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1、腹腔镜结直肠癌手术进展结直肠癌的研究进展新辅助化疗靶向治疗病理的新概念TME手术规范腹腔镜手术新辅助化疗NCCN2008指南明确推荐T3N0或任何TN12期直肠癌常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗药物延长了患者的生存期靶向治疗血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体*925例晚期结直肠癌患者缓解率 中位生存P依立替康+CF+5FU35%15.6月 0.01依立替康+CF+5FU+贝伐单抗45%20.3月0.01*NEnglJMed,2004,350:2335-23422004年FDA批准
2、作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌何谓TME?（TotalMesorectalExcision）直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛肌。“直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与做法。1982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜，保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并尽可能保留肛门。此即TMETME手术原则直视下在骶前间隙中进行锐性分离保持盆筋膜脏层的
3、完整无破损肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm肠管切除至少距肿瘤2.0cmTME的理论基础65658080直肠癌有直肠周直肠癌有直肠周围局部病变围局部病变直肠系膜的残留与局部复发直肠系膜的残留与局部复发有关有关盆腔脏层和壁层之间有一个盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面外科平面直肠癌浸润通常局限于此范直肠癌浸润通常局限于此范围围TMETME能够切除直肠癌及其局部能够切除直肠癌及其局部浸润病灶浸润病灶TME手术的解剖基础直肠及其系膜与周围组织分界明显骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色切除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染 陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除,世界华人消化杂志2003;11
4、(1):117-119TME疗效评价TMETME降低直肠癌术后局部复发率降低直肠癌术后局部复发率 提高生存提高生存率率HealdHeald（19981998）：）：519519例直肠癌例直肠癌TMETME手术手术术后五年局部复发率仅为术后五年局部复发率仅为6%6%十年局部复发率十年局部复发率8%8%Enker(1997)Enker(1997)：TME术后术后Dukes BDukes B及及C C期直肠癌患者期直肠癌患者5 5年生年生存率为存率为75%75%高于传统手术的平均生存率高于传统手术的平均生存率 Arch Arch SurgSurg 1998,133:894-899 1998,133:
5、894-899 Ann med 1997,29:127-133 Ann med 1997,29:127-133TME疗效评价TMETME能够增加保肛率能够增加保肛率WilliamsWilliams：直肠远侧断端距肿瘤下缘直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm1-2cm这一改进提高了低位直肠癌的保肛率这一改进提高了低位直肠癌的保肛率HealdHeald：TMETME可以使保肛率升至可以使保肛率升至77%77%EnkerEnker：TMETME能使保留肛门括约肌的可能性增加能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%20%-25%。TME疗效评价保留性功能和膀胱功能保留性功能和膀胱功能传统手术传统手术5
6、0%50%有性功能丧失，很多患者排尿功有性功能丧失，很多患者排尿功能严重受损能严重受损EnkerEnker：TMETME术后性功能受损者只有约术后性功能受损者只有约15%15%，很，很少有排尿功能受损少有排尿功能受损Maurer(2001):TME Maurer(2001):TME 能够明显提高病人的术后能够明显提高病人的术后生活质量生活质量 Br J Br J SurgSurg 2001,88:1501 2001,88:1501TME疗效评价术中骶前出血的发生率大大降低术中骶前出血的发生率大大降低TMETME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离骶前出血的概率明显减
7、少骶前出血的概率明显减少更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可能使能使TMETME出血量非常少出血量非常少 TME手术的优点各期综合TME手术5年生存率由4850提高到6874淋巴结转移的5年生存率由3040提高到6068局部复发率由30降至58远处转移由65降至23性功能障碍5095降至1525排尿障碍由20降至5永久性结肠造口率由高变低TME存在的问题吻合口瘘吻合口瘘原因：更低位的吻合原因：更低位的吻合发生率：发生率： NorgrenNorgren： 11%11% CarlsenCarlsen： 11%-16%11%-16% 非非TME TME 组组 8%8%解解 决决 途途 径径临时预防性造瘘临时预防性造瘘临床医师专业培训临床医师专业培训保证末端肠管血运保证末端肠管血运吻合口无张力吻合口无张力提高手术技巧，缩短手术时间提高手术技巧，缩短手术时间腹腔镜结直肠癌手术几个问题可行性？安全性？根治性？远期疗效？腹腔镜结直肠癌手术可行性设备的进步高清晰的摄像系统超声刀、Ligasure、腔内吻合器
