《医院医疗核心制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗核心制度（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 医疗核心制度一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关
2、科室会诊或报告医院医务部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五）首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度 （一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。若科室没有高级职称医师，科主任可代替三级医师。 （二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床住院医师、进修医师和实习医师参加，对危重
3、患者查房还须护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 （三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 （四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出查房意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对病情危重和不稳定患者，住院医师应立即查看患者并进行处理，主治医师应在12小时内查看患者并提出诊疗措施，主任医师（副主任医师）应在24小时内查看
4、患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 （五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 （六）上级医师直接管床的，其病程记录可以代替同级别上级医师查房记录，但在签名前必须注明技术职称。 （七）查房内容： 1、住院医师查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医
5、嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房。要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者 的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、疑难危重病例讨论制度 （一一）凡凡遇遇疑疑难难病病
6、例例、入入院院3天天内内未未明明确确诊诊断断，5天天内内治治疗疗效效果果不不佳佳、病病情情严严重重等等均均应应组组织织会会诊诊讨论。讨论。 （二二）科科内内会会诊诊由由科科主主任任或或主主任任医医师师（副副主主任任医医师师）主主持持，召召集集有有关关人人员员参参加加，认认真真进进行行讨讨论论，尽尽早早明明确确诊诊断断，提提出出治治疗疗方方案案。全全院院会会诊诊由由业业务务院院长长或或者者医医务务科科长长主主持持，特特殊殊情情况况下下可可委委托托科科主主任主持。任主持。 （三三）主主管管医医师师须须事事先先做做好好准准备备，将将有有关关材材料料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。整理完善，写出
7、病历摘要，做好发言准备。 （四四）主主管管医医师师应应作作好好书书面面记记录录，并并将将讨讨论论结结果果记记录录于于疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录本本。记记录录内内容容包包括括：讨讨论论日日期期、主主持持人人及及参参加加人人员员的的专专业业技技术术职职务务、病病情情报报告告及及讨讨论论目目的的、参参加加人人员员发发言言、讨讨论论意意见见等等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、术前讨论制度 （一一）对对所所有有择择期期手手术术，尤尤其其是是中中大大型型手手术术、疑疑难难、致致残残、重重要要器器官官摘摘除除及及新新开开展展的的手手术术，必必须进行术前讨论
8、。须进行术前讨论。 （二）术前讨论会由科主任或者高级职称医（二）术前讨论会由科主任或者高级职称医师主持，分专业组的科室，本专业组所有医师参师主持，分专业组的科室，本专业组所有医师参加；未分专业组的科室，科内所有医师参加。另加；未分专业组的科室，科内所有医师参加。另外手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论外手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论时间一般在手术前时间一般在手术前1天，管床医师对中大型手术、天，管床医师对中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须详细记录术前讨论记录。详细记录术前讨论记录。 (三三）讨讨论论内内容容包包括括：诊
9、诊断断及及其其依依据据；手手术术适适应应证证；手手术术方方式式、要要点点及及注注意意事事项项；手手术术可可能能发发生生的的危危险险、意意外外、并并发发症症及及其其预预防防措措施施；是是否否履履行行了了手手术术同同意意书书签签字字手手续续（需需本本院院主主管管医医师师负负责责谈谈话话签签字字）；麻麻醉醉方方式式的的选选择择；手手术术室室的的配配合合要要求求；术术后后注注意意事事项项；患患者者思思想想情情况况与与要要求求等等；检检查查术术前前各各项项准准备备工工作作的的完完成成情情况况。讨论情况记入病历。讨论情况记入病历。 （四四）对对于于疑疑难难、复复杂杂、重重大大手手术术，病病情情复复杂杂需需
10、相相关关科科室室配配合合者者，应应提提前前2-3天天邀邀请请麻麻醉醉科科及及有有关关科科室室人人员员会会诊诊，并并做做好好充充分分的的术术前前准准备。备。五、死亡病例讨论制度 （一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二二）涉涉及及纠纠纷纷和和刑刑事事案案件件的的死死亡亡病病例例必必需需在在6小小时时内内完完成成死死亡亡病病例例讨讨论论。须须尸尸检检的的病病例例，待待病病理理报报告告后后进进行行，但但不不迟于迟于2周。周。 （三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决
11、定。（四四）死死亡亡病病例例讨讨论论程程序序：1、讨讨论论前前经经治治医医师师必必须须完完成成死死亡亡记记录录。2、讨讨论论时时经经治治医医师师汇汇报报病病情情摘摘要要、治治疗疗经经过过、死死亡亡原原因因。3、讨讨论论内内容容应应包包括括：(1)诊诊断断；(2)治治疗疗；(3)死亡原因；死亡原因；(4)应吸取的经验教训。应吸取的经验教训。 （五）死亡讨论记录：（五）死亡讨论记录：1、各科建立专、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。要求进行记录。2、死亡讨论记录本应指、死亡
12、讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。在病历上。 六、危重病人抢救制度 (一）制定医院突发公共卫生事件应急预案，各专业制定本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立院科两级定期培训考核制度。 （二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责
13、，重大抢救事件应由科主任、医务部门或院领导参加组织。 （四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 （五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 七、七、306医院住院患者身份识别、转医院住院患者身份识别、转接与登级制度接与登级制度1对就诊患者施行唯一标识管理，使用军
14、人保障卡或身份证作为唯一身份标识，施行条形码管理。2 必须严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄核对身份。3 按规定使用腕带标识。新入院的患者标识由住院处打印，入院后由科室负责佩戴。4诊疗活动如治疗、采集标本、给药、输血等，医护人员由患者或家属姓名，核对腕带和床头卡，确认患者身份。306医院住院患者身份识别、转接与等级制度5实施手术或有创诊疗活动前，操作者必须亲自与患者或者家属进行沟通，详细告知并与患方签署知情同意书。6急诊、病房、产房、手术室、ICU的患者的转交接，必须有患者身份识别的具体措施。如手术前，护士认真查对，核对患者的腕带标识，做好术前准备。306医院住院患者身份识别、转接与等级
15、制度急诊科危重患者，由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者的腕带标识，认真与科室交接，包括一般资料，生命体征，意识状态、皮肤完整情况置管情况及其其他特殊情况，填写患者转交接记录单，无误后方可离开。八、值班与交接班制度 （一一）病病区区值值班班需需有有一一、二二线线和和三三线线值值班班人人员员。一一线线值值班班人人员员为为取取得得医医师师资资格格的的住住院院医医师师，二二线线值值班班人人员员为为主主治治医医师师或或副副主主任任医医师师，三三线线值值班班人人员员为为主主任任医医师师或或副副主主任任医医师师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
16、（二二）病病区区均均实实行行小小时时值值班班制制。值值班班医医师师应应按按时时接接班班，听听取取交交班班医医师师关关于于值值班班情情况况的的介介绍绍，接接受受交交班班医医师师交交办办的的医疗工作。医疗工作。 （三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。日期和时间。 （四四）值值班班医医师师负负责责病病区区各各项项临临时时性性医医疗疗工
17、工作作和和患患者者临临时时情情况况的的处处理理，并并作作好好急急、危危、重重患患者者病病情情观观察察及及医医疗疗措措施施的的记记录录。一一线线值值班班人人员员在在诊诊疗疗活活动动中中遇遇到到困困难难或或疑疑问问时时应应及及时时请请示示二二线线值值班班医医师师，二二线线值值班班医医师师应应及及时时指指导导处处理理。二二线线班班医医师师不不能能解解决决的的困困难难，应应请请三三线线班班医医师师指指导导处处理理。遇遇有有需需要要主主管管医医师师协协同同处处理理的的特特殊殊问问题题时时，主主管管医医师师必必须须积积极极配配合合。遇遇有有需需要要行行政政领领导导解解决决的的问问题题时时，应应及及时时报报
18、告告医医院院总总值值班班或或医医政政（务务）科。科。 （五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二、三线值班医师可值班护士说明去向及联系方法。二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。有条件的医院二线值班医师也可在值班室留宿。往。有条件的医院二线值班医师也可在值
19、班室留宿。 （六六）值值班班医医师师不不能能“一一岗岗双双责责”，如如即即值值班班又又坐坐门门诊诊、做做手手术术等等，急急诊诊手手术术除除外外，但但在在病病区区有有急急诊诊处处理理事事项项时时，应应由由备班进行及时处理。备班进行及时处理。（七七）每每日日晨晨会会，值值班班医医师师应应将将重重点点患患者者情情况况向向病病区区医医护护人人员员报报告告，并并向向主主管管医医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。师告知危重患者情况及尚待处理的问题。九、查对制度 （一）临床科室（一）临床科室1、开开医医嘱嘱、处处方方或或进进行行治治疗疗时时，应应查查对对患患者者姓姓名名、性别、床号、住院号（门诊号）。性别
20、、床号、住院号（门诊号）。2、执执行行医医嘱嘱及及各各项项处处置置时时要要做做到到“三三查查、七七对对”。三三查查：操操作作前前、操操作作中中、操操作作后后查查对对；七七对对：对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给给药药前前，注注意意询询问问有有无无过过敏敏史史；使使用用剧剧、毒毒、麻麻、限限药药时时要要经经过过反反复复核核对对；静静脉脉给给药药要要注注意意有有无无变变质质，
21、瓶瓶口口有有无无松松动动、裂裂缝缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输输血血时时要要严严格格三三查查八八对对制制度度。三三查查：血血的的有有效效期期、血血的的质质量量及及输输血血装装置置是是否否完完好好；八八对对：姓姓名名、床床号号、住住院院号号、瓶瓶(袋袋)号号、血血型型、交交叉叉配配血血试试验验结结果果、血血液液种种类类及及剂剂量。量。（二）手术室（二）手术室 1、接接患患者者时时，要要查查对对科科别别、床床号号、姓姓名名、年年龄龄、住住院院号号、性性别别、诊诊断断、手手术术名名称称及及手手术术部部位（左、右）。位（左、右）。 2、手手术术前前，必必须须查查
22、对对姓姓名名、诊诊断断、手手术术部部位位、配配血血报报告告、术术前前用用药药、药药物物过过敏敏试试验验结结果果、麻麻醉方法及麻醉用药。醉方法及麻醉用药。 3、凡凡进进行行体体腔腔或或深深部部组组织织手手术术，要要在在术术前前与与缝合前、后清点所有敷料和器械数。缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。核对后，再填写病理检验送检。 （三）药房（三）药房 1、配配方方时时，查查对对处处方方的的内内容容、药药物物剂剂量量、配伍禁忌。配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、发药时，查对药名、规格、剂
23、量、用法与处方内容是否相符；查对标签用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）血库（四）血库 1、血血型型鉴鉴定定和和交交叉叉配配血血试试验验，两两人人工工作作时时要要“双双查查双双签签”，一一人人工工作作时时要要重重做一次。做一次。 2、发发血血时时，要要与与取取血血人人共共同同查查对对科科别别、病病房房、床床号号、姓姓名名、血血型型、交交叉叉配配血血试试验验结结果果、血血瓶瓶（袋袋）号号、采采血
24、血日日期期、血血液种类和剂量、血液质量。液种类和剂量、血液质量。（五）检验科（五）检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。（六）病理科（六）病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。、收
25、集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。、发报告时，查对单位。（七）放射线科（七）放射线科1、检检查查时时，查查对对科科别别、病病房房、姓姓名名、年年龄龄、片片号号、部部位位、目的。目的。2、治治疗疗时时，查查对对科科别别、病病房房、姓姓名名、部部位位、条条件件、时时间间、角度、剂量。角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科
26、及针灸室（八）理疗科及针灸室1、各各种种治治疗疗时时，查查对对科科别别、病病房房、姓姓名名、部部位位、种种类类、剂量、时间、皮肤。剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针针刺刺治治疗疗前前，检检查查针针的的数数量量和和质质量量，取取针针时时，检检查查针针数和有无断针。数和有无断针。十、手术分级及分类管理与审批制度 （一）手术分类（一）手术分类根根据据手手术术过过程程的的复复杂杂性性和和手手术术技技术术的的要要求求，把把手手术术分分为为四类：
27、四类： 1、一一类类手手术术：手手术术过过程程简简单单，手手术术技技术术难难度度低低的的普通常见小手术。普通常见小手术。 2、二二类类手手术术：手手术术过过程程不不复复杂杂，手手术术技技术术难难度度不不大的各种中等手术；大的各种中等手术； 3、三三类类手手术术：手手术术过过程程较较复复杂杂，手手术术技技术术有有一一定定难度的各种重大手术；难度的各种重大手术； 4、四四类类手手术术：手手术术过过程程复复杂杂，手手术术技技术术难难度度大大的的各种手术。各种手术。（二）手术医师分级（二）手术医师分级所所有有手手术术医医师师均均应应依依法法取取得得执执业业医医师师资资格格，且且执执业业地地点点在在本本
28、院院。根根据据其其取取得得的的卫卫生生技技术术资资格格及及其相应受聘职务，规定手术医师的分级：其相应受聘职务，规定手术医师的分级： 1、住院医师、住院医师 2、主治医师、主治医师 3、副副主主任任医医师师：（1）低低年年资资副副主主任任医医师师：担担任任副副主主任任医医师师3年年以以内内。（2）高高年年资资副副主主任任医师：担任副主任医师医师：担任副主任医师3年以上。年以上。 4、主任医师、主任医师 （九九）（心心电电图图、脑脑电电图图、超超声声波波、基基础础代代谢等）谢等） 1、检检查查时时，查查对对科科别别、床床号号、姓姓名名、性性别、检验目的。别、检验目的。 2、诊诊断断时时，查查对对姓
29、姓名名、编编号号、临临床床诊诊断断、检查结果。检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。工作的查对制度。 （三）各级医师手术范围（三）各级医师手术范围 1、住住院院医医师师：在在上上级级医医师师指指导导下下，逐逐步步开开展展并并熟熟练掌握一类手术。练掌握一类手术。 2、主主治治医医师师：熟熟练练掌掌握握一一、二二类类手手术术，并并在在上上级级医师指导下，逐步开展三类手术。医师指导下，逐步开展三类手术。 3、低低年年资资副副主主任任医医师师：熟熟练练掌掌握握一一、二二、三三类类手手术
30、，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。 4、高高年年资资副副主主任任医医师师：熟熟练练完完成成一一、二二、三三类类手手术术，在在主主任任医医师师指指导导下下，开开展展四四类类手手术术。亦亦可可根根据据实实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。 5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。目手术。 （四）手术审批权限（四）手术审批权限 1、正正常常手手术术：原原则则上
31、上经经科科室室术术前前讨讨论论， 由由科主任或科主任授权的科副主任审批。科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、特特殊殊手手术术：凡凡属属下下列列之之一一的的可可视视作作特特殊殊手手术术，须须经经科科室室认认真真进进行行术术前前讨讨论论，经经科科主主任任签签字字后后，报报医医务务部部门门备备案案，必必要要时时经经院院内内会会诊诊或或报报主主管管院院领领导导审审批批。但但在在急急诊诊或或紧紧急急情情况况下下，为为抢抢救救患患者者生生命命，主主管管医医师师应应当当机机立立断断，争争分分夺夺秒秒，积积极极抢抢救救，并并及及时时向向上上级级医医师师和和总总值值班班汇报，不得延误抢救时机。汇报，不得延误
32、抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；）本单位新开展的手术；（5）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；（6）被被手手术术者者系系外外宾宾，华华侨侨，港港、澳澳、台台同胞，特殊人士等；同胞，特殊人士等；（7）外外院院医医师师来来院院参参加加手手术术者者、异异地地行行医医必必须须按按中中华华人人民民共共和和国国执执业业医医师师法法有关规定办理相关手续。有关规定办理相关手续。十一、会诊制度 （一一）医医疗疗会会诊诊包包
33、括括：急急诊诊会会诊诊、科科内内会会诊诊、科科间间会会诊诊、全院会诊、院外会诊等。全院会诊、院外会诊等。 （二二）急急诊诊会会诊诊可可以以电电话话或或书书面面形形式式通通知知相相关关科科室室，相相关关科科室室在在接接到到会会诊诊通通知知后后，应应在在10分分钟钟内内到到位位。会会诊诊医医师师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 （三三）科科内内会会诊诊原原则则上上应应每每周周举举行行一一次次，全全科科人人员员参参加加。主主要要对对本本科科的的疑疑难难病病例例、危危重重病病例例、手手术术病病例例、出出现现严严重重并并发发症症病病例例或或具具有有科科
34、研研教教学学价价值值的的病病例例等等进进行行全全科科会会诊诊。会会诊诊由由科科主主任任或或总总住住院院医医师师负负责责组组织织和和召召集集。会会诊诊时时由由主主管管医医师师报报告告病病历历、诊诊治治情情况况以以及及要要求求会会诊诊的的目目的的。通通过过广广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 （四四）科科间间会会诊诊：患患者者病病情情超超出出本本科科专专业业范范围围，需需要要其其他他专专科科协协助助诊诊疗疗者者，需需行行科科间间会会诊诊。科科间间会会诊诊由由主主管管医医师师提提出出，填填写写会会诊诊单单，写写明明会会诊诊要要求求和
35、和目目的的，经经科科主主任任同同意意后后送送交交被被邀邀请请科科室室。应应邀邀科科室室应应在在48小小时时内内派派主主治治医医师师以以上上人人员员进进行行会会诊诊。会会诊诊时时主主管管医医师师应应在在场场陪陪同同，介介绍绍病病情情，听听取取会会诊诊意意见见。会会诊诊后后要要填填写写会诊记录。会诊记录。 （五五）全全院院会会诊诊：病病情情疑疑难难复复杂杂且且需需要要多多科科共共同同协协作作者者、突突发发公公共共卫卫生生事事件件、重重大大医医疗疗纠纠纷纷或或某某些些特特殊殊患患者者等等应应进进行行全全院院会会诊诊。全全院院会会诊诊由由科科室室主主任任提提出出，报报医医务务部部门门同同意意或或由由医
36、医务务部部门门指指定定并并决决定定会会诊诊日日期期。会会诊诊科科室室应应提提前前将将会会诊诊病病例例的的病病情情摘摘要要、会会诊诊目目的的和和拟拟邀邀请请人人员员报报医医务务部部门门，由由其其通通知知有有关关科科室室人人员员参参加加。会会诊诊时时由由医医务务部部门门或或申申请请会会诊诊科科室室主主任任主主持持召召开开，业业务务副副院院长长和和医医务务科科长长原原则则上上应应该该参参加加并并作作总总结结归归纳纳，应应力力求求统统一一明明确确诊诊治治意意见见。主主管管医医师师认认真真做做好好会会诊诊记记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医医疗疗机机构构应应有有选
37、选择择性性地地对对全全院院死死亡亡病病例例、医医疗疗纠纠纷纷病病例例等等进进行行学学术术性性、回回顾顾性性、借借鉴鉴性性的的总总结结分分析析和和讨讨论论，原原则则一一年年举举行行2次次，由由医医务务部部门门主主持持，参参加加人人员员为为医医院院医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会成成员员和和相相关关科科室人员。室人员。 （六六）院院外外会会诊诊。邀邀请请外外院院医医师师会会诊诊或或派派本本院院医医师师到到外外院院会会诊诊，须须按按照照卫卫生生部部医医师师外外出出会会诊诊管管理理暂暂行行规规定定（卫生部（卫生部42号令）有关规定执行。号令）有关规定执行。十二、医嘱管理制度医嘱一般在上班后2小时内
38、开出，严禁不看病人开医嘱，每项医嘱一个内容转抄和整理必须准确，不得涂改，用红笔取消并签名。医师下医嘱后要复查一遍。除抢救和手术中不得下达口头医嘱，护士需复诵后在执行。无遗嘱时，护士一般不得对症处理，于紧急情况时，可临时给与必要的处理，并做好记录，随时报告。医嘱管理制度护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周护士长总查对一次。需要下一班执行的医嘱，交接班要交代清楚，并在护士值班记录上标明。 十三、十三、306306医院医院“危急值危急值”报告报告制制度度危急值是指当这种检查结果出现时，危急值是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师
39、需要从医技科边缘状态，临床医师需要从医技科室及时得到这种检查结果，迅速给室及时得到这种检查结果，迅速给与有效地干预或治疗，以抓住最佳与有效地干预或治疗，以抓住最佳的抢救时机，挽救患者的生命，所的抢救时机，挽救患者的生命，所以把这种危及生命的检查（验）结以把这种危及生命的检查（验）结果成为果成为“危急值危急值”预警信息。预警信息。医技科室人员发现危急值时，首先确认仪器设备和检查过程是否正常，操作是否正确，监测项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误，在确认无异常后进行上传。K+ 2.5 6.5NA + 120， 160CL 80， 115GLU 2.0， 30 AMY 200WBC 1.0
40、， 50特诊科：腹腔积液、意思内脏出血，大量心包积液、宫外孕、晚期妊娠。心电图：心脏停播，急性心肌缺血心梗、致命性心律失常等CT：严重脑出血，外伤、脑梗死、液气胸、肺栓塞、消化道穿孔放射科：张力性气胸、急性肺水肿、心包填塞等，严重骨关节损伤等。记录内容包括姓名、性别、记录内容包括姓名、性别、ID、临床诊断、临床诊断、检查项目、检查结果，报告者的科室、姓检查项目、检查结果，报告者的科室、姓名、电话、报告时间、接收科室记录人姓名、电话、报告时间、接收科室记录人姓名、电话、报告时间、接收科室记录人的名、电话、报告时间、接收科室记录人的姓名，记录人通知临床医师的姓名和时间姓名，记录人通知临床医师的姓名
41、和时间（分钟）、备注等。（分钟）、备注等。 主管医师认为危急值与患者的临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取措施。主管医师或值班医生应在6 小时内，在病程记录中记录结果集采取的相关措施。十四、医疗质量安全事件报告暂行规十四、医疗质量安全事件报告暂行规定定医疗安全事件是指在诊疗活动和医院运行中，由于管理不到位，诊疗失误和过错、医药和设备设施产品缺陷等原因，造成人身损害的事件，而非疾病本身造成的损害。医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件分为五级：I 潜在不良事件II 无伤害III 伤害IV 重度伤害V级 极重度伤害医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报
42、告暂行规定报告I、II、III级伤害由个填报单位直接填写医疗不良事件报告表，III级事件先报告医疗值班室，在呈报医疗不良事件报告表 ；IV、V级不良事件第一时间上报质控办或医疗值班室，并通知领导，根据事件解决情况填写医疗不良事件报告表。医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定I、II、III级伤害由质控办核实，以科室为单位对质量安全事件持续改进进行评判，每季度汇总分析，避免减少发生。IV、V 级事件由医疗质量安全事件在质控办、医疗科的指导下进行处理，必要时由专家开展调查，处理完毕后及时上报上级行政部门处理结果。十五、病历书写基本规范病历是指医务人员在医疗活动中形成的蚊子、符号、
43、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。病历书写是指通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。用蓝黑墨水、碳素墨水出现错别字时可用双划线，保留原记录清楚可辨。病历书写基本规范病程记录是指继入院记录后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程，应在8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。病危每天至少一次，病重2天一次，一般三天一次。主治医师48小时内查房。病历书写基本规范 （一一）建建立立健健全全医医院院病病历历质质量量管
44、管理理组组织织，完完善善医医院院“四四级级”病历质量控制体系并定期开展病历质量控制体系并定期开展十、病历书写基本规范工作。工作。四级病历质量监控体系：四级病历质量监控体系：1、一一级级质质控控小小组组由由科科主主任任、病病案案委委员员（主主治治医医师师以以上上职职称称的的医医师师）、科科护护士士长长组组成成。负负责责本本科科室室或或本本病病区区病病历历质质量量检查。检查。2、二二级级质质控控部部门门由由医医院院行行政政职职能能部部门门有有关关人人员员组组成成，负负责责对对门门诊诊病病历历、运运行行病病历历、存存档档病病案案等等，每每月月进进行行抽抽查查评评定定，并并把把病病历历书书写写质质量量
45、纳纳入入医医务务人人员员综综合合目目标标考考评评内内容容，进进行行量化管理。量化管理。3、三三级级质质控控部部门门由由医医院院病病案案室室专专职职质质量量管管理理医医师组成，负责对归档病历的检查。师组成，负责对归档病历的检查。4、四四级级质质控控组组织织由由院院长长或或业业务务副副院院长长及及有有经经验验、责责任任心心强强的的高高级级职职称称的的医医、护护、技技人人员员及及主主要要业业务务管管理理部部门门负负责责人人组组成成的的的的病病案案委委员员会会。每每季季度度至至少少进进行行一一次次全全院院各各科科室室病病历历质质量量的的评评价价，特特别别是是重重视视对对病病历历内内涵涵质质量量的的审审
46、查查，找找出出存存在在的问题，提出提高病历质量的措施。的问题，提出提高病历质量的措施。（二二）贯贯彻彻执执行行卫卫生生部部病病历历书书写写基基本本规规范范和和湖湖北北省省病病历历书书写写规规范范（2008版版）等等相相关关病病历历管管理理的的相相关关规规定定，注注重重对对新新分分配配、新新调调入入医医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病病历历中中的的首首次次病病程程记记录录、术术前前谈谈话话、术术前前小小结结、手手术术记记录录、术术后后（产产后后
47、）记记录录、重重要要抢抢救救记记录录、特特殊殊有有创创检检查查、麻麻醉醉前前谈谈话话、输输血血前前谈谈话话、出出院院诊诊断断证证明明等等重重要要记记录录内内容容，应应由由本本院院主主管管医医师师书书写写或或审审查查签签名名。手手术术记记录录应应由由术术者者或或第第一一助助手手书书写写，如如第第一一助助手手为为进进修修医师，须由本院医师审查签名。医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在应在5分钟内查看并处理患者，住院
48、病历和首次病程记分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。 3、新新入入院院患患者者，48小小时时内内应应有有主主治治医医师师以以上上职职称称医医师师查查房房记记录录，一一般般患患者者每每周周应应有有2次次主主任任医医师师（或或副副主主任任医医师）查房记录，并加以注明。师）查房记录，并加以注明。4、重重危危患患者者的的病病程程记记录录每每天天至至少少1次次，病病情情发发生生变变化化时时
49、，随随时时记记录录，记记录录时时间间应应具具体体到到分分钟钟。对对病病重重患患者者，至至少少2天天记记录录一一次次病病程程记记录录。对对病病情情稳稳定定患患者者至至少少3天天记记录录一一次次病病程程记记录录。对对病病情情稳稳定定的的慢慢性性病病患患者者，至至少少3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。5、各各种种化化验验单单、报报告告单单、配配血血单单应应及及时时粘粘贴贴，严严禁禁丢丢失失。外外院院的的医医疗疗文文件件，如如作作为为诊诊断断和和治治疗疗依依据据，应应将将相相关关内内容容记记入入病病程程记记录录，同同时时将将治治疗疗文文件件附附于于本本院院病病历历中中。外外院院的的影影像像资资
50、料料或或病病理理资资料料，如如需需作作为为诊诊断断或或治治疗疗依依据据时时，应应请请本本院院相相关关科科室室医医师师会会诊诊，写写出出书书面面会会诊诊意意见，存于本院住院病历中。见，存于本院住院病历中。（四四）出出院院病病历历一一般般应应在在3天天内内归归档档，特特殊殊病病历历（如如死死亡亡病病历历、典典型型教教学学病病历历）归归档档时时间间不不超超过过1周周，并并及及时时报报病病案案室室登登记记备案。备案。（五五）加加强强病病历历安安全全保保管管，防防止止损损坏坏、丢丢失失、被被盗盗等等，复复印印病病历历时时，应应由由医医护护人人员护送或在病案室专人复印。员护送或在病案室专人复印。 （六）建
51、立科室及个人病历书写质量评（六）建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。价通报制度和奖罚机制。 十六、临床用血管理制度 根根据据中中华华人人民民共共和和国国献献血血法法和和医医疗疗机机构构临床用血管理办法临床用血管理办法，特制定临床用血审核制度。，特制定临床用血审核制度。 （一一）血血液液资资源源必必须须加加以以保保护护、合合理理应应用用，避避免浪费，杜绝不必要的输血。免浪费，杜绝不必要的输血。 （二二）临临床床医医师师和和输输血血医医技技人人员员应应严严格格掌掌握握输输血血适适应应证证，正正确确应应用用成成熟熟的的临临床床输输血血技技术术和和血血液液保护技术，包括成分输血和自体输血
52、等。保护技术，包括成分输血和自体输血等。 （三三）输输血血科科负负责责临临床床用用血血的的技技术术指指导导和和技技术术实实施施，确确保保贮贮血血、配配血血和和其其他他科科学学、合合理理用用血措施的执行。血措施的执行。 （四四）输输血血申申请请应应由由经经治治医医师师逐逐项项填填写写临临床床输输血血申申请请单单，由由主主治治医医师师核核准准签签字字，连连同同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 （五）临床输血一次用血、备血量超过（五）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由
53、科室主任签名后报医务部批准（急诊会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后用血除外）。急诊用血事后1个工作日内应当个工作日内应当按照以上要求补办手续。按照以上要求补办手续。 （六六）决决定定输输血血治治疗疗前前，经经治治医医师师应应向向患患者者或或其其家家属属说说明明输输同同种种异异体体血血的的不不良良反反应应和和经经血血传传播播疾疾病病的的可可能能性性，征征得得患患者者或或家家属属的的同同意意，并并在在输输血血治治疗疗同同意意书书上上签签字字。输输血血治治疗疗同同意意书书入入病病历历。无无家家属属签签字字的的无无自自主主意意识识患患者者的的紧紧急急输输血血，应应报报医医
54、务务部部门门或或分分管管院院长长同同意意备备案案并并记记入入病病历历。危危重重抢抢救救患患者者紧紧急急情情况况下下需需要要用用血血时时，时时间间内内报报医医部部处处审审批批，时时间间外外报报总总值值班班，必必须须由由当当班班医医生生及及医医务务部部或或总总值值班班签签名名，医医务务部部及及总总值班备案。值班备案。 （七七）配配血血合合格格后后，由由医医护护人人员员到到输输血血科科（血血库库）取取血血。取取血血与与发发血血的的双双方方必必须须共共同同查查对对患患者者姓姓名名、性性别别、病病案案号号、门门急急诊诊病病室室、床床号号、血血型型、血血液液有有效效期期及及配配血血试试验验结结果果，以以及
55、及保保存存血血的的外外观观等等，准准确确无无误误时，双方共同签字后方可发出。时，双方共同签字后方可发出。 （八八）输输血血前前由由两两名名医医护护人人员员核核对对交交叉叉配配血血报报告告单单及及血血袋袋标标签签各各项项内内容容，检检查查血血袋袋有有无无破破损损渗渗漏漏，血血液液颜颜色色是是否否正正常常。准准确确无无误误方方可可输输血血。输输血血时时，由由两两名名医医护护人人员员带带病病历历共共同同到到患患者者床床旁旁核核对对患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、病病案案号号、门门急急诊诊病病室室、床床号号、血血型型等等，确确认认与与配配血血报报告告相相符符，再再次次核核对对血血液液后后，用用符
56、符合合标标准准的的输输血血器器进进行行输输血血。取取回回的的血血应应尽尽快快输输用用，不不得得自自行行贮贮血血。输输用用前前将将血血袋袋内内的的成成分分轻轻轻轻混混匀匀，避避免免剧剧烈烈震震荡荡。血血液液内内不不得得加加入入其其他他药药物物，如如需需稀稀释释只只能能用用静静脉脉注注射射生生理理盐盐水水。输输血血前前后后用用静静脉脉注注射射生生理理盐盐水水冲冲洗洗输输血血管管道道。连连续续输输用用不不同同供供血血者者的的血血液液时时，前前一一袋袋血血输输尽尽后后，用用静静脉脉注注射射生生理理盐盐水水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 （九九）疑疑为为溶溶血血性性
57、或或细细菌菌污污染染性性输输血血反反应应，应应立立即即停停止止输输血血，用用静静脉脉注注射射生生理理盐盐水水维维护护静静脉脉通通路路，及及时时报报告告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核核对对受受血血者者及及供供血血者者血血型型、（）血血型型。用用保保存存于于冰冰箱箱中中的的受受血血者者与与供供血血者者血血样样、新新采采集集的的受受血血者者血血样样、血血袋袋中中血血样样，重重测测血血型型、（）血血型型、不不规规则则抗抗体体筛筛选选及
58、及交交叉叉配配血血试试验验（包包括括盐盐水水相相和和非盐水相试验）；非盐水相试验）； 3、立立即即抽抽取取受受血血者者血血液液加加肝肝素素抗抗凝凝剂剂，分分离离血血浆浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4、立立即即抽抽取取受受血血者者血血液液，检检测测血血清清胆胆红红素素含含量量、血血浆浆游游离离血血红红蛋蛋白白含含量量、血血浆浆结结合合珠珠蛋蛋白白测测定定、直直接接抗抗人人球球蛋蛋白白试试验验并并检检测测相相关关抗抗体体效效价价，如如发发现现特特殊殊抗抗体体，应应作进一步鉴定；作进一步鉴定； 5、如如怀怀疑疑细细菌菌污污染染性性输输血血反反应
59、应，抽抽取取血血袋袋中血液做细菌学检验；中血液做细菌学检验； 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7、必必要要时时，溶溶血血反反应应发发生生后后5-7小小时时测测血血清清胆红素含量。胆红素含量。 （十十）输输血血完完毕毕，医医护护人人员员对对有有输输血血反反应应的的应应立立即即通通知知输输血血科科，并并逐逐项项填填写写患患者者输输血血不不良良反反应应回回报报单单，并并返返还还输输血血科科保保存存。输输血血科科每每月月统计上报医务部门备案。统计上报医务部门备案。 （十一）输血完毕后，医护人员将输血记（十一）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告
60、单）贴在病历中，并将血录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋袋送回输血科至少保存一天。送回输血科至少保存一天。 十七、医疗技术准入制度 （一一）新新技技术术应应按按国国家家有有关关规规定定办办理理相相关关手手续续后后方方可实施。可实施。（二二）实实施施者者提提出出书书面面申申请请，填填写写开开展展新新业业务务、新新技技术术申申请请表表，提提供供理理论论依依据据和和具具体体实实施施细细则则、结结果果及及风风险险预预测测及及对对策策，科科主主任任审审阅阅并并签签字字同同意意后报医务部门。后报医务部门。（三三）医医务务部部门门组组织织学学术术委委员员会会专专家家进进行行论论证证，提提出意见，报主
61、管院长批准后方可开展实施。出意见，报主管院长批准后方可开展实施。（四四）新新业业务务、新新技技术术的的实实施施须须同同患患者者签签署署相相应应协协议书，并应履行相应告知义务。议书，并应履行相应告知义务。（五五）新新业业务务、新新技技术术实实施施过过程程中中由由医医务务部部门门负负责责组组织织专专家家进进行行阶阶段段性性监监控控，及及时时组组织织会会诊诊和和学学术术讨讨论论，解解决决实实施施过过程程中中发发现现的的一一些些关关键键的的技技术术问问题题。日日常常管管理理工工作作由由相相应应控控制制医医师师和和监监测医师完成。测医师完成。（六六）新新业业务务、新新技技术术完完成成一一定定例例数数后后
62、，科科室室负负责责及及时时总总结结，并并向向医医务务部部门门提提交交总总结结报报告告，医医务务部部门门召召开开学学术术委委员员会会会会议议，讨讨论论决决定定新新业业务务、新技术的是否在临床全面开展。新技术的是否在临床全面开展。（七七）科科室室主主任任应应直直接接参参与与新新业业务务、新新技技术术的的开开展展，并并作作好好科科室室新新业业务务、新新技技术术开开展展的的组组织织实实施施工工作作，密密切切关关注注新新项项目目实实施施中中可可能能出出现现的的各各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十八、转院转科制度 （一一）医医院院因因限限于于技技术术和和设设备备条
63、条件件，对对不不能能诊诊治治的的患患者者，由由科科室室讨讨论论或或由由科科主主任任提提出出，经经医医务务部部门门批批准准，并并征征得得患患方方及及转转入入医医院院同同意意，方方可可转转院。院。 （二二）患患者者转转院院，如如估估计计途途中中可可能能加加重重病病情情或或死死亡亡者者，应应留留院院处处置置，待待病病情情稳稳定定后后危危险险过过后后，再再行行转转院院。较较重重病病人人转转院院时时应应派派医医护护人人员员护护送送。病员转入院时，应将病情摘要随病员转去。病员转入院时，应将病情摘要随病员转去。 （三）患者转科须科主任批准并请转入科（三）患者转科须科主任批准并请转入科向向值值班班人人员员交交
64、代代有有关关情情况况。转转出出科科写写转转出出记记录录，转入科写转入记录。转入科写转入记录。 （四四）转转院院转转科科记记录录、具具体体要要求求、转转科科内内容容应包括：应包括： 1、一一般般项项目目，转转科科日日期期、姓姓名名、年年龄龄、入入院日期和诊断。院日期和诊断。 2、本科诊疗简要情况。、本科诊疗简要情况。 3、转转科科理理由由：包包括括新新情情况况的的发发生生和和发发展展，会会诊诊意意见见，转转出出理理由由以以及及提提请请转转入入科科注注意意的的事事项等。项等。 4、转科诊断及医师签名。、转科诊断及医师签名。十九、医患沟通制度 （一）医患沟通的时间（一）医患沟通的时间 1、院院前前沟
65、沟通通：门门诊诊医医师师在在接接诊诊患患者者时时，应应根根据据患患者者的的既既往往史史、现现病病史史、体体检检、辅辅助助检检查查等等对对疾疾病病作作出出初初步步诊诊断断，并并征征求求患患者者的的意意见见，争争取取患患者者对对各各种种医医疗疗处处置置的的理理解解。必必要要时时，应应将将沟沟通通内内容容记录在门诊病志上。记录在门诊病志上。 2、入入院院时时沟沟通通：病病房房接接诊诊医医师师在在接接收收患患者者入入院院时时，应应根根据据疾疾病病严严重重程程度度、综综合合客客观观检检查查对对疾疾病病作作出出诊诊断断，在在入入院院后后2小小时时内内即即与与患患者者或或家家属属进进行行疾病沟通。疾病沟通。
66、 3、入入院院后后沟沟通通：医医护护人人员员在在患患者者入入院院2天天内内必必须须与与患患者者进进行行沟沟通通。医医护护人人员员应应向向患患者者或或家家属属介介绍绍疾疾病病诊诊断断、治治疗疗措措施施以以及及下下一一步步治治疗疗方方案等。案等。 4、住住院院期期间间沟沟通通：内内容容包包括括患患者者病病情情变变化化时时的的随随时时沟沟通通；有有创创检检查查及及有有风风险险处处置置前前的的沟沟通通；变变更更治治疗疗方方案案时时的的沟沟通通；贵贵重重药药品品及及医医保保目目录录外外的的诊诊疗疗项项目目或或药药品品使使用用前前的的沟沟通通；发发生生欠欠费费且且影影响响患患者者治治疗疗或或急急危危重重症
67、症患患者者及及时时沟沟通通等。等。 5、出出院院时时沟沟通通：患患者者出出院院时时，医医护护人人员员应应向向患患者者或或家家属属明明确确说说明明患患者者在在院院时时的的诊诊疗疗情情况况、出出院院医医嘱嘱及及出出院院后后注注意意事事项项以以及及是是否否定定期期随随诊诊等内容。等内容。（二）医患沟通的内容（二）医患沟通的内容 1、诊诊疗疗方方案案的的沟沟通通：（1）既既往往史史、现现病病史史；（2）体体格格检检查查；（3）辅辅助助检检查查；（4）初初步步诊诊断断、确确定定诊诊断断；（5）诊诊断断依依据据；（6）鉴鉴别别诊诊断断；（7）拟拟行行治治疗疗方方案案，可可提提供供2种种以以上上治治疗疗方方
68、案案，并并说说明明利利弊弊以以供供选选择择；（8）初初期预后判断等。期预后判断等。 2、诊诊疗疗过过程程的的沟沟通通： 医医护护人人员员应应向向患患者者或或家家属属介介绍绍疾疾病病诊诊断断情情况况、主主要要治治疗疗措措施施、检检查查的的目目的的及及结结果果、患患者者的的病病情情及及预预后后、某某些些治治疗疗可可能能引引起起的的严严重重后后果果、药药物物不不良良反反应应、医医疗疗药药费费情情况况等等，并并听听取取患患者者或或家家属属的的意意见见，回回答答问题，在增强患者和家属对疾病治疗信心的问题，在增强患者和家属对疾病治疗信心的同同时时，使使患患者者及及家家属属能能够够对对病病情情有有比比较较客
69、客观观全全面面的了解，并能客观的对待疾病的预后和转归。的了解，并能客观的对待疾病的预后和转归。 3、机机体体状状态态综综合合评评估估：根根据据患患者者的的性性别别、年年龄龄、病病史史、遗遗传传因因素素、所所患患疾疾病病严严重重程程度度以以及及是是否否患患多多种种疾疾病病等等情情况况，对对患患者者机机体体状状态态进进行综合评估，推断疾病转归及预后。行综合评估，推断疾病转归及预后。（三）沟通方式及地点（三）沟通方式及地点患患者者住住院院期期间间，责责任任医医师师和和分分管管护护士士必必须须对对患患者者的的诊诊断断、治治疗疗、检检查查目目的的及及结结果果、某某些些治治疗疗可可能能引引起起的的严严重重
70、后后果果、药药物物不不良良反反应应、医医疗疗费费用用等等情情况况进进行行经经常常性性的的沟沟通通，并并将将沟沟通通内内容容记记载载在病程记录、护理记录上。在病程记录、护理记录上。 1、床床旁旁沟沟通通：首首次次沟沟通通是是在在责责任任医医师师接接诊诊患患者者查查房房结结束束后后，及及时时将将病病情情、初初步步诊诊断断、治治疗疗方方案案、进进一一步步检检查查方方案案等等与与患患者者或或家家属属进进行行沟沟通通交交流流，并并将将沟沟通通情情况况记记录录在在首首次次病病程程录录上上。护护士士在在患患者者入入院院2小小时时内内，向向患患者者介介绍绍医医院院及及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。科室
71、概况和住院须知，并记在护理记录上。 2、分分级级沟沟通通：沟沟通通时时根根据据患患者者病病情情的的轻轻重重、复复杂杂程程度度以以及及预预后后的的好好差差，由由不不同同级级别别的的医医护护人人员员沟沟通通。如如已已经经发发生生或或发发生生纠纠纷纷的的苗苗头头，要要重点沟通。重点沟通。 对对于于普普通通疾疾病病患患者者，应应由由住住院院医医师师在在查查房房时时与患者或家属进行沟通；与患者或家属进行沟通；对对于于疑疑难难、危危重重患患者者，由由科科主主任任、主主治治医医师师、住住院医师和护士共同与家属进行沟通；院医师和护士共同与家属进行沟通；对对治治疗疗风风险险较较大大、治治疗疗效效果果不不佳佳及及
72、考考虑虑预预后后不不良良的的患患者者，应应由由科科主主任任提提出出，组组织织全全院院会会诊诊后后，由由科科主主任任共共同同与与患患者者沟沟通通，并并将将会会诊诊意意见见及及下下一一步步治治疗疗方方案案向向患患者者或或家家属属说说明明，征征得得患患者者或或家家属属的的同同意意，在在沟沟通通记记录录中中请请患患者者或或家家属属签签字字确确认认。在在必必要要时时可可将将患患者者病病情情报报医医务务部部门门，组组织织有有关关人人员员与与患患者者或或家家属属进进行行沟沟通通和和律律师师见见证证，签定医疗协议书。签定医疗协议书。 3、集集中中沟沟通通：对对带带有有共共性性的的常常见见病病、多多发发病病、季
73、季节节性性疾疾病病等等，由由科科主主任任、护护士士长长、住住院院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进医师、护士等共同召集患者及家属，集中进进进行行沟沟通通，介介绍绍该该病病发发生生、发发展展、疗疗程程、预预后后、预预防防及及诊诊治治过过程程中中可可能能出出现现的的情情况况等等，回回答答患患者及家属的提问。者及家属的提问。 4、出出院院访访视视沟沟通通：对对已已出出院院的的患患者者，医医护护人人员员采采取取电电话话访访视视或或登登门门拜拜访访的的方方式式进进行行沟沟通通。了了解解病病人人出出院院后后的的恢恢复复情情况况和和对对出出院院后后用用药药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。休息等情况
74、的康复指导，延伸关怀服务。（四）医患沟通的方法（四）医患沟通的方法 1、沟通方法：、沟通方法：预预防防为为主主的的沟沟通通：在在医医疗疗活活动动过过程程中中，如如发发现现可可能能出出现现问问题题苗苗头头的的病病人人，应应立立即即将将其其作作为为重重点点沟沟通通对对象象。在在交交班班时时将将可可能能出出现现问问题题的的患患者者和和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护事件作为重要内容进行交班，使下一班医护 变变换换沟沟通通者者：如如责责任任医医师师与与患患者者或或家家属属沟沟通通有有困困难难或或有有障障碍碍时时，应应另另换换上上级级医医生生或或科科主主任任与其进行沟通。与其进行沟通。 书书面面沟
75、沟通通：对对丧丧失失语语言言能能力力或或需需进进行行某某些些特特殊殊治治疗疗患患者者，患患者者或或家家属属不不配配合合或或不不理理解解医医疗疗行行为为的的、或或一一些些特特殊殊的的患患者者，应应采采用用书书面面形形式式进行沟通。进行沟通。 集集体体沟沟通通：当当下下级级医医生生对对某某种种疾疾病病的的解解释释不不肯肯定定时时，应应当当先先请请示示上上级级医医师师或或与与上上级级医医师师一一同集体沟通。同集体沟通。 协协调调统统一一后后沟沟通通：诊诊断断不不明明或或疾疾病病病病情情恶恶化化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上上上级级医医师师对对家家属属进进
76、行行解解释释，避避免免使使患患者者和和家家属属产产生不信任和疑虑的心理。生不信任和疑虑的心理。 实实物物对对照照讲讲解解沟沟通通：利利用用人人体体解解剖剖图图谱谱或或实实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。 2、沟通技巧：、沟通技巧： 一一个个技技巧巧：多多听听患患者者或或家家属属说说几几句句、宣宣泄泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二二个个掌掌握握：掌掌握握病病情情、检检查查结结果果和和治治疗疗情情况况；掌掌握握患患者者医医疗疗费费用用情情况况及及患患者者、家家属属的的社社会会心心理理状况。状况。 三
77、三个个留留意意：留留意意沟沟通通对对象象的的教教育育程程度度、情情绪绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的的认认知知程程度度和和对对交交流流的的期期望望值值；留留意意自自身身的的情情绪绪反应，学会自我控制。反应，学会自我控制。 四四个个避避免免：避避免免使使用用刺刺激激对对方方情情绪绪的的语语气气、语语句句；避避免免压压抑抑对对方方情情绪绪、刻刻意意改改变变对对方方的的观观点点；避避免免过过多多使使用用对对方方不不易易听听懂懂的的专专业业词词汇汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。避免强求对方立即接受医生的意见和事实。（五）沟通记录格式及要求（五）
78、沟通记录格式及要求 每每次次沟沟通通都都应应在在病病历历中中有有详详细细的的记记录录，沟沟通通记记录录在在查查房房记记录录或或病病程程记记录录后后。内内容容有有时时间间、地地点点，参参加加的的医医护护人人员员及及患患者者或或家家属属姓姓名名，以以及及实实际际内内容容、结结果果，在在记记录录的的结结尾尾处处应应要要求求患患者者或或家家属属签签署署意意见见并并签签名名，最最后后由由参参加加沟沟通通的的医医护护人人员员签签名名。每每一一份份病病历历中中必必须须有有4次次以以上上有实质内容的沟通记录。有实质内容的沟通记录。二十、分级护理制度 （一一）分分级级护护理理是是指指患患者者在在住住院院期期间间
79、，医医护护人人员员根根据据患患者者病病情情和和生生活活自自理理能能力力，确确定定并并实实施施不不同同级级别别的的护护理理。分分级级护护理理分分为为四四个个级级别别：特特级级护护理理、一一级级护护理理、二二级级护护理理和和三级护理。三级护理。 （二二）医医院院临临床床护护士士根根据据患患者者的的护护理理级级别别和和医医师师制制订订的的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 （三三）医医院院应应当当根根据据本本指指导导原原则则，结结合合实实际际制制定定并并落落实实医医院院分分级级护护理理的的规规章章制制度度、护护理理规规范范和和工工
80、作作标标准准，保保障障患患者安全，提高护理质量者安全，提高护理质量。 （四四）确确定定患患者者的的护护理理级级别别，应应当当以以患患者者病病情情和和生生活活自自理理能能力力为为依依据据，并并根根据据患患者者的的情情况况变化进行动态调整。变化进行动态调整。 具具备备以以下下情情况况之之一一的的患患者者，可可以以确确定定为为特特级级护理：护理： 1、病病情情危危重重，随随时时可可能能发发生生病病情情变变化化需需要要进行抢救的患者；进行抢救的患者； 2、重症监护患者；、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者；、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者；、严重创伤或大面积烧
81、伤的患者； 5、使使用用呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，并并需需要要严严密密监监护护病情的患者；病情的患者； 6、实实施施连连续续性性肾肾脏脏替替代代治治疗疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；并需要严密监护生命体征的患者； 7、其其他他有有生生命命危危险险，需需要要严严密密监监护护生生命命体体征的患者。征的患者。 具具备备以以下下情情况况之之一一的的患患者者，可可以以确确定定为为一一级级护理：护理： 1、病情趋向稳定的重症患者；、病情趋向稳定的重症患者； 2、手手术术后后或或者者治治疗疗期期间间需需要要严严格格卧卧床床的的患患者；者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；、生活完全
82、不能自理且病情不稳定的患者； 4、生生活活部部分分自自理理，病病情情随随时时可可能能发发生生变变化化的患者。的患者。 具具备备以以下下情情况况之之一一的的患患者者，可可以以确确定定为为二级护理二级护理: 1、病情稳定，仍需卧床的患者；、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。、生活部分自理的患者。 具具备备以以下下情情况况之之一一的的患患者者，可可以以确确定定为三级护理：为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者；、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生生活活完完全全自自理理且且处处于于康康复复期期的的患患者。者。 （五）对特级护理患者的护理包括以下要点：（五）对特级护理患者的
83、护理包括以下要点： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量；、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根根据据患患者者病病情情，正正确确实实施施基基础础护护理理和和专专科科护护理理，如如口口腔腔护护理理、压压疮疮护护理理、气气道道护护理理及及管管路护理等，实施安全措施；路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位；、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。、实施床旁交接班。 （六六）对对一一级级护护理理患患者者的的护护理理包包括括以以下下要
84、点：要点： 1、每每小小时时巡巡视视患患者者，观观察察患患者者病病情情变变化；化； 2、根据患者病情，测量生命体征；、根据患者病情，测量生命体征； 3、根根据据医医嘱嘱，正正确确实实施施治治疗疗、给给药药措措施；施； 4、根根据据患患者者病病情情，正正确确实实施施基基础础护护理理和和专专科科护护理理，如如口口腔腔护护理理、压压疮疮护护理理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。、提供护理相关的健康指导。 （七七）对对二二级级护护理理患患者者的的护护理理包包括括以以下要点：下要点： 1、每每2小小时时巡巡视视患患者者，观观察察患患者
85、者病病情情变化；变化； 2、根据患者病情，测量生命体征；、根据患者病情，测量生命体征； 3、根根据据医医嘱嘱，正正确确实实施施治治疗疗、给给药药措施；措施； 4、根根据据患患者者病病情情，正正确确实实施施护护理理措措施和安全措施；施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。、提供护理相关的健康指导。 （八八）对对三三级级护护理理患患者者的的护护理理包包括括以以下下要点：要点： 1、每每3小小时时巡巡视视患患者者，观观察察患患者者病病情情变化；变化； 2、根据患者病情，测量生命体征；、根据患者病情，测量生命体征； 3、根根据据医医嘱嘱，正正确确实实施施治治疗疗、给给药药措措施；施； 4、提供护理相关的健康指导。、提供护理相关的健康指导。
