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1、1第八篇第八篇血液与造血系统药物血液与造血系统药物2u血栓血栓抗血栓药（抗凝血药、抗血小抗血栓药（抗凝血药、抗血小 板、纤维蛋白溶解药）板、纤维蛋白溶解药）u出血出血促凝血药促凝血药u贫血贫血抗贫血药（铁剂、叶酸、维生素抗贫血药（铁剂、叶酸、维生素B B1212) )u血容量不足血容量不足血容量扩充剂血容量扩充剂( (右旋糖酐）右旋糖酐）主要内容主要内容 3 第一节第一节 抗凝血药抗凝血药抗凝血药抗凝血药是一类通过干扰机体的生理性凝是一类通过干扰机体的生理性凝血过程而阻止血液凝固的药物，临床主要血过程而阻止血液凝固的药物，临床主要用于用于防止血栓形成防止血栓形成和和阻止已经形成的血栓阻止已经形
2、成的血栓进一步发展进一步发展。肝素、香豆素类肝素、香豆素类Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue Factor TPLVIIa VII凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶IIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白不溶于水的纤维蛋白不溶于水的纤维蛋白XIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统肝素作用点肝素作用点维生素维生素K作用点作用点第一步：第一步：凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成的形成第二步：第二步：凝血酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白原转化为纤维蛋白原转化为纤维蛋白纤维蛋白5肝素肝素 肝素为大
3、分子粘多糖混合物，带大量负电荷，呈强肝素为大分子粘多糖混合物，带大量负电荷，呈强酸性。最早是从肝内发现并提取而得年名。药用肝素是酸性。最早是从肝内发现并提取而得年名。药用肝素是从猪小肠和牛肺中提取而得。从猪小肠和牛肺中提取而得。口服无效，口服无效， 静脉给药静脉给药 网状内皮系统降解清除网状内皮系统降解清除普通肝素：分子量普通肝素：分子量 5000-30000低分子肝素：分子量低分子肝素：分子量 1000-10000普通肝素：普通肝素：6肝肝 素素【药理作用药理作用】n1.1.抗凝血作用抗凝血作用 间接的抗凝物质间接的抗凝物质 作用迅速、强大作用迅速、强大n2.2.其他作用：其他作用：激活纤溶
4、系统、抑制血小板聚集、激活纤溶系统、抑制血小板聚集、抑制血管内皮细胞增生等。抑制血管内皮细胞增生等。7 7凝血因子失活凝血因子失活快速快速AT-AT-活化的凝血因子活化的凝血因子a a, , a a, , a a, , a a, , a a a a, , 加加 肝素肝素间接的抗凝物质间接的抗凝物质作用迅速、强大，体内外均有抗凝血作用作用迅速、强大，体内外均有抗凝血作用Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue Factor TPLVIIa VII凝血酶原凝血酶原凝血酶（凝血酶（IIa）纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白
5、纤维蛋白不溶于水的纤维蛋白不溶于水的纤维蛋白XIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统肝素作用点肝素作用点维生素维生素K作用点作用点n1.1.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 防止血栓形成与扩大，如深防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。n2.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC） 应应早期早期应用，防止应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。出血。n3.3.心血管手术、心导管、血液透析心血管手术、心导管、血液透析等体外抗凝等体外抗
6、凝。9【临床应用临床应用】多种病因多种病因凝血反应凝血反应DIC凝血因子消耗凝血因子消耗出血出血纤溶酶原被大量激活纤溶酶原被大量激活纤维蛋白溶解症纤维蛋白溶解症难以控制难以控制的出血的出血Heparin(足量足量)10【不良反应不良反应】n出血。出血。过量易致出血，严格检测凝血时间，一旦过量易致出血，严格检测凝血时间，一旦出现用出现用硫酸鱼精蛋白（硫酸鱼精蛋白（protamineprotamine）解救解救, , n部分病人应用肝素部分病人应用肝素5 51010天期间可出现血小板缺天期间可出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。n肝素也可引起皮疹、药热等
7、过敏反应。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。n肝功能异常、骨质疏松和抑制醛固酮合成。肝功能异常、骨质疏松和抑制醛固酮合成。低分子量肝素低分子量肝素( (LMWHs)LMWHs) 药物：药物：依诺肝素、替地肝素依诺肝素、替地肝素 特点：特点： （1 1）选选择择性性抑抑制制 XaXa活活性性， 不不影影响响IIa IIa 活活性性，抗抗血血栓栓作作用用强，抗凝作用弱，出血危险少强，抗凝作用弱，出血危险少 （2 2）分分子子量量小小，与与血血小小板板因因子子4 4亲亲和和力力低低，较较少少引引起起血血小小板板减少减少 （3 3）半衰期长，为肝素的）半衰期长，为肝素的2-42-4倍。倍。 应用：防止
8、应用：防止手术静脉血栓，急性心梗，不稳定型心绞痛，手术静脉血栓，急性心梗，不稳定型心绞痛， 血透等血透等。Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue Factor TPLVIIa VII凝血酶原凝血酶原凝血酶（凝血酶（IIa）纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白不溶于水的纤维蛋白不溶于水的纤维蛋白XIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统肝素作用点肝素作用点维生素维生素K作用点作用点12n代表药物：代表药物： 华法林华法林、双香豆素、醋硝香豆素等、双香豆素、醋硝香豆素等n基本结构：基本结构：
9、 4-4-羟基香豆素基香豆素口服抗凝药口服抗凝药 华法林华法林【药动学药动学】 胃肠道吸收快而完全，血浆蛋白结合率高，胃肠道吸收快而完全，血浆蛋白结合率高，主要经肝脏代谢。主要经肝脏代谢。香豆素类香豆素类-维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂药理作用药理作用抗凝血抗凝血对抗抗维生素生素K K活化凝血因子的作用，干活化凝血因子的作用，干扰凝血因子凝血因子IIII、VIIVII、IXIX、X X合成合成 起效慢起效慢 作用时间长作用时间长 体外无效体外无效凝血因子前体凝血因子前体凝血因子凝血因子氢醌型氢醌型 Vitamin K环氧化型环氧化型 Vitamin KNADHNAD香豆素类（华法林）香豆素类（
10、华法林）14 香豆素类的临床应用香豆素类的临床应用 防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病 心房颤动和心瓣膜病所致血栓栓塞心房颤动和心瓣膜病所致血栓栓塞 心瓣膜病术后常规抗凝心瓣膜病术后常规抗凝 血栓已形成，先溶栓再应用预防复发血栓已形成，先溶栓再应用预防复发 奏效慢，奏效慢，难应急需难应急需，作用时间过于持久，不易控制，作用时间过于持久，不易控制，故在治疗开始故在治疗开始1 12 2日内常与肝素合并应用。日内常与肝素合并应用。 【药物相互作用药物相互作用】 合用肝药酶抑制剂合用肝药酶抑制剂 抗凝作用抗凝作用 合用肝药酶诱导剂合用肝药酶诱导剂 抗凝作用抗凝作用合用蛋白结合率高的药物合用蛋白结合率
11、高的药物 抗凝作用抗凝作用【不良反应不良反应】n过量易发生出血，可用过量易发生出血，可用维生素维生素K K对抗，必要时输对抗，必要时输新鲜血浆或全血。新鲜血浆或全血。 第二节抗血小板药第二节抗血小板药n血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要细胞之一，在动脉血栓的形成过程中，重要细胞之一，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集是起始或触发步骤，这种黏附血小板聚集是起始或触发步骤，这种黏附和聚集启动了血小板的分泌和释放过程，和聚集启动了血小板的分泌和释放过程，进而纤维蛋白形成稳固的血栓。进而纤维蛋白形成稳固的血栓。16阿司匹林（阿司匹林（aspirinaspiri
12、n）抑制血小板代谢药物抑制血小板代谢药物抗血小板聚集作用机制：不可逆地抑制血小抗血小板聚集作用机制：不可逆地抑制血小板环氧酶的活性，抑制花生四烯酸的代谢，板环氧酶的活性，抑制花生四烯酸的代谢，减少减少血栓素血栓素A A2 2（TXATXA2 2）的生成，从而抑制血的生成，从而抑制血小板的聚集和血栓形成。小板的聚集和血栓形成。阿阿 司司 匹匹 林林 防止血栓形成防止血栓形成抑制花生四烯酸代谢抑制花生四烯酸代谢减少减少TXA2的产生的产生抑制血小板功能抑制血小板功能【药理作用药理作用】【临床用途临床用途】小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（505075mg) 75mg) 广泛用于预广泛用于预防和治疗心
13、脑血管栓塞性疾病。防和治疗心脑血管栓塞性疾病。【不良反应不良反应】消化道出血和消化道溃疡。消化道出血和消化道溃疡。21第三节第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药n凝血形成的纤维蛋白可经纤溶酶作用分解成可溶凝血形成的纤维蛋白可经纤溶酶作用分解成可溶性产物，使血栓溶解。性产物，使血栓溶解。纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药（fibrinolyticsfibrinolytics）激活纤溶酶而促进纤溶，也称）激活纤溶酶而促进纤溶，也称溶栓药（溶栓药（thrombolytics thrombolytics ）n用于治疗急性血栓栓塞性疾病。对形成已久并已用于治疗急性血栓栓塞性疾病。对形成已久并已机化的血栓难以发
14、挥作用。机化的血栓难以发挥作用。药理作用：药理作用： 溶栓溶栓（间接激活纤溶酶）（间接激活纤溶酶）链激酶纤溶酶原复合物链激酶纤溶酶原复合物纤维蛋白表面的纤溶酶纤维蛋白表面的纤溶酶（）（）纤维蛋白纤维蛋白 溶解产物溶解产物（）（）对新血栓效果好，对机化的血栓效果差对新血栓效果好，对机化的血栓效果差链链 激激 酶酶 streptokinasestreptokinase链激酶链激酶 临床应用临床应用血栓栓塞性疾病：血栓栓塞性疾病： 急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺 栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等等（6h效果佳
15、效果佳）不良反应不良反应 1.自发性出血：自发性出血：氨甲苯酸解救氨甲苯酸解救 2. 过敏反应：多见。抗组胺药或激素可减少发生率过敏反应：多见。抗组胺药或激素可减少发生率药理作用：药理作用： 溶栓溶栓 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原谷氨酸纤溶酶原谷氨酸纤溶酶原 赖氨酸纤溶酶原赖氨酸纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶尿激酶尿激酶（）（） 凝块表面纤维蛋白或凝块表面纤维蛋白或血液中的纤维蛋白原血液中的纤维蛋白原 （）（）裂解产物裂解产物尿尿 激激 酶酶 UrokinaseUrokinase尿激酶尿激酶人肾细胞合成；人肾细胞合成；特点：特点： 直接作用，对新鲜血栓效果好直接作用，对新鲜血栓效果好无抗原性无抗原
16、性临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病，发病后血栓栓塞性疾病，发病后6小时内应小时内应用效果用效果 最好最好不良反应不良反应 出血但较链激酶轻，出血但较链激酶轻，无过敏反应无过敏反应26第四节第四节 促凝血药促凝血药 维生素维生素K Kn维生素维生素K K在自然界中广泛存在。在自然界中广泛存在。 来源及性质来源及性质 天然天然 K1：植物、谷类植物、谷类 脂溶性脂溶性 K2：肠道细菌合成肠道细菌合成 (吸收需胆汁吸收需胆汁) 人工合成人工合成 K3 水溶性水溶性 K4 (吸收不需胆汁吸收不需胆汁)梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻新生儿出血新生儿出血长期应用广谱抗生素长期应用广谱
17、抗生素香豆素类、水杨酸类过量所致香豆素类、水杨酸类过量所致出血出血用途：用于用途：用于维生素维生素K K缺乏缺乏 所致的出血所致的出血27药理作用药理作用凝血因子前体凝血因子前体凝血因子凝血因子氢醌型氢醌型 Vitamin K环氧化型环氧化型 Vitamin KNADHNAD维生素维生素K K缺乏，或维生素缺乏，或维生素K K氧化物还原被抑制氧化物还原被抑制凝血因子减少，凝血酶原时间延长，出血凝血因子减少，凝血酶原时间延长，出血IIII、VIIVII、IXIX、X X28第五节第五节 血容量扩充剂血容量扩充剂n大量失血或失血浆（如烧伤）可引起血容量降低，大量失血或失血浆（如烧伤）可引起血容量降
18、低，导致休克。迅速补足以至扩充血容量是抗休克的导致休克。迅速补足以至扩充血容量是抗休克的基本疗法。除全血和血浆外，也可应用人工合成基本疗法。除全血和血浆外，也可应用人工合成的血容量扩充剂。的血容量扩充剂。n目前最常用的是目前最常用的是右旋糖酐右旋糖酐。29右旋糖酐右旋糖酐药理作用：药理作用：1 1）扩充血容量充血容量中中 低低 小小2 2）改善微循改善微循环低、小低、小3 3）抗栓作用）抗栓作用低、小低、小临床应用：临床应用： 休克、血栓形成性疾病休克、血栓形成性疾病不良反应：不良反应： 过敏、凝血障碍过敏、凝血障碍 主要用于主要用于休克、血栓形成性休克、血栓形成性n中分子中分子右旋糖酐血浆代
19、用品，主要用于血容量右旋糖酐血浆代用品，主要用于血容量不足性休克，出血性、烧伤性、创伤性休克；不足性休克，出血性、烧伤性、创伤性休克；n低、小分子低、小分子右旋糖酐改善微循环作用较佳，用右旋糖酐改善微循环作用较佳，用于中毒性、外伤性和失血性休克、于中毒性、外伤性和失血性休克、DICDIC，也可用，也可用于血栓性静脉炎，闭塞性脉管炎，脑血管栓塞。于血栓性静脉炎，闭塞性脉管炎，脑血管栓塞。 30第三十五章第三十五章 抗贫血药及生血药抗贫血药及生血药 一、抗贫血药一、抗贫血药n循环血液中循环血液中红细胞数红细胞数或或血红蛋白量血红蛋白量低于正常称为低于正常称为贫血。贫血。n常见贫血：常见贫血：缺铁性
20、贫血缺铁性贫血 铁剂铁剂巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 叶酸、维生素叶酸、维生素B B1212再生障碍性贫血再生障碍性贫血311.1.铁剂铁剂常用药常用药物：物： 硫酸亚铁、硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、右旋糖酐铁葡萄糖酸亚铁、右旋糖酐铁3吸收与储存吸收与储存促进吸收促进吸收抑制吸收抑制吸收Fe2+Fe3+胃酸胃酸胃酸胃酸抗酸药抗酸药VitC果糖、半胱氨酸果糖、半胱氨酸高磷、高钙食物高磷、高钙食物含鞣质药物、茶含鞣质药物、茶四环素、土霉素四环素、土霉素FeFe2+2+FeFe3+3+FeFe2+2+铁蛋白铁蛋白去铁蛋白去铁蛋白细胞细胞转铁蛋白转铁蛋白32缺铁性贫血缺铁性贫血 临床应用临床应用 缺铁
21、因素缺铁因素食物缺铁食物缺铁吸收不良吸收不良丢失过多丢失过多需要增加需要增加胃酸缺乏、胃、空肠吻合胃酸缺乏、胃、空肠吻合消化、呼吸、泌尿生殖道消化、呼吸、泌尿生殖道妊娠、儿童发育期妊娠、儿童发育期33 不良反应：不良反应： 1. 口服刺激胃肠道口服刺激胃肠道; 黑便黑便(硫化铁硫化铁) 2. 慢性中毒慢性中毒 ： 血色病血色病(过多铁沉积脏器、皮肤过多铁沉积脏器、皮肤) 3. 儿童急性中毒儿童急性中毒 ：误服：误服1克中毒，克中毒，2克致死，表现克致死，表现 为坏死性胃肠炎。为坏死性胃肠炎。 抢救抢救: 洗胃，去铁胺洗胃，去铁胺(结合残存铁结合残存铁)。 2.叶酸叶酸 （folic acid）
22、 【作用作用】 叶酸叶酸5甲基四氢叶酸（转运甲基给甲基四氢叶酸（转运甲基给VB12） 四氢叶酸四氢叶酸,转运一碳基团转运一碳基团参与参与DNA合成合成。 缺乏：缺乏：DNA，Rbc分裂增殖障碍，分裂增殖障碍， Rbc巨大畸形巨大畸形巨幼红细胞性贫血。巨幼红细胞性贫血。 广泛存在动、植物中，肝、绿色蔬菜含量高。广泛存在动、植物中，肝、绿色蔬菜含量高。 人体不能合成，只能从食物中吸收。人体不能合成，只能从食物中吸收。1） 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血（合用（合用VB12效果好）效果好） 如营养不良、吸收障碍如营养不良、吸收障碍 二氢叶酸还原酶抑制，需用四氢叶酸制剂二氢叶酸还原酶抑制，需用四氢叶
23、酸制剂 （亚叶酸钙治疗）。（亚叶酸钙治疗）。2） 恶性贫血恶性贫血 只纠正血象，只纠正血象，神经症状神经症状无效。无效。 临床应用临床应用 动物内脏（肝）、牛奶、蛋黄含量高。动物内脏（肝）、牛奶、蛋黄含量高。 需要量：需要量：1-2g/日；孕妇、哺乳期日；孕妇、哺乳期3g/日。日。 吸收：需胃粘膜分泌糖蛋白（内因子）保护，免遭吸收：需胃粘膜分泌糖蛋白（内因子）保护，免遭 破坏。胃粘膜萎缩内因子缺乏，破坏。胃粘膜萎缩内因子缺乏，维生素维生素B12吸吸 收障碍而缺乏。收障碍而缺乏。 3.维生素维生素B12(vitamin B12) 药理作用药理作用：作为辅酶，参与多种生化反应。作为辅酶，参与多种生
24、化反应。 1. 促进四氢叶酸循环利用促进四氢叶酸循环利用 缺缺乏乏B12四四氢氢叶叶酸酸利利用用，进进而而DNA合合成成生生巨巨幼幼红红细细胞胞性性 贫血。贫血。 2参与神经髓鞘脂质合成，维护神经功能参与神经髓鞘脂质合成，维护神经功能 缺乏缺乏B12影响神经（中枢、外周）正常发育。影响神经（中枢、外周）正常发育。 应用应用：1. 恶性贫血、巨幼红细胞性贫血恶性贫血、巨幼红细胞性贫血2. 神经系统疾病（神经炎、萎缩）神经系统疾病（神经炎、萎缩） 作用于血液及造血系作用于血液及造血系统的的药物物抗血栓抗血栓药肝素肝素香豆素香豆素阿司匹林阿司匹林链激激酶、尿激、尿激酶促凝血促凝血药影响凝血因子合成的
25、影响凝血因子合成的药维生素生素K K抗抗贫血血药铁剂叶酸叶酸维生素生素B B1212血容量扩充药：血容量扩充药：右旋糖酐右旋糖酐39肝素、香豆素类、抗凝作用对比肝素、香豆素类、抗凝作用对比 肝素肝素 香豆素类香豆素类 机制机制 激活抗凝血酶激活抗凝血酶； 抑制过氧化物酶，抑制过氧化物酶， 抗血小板抗血小板 拮抗维生素拮抗维生素K K 特点特点 快、强；体内外均快、强；体内外均 缓慢、持久；体内缓慢、持久；体内 有效；口服无效有效；口服无效 有效，体外无效有效，体外无效 用途用途 血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性疾病、 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 DICDIC早期、体外循环早期、体外循环 不良反应不良反应 自发性出血自发性出血、过敏、过敏 自发性出血自发性出血、 反应、骨质疏松等反应、骨质疏松等 胎儿畸形胎儿畸形 解救药解救药 鱼精蛋白鱼精蛋白 维生素维生素K K
