抗菌药物使用强度DDD解析与控制

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1、 抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度(DDD)(DDD) 解析与控制解析与控制 形势与现状形势与现状20212021年世界卫生日年世界卫生日抵御耐药性抵御耐药性. . THE LANCET 2021 VOL373中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为年平均增长率为22%现状：抗菌药物使用率现状：抗菌药物使用率All the data adopted from Mohnacin 2021前言前言l2021年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定

2、了一系列指标，考核医院的医疗质量。l卫生部对约定每日剂量DDD数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；l?全国抗菌药物联合整治工作方案全国抗菌药物联合整治工作方案?卫医政发卫医政发2021111号号l?2021年年“医疗质量万里行活动方案医疗质量万里行活动方案?卫医政发卫医政发202128号号l?卫生部关于在全国医疗卫生系统开展卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意活动的通知三好一满意活动的通知?l 卫医政发卫医政发202130号号 l?2021年抗

3、菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案? -202156号号l 2021-5-16 北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细那么北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细那么l 2021-8-3 ?抗菌药物临床应用管理方法征求意见稿抗菌药物临床应用管理方法征求意见稿?l 2021-9-6 全国全国22省市抗菌药物飞行检查省市抗菌药物飞行检查 l 2021-9至至2021年年 全国二级以上医院全国二级以上医院“地毯式检查地毯式检查 卫生部相关政策和行动卫生部相关政策和行动2021年年10月月14日，卫生部抗菌药物专项整治活动全国视频会议日，卫生部抗菌药物专项整治活动全国视频会议卫

4、生部于今年卫生部于今年5月份公布月份公布?抗菌药物使用管抗菌药物使用管理方法理方法?不幸消息：抗真菌药物也将计入不幸消息：抗真菌药物也将计入DDDs2021年年5月月15日，卫生部抗菌药物管理视频会议日，卫生部抗菌药物管理视频会议新政更严格，指标更细化新政更严格，指标更细化l二级以上公立医院都应参加省级细菌耐药监测网， 2021年6月1日前正式运行。2021整治方案要点整治方案要点“史上最严限抗令今起史上最严限抗令今起实施，普通感冒抗菌药不实施，普通感冒抗菌药不能随便开能随便开 三级医院药物使用评价指标三级医院药物使用评价指标MOH China 2021医疗机构合医疗机构合理用药指标理用药指标

5、处方指标处方指标每次就诊平均处方药物数每次就诊平均处方药物数均次就诊费用均次就诊费用每次就诊处方抗菌药物比率每次就诊处方抗菌药物比率每次就诊处方注射药物比例每次就诊处方注射药物比例处方根本药物比例处方根本药物比例 抗菌药物指标抗菌药物指标住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者抗菌药物平均费用住院患者抗菌药物平均费用抗菌药物占药费比例抗菌药物占药费比例抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度DDD特殊使用抗菌药物比例特殊使用抗菌药物比例微生物送检率微生物送检率外科预防用药指标外科预防用药指标1.清洁切口预防用药率清洁切口预防用药率2.

6、清洁切口预防用药疗程清洁切口预防用药疗程3.清洁切口预防用药起始时间清洁切口预防用药起始时间4.特殊手术预防用药起始时间特殊手术预防用药起始时间住院患者抗菌药物用药指标住院患者抗菌药物用药指标(indicators of (indicators of antimicrobial drug use)antimicrobial drug use)1.1.住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物品种数2.2.住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者人均使用抗菌药物费用3.3.住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率4.4.抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度5.5.抗菌药物费用

7、占药费总额的百分率抗菌药物费用占药费总额的百分率6.6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率7.7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率2021年年“专项整治重点内容专项整治重点内容l抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内l住院患者抗菌药物使用率不超过60%l门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%l抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下lI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%l住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 住院患者

8、特殊使用抗菌药物使用率住院患者特殊使用抗菌药物使用率(C/B*100%)出院患者使用出院患者使用特殊使用抗菌药物总例数特殊使用抗菌药物总例数C/同期出院总人数同期出院总人数B急诊患者抗菌药物处方比例急诊患者抗菌药物处方比例(F/G *100%)急诊就诊使用抗菌药急诊就诊使用抗菌药物人数物人数F/同期急诊就诊总人数同期急诊就诊总人数G接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(N/O*100%)出院使用限制使用抗菌药物患者病原学检查送检出院使用限制使用抗菌药物患者病原学检查送检例数例数N/同期使用限制使用抗菌药物总例数同期使用限制使用

9、抗菌药物总例数O接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(P/Q*100%)出院特殊特殊使用抗菌药物患者病原学检查送检出院特殊特殊使用抗菌药物患者病原学检查送检例数例数P/同期使用特殊使用抗菌药物总例数同期使用特殊使用抗菌药物总例数Q特殊使用抗菌药物使用强度特殊使用抗菌药物使用强度(T*100/S)特殊使用抗菌药物消特殊使用抗菌药物消耗量累计耗量累计DDD数数T/同期收治患者人天数同期收治患者人天数S2021年新增加指标年新增加指标:ATC/DDD 相关知识uWHOWHO在在19691969年制定了解剖年制定了解剖- -治疗治疗-

10、 -化学的药物分类系化学的药物分类系统统anatomical therapeutic chemicalanatomical therapeutic chemical，ATCATC，确定了将限定日剂量确定了将限定日剂量defined daily dosedefined daily dose，DDDDDD作为用药强度分析的单位；用于主要治疗目的的成作为用药强度分析的单位；用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量人的药物平均日剂量u以以DDDDDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以耗量更合理，不会受到药品销售价格、包

11、装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。uDDD DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的是一个比值，同类药物和不同类药物的DDDDDD可可以进行数值上的比较，某药的以进行数值上的比较，某药的DDDDDD数值大，说明用药数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大ATC/DDD系统只是用于评价药物消耗的统计工具，用于比较

12、不系统只是用于评价药物消耗的统计工具，用于比较不同地域、国度药物长期使用以及趋势。是在宏观上改善药物使同地域、国度药物长期使用以及趋势。是在宏观上改善药物使用而设计的系统。特别是评估某一药物平安事件与药物使用的用而设计的系统。特别是评估某一药物平安事件与药物使用的相关性，如细菌耐药。用于其他目的是不恰当的。相关性，如细菌耐药。用于其他目的是不恰当的。DDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDDuDDDDDD值是值是ATC/DDDATC/DDD系统的组成局部。系统的组成局部。u具有具有ATCATC编码的药物才可能有编码的药物才可能有DDDDDD值值uWHOWHO定期更新定期更新ATCAT

13、C编码和编码和DDDDDD值。值。uATC/DDDATC/DDD系统每系统每3 3年更新一次，但是根本内年更新一次，但是根本内容保持稳定。容保持稳定。关于关于DDDDDDATC/DDDATC/DDD系统系统 DDDDDD概念及其它概念及其它抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度DDD100DDD100DDD100DDD100人天人天人天人天关于关于DDDDDDlDDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量成人为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量成人每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。lD

14、DDDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。l应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。情况。lDDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC ATC IndexIndexl对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应

15、症时是指当一种药物用于它的主要适应症时, , 假定的成人每天平假定的成人每天平均维持治疗剂量。均维持治疗剂量。DDD DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDDDDD如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的时，有不同的DDDDDD。不同的异构体有不同的不同的异构体有不同的DDDDDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等

16、没有外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDDDDD儿童没有另外设定儿童没有另外设定DDD,DDD,可以独立比较可以独立比较阿莫西林阿莫西林1克克头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉素庆大霉素1 DDD青霉素青霉素1DDD头孢他啶头孢他啶1DDD+= 3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位Defined Daily DosesDDD抗菌药物使抗菌药物使用强度用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量累计DDD数 所有抗菌药物DDD数的和2. 3. 某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数

17、用药人数4. DDD值：协定日剂量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数=该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量DDD值（克值（克/DDD值）值）=该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值（克值（克/DDD值值）wwwwwwwww = 该抗菌药物该抗菌药物每日每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌

18、药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。阿莫西林阿莫西林1克克头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉素庆大霉素1 DDD青霉素青霉素1DDD头孢他啶头孢他啶1DDD+= 3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位Defined Daily DosesDDD 常用抗常用抗真真菌药物的菌药物的DDD值举例值举例药品名称DDD值日使用剂量DDD数（WHO-ATC）Fluconazole0.20.42itraconazole0.20.21Voriconazole0.40.41Caspofungin0.050.051amphotericin B0.041常用抗菌药物常用抗菌药物DDD与实际

19、每日剂量与实际每日剂量g3.532.521.510.5DDD值值抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量HAP治疗药物推荐剂量的治疗药物推荐剂量的DDDs40 抗菌药物使用强度抗菌药物

20、使用强度-例题例题l本例题为计算方便，以一月为例，药物使用也相对简化。本例题为计算方便，以一月为例，药物使用也相对简化。l假设某三甲成人医院，床位数假设某三甲成人医院，床位数2000张，平均住院日张，平均住院日10天。那么每个月天。那么每个月出院患者为出院患者为6000人，收治患者人天数为人，收治患者人天数为60000人天。人天。l住院患者中住院患者中3000例为细菌感染患者例为细菌感染患者50%，使用药物如下：，使用药物如下：抗菌药物名称抗菌药物名称给药方案给药方案治疗人数治疗人数哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5g q8h*7天天500人人头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3.0g q8

21、h*7天天500人人头孢呋辛头孢呋辛1.5g Bid *7天天500人人阿奇霉素阿奇霉素0.5g qd *7天天500人人头孢他啶头孢他啶2.0g bid *7天天500人人亚胺培南亚胺培南0.5g q8h*7天天200人人左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g qd *7天天300人人累计累计DDD数是所有抗菌药物的数是所有抗菌药物的DDD数的和：数的和： 21900抗菌药物使用强度为抗菌药物使用强度为21900/60000*100， 36.5抗菌药物名称抗菌药物名称给药方案给药方案每日每日DDD数数该药物该药物DDD数数哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5g q8h*7天天0.857 3000头

22、孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3.0g q8h*7天天1.5 5250头孢呋辛头孢呋辛1.5g Bid *7天天1.0 3500阿奇霉素阿奇霉素0.5g qd *7天天1.0 3500头孢他啶头孢他啶2.0g bid *7天天1.0 3500亚胺培南亚胺培南0.5g q8h*7天天0.751050左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g qd *7天天1.0 2100抗菌药物使用强度计算如下：抗菌药物使用强度计算如下： 抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度-例题例题DDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDDuATC/DDDATC/DDD系统提供了药物应用研究的工具，藉系统提供了药物应用研究的工具，藉此

23、提高药物应用水平。此提高药物应用水平。u维持长期稳定的维持长期稳定的ATCATC编码和编码和DDDDDD值，有利于研值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。而使得类似研究变得复杂化。uATC/DDDATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。研究具有统一的标准，具有可比性。uATC/DDDATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗预

24、治疗关于关于DDDDDDATC/DDDATC/DDD系统系统 抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 合理应用和控制合理应用和控制如何正确理解和使用抗菌药物使用强度如何正确理解和使用抗菌药物使用强度如何正确理解和使用抗菌药物使用强度如何正确理解和使用抗菌药物使用强度DDD100DDD100DDD100DDD100人天人天人天人天关于关于DDDDDD研研研研究究究究和和和和衡衡衡衡量量量量的的的的对对对对象象象象使用强度是群体样本的统计研究使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不

25、能真实反映治它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量疗质量2021年全国抗菌药物临床应用专项年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表整治活动督导检查评分表 （二（二医疗医疗机构机构抗菌抗菌药物药物使用使用情况情况100分分1. 1. 住院患者抗菌药物使用住院患者抗菌药物使用强度强度使用强度抗菌药物消耗使用强度抗菌药物消耗量（累积量（累积DDDDDD数）数）/ /同期收同期收治患者人天数）治患者人天数）100100（单（单位：位：DDD/100DDD/100人天）人天）40 4040 40分分 41-50 3041-50 30分分 51-60 2051-60 20分分 61-70 10

26、61-70 10分分 71-80 571-80 5分分80 080 0分分实际值：实际值：随机抽取随机抽取20112011年年9 9月份出月份出院病历院病历100100份，其中应至份，其中应至少包括呼吸、消化、血少包括呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、神外、普外、妇科、ICU10ICU10个专业中个专业中5 5个以上个以上专业不少于专业不少于6060份病历份病历（专科医院按专业数量（专科医院按专业数量情况酌情抽取），再抽情况酌情抽取），再抽取以上取以上1010个专业中个专业中5 5个以个以上专业不少于上专业不少于5050份运行份运行病历，外科专业应为手

27、病历，外科专业应为手术后病例，住院时间术后病例，住院时间3-3-2121天。天。40分分临床药学2. 2. 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率60% 4060% 40分分60% 060% 0分分实际值：实际值： % % （ /100/100份）份）按以上抽取的按以上抽取的100100份出院份出院病历计算。病历计算。40分3.3.门诊患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率20% 2020% 20分分21% 021% 0分分实际值：实际值： % % （ /100/100份）份）随机抽取随机抽取5 5月月-10-10月门急月门急诊处方诊处方100100张张20分年度年度医院数医院数中位值

28、中位值 DDD/100DDD/100人人天天使用抗菌药使用抗菌药物品种数物品种数平均使用抗平均使用抗菌药物品种菌药物品种数数20052005年度年度 83 83家家86.086.015315362.762.720062006年度年度116116家家72.172.114114162.762.720072007年度年度121121家家76.076.0149 149 60.060.020082008年度年度164164家家74.874.814914961.061.020092009年度年度174174家家80.180.115215265.065.020102010年度年度182182家家77.677

29、.615415464.064.0 各年度抗菌药物使用强度比较各年度抗菌药物使用强度比较表表现状：抗菌药物使用强度现状：抗菌药物使用强度All the data adopted from Mohnacin 2021项项 目目2011年年6月月2011年年7月月2011年年8月月2011年年9月月2011年年10月月卫生部要卫生部要求指标求指标住院患者抗菌药物使用住院患者抗菌药物使用率率(A/B*100%) 6662.9263.3559.5959.5960门诊患者抗菌药物处方门诊患者抗菌药物处方比例（比例（C/D *100%) 12.6913.7314.7611.911.8420I类切口手术患者预

30、防类切口手术患者预防使用抗菌药物比例使用抗菌药物比例（E/F *100%） 77.2774.8371.074.7574.7530%住院患者外科手术预防住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前使用抗菌药物术前0.5-2h内给药百分率内给药百分率（G/F*100%） 20.3954.0660.040.070.0I类切口手术患者预防类切口手术患者预防使用抗菌药物时间使用抗菌药物时间24h的比例（的比例（I/F *100%) 3.443530.049.042.19接受抗菌药物治疗住院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送患者微生物检验样本送检率检率(J/K *100%)22.323.624.524.06

31、20.8630%抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度（L*100/M） 64.368.0770.6464.8953.2440 DDD我院我院2021年年6月份月份-10月份情况汇总月份情况汇总政策的空前压力细菌耐药的挑战治疗选择的窘境抗菌药物管理的核心是什么？抗菌药物的合理应用有效治疗感染有效治疗感染减少、延缓耐药发生减少、延缓耐药发生控制医药费用控制医药费用抗生素的合理使用3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients2DDoseDuration2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage +不合理

32、抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2021, 24 (suppl 1):S21S31l抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。l从医院全局角度，如何控制从医院全局角度，如何控制DDD数？数？l减少无指征使用抗菌药物减少人数减少无指征使用抗菌药物减少人数l减少不必要的联合用药减少不必要的联合用药l合理的抗感染疗程减少天数合理的抗感染疗程减

33、少天数l防止二重感染防止二重感染l有效控制医院感染有效控制医院感染l及时、准确诊断及时、准确诊断l延长住院天数？延长住院天数？lDDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物(1) (1) 减少无指征抗菌药物减少无指征抗菌药物减少无指征抗菌药物减少无指征抗菌药物l外科外科I类切口的常规预防性用药。类切口的常规预防性用药。l非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。l非感染患者，或者感染治愈患者的非

34、感染患者，或者感染治愈患者的 出院带药。出院带药。l以印度的以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案研究中使用的抗感染方案1为例。为例。l治疗组：头孢哌酮治疗组：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(1:1)单药，单药，2-8g/天。天。l对照组：三代头孢联合方案对照组：三代头孢联合方案l 头孢他啶头孢他啶2-6g/天天+阿米卡星阿米卡星15mg/Kg/天约天约0.9g/天天+甲硝唑甲硝唑1.5g/天。天。l两组治疗方案疗效相当。两组治疗方案疗效相当。l计算每日的累计计算每日的累计DDD数。数。l治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天天(头孢哌酮头孢哌酮2.5g/天天)计算，计算，l

35、 DDD数数=2.5/4=0.625。l对照组：按照头孢他啶对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物天计算，三种抗菌药物l DDD数数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。l单药方案的单药方案的DDD数明显低于联合方案。哌拉西林数明显低于联合方案。哌拉西林/他唑巴坦也有类似的实验证实他唑巴坦也有类似的实验证实在相关感染中，单药疗效胜于联合在相关感染中，单药疗效胜于联合Surgical Infections 2021,9(3):367-376(2) 正确认识联合用药正确认识联合用药l l联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性l

36、l在在HAPHAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据l l间接证据证明联合治疗可能有用间接证据证明联合治疗可能有用l l 丹麦学者对丹麦学者对1981198119951995的的1414年间年间79387938次菌血症别离的次菌血症别离的88408840菌株进菌株进 l l 行了耐药性分析行了耐药性分析l l 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟 l l 喹诺酮类耐药性水平较低喹诺酮类耐药性水平较低 (1%) (1%)l l 该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占该

37、地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占l l 94% 94%。l l 提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药l l 物耐药物耐药, ,而且能有效治疗重症感染包括菌血症而且能有效治疗重症感染包括菌血症联合用药减少耐药ChristensenB, et al antibiotic resistance patterns among bulood culture isolates in a Dansis county 1981 1995。 J Med Microbiol 1999，48：6771CAP患者患者病房非病房

38、非ICU最近有最近有使用抗使用抗菌素菌素最近未最近未使用抗使用抗菌素菌素单用呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮或新大环内酯或新大环内酯-内酰胺类内酰胺类单用呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮或新大环内酯或新大环内酯-内酰胺类内酰胺类门诊门诊既往体健且既往体健且最近未使用最近未使用抗生素抗生素有根底疾有根底疾病或最近病或最近使用过抗使用过抗生素生素大环内酯大环内酯耐药肺链耐药肺链感染率较感染率较高地区高地区大环内酯类大环内酯类多西环素多西环素单用呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮或新大环内酯或新大环内酯-内酰胺类内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星莫西沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星750mg)指

39、南抗菌药物推荐指南抗菌药物推荐Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.Antibiotic therapyS. PneumoniaeH.influenzaeMycoplasmaChlamydiaLegionellaGram-Negativebacteria-LactamscephalosporinsmacrolideFluoro-quinolonesanaerobeClindamycin, metronidazole单药方案与联合方案治疗单药方案与联合方案治疗CAPCAP抗菌药物消耗的比较抗菌药物消耗的比较莫西沙

40、星(400mg qd)头孢呋辛(1.5g bid)+阿奇霉素 (500mg qd)400mg2 DDD数1 DDD数400mg3 g3 g给药方案抗菌药物消耗DDD值DDD数= =+ +500m g500mg= = =单药治疗时抗菌药物使用强度相对降低Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S27-72莫西沙星治疗莫西沙星治疗CAP可缩短住院时间，降低可缩短住院时间，降低治疗费用，节约医疗资源治疗费用，节约医疗资源 Steven Simoens et al. Expert Opin. Pharmacother. 2021; 9(10)

41、:1735-1744. C. LLOR et al.J Clin Pract. 2004; 58( 10) 937944莫西沙星可降低就诊次数，节约莫西沙星可降低就诊次数，节约治疗费用治疗费用采用采用CURB-65评分强化诊断评估后，研究证实：评分强化诊断评估后，研究证实：莫西沙星较传统方案显著降低死亡率莫西沙星较传统方案显著降低死亡率S. Ewig,et al.Journal of Infection (2021) 62, 218225n重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎n老年性社区获得性肺炎老年性社区获得性肺炎n非典型致病菌感染非典型致病菌感染p二代头孢大环内酯类二代头孢大环内酯类p三代

42、头孢大环内酯类三代头孢大环内酯类p二代头孢呼吸喹诺酮莫西沙星二代头孢呼吸喹诺酮莫西沙星晚发型或具有晚发型或具有MDR病原菌危险因素的病原菌危险因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患患者和所有重症感染患者者MDR病原菌病原菌抗菌药物联合治疗抗菌药物联合治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）OR抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）OR-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦

43、）plus抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）OR氨基糖苷（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）IDSA/ATS HAP/HCAP/VAP治疗指南治疗指南Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 200565经验性抗生素静脉给药剂量经验性抗生素静脉给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗铜绿假单胞菌头孢类抗铜绿假单胞菌头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢吡肟头孢吡肟1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd 头孢他定头孢他定2.0 q8h TB

44、7mg/kgd碳青霉烯碳青霉烯 AM20mg/kgd IMP0.5q6h或或1.0q8h抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮 MEP1.0q8h 左氧氟沙星左氧氟沙星750mg qd 环丙沙星环丙沙星400mg q8h -内酰胺内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂万古霉素万古霉素15mg/kg q12h PIP/TAZ4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12hIDSA/ATS HAP/HCAP/VAP治疗指南治疗指南Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 小小 结结l应用应用DDD理论，指导抗生素合理理论，指导抗生素合理使用使用l降低抗菌药物使用强度，减少细菌降低抗菌药物使用强度，减少细菌耐药产生耐药产生