麻醉学教学PPT课件

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1、麻麻 醉醉 学学AnesthesiologyAnesthesiology第一节绪论第一节绪论麻醉麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法 使病人整个机体或机体的一部分暂时失 去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现代麻醉学的基本任务临床麻醉急救复苏重症监测和治疗急慢性疼痛治疗 麻醉学在临床医学中的作用提供安全、无痛、 良好的手术条件。对危重病人处理。在ICU和疼痛治疗门诊的工作。支援（深静脉穿刺）。麻醉简史中国古代麻醉史药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散；针灸：皇帝内经针刺镇痛；复苏

2、急救：东汉张仲景、 后晋葛洪著作中关于人工呼吸的记载。 麻醉简史现代麻醉史全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉；1934年，硫喷妥钠应用于临床；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉。麻醉简史局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。麻醉简史特殊麻醉方法：气管内麻醉：1792年Curry首次进行人体气管内插管。低温麻醉：（1797年试行）。控制性降压（1951年）。 临床麻醉的分类 全身麻醉（general anesthesia）吸入全身麻醉（inhalation anesthesia）静脉全身麻醉（intravenous

3、anesthesia）临床麻醉的分类 局部麻醉（local anesthesia） 表面麻醉（topical anesthesia） 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia） 区域阻滞（regional block） 神经阻滞（nerve block）临床麻醉的分类 椎管内阻滞（intrathecal block） 蛛网膜下隙阻滞（subarachnoid block） 硬膜外隙阻滞（epidural block） 骶管阻滞（caudal block）临床麻醉的分类 复合麻醉（combined anesthesia） 静脉-吸入复合硬膜外-全麻复合局麻-强化硬

4、膜外-镇静、镇痛硬膜外-腰麻联合麻醉过程麻醉诱导麻醉诱导：应用麻醉药物使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。麻醉维持麻醉维持：使用麻醉药物使病人处于无知晓，或对手术、诊断和治疗操作无感知的状态。麻醉恢复麻醉恢复：病人从麻醉状态恢复到意识存在、各种反射恢复到 正常的状态。麻醉的三要素镇静镇静镇痛镇痛肌松肌松第二节第二节 麻醉前准备麻醉前准备麻醉前病情评估(Assessment)目的：目的：保证病人麻醉中的安全。内容：内容：了解现病史、既往史体格检查，实验室检查。 ASA grading system and perioperative mortality rateASA

5、 Physical status scaleMortality rateA normally healthy individual0.060.08 %A patient with mild systemic disease0.270.40 %A patient with severe systemic disease that is not incapacitating1.824.30 %A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life7.8023.0 %A moribund pat

6、ient who is not expected to survive 24h or without operation 9.4050.7 %麻醉前准备事项一、纠正或改善病理生理状态改善营养不良；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；对合并的内科疾病的评估和诊治； 合并心脏病者：改善心功能； 合并高血压者：控制BP低于180/100mmHg； 合并呼吸系疾病者：控制感染，进行呼吸功能训练等； 合并糖尿病者：控制空腹血糖低于8.3mmol/L。麻醉前准备事项二、精神状态的准备 言语安慰，镇静药物等。三、胃肠道的准备避免围术期发生胃内容物的返流、呕吐，避免误吸、窒息、吸入性肺炎等意外。Fasting ti

7、me:for adult:12h;for child:48hWater deprivation time:for adult:4h;for child:23h麻醉前准备事项四、麻醉设备、用具及药品的准备麻醉机、氧源、监护仪等。术前、术中治疗用药和麻醉用药的查对。 五、适应手术后需要的训练六、麻醉方法的选择麻醉医生能力、病人、手术方式和时间。七、麻醉协议书 麻醉前用药 PREMEDICATION 一、目的一、目的 解除焦虑，充分镇静和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境，消除不良反射 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分泌 防止术后恶心、

8、呕吐二、药物选择根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类， 剂量，给药途径和时间。全麻以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛加镇痛药。椎管内麻醉以镇静药为主。一般状况差、年老体弱者、恶病质、甲低者剂量酌减。冠心病，高血压病人 镇静药剂量可适当增加。一般在麻醉前3060min 肌注。三、常用药物 安定镇静药（sedatives）: 安定（diazepam）、咪唑安定（midazolam）、氟哌利多（droperidol）、异丙嗪（phenergan）催眠药（hypnotics）: 镇静、催眠、抗惊厥：苯巴比妥（phenobarbital）、 司可巴比妥（secobarbital）三、常用药物第三节第三节

9、全全 身身 麻麻 醉醉（GENERAL ANESTHESIA）概念：概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。特点： 完全可逆分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)（按给药途径）（按给药途径） 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia)INHALATIONA

10、L ANESTHESIA吸入麻醉：可挥发性麻醉剂经特殊装置经呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。诱导；维持。吸入麻醉的优缺点 优点：作用全面；麻醉深度易于监控； 心肌保护作用。 缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩；恶心呕吐 ；恶性高热。INHALATIONAL ANESTHETICS一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。 INHALATIONAL ANES

11、THETICS 最低肺泡有效浓度最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC）: 某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC越小，麻醉效能越强。越小，麻醉效能越强。The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis anestheticsmolecular weightoil/gas blood/gas meta

12、bolic rate (%) MAC Diethyl ether 7465122.13.61.9Nitrous Oxide 441.40.470.004105(测算)Halothane 1972242.415 200.75Enflurane 184981.95 51.7Isoflurane 184981.40.21.15Sevoflurane 20053.40.652 32.0Desflurane 16818.70.420.026.0INHALATIONAL ANESTHETICS 二、影响肺泡药物浓度（FA）的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环摄取的速度

13、。通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快浓度效应： FI越高， FA上升越快心排量（CO）: CO越大， FA上升越慢血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢肺泡和静脉血中药物浓度差（F A-V): F A-V越大, FA上升 越慢INHALATIONAL ANESTHETICS三、代谢和毒性：吸入麻醉药：经呼吸道排出（原型）肝脏（CytP450）肾脏毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-）产生， 代谢率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 无毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性。乙醚：ether， 有臭味，对呼吸道刺激性大，易燃

14、易爆。现已淘汰。氟烷halothane fluothane麻醉性能极强 MAC 0.75%对心肌抑制作用较强增加心肌对外源性儿茶酸胺的敏感性，与肾上腺素合用，易引起心律失常有较强肝、肾毒性常用吸入麻醉药常用吸入麻醉药.药理特点：麻醉作用极弱，30%50% N2O仅有镇痛作用;轻度抑制心肌，血流动力学影响轻；轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用；肝肾毒性低。临床应用：与其他麻醉药物复合应用严重休克或重危病人分娩镇痛禁忌证：肠梗阻、气栓、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3停止吸入时，吸纯氧510min（弥 散性缺氧）。氧化亚氮（nitrious oxide, N2O）, 笑气（laughin

15、g gas）恩氟烷（enflurane）药理特点：麻醉性能较强，对CNS有抑制，FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制 ；轻度循环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张，P上升； 呼吸抑制明显，无气道刺激性；增强非去极化肌松剂作用；肝肾毒性弱。临床应用：各部位、各种年龄的手术.禁忌证：癫痫病人；颅内压过高者。异氟烷（isoflurane）药理特点：麻醉性能强，轻度升高颅内压 ；心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压；呼吸抑制轻，但对气道有刺激性；增强非去极化肌松剂作用；对肝肾功能无明显影响。临床应用：适于老年、冠心病和癫痫病人。禁忌证：产科病人，可增加子宫出血. .麻醉性能略低于安

16、氟醚轻度抑制心肌，扩张冠脉降低外周阻力，降低动脉压和心排量对呼吸抑制作用强，舒张支气管平滑肌增强非去极化肌松药作用麻醉诱导4-5%10分钟麻醉维持1.5-2.5%七氟烷(Sevofluane)地氟醚 desflurane麻醉性能较弱，MAC为6 % -7.25%可降低脑氧耗对循环影响更轻增强肌松药作用麻醉诱导5-7%，诱导与苏醒均迅速吸入浓度12-15%时，可达到插管的肌松要求可单独维持麻醉需特殊蒸发器，需加温应用INTRAVENOUS ANESTHESIA静脉全身麻醉定义： 将麻醉药经V 、 M注射进入人体内，经血液循环作用于CNS，产生CNS的抑制而产生全身麻醉的方法。 INTRAVENO

17、US ANESTHESIA静脉麻醉:诱导:清醒-意识丧失维持:维持麻醉全过程静脉麻醉药的优点诱导速度快、平稳，无气道刺激；无环境污染，不需特殊设备；不抑制HPV，适于单侧肺通气。缺点：无镇痛作用（氯胺酮除外）。INTRAVENOUS ANESTHESIA给药方式单次注入：麻醉诱导、短小手术分次注入：氯胺硐持续注入：多用该种方法，平稳INTRAVENOUS ANESTHETICS药动学特点与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性；经肝脏代谢，肾脏排出；有些代谢物具有药理活性，影响苏醒。分类巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等硫喷妥钠硫喷妥钠（thiopental

18、sodium）药理特点：常用浓度2.5%，水溶液强碱性，ph1011,易析出结晶；起效迅速（30s），作用持续时间短（1520min）；降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用；心血管抑制作用较强；呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性；反复用药可致苏醒延迟，由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血. 硫喷妥钠（硫喷妥钠（thiopental sodium）临床应用：全麻诱导：成人剂量46mg/kg,iv小儿基础麻醉：2%溶液1520mg/kg短小手术：2.5% 610ml .iv 控制惊厥 ： 2.5% 23ml.iv 并发症：静脉炎过敏反应误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死氯胺酮（k

19、etamine) 药理特点：主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统。起效快，作用时间短，镇痛作用强。增加脑血流，颅内压和脑代谢率。兴奋交感神经，但对心肌有直接抑制作用。对呼吸影响较轻，大剂量抑制。刺激唾液分泌。Ketamine临床应用：全麻诱导，12mg/kg iv与其它静脉麻醉药复合用于麻醉维持小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉神经阻滞的辅助用药支气管平滑肌松弛不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神症状及眼压和颅内压升高。注意事项：高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫病人不宜应用术前需用安定和阿托品。休克病人在充分准备后使用。 依托咪酯（etomidate) 药理特点：

20、短效催眠药，无镇痛作用。起效快，作用时间短降低脑血流，颅内压及代谢率对循环系统影响小，轻度扩冠作用呼吸抑制作用不强临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。不良反应：肌阵挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐羟丁酸钠羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,-OH)药理特点：起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇痛弱轻度兴奋循环系统麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌临床应用：全麻诱导与维持（罕用），成人50100mg/kg小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药)不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐禁忌证：高血压，低钾患者慎用咪唑安定（咪唑安定（ medazolam ）较强的抗焦虑

21、、催眠、中枢性肌松及近事遗忘作用易透过血脑屏障，迅速发挥作用效应为安定的1.5-2倍，清除半衰期为安定的1/10对循环亦有抑制作用，心率加快，血压下降，0.15 mg/Kg可使舒张下降10%。作用维持约15-20分钟可减轻插管反应及氯胺酮引起的精神症状口服、肌注、滴鼻、静注均吸收完全可用于麻醉诱导、维持、硬膜外阻滞辅助及辅助检查丙泊酚 ，propofol 药理特点：有镇静催眠作用。起效迅速（30s），维持时间短（310min）降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用循环呼吸抑制作用明显临床应用：全麻诱导与维持；门诊短小手术 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事项：休克、老年体弱病人慎用异丙

22、酚的靶控目标输注技术: 该项技术是将微型计算机置于微量注射泵中，将异丙酚的药代动力学参数输入芯片中。应用时只要输入病人的年龄、体重及期望的血药浓度，计算机将自动调整输注速度，保持靶器官异丙酚的有效浓度。可以做到精确用药。但因尚有很多影响因素，故该技术目前尚不十分成熟。丙泊酚丙泊酚 ，propofolDepolarizing Muscular Relaxants肌肉松弛剂，亦称神经肌肉阻滞剂，作用为松弛骨骼肌。便于手术操作，控制呼吸及避免深麻醉对病人的不良影响。麻醉诱导：松弛喉头、声门、便于气管插管维持麻醉：控制呼吸、暴露术野抗惊厥：破伤风、狂犬病、癫痫、局麻药中毒整复术：肩、髋、关节脱臼复位肌

23、肉松弛药作用机制和分类神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程： 冲动突触前膜释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合 突触后膜去极化肌肉收缩肌松药的作用机制：干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：去极化肌松药（depolarizing muscular relaxant ）非去极化肌松药（ non-depolarizing muscular relaxant ）Depolarizing Muscular Relaxants作用机制： 此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。特点：使突触后膜呈持续去极化状态

24、 首次用药有肌颤（ fasciculation）现象 胆碱酯酶抑制药不能拮抗其效果反复用药有脱敏感现象（相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline ） Non-depolarizing Muscular Relaxants作用机制： 此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。特点：可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但 使其不能发挥作用首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗 （5）剂量依赖性代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等琥珀胆碱（succinylcholine,suxemethon

25、ium,scoline)药理特点 1.起效快，肌松完全短暂； 2.肌松前出现肌纤维震颤； 3.对循环影响轻，不引起组胺释放； 4.一过性血钾升高。临床应用： 辅助气管插管（12mg/kg)副作用：心动过缓或心律失常；高血钾；眼压、颅内压极为内压升高；术后肌痛筒箭毒碱（tubocurarine）药理特点 1.起效慢，作用时间长 2.有组胺释放作用临床应用: 肌松维持，偶用于插管注意事项：哮喘和重症肌无力病人禁用泮库溴胺（pancuronium)药理特点 1.起效较慢，作用时间较长 2.弱组胺释放作用，轻度抗迷走作用 3.代谢中间产物有强肌松作用临床应用：辅助气管插管及维持注意事项：心肌缺血、肝肾

26、功能障碍者慎用。维库溴胺（vecuronium）药理特点 1.起效较快，作用时间较短 2.无组胺释放和抗迷走作用 3.代谢中间产物有肌松作用临床应用：用于气管插管和肌松维持注意事项：严重肝肾功能障碍者慎用。阿曲库胺（atracurium)药理特点 1.起效较快，作用时间较短 2.有组胺释放作用 3.通过Hofmann降解和血浆酯酶降解临床应用：用于气管插管和肌松维持，尤其肝肾功能障碍者注意事项：过敏体质和哮喘者禁用。 Comparison of individual muscular relaxantsRelaxant ED95(mg/kg) Intubation dose (mg/kg )M

27、aintenance(mg/kg) Onset time(min) Maintenancetime(min) clearancehalftime(min )Succinylcholine 0.212 10.51 38Turbocurarine 0.50.60.15463040 231Pancuronium 0.060.070.10.02363060 120Atracurium 0.20.250.60.1351535Hofmann20Vecuronium 0.050.10.010.02232530 6280肌松作用残留及拮抗理想的肌松剂应在手术操作结束时或不需要肌松时其作用能迅速消失，但实际上难

28、以做到这一点。 药物本身的作用时间 用药量过大或反复应用产生蓄积 正常的排泄途径或转化过程受到干扰应用肌松剂的注意事项 禁止单独使用，须行气管插管，施行辅助或控制呼吸琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高，心动过缓，心律不齐，肌肉痛。 因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用某些肌松药有组胺释放作用（筒箭毒碱、潘库溴，阿曲库胺），有哮喘史和过敏体质者慎用非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2：1） 体温过低可延长其作用时间；吸入麻醉药.某些抗生素(链霉素.庆大霉素.多粘菌素)及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用麻醉性镇痛药（麻醉性镇痛药（Nnarco

29、tic analgesic)吗啡（morphine）药理特点：1.提高痛阈，解除疼痛2.呼吸抑制3.组胺释放，气管痉挛4.扩张小动脉和静脉，外周阻力和回心血量下降5.消除紧张和焦虑，引起欣快感和成瘾临床应用：镇痛，麻醉前或麻醉辅助用药 哌替啶（pethidine）药理特点1.镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛2.抑制心肌收缩力，血压和心排量下降3.轻度呼吸抑制4.成瘾性临床应用：麻醉前和麻醉中辅助用药，术后镇痛 芬太尼（fentanyl）药理特点：1.镇痛作用强（吗啡的75125倍），时间短2.呼吸抑制作用强，大剂量引起胸壁僵硬3.血流动力学稳定临床应用：抑制插管反应、麻醉辅助、心血管手术瑞芬太尼（r

30、eimifentanil）药理特点：1.超短效镇痛2.减慢心率3.剂量性呼吸抑制，肌强直发生率高临床作用：麻醉诱导（0.5 1g/kg)和维持(0.025 1g/kg ),常用于TCI。 麻醉机械 The sketch map of anesthetic machine麻醉机的基本结构 气源（gas supply)：钢瓶、中心供气。 蒸发器（vaporizer) 麻醉呼吸回路（anesthetic breathing circle) 开放回路 半紧闭或半开放回路 紧闭回路 呼吸器（ventilator)：定容型、定压型气管内插管术气管内插管术（ENDOTRACHEAL INTUBATION)

31、气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。 目的：目的： 麻醉期间维持病人呼吸道通畅，麻醉期间维持病人呼吸道通畅， 便于进行人工和机械通气便于进行人工和机械通气 便于吸入全身麻醉药便于吸入全身麻醉药ENDOTRACHEAL INTUBATION 气管内插管的适应证气管内插管的适应证在全身麻醉时：全麻药对呼吸有明显抑在全身麻醉时：全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者都应行气管内

32、插管。制或应用肌松药者都应行气管内插管。气管内插管在危重病人的抢救中发挥了气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。重要作用。气管内插管的器械ENDOTRACHEAL INTUBATIONu经口腔插管经口腔插管 u经鼻腔插管经鼻腔插管 气管内插管方法分类气管内插管方法分类ENDOTRACHEAL INTUBATION保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅便于实行辅助呼吸和人工呼吸便于实行辅助呼吸和人工呼吸麻麻醉醉医医生生可可以以远远离离手手术术区区，尤尤其其适适用用于于颅颅脑脑、颌颌面面、五五官和颈部手术官和颈部手术呼吸衰竭的病人，便于给氧吸入和辅助呼吸呼吸衰竭的病人，便于给氧吸入和辅助呼吸 气管插管

33、的优点气管插管的优点经口腔明视气管内插管方法 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。 ENDOTRACHEAL INTUBATION插管前准备插管前准备 选择合适的气管导管；选择合适的气管导管；准备合适器具；准备合适器具；准备麻醉面罩；准备麻醉面罩；监护仪。监护仪。 ENDOTRACHEAL INTUBATION气管内插管方法ENDOTRACHEAL INTUBATION1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转

34、力量使口腔张开。托下颌使口张开托下颌使口张开托下颌使口张开托下颌使口张开ENDOTRACHEAL INTUBATION2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。到会厌显露。挑起会厌以显露声门。声门声门声门声门会厌会厌会厌会厌舌舌舌舌喉镜喉镜喉镜喉镜ENDOTRACHEAL INTUBATIONENDOTRACHEAL INTUBATION3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处如采用弯镜片插管则将镜

35、片置于会厌与舌根交界处(会会厌谷厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图左图)。如用直镜片插管，。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露应直接挑起会厌，声门即可显露(右图右图)。ENDOTRACHEAL INTUBATION4.以以右右手手拇拇指指、食食指指及及中中指指如如持持笔笔式式持持住住导导管管的的中中、上上段段，由由右右口口角角进进入入口口腔腔，直直到到导导管管接接近近喉喉头头时时再再将将管管端端移移至至喉喉镜镜片片处处，同同时时双双目目经经过过镜镜片片与与管管壁壁间间

36、的的狭狭窄窄间间隙隙监监视视导导管管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。ENDOTRACHEAL INTUBATION5.5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：定。确认方法有：病人如有自主呼吸，接麻醉病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末如能监测呼气末ETCOETCO2 2则更易则更易判断，判断，ETCOETCO2 2图形有显示则可确图形有显示则可确认无误。认无误。压胸部时，导管口有气流。压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对

37、人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。吸音。如用透明导管时，吸气时管壁如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的清亮，呼气时可见明显的“白雾白雾”样变化。样变化。ENDOTRACHEAL INTUBATION经鼻腔盲探气管内插管方法经鼻腔盲探气管内插管方法 将气管导管经鼻腔在非明视条将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。件下，插入气管内。 ENDOTRACHEAL INTUBATION经鼻腔气管内插管经鼻腔气管内插管经鼻腔气管内插管经鼻腔气管内插管ENDOTRACHEAL INTUBATION经鼻腔盲探气管插管方法1.插管时必须保留

38、自主呼吸，可根据呼出气流的强弱插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。来判断导管前进的方向。 2.以以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。少出血。ENDOTRACHEAL INTUBATION3.3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。ENDOTRACHEAL INTUBATION4.在声门张开时将导管迅速推进。在声门张开时将导管迅速推进。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道

39、的表现。如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。翘起，可对准声门利于插入。ENDOTRACHEAL INTUBATION气管内插管的并发症气管内插管的并发症 ENDOTRACHEAL INTUBATION1. 牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血，下颌关节脱位。的粘膜损伤引起出血，下颌关节脱位。2. 剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严快及血压剧烈波动而导致心肌缺

40、血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。至心跳骤停。ENDOTRACHEAL INTUBATION3.气气管管导导管管内内径径过过小小，可可使使呼呼吸吸阻阻力力增增加加；导导管管内内径径过过大大，或或质质地地过过硬硬都都容容易易损损伤伤呼呼吸吸道道粘粘膜膜，甚甚至至引引起起急急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。性喉头水肿，或慢性肉芽肿。4.导导管管插插入入太太深深可可误误入入一一侧侧支支气气管管内内，引引起起通通气气不不足足、缺缺氧氧或或术术后后肺肺不不张张。导导管管插插入入太太浅浅时时，可可因因病病人人体体位位变动而意外脱出，导致严重意外发生。变动而意外

41、脱出，导致严重意外发生。ENDOTRACHEAL INTUBATION全身麻醉的实施全身麻醉的实施诱导（诱导（Induction)吸入诱导法：吸入诱导法： 开放点滴法开放点滴法 面罩吸入法面罩吸入法静脉诱导法：迅速、无污染静脉诱导法：迅速、无污染 循环干扰大循环干扰大维持（维持（Maintenance)吸入麻醉药维持吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持：单次、分次和连续注入法静脉麻醉药维持：单次、分次和连续注入法复合全身麻醉复合全身麻醉全身麻醉的实施复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻方法复合应用。复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻方法复合应用。全静脉复合麻醉或全凭静脉复合麻醉（全静脉复合麻醉或全凭静脉

42、复合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA)静吸复合麻醉静吸复合麻醉 静脉麻醉药静脉麻醉药+低浓度吸入麻醉药低浓度吸入麻醉药 优点优点:有利于维持稳定的麻醉有利于维持稳定的麻醉 减少麻醉药的用量减少麻醉药的用量 术后苏醒迅速术后苏醒迅速 麻醉操作和管理易于掌握麻醉操作和管理易于掌握全麻深度的判断Guedels 分期分期分期标准：意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸循环抑分期标准：意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸循环抑制程度制程度第一期第一期 遗忘期遗忘期 麻醉诱导至意识和睫毛反射麻醉诱导至意识和睫毛反射 消失消失第二期第二期 兴奋期兴奋期 兴奋、躁动，呼吸

43、、循环尚不稳定，反射活兴奋、躁动，呼吸、循环尚不稳定，反射活跃跃第三期第三期 外科手术期外科手术期 眼球固定、瞳孔缩小，呼吸、循环稳定，眼球固定、瞳孔缩小，呼吸、循环稳定，反射抑制反射抑制第四期第四期 过量期（延髓麻痹期）呼吸、循环严重抑制，瞳孔散过量期（延髓麻痹期）呼吸、循环严重抑制，瞳孔散大大Guedels 分期分期通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则呛咳气道阻力喉痉挛血压心率睫毛反射 （-）眼球运动 （+）眼睑反射 （+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消

44、失深麻醉期膈肌呼吸 血压对光反射（-）瞳孔散大全身麻醉的并发症及其处理反流与误吸反流与误吸（Regurgitation andAspiration）原因：诱导时发生气道梗阻，饱胃、各种原因引起的胃排空时间延长，上消化道出血、肠梗阻，全麻后病人未完全清醒、吞咽呛咳反射未恢复等表现：急性呼吸道梗阻、窒息，肺损伤、支气管痉挛，吸入性肺炎、肺水肿和肺不张等 处理：预防为主措施：减少胃内容物的滞留，促进胃排空； 降低胃内压；保护呼吸道；(4)麻醉前严格禁饮禁食；（5）H2受体阻滞剂，抗酸药的合理应用；（6）饱胃病人全麻时，首选清醒气管内插管。全身麻醉的并发症及其处理呼吸道梗阻呼吸道梗阻（Airway O

45、bstruction）上呼吸道梗阻（upper airway obstruction）原因：舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉头水肿等。表现：不全梗阻 :呼吸困难并有鼾声。完全梗阻:鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈呼吸动作但无气体交换。处理：将头后仰、托下颌、吸痰、置入口咽通气道、清除异物，加压给氧、环甲膜穿刺置管、气管内插管、气管切开，静注皮质激素等。全身麻醉的并发症及其处理下呼吸道梗阻（lower airway obstruction） 原因：气管导管扭折、堵塞或支气管痉挛 表现：肺部啰音、呼吸困难、潮气量降低、气道阻力 高、缺氧发绀、心率增快、血压降低。 处理：选择适当的导管、术中经常

46、检查导管的位置、 及时清除分泌物、维持适当的麻醉深度和良好的 氧合、静注解痉药（氨茶碱或氢考）全身麻醉的并发症及其处理通气量不足通气量不足（Hypoventilation）原因：麻醉药、肌松药的残余作用、疼痛刺激、过度肥胖表现：CO2潴留，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、加强术后镇痛低氧血症（低氧血症（Hypoxemia）原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼 吸道梗阻；弥散性缺氧； 肺不张；误吸； 肺水肿。诊断：吸空气时，SpO290%,PaO2 8kPa 或 吸纯氧时， PaO2 12kPa全身麻醉的并发症及其处理表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心律紊乱、血压升高处理：针对原因，采

47、取相应的处理措施低血压低血压（Hypotension）原因：麻醉过深、血容量不足、过敏反应、肾上腺皮质功能低下、复温时、牵拉反应诊断：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗高血压高血压原因：并存疾病，如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤 麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉等全身麻醉的并发症及其处理 通气不足引起CO2蓄积 药物，如潘库溴胺、氯胺酮诊断：麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%处理：减轻插管反应、维持一定的麻醉深度、适当应用降压药心律失常心律失常（arrhythmia）原因

48、：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：针对病因治疗全身麻醉的并发症及其处理高热、抽搐和惊厥高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林苏醒延迟或不醒苏醒延迟或不醒（unconciousness）原因：药物过量、低温等。表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。第四节 局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA）概念：概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 特点：病人清醒，

49、重要器官功能干扰轻微，操作方便，并发症较少，费用低廉。局麻药的药理（局麻药的药理（PHARMACOLOGY)化学结构和分类化学结构和分类结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链分类：根据中间链分为酯类（分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类和酰胺类(amides)PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS理化性质和麻醉性能理化性质和麻醉性能解离常数（解离常数（pKa)：非离子分具有亲脂性，易于穿透组：非离子分具有亲脂性，易于穿透组织。织。 pKa越大，起效时间越长，弥散性能越差。越大，起效时间越长，弥散性能越差。脂溶性：

50、脂溶性越高，麻醉效能越强脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长吸收、分布、生物转化和清除吸收、分布、生物转化和清除影响药物吸收的因素：影响药物吸收的因素：药物剂量药物剂量 作用部位作用部位 药物性能药物性能 血管收缩药血管收缩药分布：血分布：血肺肺血供丰富器官血供丰富器官血供差器官血供差器官生物转化和清除：酰胺类在肝微粒体酶降解；生物转化和清除：酰胺类在肝微粒体酶降解； 酯类被假性胆碱脂酶降解。酯类被假性胆碱脂酶降解。PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS局麻药的不良反应局麻药的不良反

51、应毒性反应毒性反应 原因：原因：一次剂量超过病人耐量一次剂量超过病人耐量 误注入血管误注入血管 病人体质差，耐受力差，用少量也中病人体质差，耐受力差，用少量也中 毒毒高敏反应高敏反应PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统 CNS CNS 轻度：嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐轻度：嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐 严重者：肌肉震颤、惊厥严重者：肌肉震颤、惊厥 心血管系统：心血管系统：主要是抑制主要是抑制 早期早期BPBP升高、升高、HRHR加快，加快，后来后来BPBP降低、心肌收缩力降低，房室传

52、导阻滞，降低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞， HR HR下下降直至停止。降直至停止。处理：处理：常规处理：停药、吸氧、开放静脉常规处理：停药、吸氧、开放静脉 镇静镇静 维持循环、呼吸稳定维持循环、呼吸稳定 防止意外损伤防止意外损伤 呼吸心跳停止立即心肺复苏呼吸心跳停止立即心肺复苏PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS预防：用药原则预防：用药原则 使用最低有效浓度和剂量使用最低有效浓度和剂量安全剂量安全剂量适宜减量适宜减量注药前抽吸注药前抽吸缩血管药缩血管药麻醉前用镇静药麻醉前用镇静药PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS过敏反应过敏反应(

53、allergic reactions) (allergic reactions) (allergic reactions) (allergic reactions) 使用很少的局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉使用很少的局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等，可危及病人生命。挛、低血压以及血管神经性水肿等，可危及病人生命。 处理：中止用药，保持呼吸道通畅，吸氧；处理：中止用药，保持呼吸道通畅，吸氧；维持循环稳定，维持循环稳定， 补充血容量，适当选用血管补充血容量，适当选用血管加压药（肾上腺素），加压药（肾上腺素）， 抗过敏。抗过敏。 预防：皮内敏感试验预防：皮

54、内敏感试验 注意：与肾上腺素反应区别注意：与肾上腺素反应区别常用局麻药常用的局麻方法常用的局麻方法Commonly Used Regional Anesthetic Techniques 1.1.表面麻醉：表面麻醉： 局麻药透过粘膜而局麻药透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，梢，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉（称为表面麻醉（Topical Topical Anesthesia Anesthesia ）。）。用途：眼、鼻、喉、气管、用途：眼、鼻、喉、气管、尿道尿道药物：药物：1%2%1%2%丁卡因丁卡因 2%4% 2%4%利多卡因利多卡因 局麻药注射于

55、组织内，局麻药注射于组织内，阻滞神经末梢，而达到阻滞神经末梢，而达到麻醉作用，称为局部浸麻醉作用，称为局部浸润麻醉润麻醉(Local (Local Infiltration Infiltration Anesthesia)Anesthesia)。 用途：短小手术、脓用途：短小手术、脓肿切开引流术肿切开引流术2.2.局部浸润麻醉：局部浸润麻醉：Commonly Used Regional Anesthetic Techniques3.3.区域阻滞：区域阻滞： 将局麻药注入手术区的四周将局麻药注入手术区的四周和底部，阻滞通入手术区的神经纤和底部，阻滞通入手术区的神经纤维，称为区域阻滞（维，称为区域

56、阻滞（Field Field BlockBlock）。）。 用途：短小手术、包块切除术用途：短小手术、包块切除术 药物：药物：0.5%0.5%普鲁卡因普鲁卡因 0.25%0.5% 0.25%0.5%利多卡因利多卡因Commonly Used Regional Anesthetic Techniques4.4.神经阻滞：神经阻滞： 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞麻醉作用，称神经阻滞(Peripheral Nerve (Peripheral Nerve Block)Bl

57、ock)。 用途：颈部、四肢手术用途：颈部、四肢手术 药物：药物：0.2%0.2%0.3%0.3%罗哌卡因罗哌卡因 局麻方法作用部位常用药物并发症表面麻表面麻醉醉粘膜表面12%丁卡因2 4%利多卡因局麻药中毒局部浸局部浸润麻醉润麻醉组织内神经末梢0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒区域阻区域阻滞滞组织周神经纤维0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒神经阻神经阻滞滞臂丛阻滞颈丛阻滞肋间神经阻滞神经干、节、丛1%利多卡因0.375%布比卡因0.3%罗哌卡因局麻药中毒膈神经麻痹Horner综合征气胸喉返神经麻痹第五节椎管内麻醉椎管内麻醉INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA概念

58、：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔，外腔，阻滞脊神经的传导，使其所支配的区阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域产生麻醉作用。域产生麻醉作用。特点：特点：病人神志清醒病人神志清醒 镇痛效果确切，肌松效果良好镇痛效果确切，肌松效果良好 不能完全消除内脏牵拉反射不能完全消除内脏牵拉反射 可能引起生理紊乱可能引起生理紊乱椎椎管管内内麻麻醉醉解解剖剖754 1椎椎管管内内麻麻醉醉解解剖剖L3T5S4C3椎椎管管内内麻麻醉醉解解剖剖椎椎管管内内麻麻醉醉解解剖剖椎椎管管内内麻麻醉醉解解剖剖椎椎管管内内麻麻醉醉解解剖剖椎管内麻醉生理椎管内麻醉生理脑脊液脑脊液 成人总容量：成人总

59、容量：120150ml，脊株网膜下腔内，脊株网膜下腔内2530ml 物理性质：透明，物理性质：透明，pH7.35，比重，比重1.0031.009药物作用部位药物作用部位 主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面 药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于 脊髓。脊髓。 椎管内麻醉生理椎管内麻醉生理阻滞作用和麻醉平面阻滞作用和麻醉平面麻醉平面：用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。麻醉平面：用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。各神经被阻滞后产生的作用：交感各神经被阻滞后产生的作用：交感减轻内脏牵拉减轻内脏牵拉反应；感觉反应；感觉镇痛

60、；运动镇痛；运动肌松肌松各神经比阻滞的顺序：交感感觉运动各神经比阻滞的顺序：交感感觉运动 椎管内麻醉生理椎管内麻醉生理脊神经节段的体表分布脊神经节段的体表分布 T2 胸骨柄上缘胸骨柄上缘 T4两侧乳头联线两侧乳头联线 T6 剑突下剑突下 T10脐脐 T12耻骨联合上耻骨联合上23cm L13大腿前面大腿前面 L45小腿前面和足背小腿前面和足背 S15大、小腿后面和会大、小腿后面和会 阴区阴区 椎管内麻醉生理椎管内麻醉生理椎管内麻醉对机体的影响椎管内麻醉对机体的影响 呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经 阻滞范围为主阻滞范围为主循环：交感神经阻滞循环：交感

61、神经阻滞外周血管扩张外周血管扩张回心血回心血 量减少量减少血压下降血压下降 心率下降心率下降 其它：恶心呕吐，尿潴留其它：恶心呕吐，尿潴留椎管内麻醉的方法椎管内麻醉的方法株网膜下腔阻滞（株网膜下腔阻滞（Subarachnoid space block) 又称腰麻（又称腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（或脊麻（Spinal anesthesia) 将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。分类分类按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液按局麻腰比重：重比重液、等

62、比重液、轻比重液按麻醉平面：高平面按麻醉平面：高平面T4中平面中平面 T10 低平面低平面按给药方式：单次法和连续法按给药方式：单次法和连续法腰椎穿刺术腰椎穿刺术 体位：侧卧屈曲位或坐体位：侧卧屈曲位或坐 位（如图）位（如图） 穿刺间隙：成人穿刺间隙：成人L25，小儿小儿L35腰麻常用局麻药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（成人剂量（mg)最高限量（最高限量（mg)100150 18010158 1220常用浓度常用浓度(%)50.330.5 0.75起效时间起效时间(min)155 105 10平面固定时间平面固定时间 (min)52015维持时间维持时间(m

63、in)45 90120 180120 150配制方法配制方法脑脊液或脑脊液或5%葡萄葡萄糖糖2.7ml普鲁普鲁卡因卡因150mg0.3ml 0.1%肾上肾上腺素腺素脑脊液脑脊液1ml丁丁卡因卡因10mg10%葡萄糖葡萄糖1ml3%麻黄素麻黄素1ml (1；1：1）10%葡萄糖葡萄糖1ml 1ml0.75%布比布比卡因卡因2mlSubarachnoid Space Block影响麻醉平面的因素影响麻醉平面的因素 局麻药剂量局麻药剂量 药物容积药物容积 药物比重药物比重 穿刺间隙穿刺间隙 病人体位病人体位 注药速度注药速度并发症（并发症（Complications)术中并发症及处理术中并发症及处理

64、 血压下降血压下降 呼吸抑制呼吸抑制 恶心呕吐恶心呕吐术后并发症及处理术后并发症及处理 头痛头痛腰麻后头痛的处理：腰麻后头痛的处理： 低颅压性头痛：低颅压性头痛： 平卧位或低头位；术中输足液体平卧位或低头位；术中输足液体 增加腹压；向硬膜外腔注入增加腹压；向硬膜外腔注入NSNS， 5%GS 5%GS，或低分子右旋糖苷等。，或低分子右旋糖苷等。高颅压性头痛：高颅压性头痛： 由于化学性刺激后由于化学性刺激后CSFCSF分泌增加所致。分泌增加所致。 苯甲酸钠咖啡因苯甲酸钠咖啡因0.5+50%GS20ml, iv0.5+50%GS20ml, iv 降低脑血流量，减少降低脑血流量，减少CSFCSF的生成

65、。的生成。Subarachnoid Space Block尿潴留：副交感神经阻滞。治疗：热敷、针灸和尿潴留：副交感神经阻滞。治疗：热敷、针灸和副交感兴奋剂。副交感兴奋剂。化脓性脑脊膜炎化脓性脑脊膜炎颅神经麻痹颅神经麻痹粘连性株网膜炎粘连性株网膜炎马尾丛综合征马尾丛综合征 Subarachnoid Space Block适应证和禁忌证适应证和禁忌证 适应证：适应证：23小时以内的下腹部、盆腔、下肢小时以内的下腹部、盆腔、下肢 和肛门会阴区手术。和肛门会阴区手术。 禁忌证：禁忌证：中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅 内压增高等内压增高等 休克休克 穿刺部位或附近皮肤感染穿

66、刺部位或附近皮肤感染 败血症败血症 脊柱畸形、外伤或结核脊柱畸形、外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作急性心力衰竭或冠心病发作硬膜外麻醉硬膜外麻醉（Epidural anesthesia) 将局麻药注射到硬膜将局麻药注射到硬膜外腔，阻滞部分脊神经外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）配区域的感觉或（和）运动功能消失的方法。运动功能消失的方法。硬膜外麻醉硬膜外麻醉（Epidural anesthesia)硬膜外穿刺术硬膜外穿刺术 体位：侧卧屈曲体位：侧卧屈曲 穿刺针：穿刺针：16 #或或18# 穿刺到达部位：硬外腔穿刺到达部位：硬外腔 指征：阻力消失指征

67、：阻力消失(落空感）落空感） 毛细管负压阳性毛细管负压阳性 回抽无脑脊液回抽无脑脊液 注气无阻力注气无阻力 导管留置长度：导管留置长度：34cm 各种手术选用的穿刺间隙各种手术选用的穿刺间隙手术部手术部位位 手术名称手术名称穿刺间隙（插管方向）穿刺间隙（插管方向）颈部颈部甲状腺、颈淋巴系手术甲状腺、颈淋巴系手术C 56或或L 67(向头）向头）上肢上肢双侧手、断肢再植双侧手、断肢再植C 7 (向头）向头）胸壁胸壁乳房手术乳房手术L 45 (向头）向头）上腹部上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术胃、胆道、脾、肝、胰等手术T 89 (向头）向头）中腹部中腹部小肠手术小肠手术T 910(向头）向头）腰部

68、腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术肾、肾上腺、输尿管上段手术T 1011(向头）向头）下腹部下腹部阑尾手术阑尾手术T 1112(向头）向头）盆腔盆腔子宫、直肠手术子宫、直肠手术T12L1,L 45,双管法双管法腹股沟腹股沟区区腹股沟疝、髋关节手术腹股沟疝、髋关节手术L1 2 (向头）向头）下肢下肢大腿手术大腿手术小腿手术小腿手术L23(向头）向头）L34(向头）向头）会阴会阴肛门、会阴部手术肛门、会阴部手术L34(向尾）或低管阻滞向尾）或低管阻滞常用局麻药常用局麻药Lidocaine Tetracaine Bupivacaine常用浓度常用浓度 （%）1.5%2% 0.25% 0.33%0.5%

69、0.75%最大限量最大限量 （mg)40060150起效时间起效时间 (min)5 810 207 10维持时间维持时间 (h)1 1.51.5 23.5 5Epidural Anesthesia注药方法注药方法 试验量：试验量：2%lidocaine 3 5ml,观察观察5min 首次量：首次量：2%lidocaine 710ml影响麻醉平面的因素影响麻醉平面的因素 容量容量 穿刺间隙穿刺间隙 导管方向导管方向 注药方式注药方式 其它：病人情况等其它：病人情况等 Epidural Anesthesia并发症并发症术中并发症术中并发症全脊椎麻醉全脊椎麻醉 局麻药中毒局麻药中毒 血压下降血压下降

70、 呼吸抑制呼吸抑制恶心呕吐恶心呕吐术后并发症术后并发症神经损伤神经损伤 硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜外脓肿硬膜外脓肿 脊髓前动脉综脊髓前动脉综合征合征 ；导管拔出困难或折断导管拔出困难或折断适应证：适应证：横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术。横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术。 禁忌证：禁忌证：与腰麻相似。与腰麻相似。腰麻硬膜外联合麻醉腰麻硬膜外联合麻醉(Combined spinal and epidural anesthesia CSE)应用：特制的针内针穿刺器械，首先将硬膜应用：特制的针内针穿刺器械，首先将硬膜外针穿至硬脊膜外腔，再将极细的笔尖式外针穿至硬脊膜外腔，再将极细的笔尖式侧孔腰穿针通

71、过硬膜外穿刺针穿破硬膜，侧孔腰穿针通过硬膜外穿刺针穿破硬膜，进入蛛网膜下腔，实施腰麻。腰麻作用消进入蛛网膜下腔，实施腰麻。腰麻作用消失或平面不充分时，可用硬腔外阻滞继续失或平面不充分时，可用硬腔外阻滞继续维持麻醉。维持麻醉。特点：无术后头痛并发症特点：无术后头痛并发症。骶管阻滞骶管阻滞骶管穿刺骶管穿刺体位：侧卧或俯卧体位：侧卧或俯卧穿刺点：骶裂孔穿刺点：骶裂孔并发症并发症局麻药中毒、全脊麻局麻药中毒、全脊麻适应证：会阴部手术适应证：会阴部手术 禁忌证：穿刺点感染禁忌证：穿刺点感染第六节第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理一一、麻醉期间的监测与管理、麻醉期间的

72、监测与管理十分必要十分必要呼吸功能监测呼吸功能监测 监测项目：呼吸类型、幅度、频率和节律监测项目：呼吸类型、幅度、频率和节律 PaO2、PaCO2、血、血PH、SpO2和和ETCO2呼吸道管理呼吸道管理 呼吸道梗阻原因：舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、呼吸道梗阻原因：舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、 喉痉挛和支气管痉挛、操作失误喉痉挛和支气管痉挛、操作失误循环功能监测循环功能监测 监测项目：血压、心率、脉搏、末梢循环、出血量、尿监测项目：血压、心率、脉搏、末梢循环、出血量、尿 量、中心静脉压（量、中心静脉压（CVP)麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理其它：神志、体

73、温其它：神志、体温二、麻醉恢复期的监测与管理二、麻醉恢复期的监测与管理监测：监测：ECG、BP、 SpO2 、呼吸频率和神志、呼吸频率和神志全麻后苏醒延迟的处理：全麻后苏醒延迟的处理：分析原因：麻醉过深、肌松分析原因：麻醉过深、肌松药残余、肝肾功能障碍等；药残余、肝肾功能障碍等；处理：维持通气、稳定循处理：维持通气、稳定循环、拮抗麻醉药残余环、拮抗麻醉药残余保持呼吸道通畅：吸痰、托下颌、口咽通气道保持呼吸道通畅：吸痰、托下颌、口咽通气道维持循环稳定：维持循环稳定：低血压原因：低血容量、静脉回流障低血压原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低；碍、血管张力降低；高血压原因：术后疼痛、尿潴留、高

74、血压原因：术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病恶心呕吐：氟哌利多、胃复安、恩丹西酮恶心呕吐：氟哌利多、胃复安、恩丹西酮第七节控制性降压和全身低温第七节控制性降压和全身低温控制性降压（控制性降压（Deliberate Hypotension): 利用药物或（和）麻醉技术使动脉压降低并控制在一定水平，以利利用药物或（和）麻醉技术使动脉压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。基本原则基本原则保证组织器官血液灌注量，满足基本代谢需要保证组织器官血液灌注量，满足基

75、本代谢需要SVR CO血压标准：血压标准：SBP不低于不低于80mmHg,或或MAP5065mmHg, 或降低基础血压的或降低基础血压的30%， 手术野手术野 缩短降压时间缩短降压时间体位：尽量使手术野置于最高位置或下肢低位（体位：尽量使手术野置于最高位置或下肢低位（15o)严密监测：严密监测：ECG、SpO2、尿量、尿量、BP(有创）、体温、有创）、体温、 CVP、动脉血气、动脉血气Deliberate Hypotension 方法方法吸入麻醉药：氟烷、异氟烷、恩氟烷，适合短吸入麻醉药：氟烷、异氟烷、恩氟烷，适合短时降压时降压血管扩张药：硝普钠血管扩张药：硝普钠 、硝酸甘油、硝酸甘油 适应证

76、：适应证：降低血管张力，便于手术，如降低血管张力，便于手术，如颅内动脉留；颅内动脉留；减少术野渗血，减少出血，如减少术野渗血，减少出血，如髋关节、后颅窝手术；髋关节、后颅窝手术； 麻醉期间控制血压，麻醉期间控制血压，如心肌缺血、急性肺水肿如心肌缺血、急性肺水肿（四）禁忌证：严重器官疾病、酸碱失（四）禁忌证：严重器官疾病、酸碱失 衡、休克衡、休克和严重贫血和严重贫血（五）并发症：苏醒延迟、急性肾衰、血栓形成（五）并发症：苏醒延迟、急性肾衰、血栓形成全身低温（全身低温（Deliberate Hypothermia) 将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延将机体体温降低到一定程度，

77、以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。 浅低温：浅低温：3634 中低温：中低温：34 26 深低温深低温 26 对生理的影响对生理的影响 降温早期：以应激反应为主，表现为交感兴奋降温早期：以应激反应为主，表现为交感兴奋 降温后期：脑血流降温后期：脑血流脑氧耗脑氧耗颅内压颅内压心率心率肝代谢肝代谢适应证：适应证：体外循环心血管手术、复杂颅脑手术体外循环心血管手术、复杂颅脑手术降温方法：降温方法：冰水浸浴法、冰袋法及体外循环冰水浸浴法、冰袋法及体外循环 法法不同温度下循环中断的安全时间和代谢率不同温度下循环中断的安全时间和代

78、谢率_体温体温 循环中断安全时间（循环中断安全时间（min） 代谢率代谢率%_ 37 3 100 32 3 80 3228 4 8060 2820 10 6025 2015 4060 2515_ 冰浴床冰浴床变温毯变温毯体外循环体外循环 纵劈胸骨切开心包纵劈胸骨切开心包 显显 露心脏露心脏 肝素化，肝素化，ACT达达480-600s 插升主动脉灌注管插升主动脉灌注管 插上下腔静脉引流管插上下腔静脉引流管 分别与已预充好的人工心肺机分别与已预充好的人工心肺机 相应管道连接，即可开始体外相应管道连接，即可开始体外 循环转流循环转流 体外循环施行体外循环施行体外循环方法体外循环方法 常温常温浅低温：

79、浅低温：32-35 Q: 2.2-2.0 L/mim/m2中低温：中低温：26-31 Q: 1.6 L/mim/m2 深低温：深低温：20-25 Q: 1 L/mim/m2超超深低温停循环：深低温停循环：15-20 用于婴幼儿心内直视和用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术成人主动脉瘤手术心心 肌肌 保保 护护 心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤： 阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏 循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等 有毒物质集中大量释放引起的心脏损害有毒物质集中大量释放引起的心脏损害 表现表现 心脏复苏困难心脏复苏困难 复跳后搏动无力或顽固性心律失常复跳后搏动无力或顽固性心律失常 术后低心排血症、心力衰竭术后低心排血症、心力衰竭保护心肌，防止或减轻心肌保护心肌，防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！术病人的安危和疗效！ 常规心肌保护措施：常规心肌保护措施： 药物心停搏法药物心停搏法