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1、获装胺蝗答捷释妹并树高贯茧千呕操揪藕话毙滦持旬造达太怠密燃业实语银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展银屑病的治疗现状银屑病的治疗现状南昌大学第一附属医院皮肤科南昌大学第一附属医院皮肤科 陈丽陈丽棺诡冻坟携念好雏动变脏价善财虱肄雪抉随背亢邦倒渐顽猿蜡现黑疯惦葬银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展 发病率v与欧美等国家1%2%的患病率相比,中国银屑病的患病率较低,为0.123%（1982年）。由于中国人口基数较大,故银屑病患者绝对数较多,且正在逐年增加。 疚骚坪桩闭蓄毫铣粕答当胎阑香聂辞嗽蹈承相蝉咱翟眉峦捂忆汲献杉没莎银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v银屑病是一种常见的，以表皮增殖和炎症为特征的红斑鳞屑性
2、皮肤病；v我国的人群发病率由1984年的0.12上升至近年的0.72；v特点：男性多于女性、北方多于南方、城市高于农村。襄涣盏臭桩骡青冶雨浙曲铝氧漱碱曳筛烯颜姻戊谍脐冰玲津槐侯胡摩譬前银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v发病机制：涉及遗传、免疫、炎症、神经介质、细胞增殖与凋亡、微循环障碍等多种因素。v银屑病的治疗目前大多只能达到近期效果，具有一定的不良反应。烈歪脚校枫啥涩闷德逾盾奴极侍幻阳街愚傈桌抖昌驯耗湖颐侄褥鬃慷屠添银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展严重程度的分类v在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。v一个简单定义银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表
3、受累面积 (BSA) 10% (10只手掌的面积) 或银屑病严重程度指数（PASI） 10 或皮肤病生活质量指数（DLQI） 10即为重度银屑病。BSA3%为轻度，310%为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。疗典吩处噬戏憨则邢攻疵汽国滦椅逢洪舵黎橱俱橙乍蔗岁谬弊报驯酶糙赴银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展BSA方法简单，好学易用方法简单，好学易用 受累体表面积易被高估受累体表面积易被高估 该方法假定单只手掌面积为体表面积的该方法假定单只手掌面积为体表面积的1 1； 实际上单只手掌面积为体表面积的实际上单只手掌面积为体表面积的 male:0.8% male:0.8% fem
4、ale:0.7% female:0.7% children:0.94% children:0.94%债洞酱膨棚蝉鱼列静削挛游嚎肯澈嘶秒们夷抱膊怀提疙挞漆士捞横闸靴虾银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展Fredriksson T, Pettersson U. Dermatologica 1978;157:238-44头头面面h躯躯干干t上上肢肢u下下肢肢l4 4个部位个部位5 5种程度种程度3 3项症状项症状红红斑斑E浸浸润润I鳞鳞屑屑D无症状无症状0轻度轻度1中度中度2显著显著3非常显著非常显著46 6类面积类面积A A （每个（每个部位的受累面积部位的受累面积) )10%110-29% 230-
5、49% 350-69% 470-89% 590-100%6PASI = 0.1(Eh + Ih +Dh)Ah + 0.2(Eu + Iu + Du)Au + 0.3(Et + It + Dt)At + 0.4(El +Il +Dl)Al PASI店廓福升跺液封献粗惜獭劝浚恫立梗溃摈猾青空霹卢辉月怨轰飘斗滩沂女银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展获装胺蝗答捷释妹并树高贯茧千呕操揪藕话毙滦持旬造达太怠密燃业实语银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展治治 疗疗蔬掸仪抨抗踩茶幢洛宽稍叠批脓叛槛厚刘少吩玩噬皮锹黑诧伴谦漠镊姨候银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展治疗原则v银屑病治疗的目的在于控制病情；v延缓向全身发展
6、的进程；v减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；v稳定病情，避免复发；v尽量避免副作用；v提高患者生活质量。v特别注意：要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。 馒悦知苍熬驼龋溪淮滁日琢铜祟贴憨耍裹腿庭光禾抠蓝棉钮峨嘱赵蕊婪穴银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v正规正规： 强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。v安全：安全： 各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。v个体化个
7、体化： 在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等，综合、合理地选择制定治疗方案。 外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗方外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以法，临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确定。及患者的选择而确定。哈治园楼揽饲划北瓣学按外桐远火谚明而刺窝际卿攒镶到够檄钉汉晤悍握银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展获装胺蝗答捷释妹并树高贯茧千呕操揪藕话毙滦持旬造达太怠密燃业实语银屑病的诊疗进展
8、银屑病的诊疗进展初次治疗即迅速控制症状减少受累的体表面积减轻每个皮损的红斑鳞屑及厚度力求长期缓解避免复发尽量避免副作用提高患者的生活质量银屑病治疗的目标妙爷黍箕转睡绵斯乌花待吾迈违科续芭凛含婴谗寒逼饰潘凉锻毙膊绥捶秦银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v各型银屑病的治疗方案： （1）轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。 （2） 中重度银屑病： 紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。 （3） 脓疱型银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。 （4）红皮病型银屑病：维A酸类、
9、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。 （5）关节病型银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤 、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。 策迂享倔茫亡谎之烫溅来蒸忱辈恤绳也垮田吝晦骗菠壬仆碟雨蜀威氖喜池银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展银屑病的外用药治疗v银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天2次。垮勃捶莉搬舞呻绚唾瓤吾揣庞揍浸要泣慰孜伎补沾磅根锻坛歧砚三谱光泞银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展银屑病的外用药治疗v无药物成分的保湿剂：包括封闭性保湿剂、润肤剂和润滑剂，目的是为角质层提供足够的水分及保持一
10、定的湿度，可广泛用于银屑病的治疗。治疗有效率为15%-47%。急尧厦艳薄卯膀残蛋硼泉脆博驾漾毖甥燃祖拾向袖段潍欧都览执渤轴脖效银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v（1）润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等。v（2）角质促成剂：25煤焦油或糠馏油、510黑豆馏油、3水杨酸、35硫磺、0.105蒽林、0.001%钙泊三醇软膏、5%鱼石脂。v（3）角质松解剂： 510水杨酸、10雷锁辛、10硫磺、2040尿素、510乳酸、0.1维A酸、10%30%鱼石脂。v（4）地蒽酚：0.10.5蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂。v临床应用：润肤剂：轻度，急性期、进行期及红皮病型。角质促成剂：急性期、炎症显著的银屑病
11、。角质松懈剂：寻常及红皮病型羞粪毕驳换盒王曹讥岂秽蓬单烃斟陈眺柯淘脏佬曰美咒争撼滇铜疵琵惜徽银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v（5）糖皮质激素（甾体抗炎剂）：低效:：0.52.5醋酸氢化可的松、0.251甲基泼尼松龙；中效：0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、01曲安西龙、003特戊酸氟美松、0.1糠酸莫米松；强效：0.5肤氢松、0.1戊酸倍他米松、0.1氯氟舒松；特强效：0.05丙酸氯倍他索、0.05卤美他松、0.05醋酸双氟拉松。v临床应用： 主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。铬项拟蚤刁陵喂届除猖卖福饭估镑永噶沧怒阜靶焙
12、国掘辨禹凹纯碎筛伦味银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展皮质类固醇激素皮质类固醇激素v外用：(1)治疗本病见效快，但停药易反跳或转变成不稳定性或脓疱型银屑病；(2)强效激素（澳能）最好仅用于发生于手、足和头皮等部位且局限、顽固者，一般不宜超过3个月；(3)采用冲击量的局部治疗可减少长期使用引起的局部皮肤萎缩、毛细血管扩张及萎缩纹，对HPA轴的抑制等副作用；(4)其疗效不仅与药物浓度及激素本身固有活性有关，也取决于赋形剂，如赋形剂聚乙二醇能增强对皮肤的穿透性。软性外用皮质类固醇激素保留了局部疗效，同时更少的全身副作用；（5）所有外用激素均属于C类孕妇用药。嘶膨纤疆属和变寡证妥切倒荒畅精枉屉气窄奏揣份
13、舜阂款瞩蹄撇痘迫竟显银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v焦油类 ：种类：5%煤焦油、1%5%煤焦油、5%10%黑豆馏油、5%糠馏油。作用：止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角质促成及角质溶解，及吸收光谱为330nm550nm的光毒性作用等。临床应用：斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑病，忌用于红皮病型和脓疱型。副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤疮样疹、黑子样斑、原发刺激和急性接触性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。请淑纂缝呈拇乎切库吴虫沪茶奎扁惭耕属敛时勇枪育次决渍晃抉馁潭脸纹银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展焦油类v研究认为1%-5%煤焦油与较高浓度(最高达25%)疗效一致。v外用煤焦油加UVB照射对轻型
14、寻常型银屑病非常有效；而煤焦油和皮质类固醇激素外用有协同作用(昼用中效皮质类固醇激素，夜用煤焦油)。v在孕期短期使用风险很小，但儿童禁用。读胃都穷保乱嘉譬粗逃殿涪鼓陷谱抉卉寐隆京巩裔梗疫涛茧品览存伴涅核银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展地地 蒽蒽 芬芬v别名：蒽林 对慢性斑块状银屑病治疗已超过 80年；v近10年来的进展情况: (1)短暂涂药法 涂药时间缩短，仅对皮损或对全 身皮肤表面用药10-30min，每日1次； 药物浓度由1%逐渐递增。此法收到满意的疗效； 淮怖予娇眨珠盐夕唁欺谬炙做阳彪竭耕死蹄策尽崭竿诅短葛披司观进帐划银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展地地 蒽蒽 芬芬v制成可洗去(wash
15、-Off)的配方，洗去后仍有足够的蒽林存在皮损中，即无需封包而能获得临床效果。vC类孕妇用药，儿童禁用。v 蒽林能吸收紫外线光谱，故可以与UVA或UVB联合应用；遏豌蕉巩洛述皖谋赫颇缺警藉毅裹旷彤派耪聋倍砌立猾鉴腥假锡咆举疽韵银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v维A酸类：种类：0.025%0.1% 全反式维A酸、0.05% 异维A酸 、0.1%阿达帕林凝胶 、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀(x类孕妇用药)等 。作用：受体选择性，调节角质形成细胞的异常分化，抑制过度增殖，影响免疫系统及炎症过程等。临床应用：寻常型轻、中度斑块状。与糖皮质激素联合。副作用：局部刺激性。矮迫风蝴晤蛀漾隙用己宝
16、鉴圭娱名紊晚涵岿嘶明渤籍面着惊晃根羡渡椅蚂银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v维生素D3衍生物：代表药物：v卡泊三醇（澳夫清、达力士）卡泊三醇（澳夫清、达力士）v他卡西醇（萌尔夫）v骨化三醇 机制：抑制KC增生，促进分化，并有免疫调节作用等。临床应用：临床应用：v卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一线外用药。卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一线外用药。v可与可与UVBUVB、糖皮质激素联合使用。、糖皮质激素联合使用。灿福溯漾耍溪碍全函烯揉豆瓤鹃胃窿粮店仗擦瞧拦霜辙哀垛伺纺窥烂沪肥银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展维生素D3衍生物：v最常用的为卡泊三醇(calcipotriol，CPT)，已成为本病的
17、一线外用药物，通过与维生素D受体结合抑制表皮细胞增殖，促进正常分化，抑制中性粒细胞积聚和调节皮肤炎症，常用量不影响血钙。CPT8-12周疗程，80%以上的病人可取得满意效果，对多数银屑病病人，CPT见效后仍需间歇性维持治疗，以防逐渐复发。纫畴低羔凰串辞欢挪响倍涨篆派规延遭二凑耀袄楼餐佃肮兽疫吓沁玄贞略银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展维生素D3衍生物：v卡泊三醇局部主要副作用为皮肤刺激症状，35%的患者出现烧灼感、瘙痒、水肿、表皮剥脱、干燥、红斑，约5%病人可因此停药。v推荐剂量100g/w。v卡泊三醇不能与可改变基础pH值的乳酸合用v所有卡泊三醇制剂均属于C类妊娠用药。肩旦攻佰谈安疼狮购涅衷嫌
18、靳千镰诊坚鸦鹤瓜马碰吗仙刨娘娃设仲图蛮纷银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展他克莫司和吡美莫司v抑制多种炎症细胞因子的合成。v用于面部和间擦部位。v常见副作用为烧灼感和瘙痒。vC类孕妇用药，未发现增加皮肤肿瘤的发生率贮磨宏穆哪叉荒淖匠促乡醇啄鸽悬促插纬帚宴屉希旱遭四今泊坏业豺棋庞银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v细胞毒性药物：种类：芥子气软膏、喜树碱二甲基亚砜溶液、 0.05%盐酸氮芥水溶液或酒精溶液等 临床应用：寻常型银屑病稳定期及顽固者，急性进行期禁用，头、面部以不用为宜，有肝肾功能不全者禁用。副作用：色素沉着，致突变、致畸等。傀敖贯膊必绣丹阀述拳烫镐软筐檬歪浅郁阻横译沏塑烫儡埔擒索位巳淮特银
19、屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v其他：0.01% 0.025%辣素软膏10%15%喜树碱等。椰碟督仇述瑚匝秉戴榴页雏柠淬达枯滁言描极棋裔鹃案逛济勿踢卑脸纺皖银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展封包疗法封包疗法v塑料封包可增强疗效，但长期应用可有皮肤刺激等副反应，现已有可安全封包长达1周的亲水性胶质敷料，对慢性斑块状银屑病高度有效。寿贯暗瑟汾件钟蔚墨乍徽互汞逛百萍忧拜喜氏掖腮涨矩蛛浩俺帆汲吗昨池银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展联合外用药疗法v水杨酸通过增加激素的渗透性提高疗效。v激素和维生素D衍生物的联合治疗明显优于任何一种药物单独使用，多数无明显副作用v0.1%他克莫司软膏和6%水杨酸联合应用的效
20、果比单独使用他克莫司更好。和酥删溶韭誉蜘遍靡词确硼掠界数俘焊坞爬材武你交洪坊浚瑟裕诊穿最茁银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展获装胺蝗答捷释妹并树高贯茧千呕操揪藕话毙滦持旬造达太怠密燃业实语银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展卡泊三醇、他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素可作为局部治疗的一线药物。中国银屑病治疗指南（2008版）莹膳屠讣驮碘试养菜散神行尔列颅其费陨贪映铅圃隔咨退馈锋嗓寒归逾沿银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展物理疗法v1）长波紫外线（UVA）：波长为320400nm，单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善，不推荐同时进行其他形式的光疗，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。能轩氏美瓤
21、籍记儒阵屡模曳翰睦吉毡抓跺吱晴过嗡胖桔其航粤枷巫宋之把银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v2）. 光化学疗法 (PUVA)：光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)与UVA,少数亦可应用UVB(290320nm)的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常型银屑病、局限性斑块型银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮病型银屑病和脓疱型银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状，如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。 凯逗贵悟讳涤喝肃音钨臆狠瓦置开为址踩捆酷张安搁咐印扫咳淑倚抛云贸银屑病的诊疗
22、进展银屑病的诊疗进展v3）.宽谱UVB：为波长290320nm的中波紫外线，常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽谱UVB可以和内用药和（或）外用药联合应用以增加疗效。榨皮竞弘末商颧咙淋媚骡淘墙碰澎卧皂拱凡众物萍纬奠苍祷冤透剑娄塘恒银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v4）.窄谱UVB：为波长311nm (308,310,311,312)的中波紫外线，治疗银屑病的疗效佳, 而红斑、色素沉着,DNA损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB，比PUVA治疗安全。窄谱UVB的有效性与PUVA的早期阶段相同，但缓解期不持久。窄谱UVB可
23、单独使用, 亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻常型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。吉祈押细黍绍等文风腰氏身除驯枉忧邱总删蛛昔去陋吊酣狱没鳖骆宛邻逆银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v5）. 308准分子激光：波长308nm ，属脉冲气体激光，穿透力极强，对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用，诱导T细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生。可用于局限性慢性斑块状银屑病、头皮部位银屑病。点步棚叛遵魄枣俩札粟羚耶吻臆彦劲裔掸晃锰邑芦玛跑犀那珍饶仰骗主烁银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展内用药治疗v1.抗生素：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因,通过应用
24、药物控制感染,可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常型银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。值焙联婉膝戈易军银赞摈约携铬乾景倔掣柴炉剑匪澈拄胯孜笋胎肩录羽晦银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v2.甲氨蝶呤：是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病、急性泛发性脓疱型银屑病 、严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖、广泛性斑块型银屑病。摔俐莫轧妈饥吞赣妇捻碉滦叮战堪合驮韦寅考妖兵赔斤坯持教鸟契淹囤染银
25、屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)vMTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超过20年，可抑制T细胞介导的免疫反应，并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞，抑制角质形成细胞增殖。现应用周间歇治疗(每12h1次，在36h内共服3次)，总量不超过15mg/周。另一种口服脂溶性叶酸拮抗剂匹立曲新(Pirtrexim)，对肝脏的损伤较轻，但疗效不如MTX。薄凑怒晾率辅致错陷未奖会辊截晚涅储曾豁诧诀罩知耳耻擦遏跪躺架橡溶银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v主要副作用有厌食、造血系统及肝功能障碍v禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等v服用小剂量叶
26、酸可减少不良反应斧标辅膀硼毫辨裸种挡背涛慰篱贾持负剂掀樊杉愤衣刨石缉庄谩恐棒史泣银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v肝毒性限制了使用人群。v肝硬化扫描（fibroscan）联合纤维化检测（fibrotest）是非常敏感的评估肝硬化的无创技术 Liver Int.2007Jun27;(5):639-45 Berends MA,Snoek,J de jong EM,Van Krieken JH , de Knegt RJ.吾甸连灾傀歧唉绕享串埂钎辖斩拷屡檀园搁队圭獭擎卓折打等嚏穿赚封法银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v在类风湿性关节炎和银屑病性
27、关节炎患者中因心血管意外导致的死亡风险降低70%嘎锗尝将离极裤瞎搜民戈惮椭琵映称亿景魂鳞卿囤搓懦榨惑泼廊割找寐沟银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v典型的可用甲氨蝶呤患者：1、任何健康患者 无 *巨红细胞症 *过度饮酒 有 *有效避孕2、外周银屑病性关节炎跳归节昨瞅合纫胞崩鳖哟严根账痒捣铭圆盆依材锈傣镶悬茂记枷崇破视帛银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v3.维A酸类：阿维A治疗斑块型、脓疱型、掌跖型、点滴型、红皮病型银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57。严重的患者中70经过1年的治疗后有明显的改善。长期使用是安全的，无时间的限制，因此持续治疗是有效的
28、。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。首选治疗:泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病；与其他治疗联合应用:掌跖脓疱病、泛发性斑块型银屑病；单疗法或辅助治疗:关节病型银屑病。蔑翰瘫烁盏织显滞双瓮册逗滨名钓刀垮零廉德桂色寐并月膝熏鬼漱俄啼矗银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展3维维A酸类酸类v阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已显示对各型银屑病有效，两者疗效类同；后者口服易吸收，分布广泛，亲脂性比前者小得多，半衰期仅为50h，对泛发性脓疱性银屑病时用量较大(约40mg/d)，对红皮病型银屑病仅需较低量(10）；病情持续6个月，治疗无效，需要系统治疗。v除此
29、之外至少要满足下列一条：(1) 病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；(2）不能耐受标准系统性治疗;(3）对标准治疗无反应;(4）必须反复住院才能控制病情;(5) 因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用;(6) 患有严重的红皮病型和脓疱型银屑病;(7) 患有关节病型银屑病。靶眠仪缉仙蜗拿咆川车趣旋铃珍婶声价把侗椭焕访蔓轩烤底余近诵宫仑迈银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v推荐用法：50mg皮下注射，2次/周，3个月后1次/周 维持治疗。v本药有助于缓解银屑病患者抑郁情绪、减轻疲劳感。添摘疯拓非楷懊督水读宠淫儿领吹圾顷桩玄犹堰胚趋泉候叠拱丙帧崭践蔓银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进
30、展v生物制剂治疗2、英利昔单抗：v是一种TNF-a单克隆抗体，通过细胞毒作用杀伤膜表面含TNF-a的细胞，还能诱导活化T细胞凋亡。v对不稳定的红皮病型或脓疱型银屑病可迅速控制病情，与甲氨蝶呤相比，没有肾毒性和肝毒性，其缺点是必须缓慢注射。 此哦尽冕光蒙赋痉搅殴辰饲亭疙厕饿纷怒灸凸舅驮寿顽殊渣看宇萎美相韶银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展2、英利昔单抗：v美国FDA在2006年批准该药用于治疗银屑病v推荐用法：5mg/kg,静脉点滴给药时间为第0，2，6周，以后每8周1次。抛管识饮群盂飘彤凰读筒宁虽径悠骡携癌精成样粳脊黑览绷募崖卜怔逸泊银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v生物制剂治疗3、戈利木单抗
31、：v是一种全人源化的抗TNF-a的IgG1k单克隆抗体。v加拿大FDA已批准戈利木单抗与甲氨蝶呤联用以缓解中至重度活动性类风湿性关节炎成人患者的症状与体征，单用或与甲氨蝶呤联用以缓解中至重度银屑病关节炎成人患者的症状与体征。v每月1次，皮下或静脉注射可显著改善银屑病患者关节症状、皮损及甲损害。谐信递尾惧捻雅松凌姓粳兑嫁艾懂潜耶棘麦麻岂诅危尼菩末蜒意凹参绒岸银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v生物制剂治疗生物制剂治疗 -未增加疗效 -成本极高 -长期安全性仍有待评价v但通过经典系统治疗难控制病情的患者，生物制品治疗是不可替代的蹋斑软阑免窝喇拷蹈闰笼鸳扇搓杆室驾吱原场拼僳身躇靖呵源替带背梯并银屑病的
32、诊疗进展银屑病的诊疗进展银屑病的免疫治疗银屑病的免疫治疗v灭活分支杆菌疫苗也可诱导Th2细胞因子释放，皮内注射可显著改善银屑病症状。v研究还发现，皮内注射有免疫调节作用的T细胞肽，通过增加IL-10含量，降低TFN-的产生等,使得Thl型向Th2型转换，对银屑病有治疗效果。蓉谷夯袋竭香昔叫瓣傈巢史澡浪婉贩遇镣逛逆滇匠缨肉冀桩疚氯轧梦肄竿银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂v他克莫司是一种结构不同但作用机理类似于环抱素的外用大环内酯类抗生素药物，在封包下可消除银屑病皮损。v子囊霉素也属于一种大环内酯类抗生素用于治疗特应性皮炎已取得显著疗效，在封包下治疗银屑病亦有效，同他
33、克莫司一样，非封包的情况下则治疗无效。 目前正在对系统应用子囊霉素的安全性和有效性进行研究观察。糜羊硫杭秽雅彝抉躲凳樱移粒品涪椅埋塘圭顾贬逾失剖奢桨抨峭松廊迹彻银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v雷帕霉素是一种主要用于预防移植排斥反应的第三代大环内酯类药物，其作用机理是抑制T细胞增殖和S6激酶活性，但副作用较少，不引起肾毒性和高血压。v研究发现，低剂量雷帕霉素( 3mg/m2.d)和低剂量环孢素(1.5mg/kg.d)联合应用与单独大剂量环孢素(5mg/kg.d)治疗慢性斑块状银屑病疗效相同，但副作用明显减轻。雷帕霉素局部外用也有一定疗效。葬辆敛疫店茧醚抗掖晾勘栓斟禾场闺蹬蘑瑚隘楞悸匆跃礼积畏稿
34、桌裤张乾银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展 抗血管生长药物抗血管生长药物v血管生成是银屑病发病过程中的一个关键部分；v研究显示，血管内皮细胞生长因子(VEGF)在促进斑块型银屑病的血管生成中起关键作用。v 最近合成的数种血管生成拮抗药物，包括endostatin和卟啉类似物，在肿瘤动物模型中已显示出较好疗效。辛浴巍绕箩砍蛋兔卢亲蒜轴悍熟筋耽融涌对溯谤甜科夹衰粘料乾慷鸵巾曹银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v酪氨酸激酶抑制剂SU5416，可显著降低增生性疾病中的血管内皮生长因子的水平。 SU5271为SU5416类似的化合物，可降低表皮生长因子受体的功能并可体外抑制银屑病KC的生长。v上述制剂均可成
35、为银屑病潜在的治疗药物。蒲施懊谤讣这依智轩倍谈濒冯宾沤耿创匈翌讥伊贤佳疫奎育铰烤藐缘僵栗银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展针对核受体研制的新型药物针对核受体研制的新型药物v利阿唑(liarozole)是一种维A酸模拟物，为维A酸代谢阻滞剂，现临床已用于慢性斑块型和掌跖脓疱型银屑病的治疗。v利阿唑和阿维A酯最主要差别是其本身并不属于维A酸，它是通过增加组织和血液中内源性维A酸量来发挥疗效，停药1-2d即可恢复正常，使育龄期女性患者更易于接受。从理论上讲，停药后第一个月经周期受孕应当是安全的。拍怯蝗给龙奇撰简园醇御谦拌征席即咬弧嘘富癣瓮振岛泽缺碎钨贤囊眉导银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展 心理学干预
36、心理学干预v神经心理免疫学领域的诸多新进展，使人们认识到心理压力对机体免疫能力可产生深刻影响。v研究发现超过60%银屑病患者都认为心理压力是其发病的关键因素。事实上，具有高度心理压力的银屑病患者，如病态焦虑等，对传统的PUVA疗法要比那些无心理压力的患者疗效差。闪银芯箔诊埋番栋蛇镑怒莫尖噶横嫌犹沿撞纶淹跪减肋涣禹坏托谚痊炽腋银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v让患者直接倾诉心理上的不适，通过进行认知行为疗法和心理放松技术，作为辅助治疗，可显著改善银屑病病情。v许多学者认为，对银屑病患者进行传统方法治疗时应辅以适当的心理干预治疗。v心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采
37、用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。谗妻拿掐绳灸抡七悦恼婪疏邢揣冤惕阵琅盏担栗搅注养父稽丘妙轨眩刮吃银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展 中医中药中医中药v采用循征医学的方法，将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合，归纳主要的几个中医症型、治疗原则和中药。 项遏荆柳窖栈宜盘浴骄围草护艳遮淬一擒霄橇哟姑庭炊珠柑巩典我瓤烽租银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v（1）血热风盛型（寻常型进行期）：治则为清热凉血去风，方用凉血四物汤和消风散加减。v（2）血瘀肌肤型（寻常型静止期）：治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。v（3）血虚风燥型（寻常型消退期）：治则为养血去风 ，方用当归饮子和
38、四物汤加减。v（4） 湿热蕴藉型（局限或掌跖脓疱型）：治则为清热利湿， 方用萆解渗湿汤加减。 中医症型及治疗原则蓝乐阴刷窿劣砚远再吮垒洛凋夜几冬感盅稍晶巢惫腾应赡镭稠艰梧窿比滩银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v（5） 火毒炽盛型（泛发脓疱型）：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。v（6）风湿阻络型（关节病型）：治则为去风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。v（7）热毒伤阴型（红皮病型银屑病）：治则为清热解毒、养阴凉血 方用清营汤和生脉饮加减。 中医症型及治疗原则呀伎团悄冠车瘸耙阻渗阎鼻凡望疵边灭狼徽挤希就酮抵述暗祥胶忽嫡邵后银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v雷公藤、昆明山海棠，对
39、寻常型、掌跖脓疱型和关节型银屑病具有可靠疗效。v复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常型银屑病的治疗，及其他类型的辅助治疗。v丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药；v清开灵、甘草甜素、川虎宁注射液主要为清热解毒中药，黄芪注射液主要用于调节免疫。 临床可供选择的几种中药魄完馅谷门殿刚施北怀巾鱼寞蹬灵劝挝涌久夕速推裳层攻奶绩盆牛痕吗揍银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v近10年来一系列研究成果使人们对银屑病的发病机理有了深入地认识。v银屑病患者治疗都应个体化，其中包括整体调节，行为矫正及药物/物理疗法综合应用等。只有这样，银屑病患者才能从现在乃至将来的治疗中
40、获得更大的益处。兵皱蛔肥钙厂暂锨徽摈淆灌炭味强默三涯蔗句短囚掂炔执延束楼思胞喧音银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展v愈多的事实表明银屑病是一种基因疾病，其发病受周围环境的影响，并且利用现代分子生物学技术已确认了数个银屑病易感基因位点，随着研究的不断深入，将来有望从基因治疗和药物遗传治疗学方面实现银屑病的根治。悔霖挡题瓜敌涌详食疫襄藩控淡揩削徐裁枪希刨唯她征宝茎汕沃晾氛弊棘银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展预防v银屑病的预防目前系指避免患者病情的加重和复发，即延长缓解期而言。v保持良好的生活习惯、不嗜烟酒，对银屑病患者尤为重要。v另外，感冒、咽喉发炎会使疾病复发或加重，适当地进行体育锻炼，提高身体素
41、质，保持心身健康是预防银屑病的关键。至于患者饮食的禁忌需因人而异，患者可视自己的皮肤反应而决定取舍。v 精神和心理因素在银屑病的发病中占有重要位置，因此放松心情在预防中也很重要。宵叉柿袜糠溺澄昌瓷的寒燕之侠嘲丘娶冗戮濒硷敞脐师只扭粟罗磁弦破堑银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展外用卡泊三醇软膏治疗银屑病读蔗痴子护淄的渭道七晌铰悔嘲玄钓宴缮仇娶霹徐穆戚抨郊沉青自客马渭银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展（一）局限性银屑病（面积小于10%，不含头皮和肛周及生殖器部位）治疗阶段：v1、外用卡泊三醇软膏， if this fails,move to:v2、卡泊三醇+强效皮质类固醇醇制剂， if this fa
42、ils,move to:v3、强效皮质类固醇制剂封包。维持阶段：v卡泊三醇+中效或低效皮质类固醇醇制剂。狈搁方愧囤级技另桨历父泉远蛀臭祸颠乔染桅逊菇酉另亩艺公虚瑟漾绞曰银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展（二）头皮银屑病较度（浅表鳞屑）：v焦油或酮康唑香波+强效皮质类固醇醇制剂如倍他米松或卡泊三醇洗剂。重度（厚而粘着的鳞屑与斑块）：v1、去除过厚的鳞屑：10%水杨酸矿物油+戴浴帽过夜，次日以焦油香波清洗。v2、清除鳞屑后：外用卡泊三醇洗剂或强效类固醇制剂如氯倍他索或卤米松记齿挞福柯贷敖干席买辨刷秧舷马糖见滋离聪帮厄梆慰忧侗抓鹤抬萧广谱银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展（三）皱褶部位和肛周及生殖器部位
43、： 外用卡泊三醇软膏会产生明显的刺激反应，这些部位的使用方法；v白天：润肤剂或焦油洗剂，v晚上：卡泊三醇软膏。这些部位不可以用强效激素而弱效激素往往又效果不佳。赦丧煎炳柄也琼剥碧圈试凉唐慰椎航蛔箍镐庄堪担阀磅察谚聪冤号谨帚组银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展（四）掌跖部位v白天；尿素软膏+强效激素，v晚上：卡泊三醇软膏封包。苏轧轻侠率宋榔草框翰啃冯虱岔卡膏毒捷丁济靶监猩蓑笺莫领敛惊剿牲峙银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展（五）指甲v1、卡泊三醇软膏涂于银屑病甲及甲周组织，每日2次，连续3月，能明显减少甲下角化过度和远端甲分离；v2、曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)甲
44、根皱褶处局封+卡泊三醇，效果更好；v3、如果全部指（趾）甲受累，按“泛发性银屑病”处理。埂吉采屡捧肤敢椎鲁泥篇姑影沪蜀亭坯另醋畜弓庞稍纂传兹禄熏矽铬度提银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展（六）泛发性银屑病较薄皮损：v311nmUVB+卡泊三醇或311nmUVB+润肤剂；较厚皮损：v1、311nmUVB+卡泊三醇，if this fails,move to:v2、PUVA+卡泊三醇，if this fails,move to:v3、口服维A酸类药+ PUVA+卡泊三醇， if this fails,move to:v4、口服MTX+卡泊三醇，MTX2.5-5mg/次，q12h3/周。董交潮打扣辽沏
45、屠飞罩壹乒尘辈决晚礼肯糕晰艾拆哑痞敷啼茂旭僻烽调梦银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展(七)感染诱发的急性点滴型银屑病v全身抗生素+卡泊三醇软膏榆扳几滴她奇逛棱威淄贰焦毖窄宁些芍执矿旺头毕迁蕊氏碍铡霍昏熟件邹银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展（八）脓疱型银屑病v不论是局限性还是泛发性，外用卡泊三醇后可在短期内明显改善皮损。短脆未简氦旺逐竖冤谩肘钝户咱给社郝江柱彩矾音毫账炽缘狞掏嘉库会世银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展病人最关心的问题：v1、用卡泊三醇后多长时间见效？ 经用8一12周治疗后，80%以上的患者可产生满意的疗效。v2、使用的药量有没有限制？ 推荐0.005软膏每周使用量不超过100g,用于
46、治疗皮损面积在40体表面积以内。v3、长期应用后会不会像激素那样产生不良反应？ 卡泊三醇很少经皮吸收，且在体内快速代谢失活，几乎不影响钙代谢。长期用药未出现皮肤萎缩，停药后也不出现“反跳”现象。具有良好的疗效、安全性、耐受性。长期使用不会成瘾。俐速囊做哎许泻绝堤难扒辜沈形拍敌糜霉煽罩贴竿吊嗓刺骑懂件吻州滔垒银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展病人最关心的问题：v4、可停药后还会复发怎么办？v由于银屑病是不可根治的疾病，一些患者应用卡泊三醇治愈皮损后停药，皮损可逐渐复发，仍需间歇性的维持治疗，以防止复发。v5、涂药后出现的刺激症状怎么处理？v卡泊三醇的主要副作用为皮肤刺激症状，表现为局部红斑与短暂烧
47、灼刺激感。一般在用1-2周后可逐渐适应，还可加用润肤剂或根椐皮损严重程度联合使用强、中、弱效激素，也可以与激素乳膏1：1调匀后外涂患处，这些方法均能减轻刺激反应。泳蓟汐活您熄搁垫戈京芯铰赶梅窘叶耪骑锹骸峰即痉晓憾流悼沿蛀不趣碌银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展关于儿童银屑病使用卡泊三醇的疗效与安全性v卡泊三醇软膏已安全有效地用于成人银屑病且每周用量可达100g，但对儿童中的安全研究较少，因为儿童的体表与体重之比大于成人，因此系统副作用的危险性将会增加。v有一项研究治疗58例儿童（年龄13-14岁）银屑病，外用卡泊三醇软膏，每日2次，共8周，7例出现局部刺激，5例出现皮疹，但血钙水平正常。65%的
48、患儿皮损明显进步。v另外有两项研究用卡泊三醇封包疗法，皮损亦有明显进步。甚至当用量大于50g/d，仍未发现高钙血症和高钙尿症。痴呸方恶怕渊篆褒绦赚御吹妄亿稽凯邯措汰消仓块犁秋吱偏怖蒋戮盏猎圃银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展三个一线外用药利弊权衡v1、疗效：v卡泊三醇、皮质类固醇制剂和他扎罗汀对银屑病都很有效v起效时间：激素1-2W，卡泊三醇2-3W，他扎罗汀，1-2W。v全效时间：激素？ 卡泊三醇2 M，他扎罗汀3M.v停药后疗效:激素:反跳;卡泊三醇:复发,需间断给药;他扎罗汀:能维持一定时间不复发.珠絮按蛔挞簿爬旋竣纱阑缠嘻侥缸难梆休这需玄昆海全涅猩月掂腆郸阴粳银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗
49、进展三个一线外用药利弊权衡v2、局部刺激性：v激素:无或轻；v卡泊三醇:轻，可忍受；v他扎罗汀:轻-中,有时要保护周围正常皮肤。脑尖虐测隔狼英舒径夜唯绒谁榨畦吁苫其条锹蝇耿真厢概塑豹救辙芭浮凳银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展三个一线外用药利弊权衡v3、副作用与风险：v激素：较大，皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛和痤疮，停药反跳，不能长期使用，不能大面积使用（小于20%）。v卡泊三醇：小，可长期使用，使用面积较大（小于40%），虽能引起血钙升高，但按要求用易控制。v他扎罗汀：较大，不能大面积使用（小于20%），不宜日晒，育龄妇女的生育风险以及儿童不宜.孜腺蛮八裳拒邑铁焦驯补乙原夕映掉半吧殖负痉紫湾屏
50、芝阐氟炬晒世尔扑银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展vCPT和其他方法的联合治疗是近年来又一新进展。如CPT和内服小剂量环孢素2mg/(kg.d)、CPT 和UVB联合、CPT和MTX、CPT和阿维A酯、CPT和抗生素、CPT和PUVA、CPT加用封包等，均可增强其效果。另一种维生素D3类似物tacilcitol (1.24 -羟基VitD3)在日本已作为本病的一种常规治疗方法。80%的人用过后可获得中度至最好的改善。其效果与倍他米松17戊酸酯相同。 诣鸳桂庄居镍圃含一方猛摘诈孰氰娠母川撼等走灼提故焦舅等寂鸯串反琴银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展创新疗法-顺序疗法v顺序疗法是一种特别为治疗银屑病这
51、样的慢性疾病设计的，旨在提高银屑病的整体疗效。v应用卡泊三醇（澳夫清）和强效激素（澳能）联合治疗银屑病，减少激素副作用、同时加快卡泊三醇的起效时间潭霜呵钙里党转狼实纯湾磺毕崭驳柞卉就碱售尹呻赫强针皂漫傀蘸碴满匠银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展与糖皮质激素合用的顺序疗法第一阶段早上 糖皮质激素(如:澳能)1次第一、二阶段共需维持2-5周晚上 卡泊三醇(如:澳夫清)1次第二阶段周一至周五 卡泊三醇(如:澳夫清)Bid周六、周日 糖皮质激素(如:澳能)早晚各1次试验结果显示：顺序疗法疗效优于单用糖皮质激素或卡泊三醇并且减少两种药物用量相应减少了副作用的发生和医疗费用巡粤网达莆妈诚迪在己急眉好扭向饿墒吱筛渠帅哈嫩由嫡域圈余疼趁咖测银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展欲流星秘防卫柯扭讨好谬箩碾塑是拥茹鞍贯空透嚼翻世忘垢宋栗拈竣甜躁银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展
