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1、肾小管酸中毒的诊治Renal Tubular Acidosis : clinical approach肾脏内科 王坤肾脏与机体酸碱平衡每天蛋白质代谢产生的固定酸1mEq/kg。肾脏通过结合氨泌氢，生成缓冲碱基HCO3- 。NAE=可滴定酸+NH4+-HCO3-。近端肾小管对酸碱平衡的调节NHE3: Sodium ion/H+ exchanger isoform3NBCE1: Sodium bicarbonate cotransporterCA: 碳酸酐酶CA：碳酸酐酶AJKD 2016集合小管对酸碱平衡的调节B型闰细胞A型闰细胞主细胞Pendrin: Cl-/HCO3- exchangerAE
2、1: anion exchanger1ENaC: epithelial sodium channel氨的生成及对酸碱平衡的调节近端肾小管上皮细胞A型闰细胞肾小管酸中毒（RTA）的定义 肾小管酸中毒是一种阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒，肾脏功能一般正常或无严重下降, GFR20-25ml/min。代谢性酸中毒的鉴别诊断Drug Saf 2010(33):5阴离子间隙(anion gap, AG)AG系血浆中未测阴离子(UA)与未测阳离子(UC)的差值。Na+UC=(cl-+HCO3-)+UA AG=UA-UC= Na+- (cl-+HCO3-)AG正常值为816mmol/L，平均12mm
3、ol/L肾小管酸中毒的分型近端型RTA：由近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍引起。远端型RTA：由远端肾小管泌氢障碍引起。混合型RTA：由碳酸酐酶活性受到抑制引起，影响到近端与远端肾小管功能。高血钾型RTA: 源于醛固酮产生减少或抵抗，伴有高血钾。pRTA的分类原发性pRTA NBCE1突变，以AR方式遗传，表现矮小、白内障、中枢神经系统钙化。 NHE3突变，在动物模型中可见。 CA突变，表现混合型RTA。继发性pRTA 轻链沉积病 淀粉样病变 多发性骨髓瘤 重金属中毒：镉、铅等 异环磷酰胺 丙戊酸钠 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 抗逆转录病毒药物：阿德福韦、替诺福韦pRTA临床表现和诊断常表现乏力、麻
4、痹骨软化症导致骨痛、骨折血HCO3-轻中度下降肾结石：较少发生，尿枸橼酸浓度及远端肾小管酸化功能正常。Fanconi综合征：尿酸、尿糖、氨基酸、磷大量丢失。Tubular maximum: serum HCO3- 14-18mEq/Lserum HCO3-超过tubular maximum，尿pH值5.3serum HCO3-低于tubular maximum，尿pH值5.3。碳酸氢盐负荷试验pRTA的治疗口服碳酸氢盐，1015mEq/kg/d。补钾，枸橼酸钾或氯化钾。氢氯噻嗪，可提高HCO3-的tubular maximum。dRTA的分类原发性dRTA AE1突变，AR或AD方式遗传，A型
5、闰细胞HCO3-吸收障碍。 H+-ATPase基因突变，AR方式遗传，分泌氢障碍，伴有感音性耳聋。 CA突变，导致混合型RTA。获得性dRTA 干燥综合征 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 高免疫球蛋白血症 移植肾排异 镰形细胞性贫血 药物：两性霉素B、碳酸锂、唑来膦酸、异环磷酰胺dRTA临床表现和诊断低钾性麻痹，烦渴，多尿。尿中枸橼酸减少，肾结石形成。高尿钙、高尿磷，低血钙、低血磷。尿氨、可滴定酸减少，尿pH5.5。尿阴离子间隙增加。 UAG=尿阳离子（Na+k+）-尿阴离子(Cl-)。尿渗透压间隙减少。诊断不明，进行氯化铵负荷试验。dRTA的治疗碳酸氢盐丢失相对较少，补充12mEq/kg/d
6、即可。枸橼酸合剂既可以纠中酸中毒，还能减少肾结石。服用枸橼酸钾补钾，不用氯化钾以免加重酸中毒。儿童碳酸氢盐补充量48mEq/kg/d。不完全性dRTA无全身酸中毒的表现，血HCO3-浓度正常。酸负荷的情况下，尿液不能充分酸化。特发性肾结石，尿液呈碱性，应注意排除。pRTA和dRTA低血钾的发病机制dRTA低血钾更严重。低钾是遗传性dRTA的重要临床表现，AR方式遗传。 钠盐大量丢失 、酸中毒刺激醛固酮分泌，钾丢失增多。补碱治疗加速钾丢失。高血钾型RTA遗传性 congenital isolated hypoaldosteronism Gordon 综合征：先天性高血钾、高血氯、酸中毒、低肾素。
7、远曲小管钠重吸收增多。获得性 糖尿病肾病、慢性间质性肾炎、梗阻性肾病 药物相关性RTA: 保钾利尿剂：安体舒通、依普利酮、阿米洛利 抗生素：甲氧苄啶、喷他脒 NSAIDs：抑制肾素分泌 钙调磷酸酶抑制剂 ACEI、ARB 肝素、低分子肝素：抑制醛固酮释放高血钾型RTA的诊断酸中毒及高血钾严重度与肾功能损害程度不成比例。尿NH4+减少：尿阴离子间隙、尿渗透压间隙。尿钾排泄减少，跨肾小管钾梯度(TTKG) 7。血清肾素、醛固酮水平测定。排查梗阻性肾脏病。正常值正常值8-9高钾、钾摄入多，高钾、钾摄入多，TTKG10低钾，低钾，TTKG3高血钾型RTA的治疗降低高血钾，增加NH3，减轻酸中毒。低钾饮食，袢利尿剂促尿钾排泄，离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠减少肠道钾吸收。肾上腺盐皮质激素：9a-氟氢可的松。纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。谢谢大家谢谢大家!
