢，减轻换药时的疼痛敷料的选择根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度选择敷料时还应考虑的因素渗出量多少伤口的解剖部位坏死组织的多少伤口有无感染有无死腔或者窦道没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料应根据具体的伤口状况选择合适的敷料谢 谢
