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1、麻醉科的临床路径 南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院 医务处医务处 兰青兰青医疗费用的急剧上涨医疗费用的急剧上涨n n20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元n n80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍政府的控制措施政府的控制措施n n19831983年，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，年，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用效率提高卫生资源的利用效率n n对老年医疗保险和贫困医疗补助实行：对老年医疗保险和贫困医疗补助实行：同一类疾病（诊断相关分组，同一类疾病（诊断相关分组，DRGsDRGs）均按同样标准付费）均按同样标准付费定
2、额预付款制（定额预付款制（DRGsDRGsPPsPPs）将传统的回顾性付费（将传统的回顾性付费（PetrospectivePetrospective payment payment）改变为前）改变为前瞻性（定额或包干）付费（瞻性（定额或包干）付费（Prospective reimbursementProspective reimbursement）对医疗和医院的影响对医疗和医院的影响n n该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗差该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗差异性，使医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重异性，使医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重病人的收治病人的收治n n如果医
3、院能使提供的实际服务费用低于定额的标准如果医院能使提供的实际服务费用低于定额的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损n n为了生存，各医院必须去探索低于定额标准费用的为了生存，各医院必须去探索低于定额标准费用的服务方法和模式服务方法和模式初步的探索初步的探索n n19901990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院（Boston New England Medical Center Boston New England Medical Center HospitalHospital）选择了部分病种，在患者住院期间，按
4、照预定的既可缩短选择了部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人理计划治疗病人n n该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，至今该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，至今已在美国已在美国6060的医院得到推广和应用的医院得到推广和应用临床路径的提出和应用临床路径的提出和应用n n人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为式称之为临床路径（临床路径（ClinicalClinical PathwaysPathways）n n近些
5、年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区（香港、台湾）的医院中得到广泛应用家和地区（香港、台湾）的医院中得到广泛应用n n19981998年，我国华西医院试行，现开展年，我国华西医院试行，现开展6 6个科室，个科室，3333个个病种病种/ /手术的临床路径手术的临床路径一、定义：一、定义： 通过标准化的住院方案，对病人治疗过程中所发生的关键事件依据发生的先后顺序进行规定，在一定的时限内实现预期的结果。 临床路径的定义临床路径的定义n n医院里的一组人员医院里的一组人员 包括管理者、包括管理者、医师医师、护理护理人員及其他人員及其他医疗有关医疗
6、有关的人員的人員n n共同针对一种疾病共同针对一种疾病 监测、治疗、康复和护理监测、治疗、康复和护理n n制定一项照顾计划制定一项照顾计划 有严格工作顺序、有准确时间要求有严格工作顺序、有准确时间要求n n达到一个明确目标达到一个明确目标 减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量疗护理服务质量目标和方法目标和方法n n最有成本最有成本- -效益的效益的治疗治疗模式模式n n控制医疗成本及改善医疗质量控制医疗成本及改善医疗质量找出找出一种最合理的治疗一种最合理的治疗模式，模式，达到同样的治疗达到同样的治疗效果，效果，和和更
7、更好的好的医疗质量医疗质量达到达到“高效率、高品质高效率、高品质”和和“低成本低成本”的目标的目标大部份的大部份的医师医师都可以接受的都可以接受的治疗治疗方法方法多专业协作的医疗护理标准服务计划多专业协作的医疗护理标准服务计划最短的住院最短的住院时间，并时间，并在一定在一定时间不因时间不因同一同一种种疾病再次住院疾病再次住院工作模式工作模式n n跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式 以时间为横轴以时间为横轴 入院、检查、诊断、治疗、用药、护理、康复、出院一系入院、检查、诊断、治疗、用药、护理、康复、出院一系列医疗护理手段为纵轴列医疗护理手段为纵轴n n设计好
8、的、多专业合作的标准计划设计好的、多专业合作的标准计划 制定标准化治疗护理流程制定标准化治疗护理流程临床路径表临床路径表 表述：服务项目、服务步骤、服务时间、预期服务结果表述：服务项目、服务步骤、服务时间、预期服务结果内容的扩展内容的扩展n n初期的内容：初期的内容：侧重于护理、医疗，参加人员为临床护理师及护理人员及侧重于护理、医疗，参加人员为临床护理师及护理人员及医师医师n n近年的发展近年的发展多学科间合作和整体服务质量的控制，包括医师、护理人多学科间合作和整体服务质量的控制，包括医师、护理人员及医院有关人员的参与员及医院有关人员的参与n n当前的应用当前的应用多应用于常见病和多发病的病种
9、多应用于常见病和多发病的病种已从外科向内科，从急性病向慢性病，从一期医疗服务向已从外科向内科，从急性病向慢性病，从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展二、三期医疗服务扩展医生甲医生乙医生丙病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织传统的临床诊治程序传统的临床诊治程序临床路径的诊治程序临床路径的诊治程序n n病人的诊治方案：病人的诊治方案：一组人员（即通过大家的协调），一个标准（一组人员（即通过大家的协调），一个标准（要要求大家都依此求大家都依此标准路经来进行诊治），一种效果标准路经来进行诊治），一种效果n n医院的质量管理：医院的质量管理：按照标准路经审核，分析执行中的异常情况，持按照标准路
10、经审核，分析执行中的异常情况，持续修正改进续修正改进标准标准唯一，有唯一，有据可依据可依，共同完善，提高质量共同完善，提高质量医生甲医生乙医生丙病人临床路径方案医院质控组织临床路径的诊治程序临床路径的诊治程序临床路径的特点临床路径的特点n n规范化操作医疗质量的保障n n循证医学的依据，持续质量改进的理念n n照顾式管理的延伸，人性化管理的具体体现n n节约费用意义之一意义之一：提高医疗质量提高医疗质量n n主动的沟通和交流主动的沟通和交流 使患者及家属主动参与治疗护理，促使满意度上使患者及家属主动参与治疗护理，促使满意度上升升n n科学的回顾和总结科学的回顾和总结n n规范的诊疗和护理规范的
11、诊疗和护理 支持循证医学、临床治疗指南支持循证医学、临床治疗指南 使患者得到最佳的治疗方案和护理服务使患者得到最佳的治疗方案和护理服务 减少治疗上不必要的差异，提高工作效率，减少减少治疗上不必要的差异，提高工作效率，减少工作量工作量 培养医疗护理人员的合作精神和自律性培养医疗护理人员的合作精神和自律性 通过变异分析，促进质量持续改进通过变异分析，促进质量持续改进意义之二意义之二：降低医疗成本降低医疗成本n n根据病情需要，合理安排时间和费用根据病情需要，合理安排时间和费用n n界定标准诊疗护理规范，缩短平均住院日界定标准诊疗护理规范，缩短平均住院日n n合理支付医疗费用，降低医疗成本合理支付医
12、疗费用，降低医疗成本n n获得保险机构的支持，赢得经济效益获得保险机构的支持，赢得经济效益意义意义之三之三：提高医患满意度提高医患满意度n n加强了沟通n n降低了费用n n提高了医院的效率和效益实施前的准备实施前的准备n n加强沟通，交流情况，统一认识加强沟通，交流情况，统一认识制定制定一一个个大家大家均可均可接受的接受的医疗行为医疗行为模式模式提醒提醒医务人员减少或杜绝医务人员减少或杜绝不必要的不必要的医疗浪费和消耗医疗浪费和消耗同时提高医疗的质量和安全性同时提高医疗的质量和安全性n n统筹兼顾，仔细分析，不断改进统筹兼顾，仔细分析，不断改进要注意住院天数、医疗费用、医疗成本、预期效果等要
13、注意住院天数、医疗费用、医疗成本、预期效果等详细记录和分析差异情况详细记录和分析差异情况n n建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会n n确定适合标准化治疗模式的疾病或症状确定适合标准化治疗模式的疾病或症状n n确定临床路径的工作模式确定临床路径的工作模式收集临床路径的相关资料收集临床路径的相关资料收集临床指南及相关文献复习收集临床指南及相关文献复习收集某项疾病治疗的医疗、费用、成本等相关资料收集某项疾病治疗的医疗、费用、成本等相关资料n n编写临床路径表，所有涉及部门签署临床路径的文件编写临床路径表，所有涉及部门签署临床路径的文件n n监控执行情
14、况监控执行情况3636月进行一次修正月进行一次修正监控监控“计划调整计划调整”情况，分析结果情况，分析结果进行年度总结进行年度总结实施的要点实施的要点实施的步骤实施的步骤n n准备阶段、制定路径、实施路径、改进路径、监侧及评价n n后四个阶段循环往复，不断改进n n使内容更全面，项目更合理，达到质量和成本的统一麻醉科开展临床路径的意义麻醉科开展临床路径的意义 围手术期监测技术和临床麻醉学的发展，使外科手术的领域越来越广，一些过去的麻醉禁忌也已经被打破。 麻醉医师面临的任务繁重，麻醉风险增大. 对麻醉学科是一门较为年轻的学科还有很多领域尚需发展.n n 麻醉医师的培训、素质有待提高n n 麻醉的
15、工作特殊性：个性化 单一性 一套完整的、科学的、实用的临床路径是十分必要的。方法方法 1.1.审定常见疾病麻醉的种类、常见麻醉操作和围麻醉期特殊用药的种类。2.2.循证医学基础上，院内专家撰写临床路径初稿，国内外著名麻醉学专家审定。二、制定临床路径所需科室条二、制定临床路径所需科室条件件科室人员对临床路径工作的“KAPB” “K” - 知识 “A” - 信念 “P” - 态度 “B” - 行为 科室人员的协作精神目的目的n n工作程序防患未然n n规范操作、用药 一、临床操作路径一、临床操作路径一、临床操作路径一、临床操作路径1 1椎管内麻醉椎管内麻醉 兰青兰青 马正良马正良2 2神经及神经丛
16、阻滞神经及神经丛阻滞 兰青兰青 马正良马正良3 3气管内插管操作气管内插管操作 兰青兰青 马正良马正良4 4动脉穿刺动脉穿刺. . 郑郑 曼曼5 5深静脉穿刺深静脉穿刺. .郑郑 曼曼 二、临床麻醉路径二、临床麻醉路径二、临床麻醉路径二、临床麻醉路径7 7神经外科手术的麻醉神经外科手术的麻醉夏小萍夏小萍8 8心脏手术的麻醉心脏手术的麻醉. . 骆骆 璇璇9 9血管手术的麻醉血管手术的麻醉. .骆骆 璇璇1010心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉徐徐 鑫鑫1111五官及颈部手术的麻醉五官及颈部手术的麻醉 李士保李士保1212开胸手术的麻醉开胸手术的麻醉徐徐 鑫鑫1313饱胃病人的麻
17、醉饱胃病人的麻醉蒋蒋 忠忠1414肝移植手术的麻醉肝移植手术的麻醉 顾晓萍顾晓萍1515肝功能不全病人的麻醉肝功能不全病人的麻醉 李李 勇勇附：麻醉的临床路径（目录）附：麻醉的临床路径（目录） 1616腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉张张 媛媛1717肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉蒋蒋 忠忠1818泌尿腔镜手术的麻醉泌尿腔镜手术的麻醉李李 勇勇1919脊柱手术的麻醉脊柱手术的麻醉郑郑 曼曼2020老年下肢手术的麻醉老年下肢手术的麻醉 马正良马正良 靳艳卿靳艳卿2121产科手术的麻醉产科手术的麻醉 马正良马正良 夏小萍夏小萍2222围术期抗凝病人的麻醉围术期抗凝病人的麻醉张张 媛媛2323手术
18、室外的麻醉管理手术室外的麻醉管理 马正良马正良2424分娩镇痛分娩镇痛马正良马正良 靳艳卿靳艳卿2525术后镇痛管理术后镇痛管理 汪小海汪小海2626PACUPACU工作常规工作常规 王杨、徐鑫王杨、徐鑫 马正良马正良2727麻醉机及监护仪的常规检查与维护麻醉机及监护仪的常规检查与维护 杨云杨云 马正良马正良三、麻醉科特殊用药指南三、麻醉科特殊用药指南三、麻醉科特殊用药指南三、麻醉科特殊用药指南3232止血与抗凝药止血与抗凝药马正良马正良 金陵金陵3333抗心律失常药抗心律失常药. .王尔华王尔华3434降压药降压药 业光衡业光衡3535止吐药止吐药 业光衡业光衡3636麻醉拮抗药麻醉拮抗药 业光衡业光衡 与指南的比较 1 1简洁，易读只说做什么不说为什么简洁，易读只说做什么不说为什么2 2注重时间性和操作同步实用注重时间性和操作同步实用3 3注重治疗过程中各专科间的协同性注重治疗过程中各专科间的协同性4 4注重治疗的结果注重治疗的结果临床指南在每日工作中的具体体现和分解临床指南在每日工作中的具体体现和分解 THKANK THKANK YOU!YOU!
