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1、心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（4 4）用药不连续、调药非动态用药不连续、调药非动态 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin案例案例1：用药不连续用药不连续1.1病例摘要：病例摘要： 患者，男，患者，男，5555岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛3 3年，年，加重加重1 1月。高血压月。高血压1515年。吸烟年。吸烟1515年。年。 在劳累及休息时均发作，每次持续几分在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含
2、服硝酸甘油后可缓解。下含服硝酸甘油后可缓解。 多次多次ECG多导联多导联T T波低平，但无动态性波低平，但无动态性改变。改变。心超心超: :左心室肥厚左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。舒功减退。1.21.2外院诊治：外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用用药药：阿阿司司匹匹林林75 mg qd，心心痛痛定定10mg tid, 复复方方降降压压片片2片片qd, 消消心心痛痛10mg tid，吉吉非非贝贝奇奇0.6 bid，美美托托洛洛尔尔12.5mg bid。间间断断性性点点滴滴“扩扩血血管管药药物物”，血血压压仍仍
3、忽忽低低忽高，波动较大。忽高，波动较大。仍仍有有胸胸闷闷痛痛间间断断性性发发作作，且且1月月来来发发作作次次数增频、延长。数增频、延长。1.31.3就诊查体：就诊查体：血压血压170/100mmHg（药前），药前），HR92 bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改变：多导改变：多导T波低平，波低平，并且多次并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血之间比较无显著性改变。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血血Glu6.1 mmol/L。血血ALT50 Iu/L。1.41.4本院临床诊断本院临床诊断（1 1）高血压急症：高血
4、压）高血压急症：高血压3级，危险分层级，危险分层IV度，属极高危病人；（度，属极高危病人；（2 2）冠心病）冠心病 不稳定性不稳定性心绞痛，劳力心绞痛，劳力+ +自发型，血脂异常。自发型，血脂异常。1.5诊治过程：诊治过程：入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110mmHg，心率心率112次次/ /分。心电图记录无明分。心电图记录无明显动态改变。显动态改变。（1）静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min开始，直至达到开始，直至达到100 g/min，血压在
5、用药血压在用药2 2小时后降至小时后降至160/90mmHg左右。左右。（2 2）同时同时静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓（合贝爽）（合贝爽）2次次，10mg/3min/次，间隔次，间隔20分钟，心率降至分钟，心率降至80次次/min。（3 3）同时口服同时口服倍他乐克倍他乐克25mg tid，消心痛消心痛15mg Q6h，血压在用药后降至血压在用药后降至160/90mmHg时加用时加用拜拜阿司匹林阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷氯比格雷75mg Qd, , 地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）（合心爽）30mg Q6h，复方厄贝沙坦复方厄贝沙坦（安搏诺）（安搏诺）150mg Qd，氨氯地平氨氯地平（络活
6、喜）（络活喜）5mg Qd，阿托阿托伐他汀伐他汀（立普妥）（立普妥）40mg QN。（4 4）入院入院48小时后小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第心绞痛发作逐渐缓减。入院第3 3日，血压日，血压130/80mmHg，心率心率6464次次/ /分，硝普钠分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第渐减至次日停用。另外，在入院第2 2日血压降至日血压降至150/90 mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素时，开始应用低分子肝素依诺肝素0.6ml Q12h。（5 5）入院一周入院一周行择期冠状动脉造影显示，行择期冠状动脉造影显示，LCX中段有一中段有一70%70%的较长节段性狭窄病变，的较长节段性狭窄病变
7、，LAD近段近段狭窄狭窄40%， RCA有斑块，因目前不适合介入治有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。（6 6）经）经1 1个月后个月后，胸痛症状消退；胸痛症状消退；血压血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。1.61.6病例分析与点评：病例分析与点评：（1 1）诊诊断断明明确确，高高血血压压病病3级级，伴伴不不稳稳定定
8、心心绞绞痛痛，且且发发作作时时血血压压进进一一步步升升高高，属属高高血血压压急急症症，极高危。极高危。 劳劳力力+ +自自发发型型不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛，其其血血管管痉痉挛挛部部位位不不但但常常见见于于偏偏心心病病变变对对侧侧，而而且且也也可可位位于于狭窄病变两端交接处。狭窄病变两端交接处。（2 2）高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。耗氧量，有效保护心、脑、肾。（3
9、 3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。一般疗法，注意去除病因和诱因。（4 4）严密监测血压，心率及心肌缺血情况，严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的一边启用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。疗法。（5 5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。血小板及抗凝药，以防止增加
10、颅内出血危险性。（6 6）静脉与口服药物同步应用，科学配伍，静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。效率。 有人担心有人担心“静脉与口服药同时应用，产生静脉与口服药同时应用，产生叠加作用叠加作用”，故在静脉药物开始，故在静脉药物开始“滴定滴定” ” 时，时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常。使疗效大起大落、甚至反复无常。（7 7）病情平稳后，配合非药物疗法，
11、进行二级病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级预防。预防。（8 8）急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。并增加顺从性。如：如：ACS病人，存在心肌缺血时，用半衰期短病人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从的硝酸甘油静滴，从15-20 g/ min起始，每起始，每5-10min增加增加5-10 g/ min ，至合适量至合适量滴定滴定疗法疗法。（9 9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用
12、半衰期长降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于于1212小时以上的药物，每日一次，且可增加保小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。持治疗的顺从性。 故提倡应用药物浓度的谷值故提倡应用药物浓度的谷值/ /峰值大于峰值大于50%50%的的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。抗高血压长效药，以保持疗效平稳。（1010）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。 待待2-32-3天天后后，口口服服药药物物浓浓度度达达到到稳稳态态时时，才才可可考虑递减静脉药物。考虑递减静脉药物。 若若血血
13、压压下下降降时时，一一边边找找原原因因（如如血血容容量量不不足足、酸酸中中毒毒等等），并并及及时时纠纠正正；同同时时适适当当下下调调静静脉脉剂量。剂量。（1111）要掌握药物的要掌握药物的吸收、分布、代谢及吸收、分布、代谢及排泄排泄的规律性：的规律性：11-111-1）半衰期：半衰期：考虑清除半衰期短的药，考虑清除半衰期短的药，应每日服几次。经应每日服几次。经5 5个半衰期能消除个半衰期能消除95%95%的的药物，药物，7 7个半衰期消除个半衰期消除99%99%。譬如，美托洛尔的半衰期为譬如，美托洛尔的半衰期为6868小时，每小时，每日日2323次给药，次给药，30403040小时后才达到稳态
14、小时后才达到稳态浓度。浓度。根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。1111-2-2）代代谢谢途途径径：肝肝、肾肾功功能能不不良良者者，应应避免大量用相应的药物。避免大量用相应的药物。 如如，老老年年糖糖尿尿病病人人、合合并并蛋蛋白白尿尿、肾肾功功不不全全，Cr2-2.5mg/dL，若若用用ACEI类类药药时时，最最好好使使用用经经肾肾脏脏排排泄泄少少的的制制剂剂，如如福福辛辛普普利利，并并且且还还应应注注意意选选择择合合适适的的剂剂量量及及用用药药间隔，随时监测。间隔，随时监测。1111-3-3）个性化选药：）个性化选药：临床上，以药代学、临床上，以药代学、药
15、效学变化规律为参考，个性化选药，动药效学变化规律为参考，个性化选药，动态调整。态调整。如，高血压病人大多数具有如，高血压病人大多数具有2个血压高峰个血压高峰( (6-10Am和和2-5Pm) )。所以，长效药每日一次早晨所以，长效药每日一次早晨服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更长效降压药，或合理增加用药次数。长效降压药，或合理增加用药次数。 并摸索合理用药时间及其间隔，最好在并摸索合理用药时间及其间隔，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。合理提前给药。案例案例2：调药非动态调药非动态2.1
16、病例摘要：病例摘要： 患者男性，患者男性， 68岁，岁，陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 （OMI）10年，气短年，气短1月，加重不能平卧伴月，加重不能平卧伴咳泡沫痰咳泡沫痰2小时。小时。 1月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。2小时以来，劳累后气促、大汗。小时以来，劳累后气促、大汗。 高血压高血压20年，高年，高180/110mmHg。吸烟吸烟20年，戒年，戒10年。年。体检：体检：BP 170/90mmHg、HR120/min，R40/ min。听两肺满布水泡音。听两肺满布水泡音。ECG OMI（前）；前）；X：两肺重度淤血，两肺重度淤血，C/T0.60
17、。血气血气Po2 88mmHg, Pco2 35mmHg, o2饱和饱和度度 93%，pH7. 5。 空腹空腹Glu 6.1 mmol/L，HbA1c 6.5%；血血K3.8mmol/L, LDL-C 130mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。心超：心超：LV前壁运动减低，心尖部室壁瘤，前壁运动减低，心尖部室壁瘤，LVd 60mm, LVEF40%。 2 2.2.2诊断诊断 冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；冠心病，陈旧性前壁心肌梗死； 慢性左心衰急性发作，肺水肿；慢性左心衰急性发作，肺水肿； 高血压高血压3 3级，极高危患者；级，极高危患者； 血脂异常。血脂异常。
18、2.32.3本院治疗：本院治疗：（1）入院后抢救：）入院后抢救：酒精吸氧、吗啡酒精吸氧、吗啡5 mg SC；速尿速尿40mg IV，西地兰西地兰0.4mg IV ，静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min始，每始，每5-10min加加5-10 g，至至80 g/min，BP 2hr后降至后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。但但1hr呼吸困难加重，呼吸困难加重，R45/min，HR 130 / min，BP渐降至渐降至90/56mmHg，血血Po2 58mmHg, Pco2 30mmHg, So2 80%, BE-6, pH7.45; 加大吸氧流量及浓度，静滴多巴胺加大吸
19、氧流量及浓度，静滴多巴胺10 g/kg/min后仍无好转。后仍无好转。（2）同时口服药物：）同时口服药物：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg qn，继用美托洛尔继用美托洛尔12.5 mg bid, 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid, 卡托普利卡托普利(开搏通开搏通)12.5mg bid。速尿速尿40mg Qod, 氢氯噻嗪氢氯噻嗪50mg Qod, 氯化钾氯化钾缓释片缓释片1.0 tid, 螺内酯螺内酯20mg Qd; 地高辛地高辛0.25 mg Qd。（3 3）考考虑虑肺肺水水肿肿并并呼呼吸吸衰衰竭竭、呼呼吸吸性性碱碱
20、中中毒毒代代谢谢性性酸酸中中毒毒, , 影影响响血血液液动动力力学学。主主要要治治疗疗调调整整：面面罩罩无无创创呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，呼呼气气末末正正压压给给氧氧，雾雾化化气气道道、吸吸痰痰、IV氨氨茶茶碱碱0.25g，分分次次IV 5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml。半半hr后后气气短短明明显显减减轻轻，血血动动学学参参数数改改善善：R25/min，HR90/min，BP110 /70mmHg，血血Po2 98mmHg, Pco2 40mmHg, So2100%, BE-3, pH7.40。3日日后后将将静静脉脉药药渐渐减减至至停停用用；口口服服调药调药2周后，病情平稳出院。周后，病情平
21、稳出院。（4）4月后门诊月后门诊PET显像示：显像示：OMI前前壁壁存存活活心心肌肌较较少少（5%）。冠冠造造影影: LAD中中85%左左右右狭狭窄窄，未未放放支支架架; RCA近近70%狭狭窄窄, 放支架放支架1枚；枚；继续上述继续上述“ABCDE”二级预防治疗。二级预防治疗。其其中中，将将美美托托洛洛尔尔改改为为比比索索洛洛尔尔（康康欣欣）5mg Qd, 将将卡卡托托普普利利改改为为福福新新普普利利（蒙蒙诺诺）10mg Qd，将将地高辛地高辛减量至减量至0.125mg Qod。仍保持血压仍保持血压110/70mmHg、心率心率60次次/分左右。分左右。（5）12周后周后病情仍较平稳，病情仍
22、较平稳，复查静态复查静态+运动运动核素心肌显像核素心肌显像，OMI前壁呈坏死前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68/min。血血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。X：肺纹偏重，肺纹偏重，C/T0.6。心超：心超：LV心尖部室壁心尖部室壁瘤，瘤，LVd 56mm, LVEF 50%。 2.4 2.4 病例分析与点评病例分析与点评（1）从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾从本例看出，治
23、疗决策应抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需及时调整。疗也需及时调整。当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧血症（如血症（如Po250-60 mmHg），若鼻管），若鼻管/面罩面罩吸氧疗效不佳时，还可致吸氧疗效不佳时，还可致BP降低、血动学不稳。降低、血动学不稳。此时此时,迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。 然而，在实际工作中，往往在几个环然而，在实际工作中，往往在几个环
24、节上衔接不好。节上衔接不好。 某些人担心某些人担心“人工辅助呼吸可能会增人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力、继而影响心输出量加胸腔内压力、继而影响心输出量”，故，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而错失良机。进行性恶化，从而错失良机。（2 2）为为强强化化处处理理左左心心室室泵泵衰衰竭竭，即即用用大大量量的的升升压压药药合合用用硝硝普普钠钠、利利尿尿剂剂及及左左室室辅辅助助循环装置，等。循环装置，等。 如如同同时时合合并并低低血血容容量量或或电电解解质质紊紊乱乱时时，即即合合理理地地一一边边补补液液、一一边边利利尿尿，减减轻轻心心脏脏负荷。负
25、荷。 若若上上述述任任何何一一个个环环节节未未能能动动态态、及及时时调整到位，会错过宝贵治疗机会。调整到位，会错过宝贵治疗机会。（3）临床治疗矛盾时，问题更显突出。临床治疗矛盾时，问题更显突出。如如，AMI伴伴心心源源性性休休克克时时，若若无无PCI条条件件，该该争争分分夺夺秒秒尽尽快快经经静静脉脉溶溶栓栓，但但BP过过低低时时溶溶栓栓药药不不能能有有效效灌灌注注至至冠冠脉脉内内，先先使使用用大大量量多多巴巴胺胺和和/或或间间羟羟胺胺将将平平均均动动脉脉压压升升至至60-70 mmHg 以以上上，溶溶栓栓药药效效才才能能发发挥挥出来。出来。若若虽虽经经溶溶栓栓治治疗疗后后血血管管开开通通、血血
26、压压回回升升，但但有有时时因因梗梗死死面面积积过过大大，仍仍可可存存在在着着较较顽顽固固的心力衰竭。的心力衰竭。（4 4）当当度度过过上上述述循循环环及及呼呼吸吸衰衰竭竭的的难难关关后后，可可重重点点调调整整口口服服药药，逐逐渐渐增增量量至至目目标标水水平平，个性化摸索一个长期维持方案。个性化摸索一个长期维持方案。 同时渐减静脉用药，直至停用。同时渐减静脉用药，直至停用。 上上述述这这种种与与时时俱俱进进、不不断断调调整整、平平稳稳过过渡渡的的治治疗疗过过程程，正正体体现现了了动动态态化化与与个个性性化化结合结合的合理用药思路。的合理用药思路。（5）冠心病冠心病A、B、C、D、E疗法：疗法：A
27、：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（；（低分子）肝素（不稳低分子）肝素（不稳定时）。定时）。B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。（6）不稳定性心绞痛）不稳定性心绞痛的病人，最安全的方法是的病人，最安全的方法是冠脉造影。冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管罪犯血管”RCA，并决定是否并决定是否PCI；另一方面，另一方面，通过通过PET显
28、像示显像示OMI前壁存活心肌较少，故前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。介入的必要性不大。（7）使使血压血压（130/80mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖(6.1 mmol/L)及及血脂血脂达标的同达标的同时，指导改善生活方式，使时，指导改善生活方式，使体重体重减轻减轻(BMI 25.0 kg/ m2)，全面达标全面达标。极高危病人，极高危病人，他汀类大幅降他汀类大幅降LDL C，先使先使LDL-C达标（达标（2.05 mmol/L），），其次使其次使TG （1.03 mmol/L）达标达标。（8）卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，卡托普利、硝苯地平缓释片及美托
29、洛尔，既降既降BP又降又降HR至达标，有效抗心肌缺血，至达标，有效抗心肌缺血，改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量降改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量降低。低。 据国际指南，治疗慢性心衰目前首选据国际指南，治疗慢性心衰目前首选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和和Beta阻滞剂两类药，阻滞剂两类药，后类只有后类只有比索洛尔比索洛尔、卡维地洛卡维地洛以及以及缓释的缓释的美托洛尔美托洛尔有循证医学的可靠证据支持。有循证医学的可靠证据支持。（9）X胸片主要观察有否肺淤血，胸片主要观察有否肺淤血，C/T对肥对肥胖病人往往高估。胖病人往往高估。 轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄轻度心功能不全，尽
30、量不用或少用洋地黄及利尿剂：及利尿剂： 将用药空间留给有改善长期预后的可靠证将用药空间留给有改善长期预后的可靠证据的药物，如据的药物，如ACEI/ARB、Beta阻滞剂阻滞剂。 在非冠心病人，若无强适应症，一般避免在非冠心病人，若无强适应症，一般避免上述上述3药同时合用。药同时合用。（1010）不稳定心绞痛或急性心肌梗死）不稳定心绞痛或急性心肌梗死 应在应在强化药物治疗强化药物治疗的同时，的同时，合理选择合理选择合适的合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或或冠脉搭桥术冠脉搭桥术。（1111）应将循证医学的应将循证医学的普遍真理与病人的具体情普遍真理与病人的具体情况相结合况相结合，长期坚持冠心病二级预防。，长期坚持冠心病二级预防。 有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学科学决策，合理用药决策，合理用药，协同配合，扬长避短，协同配合，扬长避短，少担少担风险多出效益。风险多出效益。谢谢谢谢
